La physiologie rénale

I. Introduction
Chaque rein comprend environ 1 million de néphrons avec des variations
interindividuelles de 0,7 à 1,5 million. L’appareil glomérulo-tubulaire, ou
néphron, composé d’un filtre, le glomérule, et d’un segment complexe qui
modifie profondément les caractéristiques du liquide filtré, le tubule. Au total,
nous disposons de 2 millions de ces unités fonctionnelles qui assurent la
fonction rénale globale.

II. La filtration glomérulaire

Le filtre glomérulaire est composé de plusieurs couches en partant du sang vers
la chambre glomérulaire :
• les fenêtres de la couche endothéliale des capillaires glomérulaires;
• la membrane basale glomérulaire formée de glycoprotéines et de
protéoglycanes
• les fentes situées entre les pieds des podocytes (les pédicelles) et obstruées en
partie par des glycosialoprotéines et des diaphragmes très fins.
Les capillaires glomérulaires ont une structure très particulière : perforés de
volumineux pores de 60 à 100 nm, qui constituent près de 20 % de la surface
endothéliale, Leur structure fenestrée autorise le fort flux liquidien nécessaire au
débit de filtration glomérulaire. Cette paroi endothéliale est recouverte d’une
couche de glycoprotéines chargées négativement, le glycocalyx, où sont
adsorbés de nombreux composants plasmatiques. Son épaisseur supérieure à 200
nm, sa forme filamenteuse et sa forte charge négative restreignent le passage des
molécules, comme le montre l’apparition d’une forte protéinurie lorsque le
glycocalix est altéré (par exemple lors du diabète). Par ailleurs, dans des
modèles de déficience en VEGF (facteur de croissance de l’endothélium
vasculaire), une protéinurie importante est observée

La membrane basale, synthétisée par les cellules endothéliales et les

podocytes, est composée de nombreuses glycoprotéines anioniques,
principalement le collagène de type IV, la laminine, des protéoglycanes et du
nidogène. Ce réseau de fibrilles est perforé de pores de taille hétérogène, en
moyenne de 10 nm de diamètre. L’absence d’un type moléculaire peut entraîner
d’importants dysfonctionnements glomérulaires, comme lors du syndrome
d’Alport lié à une mutation d’une des chaînes collagéniques, ou de la laminine
au cours du syndrome
de Pierson ;

Les podocytes, et surtout leurs fines ramifications que sont les pédicelles, ont un
rôle essentiel dans les mécanismes de rétention des protéines d’une taille
supérieure à 60 kDa (ou 70 kDa). Les pédicelles recouvrent la membrane basale
et forment un réseau serré dont les espaces intercellulaires forment les
diaphragmes de fente, espaces intercellulaires hautement spécialisés ayant un
rôle fondamental dans la barrière de filtration glomérulaire. Ces diaphragmes de
fente sont constitués de molécules de jonction classiques, comme les cadhérines
et les cathénines, et de plusieurs molécules spécifiques telles que la néphrine et
la podocine. L’altération de composants du diaphragme de fente et/ou liés à la
structure des pédicelles induit une maladie glomérulaire, comme lors des
mutations de la podocine ou de la néphrine dans les syndromes néphrotiques
finlandais par exemple.
À travers la barrière de filtration glomérulaire ne passent quasiment pas de
protéines d’un poids moléculaire supérieur à celui de l’albumine. Pour les
protéines comprises entre 7 et 70 kDa, leur filtration diminue lorsque le poids
moléculaire augmente. En dehors du poids moléculaire, la charge électrique de
la protéine modifie aussi sa filtration. La barrière glomérulaire est chargée
négativement, ce qui freine le passage des molécules chargées négativement et
favorise le passage des protéines chargées positivement. Par exemple, si on
perfuse un dextran (polymère ramifié de dextrose : glucose) non chargé de
même poids moléculaire que de l’albumine naturellement chargée négativement,
5 à 10 % du dextran seront filtrés contre 0,02 % de l’albumine. Bien sûr, toutes
les substances liées à un transporteur plasmatique d’un poids moléculaire élevé
ne seront pas filtrées et resteront dans le plasma avec leur transporteur (c’est par
exemple le cas pour une partie du calcium, fixé pour 40 % à l’albumine).
Déterminants de la filtration glomérulaire

Ultrafiltrat glomérulaire : C’est un liquide voisin du plasma mais déprotéiné,

il contient en solution de petites molécules dont le PM< 5000 Da et à des
concentrations peu différentes de celle du plasma.

