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36-643-A-10
En France, au 1er janvier 2012, près de 5,8 millions de personnes étaient âgées de 75 ans et plus. Le vieillis-
sement s’accompagne d’une réduction progressive des réserves fonctionnelles des principaux organes. À
ceci se surajoutent les maladies chroniques, cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques, ostéoarticu-
laires. La consultation d’anesthésie a pour principaux objectifs l’évaluation des réserves fonctionnelles,
surtout cardiovasculaires et respiratoires, des fonctions cognitives et du degré d’autonomie du sujet âgé.
Le choix de la technique d’anesthésie, anesthésie générale ou anesthésie locorégionale, dépend du patient
et du type de chirurgie. L’installation sur la table d’opération doit éviter les lésions de compression et
d’étirement des nerfs, des articulations et du revêtement cutané. Les modifications pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques justifient une diminution des doses de bolus et de perfusion continue et un
espacement des réinjections des agents anesthésiques. Les complications postopératoires sont plus fré-
quentes et plus graves, dominées par les complications cardiovasculaires, respiratoires et neurologiques.
La confusion mentale (delirium) est une complication postopératoire fréquente. Le contrôle des facteurs
déclenchants peut en limiter la fréquence de survenue. La dysfonction cognitive postopératoire (DCPO)
est observée même après des actes mineurs. Elle régresse en quelques semaines, sauf après des actes
majeurs (chirurgie cardiaque) où elle persiste de trois à six mois. Le traitement de la douleur postopé-
ratoire, souvent insuffisamment prise en charge, nécessite une évaluation adaptée au sujet âgé, une
formation du personnel infirmier et l’application de protocoles spécifiques au sujet âgé.
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Plan Introduction
■ Introduction 1
Il y a deux décennies l’Organisation mondiale de la santé défi-
■ Modifications physiologiques 2 nissait la vieillesse par un âge supérieur à 60 ans. En raison de
Gérontofragilité 2 l’allongement de la durée de vie, cette définition n’est plus adap-
■ Modifications pharmacologiques 2 tée, et on estime que le sujet âgé (vieillard) est celui qui a plus
Modifications pharmacocinétiques 2 de 75 ans. Un âge supérieur à 90 ans définit le grand vieillard.
Modifications pharmacodynamiques 2 En France, au 1er janvier 2012, près de 5,8 millions de personnes
■ Évaluation préopératoire 4 étaient âgées de 75 ans et plus (données de l’Institut national
d’études démographiques).
■ Période peropératoire 7 La population âgée nécessite plus fréquemment une inter-
Installation peropératoire 7 vention chirurgicale, notamment en orthopédie, urologie,
Monitorage 7 gynécologie et ophtalmologie. Les interventions sont réalisées
Induction et entretien de l’anesthésie 8 plus souvent en urgence. La chirurgie mini-invasive (laparosco-
Ventilation peropératoire 9 pie) est bien adaptée au sujet âgé, dès lors qu’elle n’allonge pas
Hémodynamique et remplissage vasculaire peropératoire 9 de façon inconsidérée la durée de l’acte chirurgical. Chez certains
Anesthésies locorégionales 10 patients âgés sans comorbidités associées, certaines interventions
■ Période postopératoire 11 majeures (chirurgie cardiaque par exemple) sont réalisées sans
Confusion mentale 11 mortalité excessive [1, 2] . Néanmoins, dans de nombreuses études,
Dysfonction cognitive postopératoire 12 l’âge est un facteur de risque opératoire indépendant [1–3] (Fig. 1).
Prévention de la maladie thromboembolique 12 Ce chapitre traitera des modifications physiologiques et
Douleur postopératoire 13 pharmacologiques liées au vieillissement, de l’évaluation pré-
■ Différents types de chirurgie 13 opératoire, de la prise en charge peropératoire, des techniques
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur 14 anesthésiques, anesthésie générale et anesthésies locorégio-
■
nales, de la période postopératoire et des différents types de
Conclusion 15
chirurgie.
EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 10 > n◦ 4 > octobre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(13)10811-8
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36-643-A-10 Anesthésie du sujet âgé
12 % 6
10 %
Pourcentage
8% 5
6%
4% 4
Volume l
2%
3 H
0%
9
9
10
–1
–2
–3
–4
–5
–6
–7
–8
–9
H
0–
17
20
30
40
50
60
70
80
90
2
10
F
Âge (ans) F
Figure 1. Évolution de la mortalité opératoire (en pourcentage) en
1
fonction de l’âge des patients (d’après [1] ).
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Âge (ans)
Figure 3. Évolution du volume expiré maximal seconde (VEMS) (traits
1 Normal orange et rouge) et de la capacité vitale forcée (traits bleu et vert) en
fonction de l’âge (F : femmes ; H : hommes) (d’après [12] ).
