FRACTURE DU COL DU FEMUR

I. MECANISME
Ces fractures sont graves car :
 chez le sujet jeune :
 le traumatisme doit être plus violent : traumatisme à haute énergie : accident de la circulation par mécanisme
du tableau de bord ou chute d’un lieu élevé.
 Souvent dans le cadre d’un polytraumatisme.
 Ces fractures mettent en jeu le pronostic fonctionnel car le fragment céphalique mal vascularisé se nécrose
fréquemment, même lorsque le traitement a été bien conduit.
 chez le sujet âgé ; de plus de 60 ans :
 le traumatisme est minime : simple chute sa hauteur.
 L’ostéoporose explique cette fréquence pour un os très sollicité et d’autant plus qu’il existe au niveau du col
une zone de fragilité constitutionnelle.
 Ces fractures mettent en jeu le pronostic vital par l’immobilisation qu’elles entrainent et les accidents
thromboemboliques contre lesquels luttent les méthodes actuelles de traitement.

II. RAPPEL ANATOMIQUE

Le col du fémur présente une zone de faiblesse :
 L’extrémité supérieure du fémur est formée en grande partie de tissu spongieux appelé ainsi en raison de sa
structure en éponge.
 Ce tissu est riche en cellules conjonctives adipeuses et en éléments sanguins.
 L’os spongieux ou os trabéculaire est composé de travées osseuses, qui offrent un fort pouvoir de résistance à
l’os face à un susceptible écrasement ; néanmoins sa résistance est faible.
 Ces travées osseuses formées par les lamelles, s’entrecroisent et sont disposées dans le même sens que les
forces de compression et de traction exerçant des contraintes sur l’os.
 L’architecture de l’os est édifiée suivant les forces mécaniques auxquelles celle-ci est soumise.
 La disposition des travées est déterminée par l’orthostatisme.
 L’entrecroisement des travées : système ogival, délimitent une zone de moindre résistance : triangle de WARD,
ce qui explique la fréquence des fractures au niveau du col du fémur surtout chez les ostéoporotiques du fait de
la raréfaction de ces travées.

Le vieillissement d’une hanche :

Comme toute articulation, la hanche se détériore progressivement avec l’âge.
o 4 faits caractérisent ce vieillissement :
 Détérioration du cartilage qui perd de sa souplesse, se fissure et s’amincit.
 Diminution de la souplesse de la capsule et des ligaments.
 Diminution de la souplesse et de la force des muscles.
 Affaiblissement mécanique de toutes les structures osseuses sous l’effet de l’ostéoporose (par diminution du
processus de construction osseuse : activité osteoblastique ; alors que le processus de destruction osseuse :
activité osteoclastique persiste).Les corticales s’amincissent et la trameosseuse se réduit et il ne persiste que les
travées les plus importantes.

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 Ce remodelage osseux est régulé par différents facteurs / oestrogènes et cytokines.
 Les causes de l’ostéoporose ne sont pas toutes élucidées :
 l’ostéoporose primaire : liée à l’âge / ménopause : un déficit en œstrogène s’installe, avec lui la perte osseuse
s’accélère et baisse de la production d’os nouveau.
 formes secondaires : maladies/glandes thyroïdes
Traitement à la cortisone/ polyarthrite rhumatoïde, rein, foie, intestin.

VASCULARISATION
 La vascularisation céphalique est assurée de façon souvent modeste par l’artère du ligament rond.
 La majeure partie de la vascularisation provient de l’artère circonflexe postérieure, qui provient de l’artère
fémorale profonde, elle se divise en plusieurs pédicules cheminant entre os et capsule le long du col fémoral.
 La fracture entraine avec elle une section de ces artères expliquant la nécrose post fracturaire.

III. CLINIQUE
Il peut s’agir d’un polytraumatisme : association de lésions intéressant l’étage cranio-encéphalique, abdominal,
thoracique…
Comme il peut s’agir d’une lésion isolée du col du fémur.
Inspection
 Membre raccourcit, en adduction et rotation externe ( le bord externe du pied repose sur le lit).
 Impossible de décoller le talon du lit.
 Quelque fois cette déformation n’est pas visible dans le cas d’une fracture non déplacée, engrenée, l’impotence
est partielle et le malade peut décoller le talon du lit et même déambuler.
Palpation
 La palpation du pli inguinal est douloureuse.
 La mobilisation de la hanche et du membre inférieur provoquerait de vives douleurs .
 On peut retrouver une tuméfaction dans les formes déplacées.
Examen général
 Recherche de lésions associées : tares préexistantes susceptibles d’être décompensées par l’accident.
 Recherche du score mental : démence sénile.
 Autonomie du blessé avant sa chute (marche avec ou sans canne, périmètre de marche, grabataire, entourage
familial.

