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CAS CLINIQUE
Atteinte des interphalangiennes distales au cours de la
polyarthrite rhumatoïde.
Involvement of distal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis.
Yassine Lemrhari1, Miriam Ghazi2, Imane El Bouchti1, Radouane Niamane2.
1 Service de Rhumatologie, Hôpital Arrazi, CHU Mohammed VI, Marrakech - Maroc.
2 Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech - Maroc.
Résumé
La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée
par l’atteinte prépondérante des poignets,
des métacarpophalangiennes (MCP) et des
interphalangiennes proximales (IPP) dans 70%
des cas. L’atteinte des interphalangiennes
distales (IPD) est très rarement décrite au cours
de ce rhumatisme inflammatoire chronique et
soulève des discussions quand à l’origine de la
polyarthrite.
Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde;
Articulations interphalangiennes distales;
Diagnostic différentiel; Rhumatisme psoriasique.
L’articulation inter phalangienne distale est composée
essentiellement d’une enthèse avec peu de synoviale. De
ce fait, l’atteinte de cette articulation est exceptionnelle
au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Sa survenue pose
le problème de diagnostic différentiel avec le rhumatisme
psoriasique. Nous en rapportons un cas.
Observation
Il s’agit d’une patiente âgée de 59 ans, ménopausée
depuis 11 ans, qui présente depuis 14 ans une polyarthrite
chronique bilatérale symétrique et additive, intéressant les
grosses, moyennes et petites articulations, prédominant
au niveau des poignets, des métacarpophalangiennes et
des interphalangiennes proximales évoluant par poussées
entrecoupées de rémissions plus ou moins longues. La
patiente a été traitée initialement par les antipaludéens
de synthèse, puis mise sous méthotrexate à raison de 7,5
puis 15 puis 20 mg par semaine associée à une faible
corticothérapie à raison de 5 mg par jour.
Correspondance à adresser à : Dr. Y. Lemrhari
Email : yassdoc1@gmail.com
www.smr.ma
Rev Mar Rhum 2015; 34: 49-51
Abstract
Rheumatoid arthritis is characterized by
the dominating involvement of wrists,
Metacarpophalangeal and proximal
interphalangeal joints in 70 % of the cases. The
involvement of distal interphalangeal joints
during this chronic inflammatory rheumatism is
uncommon and lifts discussions about the origin
of the polyarthritis..
Key words : Rheumatoid arthritis; Distal
interphalangeal joints; Differential diagnosis;
psoriatic arthritis.
Actuellement, la patiente a été admise pour une poussée
polyarticulaire de son rhumatisme inflammatoire chronique,
l’examen clinique à l’admission a retrouvé un squeeze test
positif aux 4 membres, des synovites de toutes les MCP, des
synovites de la 2ème, 3ème et 4ème IPP droites, des synovites
de la 2ème, 3ème et 5ème IPP gauches, une synovite de la 3ème
IPD gauche, une synovite des 2 poignets, des ténosynovites
de l’extenseur ulnaire du carpe des deux cotés. On note
des déformations au niveau des deux pieds à type d’hallux
valgus et supraductus du 3ème orteil gauche.
Le bilan biologique a noté la présence d’un syndrome
inflammatoire biologique avec une vitesse de sédimentation
(VS) à 30 mm (la 1ère heure) et une C réactive protéine
(CRP) à 26 mg/l. Les facteurs rhumatoïdes sont négatifs. Les
auto-anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA) sont positifs
à 884 UI. Les anticorps anti-nucléaires sont positifs avec
une valeur à 4,8 UI pour une normale inférieure à 1,2. Les
anticorps anti SSA/Ro sont positifs à 81 UI.
Le bilan radiologique a mis en évidence une atteinte
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structurale au niveau des mains avec un pincement radio-
carpien bilatéral, une carpite fusionnante avec érosions au
niveau des os du carpe bilatéralement, un pincement de
toutes les MCP, des érosions de la 1ère, la 2ème et la 5ème
MCP des deux cotés, un pincement et des érosions de toutes
les IPP (figure 1), un pincement avec des érosions au niveau
de la 3ème IPD gauche avec un aspect de « pencil in cup »
(figure 1, 2). La radiographie du bassin de face n’a pas
montré d’anomalie au niveau des sacro-iliaques. L’IRM des
sacro-iliaques est normale (Figure 3).
L’IRM du rachis lombaire n’a pas mis en évidence de signe
Figure 1 : Radiographie des 2 mains de face objectivant un pincement radio-carpien
bilatéral, une carpite fusionnante avec des érosions au niveau des os du carpe
bilatéralement, un pincement articulaire de toutes les MCP, des érosions de la 1ère,
la 2ème et la 5ème MCP des deux cotés, un pincement et des érosions de toutes les IPP
et au niveau de la 3ème IPD gauche un Pincement articulaire, des érosions avec un
aspect de « pencil in cup ».