Réserve fonctionnelle
Âge
Figure 2. Déclin des réserves fonctionnelles des organes avec l’âge. Modifications
L’évolution normale est indiquée par la ligne 1. Une maladie chronique
surajoutée accélère le déclin (ligne 2). Une maladie aiguë entraîne une
pharmacologiques
réduction rapide mais réversible (lignes 3). La zone grisée indique la zone
Les modifications anatomiques et physiologiques liées au
d’insuffisance fonctionnelle (d’après [8] ).
vieillissement modifient la pharmacocinétique et la pharmaco-
dynamie des médicaments [15, 16] . Les maladies associées ajoutent
Modifications physiologiques leurs effets, de même que des facteurs génétiques et environ-
nementaux. Plus encore que chez l’adulte jeune la variabilité
individuelle est grande. Les traitements médicamenteux mul-
Le vieillissement s’accompagne d’un déclin et d’une détério- tiples accroissent le risque des interférences médicamenteuses
ration des fonctions de tous les organes. Ceci se traduit par une (sous-dosage ou surdosage). Les mécanismes en cause associent
diminution des réserves fonctionnelles qui altère l’homéostasie et l’interaction au niveau des sites de fixation aux protéines et
diminue l’adaptabilité aux agressions. L’intensité et la progression l’interaction au niveau des sites de métabolisme (induction ou
du vieillissement ne sont pas parallèles à l’âge chronolo- inhibition enzymatique) et d’élimination rénale.
gique [4–12] . De même, au niveau des différents appareils, les Les études pharmacocinétiques chez les sujets de plus de 80 ans
modifications liées au vieillissement ne surviennent pas à un sont rares et, de plus, les études longitudinales qui fournissent le
rythme identique. Les maladies chroniques (maladies cardiovas- plus d’informations (c’est-à-dire l’étude de l’évolution des mêmes
culaires, pulmonaires, neurodégénératives, diabète) se surajoutent sujets à des âges différents) sont inexistantes.
au vieillissement normal et sont un facteur supplémentaire
d’amputation des réserves fonctionnelles (Fig. 2). En pratique, il
est souvent difficile de distinguer ce qui est lié au vieillissement Modifications pharmacocinétiques
physiologique et aux maladies associées.
Les principales modifications physiologiques et leurs implica- Les différentes étapes de la distribution et de l’élimination des
tions anesthésiques sont résumées dans les Tableaux 1 à 5 et la médicaments sont modifiées à des degrés variables par le vieillis-
Figure 3). sement (Tableau 6) (Fig. 4).
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
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Anesthésie du sujet âgé 36-643-A-10
Tableau 1.
Modifications du système nerveux chez le sujet âgé et implications anesthésiques.
Modifications anatomiques et physiologiques Conséquences
Système nerveux central Atrophie corticale et ↑ LCS : risque accru d’hématome sous-dural si
↓ poids du cerveau (20 % à 80 ans) ↓ volume cérébral (de 92 à 82 % hypotension du LCS
du volume de la boîte crânienne) Sensibilité accrue aux agents anesthésiques
↓ substance grise par ↓ du volume et du nombre des neurones ↓ fonctions cognitives : intelligence fluide (raisonnement, mémoire
Neurones : dépôts de lipofuchsine et plaques séniles d’acquisition et d’apprentissage, vitesse d’exécution et de réponse)
Neurotransmetteurs : ↓ libération, ↓ nombre et sensibilité des ↑ des épisodes de confusion (delirium) postopératoire
récepteurs ; systèmes dopaminergique et gabaergique plus touchés Dysfonction cognitive postopératoire
que les systèmes noradrénergique, sérotoninergique, et du glutamate
Circulation cérébrale Éviter l’hypocapnie (vasoconstriction cérébrale)
↓ débit sanguin cérébral ; couplage DSC et CMRO2 maintenu
Maintien de l’autorégulation cérébrale
Barrière hématoencéphalique intacte
Physiologie de la douleur ↑ tolérance à la douleur : notion très controversée ; le sujet âgé
↓ densité des fibres C et A-delta ; ↓ transmission et traitement du nécessite un traitement adapté de la douleur postopératoire
message nociceptif (évaluation par des échelles spécifiques si troubles cognitifs)
↑ seuil de perception douloureuse (surtout pour les stimulations
nociceptives brèves, localisées et au niveau cutané et viscéral)
Physiologie du sommeil Les troubles du sommeil favorisent la confusion postopératoire
↓ du sommeil à ondes lentes (profond), insomnie
Organes des sens La déprivation sensorielle favorise le delirium (hallucinations)
↓ vue (DMLA), ↓ audition
Thermorégulation ↑ fréquence hypothermie per- et postopératoire
↓ efficacité des effecteurs ; ↓ de la température seuil de
déclenchement des effecteurs à l’hypothermie
CMRO2 : consommation cérébrale en oxygène ; DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’âge ; DSC : débit sanguin cérébral ; LCS : liquide cérébrospinal ; ↑ = augmentation ;
↓ = diminution.
Tableau 2.
Modifications cardiovasculaires chez le sujet âgé et implications anesthésiques.