 Déterminer l’âge physiologique / à l’âge chronologique :

 Sujets jeunes : au dessous de 60 ans
 Les gérontes de 60 à 75 ans
 Les vieillards de 75 à 90 ans
 Les grands vieillards au-dessus de 90 ans.
Les fractures partielles ou engrenées ne sont pas rares et le patient peut venir consulter en marchant avec une
boiterie ou une douleur ressentie au niveau du pli inguinal, seulement à l’appui.

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IV RADIOLOGIE
De nombreuses classifications ont été proposées : il s’agit d’aspect radiologique étudiant :
1. le siège et la direction du trait de fracture
2. le déplacement
3. la direction des travées osseuses
A- Le trait : par la classification de DELBET :
Débute constamment à la partie supérieure puis prendra d’autres directions :
 sous-capitale
 Trans-cervicale
 basi-cervicale
 fracture comminutive
 fracture spiroide
B- Le déplacement :
On distingue :
 Les fractures en coxa-valga : la tête est basculée vers le haut, le foyer de fracture est engrenée.
 Les fractures en coxa-vara : la tête est basculée vers le bas et en arrière ; les fragments sont séparées.
C- La direction des travées osseuses par la classification de GARDEN :
 Cette classification anatomo-radiologique basée sur l’analyse des travées osseuses du col sur cliché de face
(faisceau de sustentation).
 Cette classification a une valeur pronostic quant au risque de nécrose avasculaire de la tête fémorale.
4 types sont décrits :
1. stade I de Garden : fracture en coxa-valga, engrenée, les travées sont verticalisées, il y a un faible risque de
nécrose de la tête fémorale
2. stade II de Garden : fracture engrenée sans déplacement, les travées gardent leur orientation mais sont
interrompues.
3. stade III de Garden : fracture déplacée en coxa-vara, les travées céphaliques sont horizontales ; le risque de
nécrose existe.
4. stade IV de Garden : fracture très déplacée en coxa-vara. La tête est libre ne gardant que son attache par le
ligament rond, les fragments sont écartés par l’action des muscles et le fragment inférieur bascule en rotation
externe et adduction.
D- La classification de PAUWELS :
Il s’agit d’une classification à valeur pronostic quand au risque de non consolidation.
 Type I : à un bon pronostic quand à la consolidation car il y a essentiellement des contraintes en compression
et peu de contraintes en cisaillement : dans ce type l’angle est inférieur à 30°
 Type II : angle compris entre 30 et 50°
 Type III : fracture ayant un mauvais pronostic car le trait de fracture favorise les contraintes en cisaillement ;
point de départ de la pseudarthrose. L’angle est supérieur à 50°.

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 V- TRAITEMENT
BUT DU TRAITEMENT :
 Redonner une anatomie parfaite ; ostéosynthèse stable et solide pour le sujet jeune
 Redonner une autonomie le plus rapidement possible chez le sujet âgé

INDICATIONS :
 Sujets âgés de plus de 65ans : ces patients ne supporteraient pas plusieurs interventions ; car le traitement
conservateur est décevant à cet âge : risque certain de pseudarthrose du col ou ostéonécrose .Dès lors un
traitement radical / remplacement prothétique de la tête s’impose.

 Sujets âgés de moins de 60 ans : la tête fémorale doit être conservée, même dans les fractures très déplacées,
dans le but de préserver le capital osseux.

METHODES :
 Traitement fonctionnel
Méthode de LUCA-CHAMPIONNERE : méthode abandonnée, qui consistait en un nursing et mise en fauteuil.
 Traitement orthopédique
Traction trans-tibiale ou collée en attendant la chirurgie.
 Traitement chirurgical
• Osteosynthèse : - vissage dans l’axe du col fémoral
-vis-plaque type DHS, THS ou clou-plaque : dans ce cas appui après consolidation,
ou clou gamma: dans ce cas l’appui est rapide. Sous anesthésie, sur table orthopédique.
La réduction de la fracture est obtenue par traction dans l’axe et rotation interne du membre, cette réduction est
contrôlée sous amplificateur de brillance.
• Arthroplasties : consiste à extraire la tête fémorale, permet une autonomie rapide du patient.
1. Prothèse cervico-céphalique monobloc type Moore
2. prothèse intermédiaire à double mobilité.
3. Prothèse totale de hanche.
1. Prothèse céphalique type Moore : consiste à remplacer la tête fémorale par une tête métallique fixée sur une
tige longue implantée dans la diaphyse fémorale.
Cette prothèse a deux inconvénients : usure du cartilage du cotyle au contact de la tête métallique et le mauvais
ancrage de la tige dans le fémur qui peut entrainer un enfoncement progressif.