Figure 2 : 3ème IPD gauche siège d’un pincement articulaire, des érosions avec un
aspect de « pencil in cup ».
Y. Lemrhari et al.
en faveur d’une spondyloarthrite.
Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde séropositive et
érosive avec atteinte des IPD a été retenu chez cette patiente.
L’activité de la maladie reste élevée (DAS28vs=6,95) malgré
le traitement par méthotrexate à dose progressive jusqu’a
20 mg par semaine utilisé pendant une longue durée, un
traitement par bioDMARDs a été proposé chez elle.
L’atteinte érosive de l’IPD fait la particularité de cette
observation.
Discussion
Figure 3 : IRM des sacro-iliaques en séquence T2 FATSAT en coupe coronale
montrant l’absence d’images en hypersignal au niveau des berges articulaires
(absence de l’œdème sous chondrale) qui peut se rencontrer dans l’atteinte axiale
des spondyloarthrites.
L’atteinte des interphalangiennes distales (IPD) au cours
de la polyarthrite rhumatoïde pose des problèmes
de diagnostic différentiel avec certaines formes de
rhumatisme psoriasique (RP) où l’atteinte cutanée peut
faire défaut et où l’atteinte des IPD est classique et se voit
précocement [1-3].
Les ACPA bien que spécifiques de la polyarthrite
rhumatoïde, peuvent être positifs au cours du rhumatisme
psoriasique surtout lorsque l’atteinte est polyarticulaire
[4, 5], ce qui peut rendre le diagnostic différentiel entre
PR et RP encore plus délicat.
Plusieurs travaux ont rapportés l’atteinte des IPD au cours
de la PR [6-10]. Dans le travail de Halla et al. ayant
concerné 83 patients suivis pour PR, 12% des patients
avaient des érosions au niveau des IPD, et l’atteinte était
unilatérale dans 70% des cas [6]. Buckland-Wright J. C.
et al. dans une étude ayant inclut 36 patients atteints de
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Atteinte des interphalangiennes distales au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
PR, ont retrouvés des érosions au niveau des IPD chez
8% des patients [7]. Ichikawa N. et al. ont mené une
étude comparative de l’atteinte radiologique des mains
entre un groupe de patients atteints de rhumatisme
psoriasique (85 patients) et un groupe de patients
atteints de polyarthrite rhumatoïde (135 patients) [12].
La prévalence de l’atteinte des IPD chez le groupe PR est
estimée à 10 % [11, 12]. L’atteinte érosive des IPD est
significativement plus importante dans le groupe RP [12].
Un autre diagnostic différentiel peut être soulevé est
celui de l’arthrose digitale érosive. Janel Jacob et al.
ont recruté 62 patients atteints de PR séropositive et ils
ont comparé les radiographies des IPD de ces patients
avec ceux d’une population témoin appariée pour l’âge
et le sexe. Ils ont conclu que la fréquence du pincement
articulaire et des érosions au niveau des IPD étaient
significativement supérieurs dans la population atteinte
de la polyarthrite rhumatoïde comparée à la population
témoin, et que ces anomalies sont fort probablement
secondaire à la polyarthrite rhumatoïde qu’à l’arthrose
digitale [13].
Au niveau des petites articulations des mains, l’atteinte
des IPD au cours de la polyarthrite rhumatoïde vient en
3ème rang après les MCP et les IPP [6, 7].
L’échographie ostéoarticulaire et l’IRM des mains et des
avants pieds peuvent aider au diagnostic différentiel
entre PR et RP. La mise en évidence d’érosions osseuses
marginales à l’échographie ou à l’IRM constitue un
argument important en faveur du diagnostic de PR. Le
caractère hyperostosant de ces érosions marginales,
l’extension des lésions bien au-delà des structures
capsulosynoviales avec mise en évidence à l’échographie
ou à l’IRM d’une périostite et/ou d’une enthésite des
doigts ou des orteils plaident en faveur du rhumatisme
psoriasique. La distribution des lésions en imagerie, en
dehors des cas atypiques comme le notre, est également
importante pour différencier une polyarthrite rhumatoïde
d’un rhumatisme psoriasique [14].
Conclusion
Classiquement retrouvée au cours du rhumatisme
psoriasique, l’atteinte des IPD peut se voir au cours de
la polyarthrite rhumatoïde. Les arguments cliniques,
radiologiques et biologiques doivent être minutieusement
analysés afin de trancher vers l’un ou l’autre diagnostic.
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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