Modifications physiologiques Conséquences cardiovasculaires Implications anesthésiques
Nœud sinusal et tissu de conduction Fréquence des troubles du rythme Bradycardie favorisée par médicaments
Diminution des cellules sinusales Bloc auriculoventriculaire du 1er degré anesthésiques (opiacés)
Fibrose du tissu de conduction
Augmentation de la rigidité artérielle L’aorte thoracique est le réservoir d’une Hypertension artérielle fréquente
Épaississement pariétal plus grande partie du volume systolique, Augmentation des résistances vasculaires
Augmentation du tonus musculaire ce qui entraîne une augmentation de la systémiques
Artériosclérose pression systolique et de la pression Altération de la fonction ventriculaire
pulsée gauche
Anévrismes artériels et sténoses artérielles
Augmentation de la rigidité myocardique Diminution du débit cardiaque Dysfonction systolique
Hypertrophie myocardique Le maintien du débit cardiaque est Diminution de la tolérance à
Rigidité myocardique dépendant de la relation de l’hypovolémie
Modifications des valves cardiaques Frank-Starling Dysfonction diastolique
Retard de la relaxation durant la Diminution de la tolérance au
diastole : gêne au remplissage remplissage vasculaire
ventriculaire diastolique
Remplissage ventriculaire télédiastolique
dépendant de la systole auriculaire
Valvulopathies mitrale (insuffisance) et
aortique (insuffisance, rétrécissement)
Rigidité des veines Diminution de la capacité à maintenir Diminution de la tolérance aux
Diminution de la capacitance veineuse et une précharge constante variations volémiques rapides et aux
effet tampon moins efficace vis-à-vis des pertes sanguines
variations de la volémie
Système nerveux autonome Diminution de la réponse chronotrope et Réponse cardiovasculaire au stress, à
Système sympathique : ↓ nombre des inotrope à la stimulation l’effort et aux catécholamines exogènes
neurones sympathiques, mais ↑ bêta-adrénergique diminuée
concentration plasmatique de Diminution de l’adaptation aux Augmentation des résistances vasculaires
noradrénaline ; pas de modification des variations cardiovasculaires rapides liées systémiques
récepteurs alpha-adrénergiques ; aux changements de position et de la Instabilité hémodynamique augmentée
↓ réponse bêta-adrénergique volémie Hypotension artérielle exagérée si
Tonus sympathique ↑ et désensibilisation Tonus parasympathique basal diminué vasodilatation (anesthésie) et
des récepteurs bêta-adrénergiques hypovolémie (pas d’accélération de la
Diminution du baroréflexe fréquence cardiaque)
Diminution de l’action parasympathique Réduction de la réponse de la fréquence
sur le nœud sinusal cardiaque à l’atropine
↑ = augmentation ; ↓ = diminution.
EMC - Anesthésie-Réanimation 3
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36-643-A-10 Anesthésie du sujet âgé
Tableau 3.
Modifications de l’appareil respiratoire chez le sujet âgé et implications anesthésiques.
Modifications physiologiques Conséquences Implications anesthésiques
Modifications des voies aériennes supérieures Fragilité des muqueuses Difficulté de ventilation au masque
Diminution du tonus des muscles Traumatismes muqueux par canule de Guedel,
pharyngés intubation
Diminution des réflexes des voies aériennes Obstruction des voies aériennes si sédation
supérieures excessive
Troubles de la déglutition Encombrement bronchique
Inefficacité de la toux Risque d’inhalation pulmonaire
Épisodes obstructifs lors du sommeil ou sous
l’effet des sédatifs
Modifications de la cage thoracique Diminution de la compliance thoracique Insuffisance respiratoire aiguë d’installation
Articulations costovertébrales, augmentation du Travail ventilatoire augmenté plus rapide si demande ventilatoire accrue
diamètre antéropostérieur, cyphose
Modifications pulmonaires CPT stable, ↓ CV, ↑ VR ↑ CRF, ↑ volume de Modifications exagérées par l’anesthésie et la
Perte de l’élasticité pulmonaire fermeture chirurgie (décubitus dorsal)
Diminution de la surface alvéolocapillaire ↓ VEMS (300 ml/décennie), ↓ VEMS/CV Augmenter la FIO2 en peropératoire
Collapsus des petites voies aériennes (Tiffeneau) ↑ gradient P(a-A)CO2 (PetCO2 n’est pas un reflet
Compression dynamique des voies aériennes composante spastique (même en l’absence de de la PaCO2 )
lors de l’expiration tabagisme) Ventilation contrôlée : éviter Vt élevé
Compliance pulmonaire dynamique (volotraumatisme), diminuer rapport I/E
fréquence-dépendante Atélectasies postopératoires
↑ rapports ventilation–perfusion → effet espace
mort
↓ rapports ventilation–perfusion → effet shunt
[↑P(A-a)O2 ] ; hypoxémie (PaO2 75–80 mmHg
après 75 ans)
Modifications trachéobronchiques Diminution de l’efficacité du tapis mucociliaire Encombrement postopératoire
Augmentation du diamètre de la trachée et des
bronches
Modifications musculaires Diminution de la pression inspiratoire Diminution de l’efficacité de la toux
Réduction des fibres musculaires rapides de maximale Fatigue ventilatoire d’installation rapide
type II Augmentation du travail ventilatoire Sevrage de la ventilation artificielle difficile
Aplatissement du diaphragme
Modifications de la circulation pulmonaire Réduction de la capacité de diffusion DLCO Hypoxémie