2. Prothèse intermédiaire : l’usure du cotyle par la tête métallique a été diminuée par l’utilisation des prothèses
dites intermédiaires ; où le cotyle a été protégé par une cupule mobile autour de la tête. Ainsi le cotyle
cartilagineux est protégé plus longtemps de l’usure.

3. Prothèse totale : dans le cas où le cotyle est en mauvais état à cause des lésions arthrosiques, on peut réaliser
d’emblée un prothèse totale où les deux pièces sont scellées (cimentées).

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VII- COMPLICATIONS :
1- Décompensation des tares préexistantes :
 respiratoire/insuf resp
 Cardiaque /HTA
 Déséquilibre du diabète
 Rénale/déshydratation
 Psychique/désorientation,agitation, refus de s’alimenter : syndrome de glissement
2- Complications de décubitus :
 thrombophlébite entrainant une embolie pulmonaire, embolie graisseuse
 infection urinaire, pulmonaire
 Escarre au niveau des zones de pression.
3- Décès :
prés de 40% de décès chez le sujet âgé malgré le traitement.
L’évolution naturelle de ces fractures se fait vers des complications potentiellement mortelles chez les personnes
âgées. Il n’est donc pas possible de laisser un blessé immobilisé pendant 3 à 6 mois ; délai de consolidation de ces
fractures. Dés lors le traitement chirurgical expose à moins de complications.
Le but du traitement est de redonner au malade l’autonomie qu’il avait avant sa chute, le plus rapidement possible et
ainsi d’éviter les complications liées au décubitus et les décompensations des tares.
4- Complications locales :
 immédiate : ouverture cutanée
 lésions neurologiques rares : par compression du nerf sciatique.
 secondaire : complications infectieuses.
5- Après ostéosynthèse :
• Déplacement secondaire : due à une ostéosynthèse non suffisamment stable ou due à un appui précoce d’où
nécessité d’une reprise chirurgicale .
• Pseudarthrose du col du fémur : c’est une non consolidation au-delà de 4 à 6 mois, avec douleurs à l’appui,
boiterie et sur la radiographie ; absence de cal : le traitement est chirurgical.
• Nécrose de la tête fémorale : due à une lésion de l’artère circonflexe postérieure engendrant cliniquement une
douleur, boiterie et l’évolution est lent entre 6 mois à 5 ans et plus ;
on décrit 4 stades radiographiques, c’est la classification de FICAT :
 stade 1 : pas de signe radiologique, La scintigraphie retrve une absence de vascularisation d’une partie de la tête.
 stade 2 : condensation polaire supérieure et décroché de la tête.
 stade 3 : effondrement de la partie supérieure de la tête.
 stade 4 : coxarthrose secondaire.
L’IRM est l’examen de choix au stade précoce .
6- Après arthroplastie :
 Luxation postérieure de la hanche
 Cotyloïdite : usure du cartilage acétabulaire en regard de la tête de la
prothèse.

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VIII- FORMES CLINIQUES
1- Formes sur os pathologique :
il s’agit souvent d’une lésion métastatique ostéolytique et rarement d’une tumeur primitive ou ostéoporose
primitive ou cortisonique, ostéomalacie, radique.
La fracture est parfois inaugurale de la maladie tumorale, dont il faudra rechercher l’origine.
2- Fracture chez l’enfant :
le pronostic est redoutable, car le cartilage de conjugaison est toujours présent et la fracture intéresse un os en
pleine croissance.
Le risque principal est la fermeture prématurée de ce cartilage de croissance aboutissant à une épiphysiodèse.
Le risque de nécrose de la tête est important.
3- Fracture de fatigue :
suite à des micro-traumatismes répétés.
Cliniquement il existe des douleurs d’apparition progressive après effort.

VI – INDICATIONS
Jusqu’à 60-65 ans : on peut réaliser une ostéosynthèse.
Après 65 ans : on choisira une arthroplastie.