Permis No:

7 REVALIDATION DU PERMIS
PERMIS DE TRAVAUX EN HAUTEUR ………………

Ordre de travail No:

( Cochez la case appropriée ) …………………
RA1G
1 DEMANDE D'EXÉCUTION DE TRAVAUX EN HAUTEUR
Unité/Zone:………………………………………………..Installation/Équipement:……………………………………… Équipement utilisé
Échelle
Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Description du travail
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Échafaudage Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées.
Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Non classée Nacelle
Schémas joints: Autres (préciser):………………………………………
Début du travail prévu: Date:…………Heure:…………… Fin du travail prévue: Date:…………Heure:…………… ……………………………………………………………
Discipline
Hauteur de travail: …………………………..
Électricité Mécanique Contrôle/Ins trumentation
Inspection Autre (Préciser):……………………………………………………………….. Personnel d'exécution
Échafaudage

Permis de travaux en hauteur demandé par

Entreprise Extérieure (Préciser):…………… Autoris atio n de c o ntinuation / re pris e de s travaux Transfert de responsabilité entre Quart/Poste
Responsable d'Exécution:…………………………
Période de validité du permis à indiquer par le Je, Représentant de l'Autorité de
Nombre maximale de pers onnes s ur é quipement de
Zone , déclare avoir personnellement A la fin de la période de validité du
Titre:………………………………………………
Nom:…………………………… Date:…………………………….. Signature:……………
hauteur utilis é : …………… Représentant de l'Autorité de Zone Je, Responsable d'Exécution , permis
contrôlé le site de travail ainsi que les
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIÉS ( 1 Quart/Poste maximum) m'engage à respecter et à faire respecter
précautions. Les conditions du permis
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:………………… par l'ensemble de mon personne les
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Jour sont inchangées. J'autorise la
conditions du permis.
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:………………… Du Au continuation / reprise du travaux en Travaux en hauteur sont terminés (Aller
3 CONDITIONS A RESPECTER PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION hauteur. à la section 12 du permis)
Conditions à respecter par le Responsable d'Exécution
Date Heure Date Heure Nom S ignature Nom S ignature
Points à vérifier et à cocher et ce, selon le cas
Échelle Échafaudage Nacelle Autre(S pé cifier):………
Charge maximale signalée Certificat d'échafaudage No:………………… Capacité maximale non ……………………………………
Amarrage en point haut Balisage autour de l'échafaudage dépassée ……………………………………
Excède d'un mètre le palier réception Circulation dégagée au bas de l'échafaudage Sol stable ……………………………………
Utilisation une seule personne a la fois Vent ≤ 45 km / heure Sol horizontal ……………………………………
En bon état Éclairage pour travail de nuit satisfaisant Pas de ligne électrique à ……………………………………
Base stable Autres (Spécifier):………………………………… proximité ……………………………………
Non peinte (bois) ………………………………………………………… Limiteur de course en ……………………………………
Vent ≤ 45 km / heure ………………………………………………………… place et fonctionnel ……………………………………
………………………………………………………… Vent ≤ 45 km / heure ……………………………………
Éclairage pour travail de nuit satisfaisant
………………………………………………………… Éclairage pour travail de ……………………………………
Balisage de la zone de travail nuit satisfaisant ……………………………………
Autres (Spécifier):……………… Balisage de la zone de ……………………………………
Il est interdit de procéder à des modifications sans l'accord
…………………………………………… travail ……………………………………
préalable du spécialiste échafaudage
Autres (S pé cifier):……………… ……………………………………
………………………………… ……………………………………
Équipements de protection individuelle pour le personnel d'exécution
Harnais de sécurité Protection de la tête Protection des pieds
Ligne de sécurité/vie Protection des yeux Protection du corps
Enrouleur à câble Protection des mains
Autres (Préciser):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du Date:.....….........…... sous
réserve que toutes les conditions du permis soient respectées.

Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:………………………………………………

Date:………………… Signature:………………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………………... Fonction:………………………………………………
Date:………………… Signature:……………………… Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
5 AUTORISATION DU DÉBUT DES TRAVAUX EN HAUTEUR
J e, Re pré s e ntant de l'Autorité de Zone , dé clare avoir pers onnellement contrôlé le s ite de travail ains i que les pré cautions , et autoris e le dé but des travaux en hauteur.
Approbation de c hang e ment de Re s pons able d'Exé c utio n
Pé riode de validité du pe rmis ( 1 Quart/Po s te maximum)
Nom:……….. Fonction:………………… S ignature:… Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
Jour d'Exécution. les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
6 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
J e, Re s po ns able d'Exé c ution , dé clare avoir lu et compris les précautions . J e m'engage à les res pecter et à les faire res pecter par l'ens emble de mon pers onnel.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature
7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise de travaux en hauteur doivent être enregistrées au verso du permis
8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DES TRAVAUX EN HAUTEUR ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux en hauteur sont suspendus pour les raisons suivantes:………………………….…………………………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 11 du permis)
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
9 DÉCLARATION DE LA FIN DES TRAVAUX EN HAUTEUR PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Les travaux en hauteur sont terminés. Enre gis tre me nt de s c ontrôle s e ffe ctués par la S truc ture HS E ou S é c urité
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
10 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DES TRAVAUX EN HAUTEUR PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Jour Date Heure Observations Nom Fonction S ignature
Les travaux en hauteur sont terminés.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
11 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES TRAVAUX EN HAUTEUR ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux en hauteur sont terminés Les travaux en hauteur ne sont pas terminés, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ces travaux.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1 ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme Copie: Autorité de Zone 3eme Copie: Structure HSE ou Sécurité

SH/ Révision 0 du 05/04/2006 Activité Aval/ Division Raffinage/ Révision 0 du 01/07/09,