↓ volume sanguin intrapulmonaire (diminution d’environ 5 % par décennie après Hypertension artérielle pulmonaire
Diminution de la surface capillaire 40 ans)
↑ rigidité des artères pulmonaires Vasoconstriction hypoxique moins efficace
↑ anomalies rapports ventilation–perfusion
Modifications de la régulation de la ventilation Augmentation de la FR, diminution du VT Hypoxémie, hypercapnie
Sensibilité diminuée à l’hypoxémie et à Sensibilité accrue aux médicaments qui
l’hypercapnie dépriment la ventilation (benzodiazépines,
Syndrome d’apnées du sommeil opiacés)
Prémédication : éviter les doses importantes de
benzodiazépines
Anesthésies rachidiennes : opiacés non
contre-indiqués mais surveillance
Fonctions non ventilatoires du poumon Diminution des fonctions immunitaires Sensibilité aux infections
(lymphocytes T)
I : inspiration ; E : expiration ; CRF : capacité résiduelle fonctionnelle ; CPT : capacité pulmonaire totale ; CV : capacité vitale ; VEMS : volume expiré maximal seconde ; FIO2 :
concentration fractionnelle de l’oxygène dans l’air inspiré ; PEP : pression positive de fin d’expiration ; VRE : volume de réserve expiratoire, FR : fréquence respiratoire ; VT :
volume courant, VR : volume résiduel ; P(A-a)O2 : gradient alvéolo-artériel en oxygène ; P(a-A)CO2 : gradient artério-alvéolaire en dioxyde de carbone ; PetCO2 : pression
partielle téléexpiratoire du dioxyde de carbone ; ↑ = augmentation ; ↓ = diminution.
des récepteurs), soit les modifications pharmacocinétiques sont plus adaptée à l’état du patient. Ainsi, il n’est pas souhaitable de
en cause. La distinction entre ces deux mécanismes est difficile, proposer une intervention complexe chez un patient souffrant de
et peu d’études chez des sujets très âgés sont disponibles. La sen- démence et dépendant.
sibilité accrue aux effets des anesthésiques est objectivée par une La consultation préanesthésique doit évaluer les fonctions cog-
diminution de la CE50 (concentration plasmatique pour laquelle nitives et l’existence de comorbidités en raison de leur importance
l’effet est réduit de 50 %). Une sensibilité accrue du système ner- dans la qualité de l’évolution postopératoire [19] . La présence
veux central est démontrée pour le propofol, les morphiniques, de troubles cognitifs est un des principaux facteurs prédictifs
les benzodiazépines et les anesthésiques volatils (diminution de de complications postopératoires. De nombreux tests ont été
la minimal alveolar concentration [MAC]). Pour les autres médica- décrits pour évaluer les fonctions cognitives, mais peu sont
ments, l’intervention à des degrés variables des deux mécanismes d’utilisation courante en milieu chirurgical [21, 22] . Les patients
est vraisemblable. pensionnaires de structures pour personnes âgées dépendantes
ou non ont dans leur dossier de telles évaluations dont il est
nécessaire de disposer lors de leur prise en charge. Le plus
Évaluation préopératoire simple et le plus utile est le Mini-Mental State Examination
(MMSE) [23] .
Les objectifs spécifiques de la consultation d’anesthésie chez le La dépression est fréquente chez le sujet âgé et son diagnostic
sujet âgé sont résumés dans le Tableau 7 [17–20] . La concertation n’est pas toujours établi avant l’hospitalisation. En cas de doute,
pluridisciplinaire est indispensable pour choisir la technique la une évaluation spécialisée est conseillée [19] .
4 EMC - Anesthésie-Réanimation
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Anesthésie du sujet âgé 36-643-A-10
Tableau 4.
Modifications de l’appareil digestif chez le sujet âgé et implications anesthésiques.
Modifications physiologiques Conséquences Implications anesthésiques
Denture et physiologie de la mastication Dénutrition Traumatismes dentaires
Déglution Augmentation des complications opératoires
(infections)
Inhalation pulmonaire
Presbyœsophage ; troubles de la motricité Dysphagie, régurgitations fréquentes Inhalation pulmonaire
œsophagienne : sphincter du bas Œsophagite peptique
œsophage : troubles de la relaxation ;
retard à l’évacuation œsophagienne
Atrophie muqueuse (gastrite atrophique) Hypochlorhydrie gastrique Pneumopathies si régurgitation et inhalation
Diminution motricité gastrique Prolifération bactérienne pulmonaire
Augmentation de la colonisation par Helicobacter Ulcère duodénal plus fréquent
pylori
Retard à l’évacuation gastrique
Diminution absorption vitamine B12
Intestin grêle : atrophie muqueuse Troubles de l’absorption du fer, calcium, des Anémie ferriprive fréquente
Dysfonction du système nerveux graisses et médicaments Modification de la cinétique de certains
autonome Troubles de la motilité (aggravés par le diabète) médicaments
Côlon : hypertrophie musculeuse de la Temps de transit allongé Respect du délai de jeûne préopératoire
paroi Diverticules, dolichocôlon Constipation, iléus postopératoire
Foie : diminution du poids Diminution des fonctions métaboliques Modification de la pharmacologie des agents
anesthésiques
Diminution du débit sanguin Diminution de la clairance des médicaments à Colite ischémique postopératoire
splanchique et hépatique extraction hépatique élevée
Tableau 5.
Modifications de l’appareil urogénital chez le sujet âgé et implications anesthésiques.
Modifications physiologiques Conséquences Implications anesthésiques
Modifications anatomiques rénales Réduction globale des fonctions rénales Sensibilité accrue aux modifications de la
Diminution de la population de néphrons La fraction de filtration augmente volémie (hypovolémie, hypervolémie)
Survenue plus rapide de l’insuffisance rénale
aiguë
Modifications glomérulaires Créatinine ne reflète pas fidèlement la Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Diminution du débit sanguin glomérulaire filtration glomérulaire (diminution de la d’installation rapide si hypovolémie
Diminution de la filtration glomérulaire masse musculaire)
Formule de Cockcroft de la clairance de
la créatinine doit être adaptée à l’âge
Modifications tubulaires Une charge sodée est éliminée plus Médicaments éliminés par le rein : si forme
Excrétion et sécrétion diminuées lentement : rétention sodée active : élimination retardée d’où action
Les fonctions de concentration et de dilution Sensibilité accrue à la surcharge allongée : antibiotiques, HBPM
sont diminuées vasculaire et au déficit hydrique Néphrotoxicité augmentée
Diminution de l’excrétion du potassium Déshydratation, hyponatrémie se Insuffisance rénale favorisée par les AINS,
Équilibre acide base : diminution et retard à développent plus facilement antibiotiques, IEC, antagonistes des
l’élimination des acides Hyperkaliémie plus fréquente surtout si récepteurs à l’angiotensine II
facteurs favorisants associés :
spironolactone, anti-inflammatoires non
stéroïdiens
Acidose métabolique plus fréquente
Modifications de la circulation rénale Albuminurie et microalbuminurie Survenue plus rapide de l’insuffisance rénale
Diminution du débit sanguin plus importante aiguë
au niveau cortical Sensibilité accrue à l’hypovolémie et à
Augmentation de la perméabilité capillaire l’hypotension artérielle
Modifications vésicales Infections urinaires, incontinence, Rachianesthésie : troubles de la miction,
troubles sphinctériens rétention urinaire
Évaluation du volume vésical : BladderScan®
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Le syndrome démentiel, très fréquent chez le patient chirurgical Le degré d’autonomie du patient est un élément essentiel dans
au-delà de 80 ans, est un état d’altération progressive et irréversible le choix thérapeutique. La dépendance du sujet vis-à-vis de son
des fonctions cognitives. On distingue les démences dégénératives environnement est évaluée par deux échelles qui mesurent, l’une
corticales (maladie d’Alzheimer, démences frontotemporales), les les activités basales du sujet dans la vie courante (activity of daily
démences dégénératives sous-corticales (paralysie supranucléaire living [ADL]), et l’autre, l’instrumental ADL (IADL) qui évalue
progressive), et les démences vasculaires. La maladie d’Alzheimer les activités qui nécessitent un instrument ou une relation (par
touche près de 50 % des sujets de plus de 85 ans. Le rôle des anes- exemple : utiliser le téléphone, prendre un moyen de transport,
thésiques dans l’évolution de la maladie d’Alzheimer a été évoqué, manipuler de l’argent) [19] . Si ces tests ne sont pas disponibles,
mais n’est pas prouvé. l’évaluation de la capacité du patient à se déplacer sans aide est
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Tableau 6.
Modifications physiologiques liées au vieillissement et effets sur la pharmacocinétique des médicaments.
Processus phar- Modifications Conséquences Implications anesthésiques
macologique pharmacocinétiques
Absorption Diminution de l’acidité gastrique Diminution de l’effet de premier Pas d’incidence majeure pour
Ralentissement de la vidange passage hépatique les médicaments administrés
gastrique Peu de modification de per os sauf si premier passage
Diminution de la motilité l’absorption des médicaments hépatique important
gastrointestinale (↑ concentration plasmatique)
Diminution de la surface
d’absorption
Diminution du débit sanguin
splanchnique
Distribution Modification du débit cardiaque Diminution du volume de Délai d’action allongé
et des débits sanguins régionaux distribution central Durée d’action allongée
(foie, rein, cerveau) ↑ du volume de distribution à ↑ du pic de la concentration
Diminution de l’eau totale l’état stable pour les médicaments plasmatique après injection
Diminution de la masse maigre liposolubles d’un bolus
Masse grasse : diminuée chez ↓ du volume de distribution des Effet pharmacodynamique
l’homme, stable chez la femme médicaments hydrosolubles exagéré
Diminution de l’albumine (curares) ↑ durée d’action si perfusion
Augmentation de Variations du délai d’équilibration (accumulation)
l’alpha-1-glycoprotéine acide entre le plasma et le site d’action
↑ fraction libre (médicaments
acides faibles) ou ↓ (médicaments
bases faibles)
Métabolisme Diminution de la masse hépatique Métabolisme phase I : ↓ ou ↔ Administration : titration,
Diminution du débit sanguin isoenzymes du cytochrome P450 : réinjections après un délai
hépatique (40 % à 90 ans) modifications variables, CYP3A d’attente et monitorage de
Diminution des capacités peu modifiés, CYP2D6 diminués l’effet pharmacodynamique
métaboliques du foie Métabolisme phase II Réduction des doses si
(glycuroconjugaison) : ↔ perfusion continue
Clairance plasmatique diminuée
surtout pour les médicaments
débit-dépendants
Demi-vie contextuelle allongée
Excrétion Diminution de la filtration Diminution de l’élimination de Durée d’action allongée
glomérulaire certains médicaments (curares) Effets secondaires exagérés
Diminution des fonctions Accumulation de métabolites (morphine)
tubulaires rénales actifs (benzodiazépines,
morphine)
↔ = pas de modification ; ↑ = augmentation ; ↓ = diminution ; médicaments acides faibles : diazépam, étomidate, thiopental ; médicaments bases faibles : fentanyl et dérivés,
anesthésiques locaux ; médicaments débit-dépendants : si coefficient d’extraction hépatique élevé (> 0,50) ; médicaments capacité-dépendants : si coefficient d’extraction
hépatique faible (≤ 0,30).
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Tableau 7.
Consultation d’anesthésie et évaluation préopératoire.
Évaluation fonctionnelle a Degré d’autonomie, activité physique, état nutritionnel (amaigrissement récent)
Préciser les comorbidités et le degré de handicap Maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, insuffisance coronarienne,
insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral), pulmonaires, ostéoarticulaires,
uronéphrologiques, métaboliques (diabète)
Évaluation des fonctions cognitives Contact avec l’équipe de gériatrie, réalisation du MMSE
Examens complémentaires Radiographie du thorax, électrocardiogramme, biologie (numération sanguine,
ionogramme, créatinine, glycémie, albumine, tests d’hémostase en fonction des
antécédents)
Examens complémentaires spécifiques en fonction des Échocardiographie, explorations fonctionnelles respiratoires
antécédents, des résultats de l’examen clinique et du type de
chirurgie
Traitements au long cours et automédication Réévaluer le type de médicaments et leurs doses. Supprimer les médicaments inutiles,
réajuster les doses (tenir compte des modifications pharmacocinétiques liées à l’âge),
éviter le sevrage brutal des benzodiazépines
Dépister les difficultés techniques de l’anesthésie Difficultés d’intubation ou de ponction rachidienne en cas d’arthrose du rachis ;
qualité du réseau veineux et du revêtement cutané
Information du patient et de la famille pour recueillir leur
consentement au traitement proposé
ventriculaire gauche. Le diagnostic est échocardiographique par L’installation sur la table d’opération doit protéger les points
l’analyse du flux transmitral, de la vitesse du flux dans les veines d’appui et éviter les positions extrêmes (proclive, position de Tren-
pulmonaires et le Doppler tissulaire [28] . delenburg, lombotomie). La protection du revêtement cutané au
Lorsque le diagnostic d’insuffisance cardiaque est incertain, le niveau des points d’appui doit se faire avec des supports en mousse
dosage de certains marqueurs comme le pro-peptide natriuré- ou en gélatine, car l’apparition de phlyctènes, voire d’escarres
tique cérébral (pro-BNP) peut aider au diagnostic. Néanmoins, ces est rapide. Il faut éviter l’extension excessive de la colonne cer-
marqueurs ne permettent pas de différencier la dysfonction dias- vicale (traction sur les carotides, cervicalgies postopératoires) et
tolique de la dysfonction systolique, et leur utilisation en routine lombosacrée (lombalgies).
pour l’évaluation préopératoire n’est pas conseillée. La prévention de l’hypothermie doit débuter dès l’entrée en
L’attitude vis-à-vis des médicaments cardiovasculaires n’a pas salle d’opération, par la mise en place d’un système à air pulsé.
de spécificité. La plupart des médicaments ne sont pas inter- Les bas de contention participent à la prévention de la malade
rompus [19] . Il faut veiller au maintien des bêtabloquants et des thromboembolique.
statines. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les Les veines périphériques sont souvent fragiles, et les hématomes
antagonistes des récepteurs à l’angiotensine (ARA) prescrits pour sous-cutanés, fréquents, sont évités par le choix judicieux du site
traiter l’hypertension artérielle sont arrêtés 24 à 48 heures avant de ponction.
une intervention majeure. Leur arrêt n’est pas nécessaire en cas Le sujet âgé est souvent édenté et l’intubation difficile est moins
d’intervention mineure ou lorsqu’ils sont prescrits pour traiter fréquente. La fragilité des muqueuses est la cause de saignements
l’insuffisance cardiaque. pharyngés lorsque la technique d’intubation est traumatique.
L’acide acétylsalicylique n’est interrompu que pour certains
actes (urologie). Le clopidogrel est arrêté en fonction du type
d’acte et en concertation avec le chirurgien ou l’endoscopiste
(recommandations de la spécialité).
Monitorage
La prise en charge du patient diabétique obéit aux règles habi- Pour les interventions courantes, le monitorage standard est
tuelles. Chez le patient âgé, il ne faut pas viser une normalisation suffisant. Le positionnement correct des électrodes de l’ECG
trop stricte de la glycémie, une glycémie inférieure à 1,80 g l−1 permet la surveillance des troubles du rythme cardiaque et
étant acceptable [29] . l’analyse du segment ST en l’absence de bloc de branche
La dénutrition est fréquente. Elle est difficile à quantifier et les intraventriculaire.
deux critères les plus simples sont l’hypoalbuminémie et un indice L’apport de la surveillance de la profondeur de l’anesthésie dans
de masse corporelle (IMC) inférieur à 20 kg m−2 . la prévention des complications périopératoires est controversé.
Au terme de la consultation d’anesthésie, le patient peut se La perte de conscience se fait à une valeur de BIS (index bispectral)
situer entre deux extrêmes. D’une part, le cas du « vieillissement plus élevée que chez le sujet jeune. Dans une étude, le BIS moyen
réussi », il s’agit du patient qui n’a aucune comorbidité, aucune a été de 70 (extrêmes de 58 à 91) versus 58 (extrêmes de 40 à 70)
dépendance et aucune limitation fonctionnelle. Ce patient est au moment de la perte de conscience [30] . À 80 ans, un BIS à 80
identique à un adulte de moins de 70 ans. À l’opposé, le patient indique une sédation profonde, et à 50 il indique une anesthésie
peut cumuler tous les désavantages, âge très avancé (plus de générale. Néanmoins, l’importante dispersion des valeurs indivi-
85 ans), plus de deux comorbidités et perte d’autonomie. Il est duelles affaiblit la valeur du BIS comme paramètre de surveillance
évident que les choix thérapeutiques seront différents dans ces de la profondeur de l’anesthésie.
deux cas. La mesure non invasive de la pression artérielle (PNI) nécessite
quelques précautions comme le choix d’un brassard adapté à la
circonférence du bras et le placement correct du brassard pour
Période peropératoire éviter les lésions cutanées liées aux compressions itératives. La
sclérose des artères et l’arythmie complète par fibrillation auricu-
Installation peropératoire laire diminuent la précision de la mesure. Pour les interventions
majeures, la mise en place d’un cathéter artériel radial permet la
Le sujet âgé est très sensible aux compressions et élon- surveillance continue de la pression artérielle et les prélèvements
gations cutanées, musculaires, ostéoarticulaires et nerveuses. sanguins pour les examens biologiques.
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Tableau 8.
Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments anesthésiques.
Médicament Modifications Modifications pharmacodynamiques Implications anesthésiques
pharmacocinétiques
Thiopental ↓ volume de distribution central Sensibilité accrue du SNC liée aux ↑ délai d’installation
↓ clairance plasmatique modifications pharmacocinétiques (pic La dissipation de l’effet hypnotique est
↑ demi-vie d’élimination plasmatique augmenté) liée à la redistribution et non au
CE50 peu modifiée métabolisme
Injection unique : ↓ dose de 25 à 50 % (2
à 3 mg kg−1 )
Allongement modéré de la durée d’action
Réanimation : les doses en perfusion
continue sont à diminuer de 20 à 30 %
Propofol ↓ volume de distribution central Sensibilité accrue du SNC ↓ bolus de 30 à 50 % et perfusion de 30 à
volume de distribution à l’état ↓ CE50 (30 % à 90 ans) 75 %
stable ↔ Concentration initiale élevée Perfusion ≥ 4 h : le délai de réveil double
↓ clairance plasmatique entre 20 et 80 ans
↔ ou ↑ modérée demi-vie
d’élimination
↑ demi-vie contextuelle
Étomidate ↓ volume central Sensibilté du SNC non modifiée ↓ dose d’induction (0,1 à 0,20 mg kg−1 )
volume de distribution à l’état CE50 ↔
stable ↔
↓ clairance plasmatique
↔ demi-vie d’élimination
Midazolam ↓ clairance plasmatique Sensibilité accrue du SNC ↓ doses de 30 à 75 %
↑ demi-vie d’élimination ↓ CE50 Réanimation : réduction des doses si
Accumulation de métabolites insuffisance rénale (accumulation
actifs si insuffisance rénale d’hydroxymidazolam)
Fentanyl, ↓ volume central Sensibilité accrue du SNC ↓ doses de 30 à 50 %
sufentanil, ↓ clairance plasmatique ↓ CE50 de 50 % à 90 ans
alfentanil
Rémifentanil ↓ volume central Sensibilité accrue du SNC ↓ doses de 30 à 50 %
↓ clairance plasmatique ↓ CE50 de 50 % à 80 ans Durée d’action peu modifiée
demi-vie contextuelle ↔ (métabolisme rapide par les
cholinestérases)
Morphine ↓ volume de distribution à l’état ↑ concentration plasmatique à dose Doses initiales non modifiées
stable équivalente Traitement prolongé : ↑ progressive de la
↓ clairance plasmatique Pas de parallélisme entre concentration concentration plasmatique et
↔ demi-vie d’élimination plasmatique et effet sédatif et analgésique accumulation de métabolites actifs
Accumulation de métabolites Effet clinique allongé
actifs (morphine-6 glucuronide) si
insuffisance rénale
Suxaméthonium ↓ clairance plasmatique ↑ durée d’action
(↓ pseudocholinestérases
plasmatiques)
↑ demi-vie d’élimination
Curares non ↓ volume central Sensibilité de la jonction Dose initiale ↔
dépolarisants ↓ volume de distribution à l’état neuromusculaire ↔ ↑ délai d’installation
stable DE50 ↔ ↑ durée d’action
↓ clairance plasmatique Perfusion : réduction des doses et arrêt 30
↑ demi-vie d’élimination à 45 min avant la fin de l’intervention
Monitorage de la curarisation
Anesthésiques ↓, ↑ ou ↔ de l’absorption selon le Sensibilité accrue du système nerveux Rachianesthésie et anesthésie péridurale :
locaux de type site d’injection (bloc nerveux périphérique (↓ fibres nerveuses, ↑ extension du bloc
amides périphérique, espace péridural) modifications anatomiques de la Concentration maximale (Cmax) et délai
↑ fraction libre de lidocaïne colonne vertébrale, de l’espace péridural d’atteinte de Cmax (Tmax) : ↔
↓ clairance plasmatique et de la moelle) Bloc nerveux continu : ↓ doses de
↑ demi-vie d’élimination ↓ CE50 perfusion
↔ = pas de modification ; ↑ = augmentation ; ↓ = diminution ; CE50 : concentration efficace 50 (concentration plasmatique qui diminue de 50 % l’effet physiologique, par
exemple le signal électroencéphalographique pour les anesthésiques intraveineux ou les opiacés) ; DE50 : dose efficace 50 : dose qui diminue de 50 % l’effet physiologique,
par exemple la réponse musculaire pour les curares.
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fin de la perfusion
rielle est traitée par l’allégement de l’anesthésie, les modifications 0,7
75
de la position (pas de proclive excessif), le remplissage vasculaire et 0,6 50
l’administration de vasopresseurs. L’éphédrine est souvent moins
efficace, et au-delà de 30 mg, il est conseillé d’administrer la néo- 0,5 25
synéphrine par bolus de 50 g. 0,4
L’anémie préopératoire est fréquente. Le seuil transfusionnel 0,3
qui déclenche la transfusion de concentrés de globules rouges est
plus élevé. Il se situe aux environs de 10 g dl−1 . Cependant, dans 0,2
certains cas et en l’absence de symptômes, les patients sans anté- 0,1
cédents cardiovasculaires supportent une hémoglobine à 8 g dl−1 . Conscient
0,0
Pour une concentration d’hémoglobine entre 8 et 10 g dl−1 , la
transfusion est décidée en tenant compte de l’état général, de 0 2 4 6 8
la tolérance clinique du patient, et de la poursuite prévisible du Concentration plasmatique de propofol (µg ml–1)
saignement chirurgical.
Figure 5. Augmentation de la sensibilité cérébrale aux effets hypno-
Le positionnement peropératoire optimal et certains médi-
tiques du propofol entre 25 et 75 ans. Les courbes sont établies à l’aide du
caments comme les antifibrinolytiques (acide tranexamique),
modèle de régression logistique en fonction de la concentration plasma-
lorsqu’ils ne sont pas contre-indiqués, permettent de réduire le
tique mesurée au moment de la perte de conscience. La courbe en trait
saignement chirurgical.
plein correspond à l’ensemble des sujets indépendamment de leur âge.
Les courbes en pointillés correspondent à des sujets de 25, 50 et 75 ans
(d’après [32] ).
Anesthésies locorégionales
Les modifications anatomiques et pharmacologiques
influencent le profil clinique des blocs nerveux : extension
supérieure du bloc (anesthésies rachidiennes), intensité du bloc 400
sensitif et moteur et durée du bloc [49] .
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Tableau 9.
Pharmacocinétique des anesthésiques locaux chez le sujet âgé (moyenne ± DS et extrêmes).
Type d’anesthésie Volume de Clairance plasmatique Demi-vie Concentration Délai d’obtention de
locorégionale distribution à l’état totale (ml min−1 ) d’élimination maximale Cmax la Cmax
stable Vss (l) (min) (g ml−1 ) Tmax (min)
Bloc 3 en 1 ND ND ND 0,74 ± 0,64 ND
bupivacaïne 2 mg kg−1 C la plus élevée (1,84)
adrénalinée [58]
Bloc paravertébral ND ND ND 1,87 ± 0,72 (1,04–2,89) 15 (5–20)
thoracique
ropivacaïne 2 mg kg−1 [62]
Anesthésie péridurale ND 332 ± 93 585 ± 156 0,47 ± 0,12 26 ± 14
lombaire
bupivacaïne 95 mg [60]
Anesthésie péridurale 49 ± 13 298 ± 115 150 (76–346) 1,23 ± 0,33 16 (5–31)
lombaire
ropivacaïne 150 mg [54]
Anesthésie péridurale 79 ± 23 316 ± 83 296 ± 131 1,01 ± 0,25 6 (2–7)
lombaire
lévobupivacaïne 128 mg [53]
C : concentration ; Tmax : délai pour atteindre la Cmax ; ND : non disponible ; DS : déviation standard.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Haberer JP. Anesthésie du sujet âgé. EMC - Anesthésie-Réanimation 2013;10(4):1-17 [Article 36-643-A-10].
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