Poids moléculaire Filtrabilité (U/P)

Eau 18 1
Urée 60 1
Glucose 180 1
Inuline 5200 0.98
Myoglobine 17000 0.75
Hémoglobine 68000 0.03
Sérum albumine 69000 < 0.01

La concentration des grosses molécules dans l’urine primitive est faible, de 200
à 300 mg/l soit de 40-50 g/24 h. Le passage de ces molécules à travers la
barrière de filtration dépend de leur PM et de leur charge (les molécules
cationiques filtrent plus facilement que les molécules anioniques). En raison de
non filtration des anions protéiques, les anions non protéiques (Cl - et HCO3-)
sont un peu plus concentrés dans l’urine primitive que dans le plasma.
Les concentrations du calcium et du magnésium sont inférieures à celles du
plasma parce que les fractions liées aux protéines ne filtrent pas.

Déterminants du débit de filtration glomérulaire (DFG) :

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) dépend de la pression de perfusion du

rein et des résistances pré glomérulaires variant avec le degré de
vasoconstriction de l’artériole afférente :

DFG = Kf × Puf

Avec : Kf : coefficient de filtration et Puf : pression de l’ultrafiltration (= pression

nette de filtration).

Kf = A × K

A : la surface totale de filtration (environ 0.27 m2)

K : la perméabilité hydraulique (nl d’eau/sec/mmHg/cm 2). K est très élevé dans
les capillaires glomérulaires, 50 fois supérieure à celle des capillaires
musculaires. Cette haute perméabilité à l’eau explique la valeur considérable du
débit de filtration.
Puf = ΔPH – ΔPO, avec : PH : pression sanguine et PO = pression oncotique
(dépend de la pression des protéines).

On a aussi :
ΔPH = PHcg – PHtub, avec PHcg = pression sanguine des capillaires glomérulaires.
PHtub = pression hydrostatique tubulaire.
ΔPO = POcg – POtub, avec POcg = pression oncotique des capillaires
glomérulaires,
POtub = pression oncotique tubulaire = 0 (car il est déprotéiné).

Donc : Puf = PHcg – PHtub – POcg

En physiologie humaine, la pression nette de filtration est de 10 mmHg
[PHcg = 45 mmHg, PHtub = 10 mmHg et POcg = 25 mmHg].
Mesure du DFG 
Elle est effectuée à l’aide d’une substance qui est non toxique, librement filtrée,
non réabsorbée, non sécrétée, non métabolisée et non accumulée au niveau du
rein. Pour une telle substance :

La quantité filtrée par unité de temps (mg/min) Q F = la quantité excrétée

par unité de temps (mg/min) QE

QF = QE avec QF = DFG × P et QE = V × U

P = concentration plasmatique de la substance (mg/ml)

V = débit urinaire (ml/min)
U = concentration urinaire de la substance (mg/ml)

Donc on aura :

DFG × P = V × U, DFG (ml/min) = V × U = Clearance (ml/min)

P
La clearance d’une substance est le débit du plasma totalement épuré de la
substance par unité de temps (exprimée en ml/min). En pratique, on utilise un
traceur exogène qui est l’Inuline (qui est un polymère de fructose et son PM =
5200 Da), ou une substance endogène, c’est la Créatinine.
Les résultats obtenus sont rapportés à une surface corporelle de 1.73 m 2 (surface
corporelle obtenue chez un homme de 70 Kg mesurant 1.70 m).

DFG = CInuline = 125 ± 15 ml/min/1.73 m2.

La comparaison des clearances entre différents sujets n’est possible que si on
ramène les résultats à une surface corporelle de 1.73 m 2 d’où la notion de
Clearance corrigée (CC) :

Ccorrigée = Cmesurée × 1.73 m2

Surface corporelle

Clearance de la créatinine endogène 

Elle est très utilisée en pratique clinique. La créatinine est un métabolite du
phosphagène musculaire dont la concentration plasmatique est peu influencée
par les apports protidiques (contrairement à l’urée). Cependant, elle surestime le
DFG réel parce que la créatinine est légèrement sécrétée par les tubes :
C. créatinine = 1.2 à DFG normal
C. Inuline

Une valeur approchée de la clearance de la créatinine peut être calculée à partir

de la créatininémie (créatinémie : P), de l’âge et du poids par la formule de
Coekeroft et Gault :

C.créat.(ml/min)= K×poids en Kg ×(140-âge en années)

P. créat.(μ mol/l)

K = 1.23 chez les hommes et 1.04 chez les femmes

La fraction de filtration (FF) est calculée à partir du débit de filtration

glomérulaire et du débit plasmatique rénal effectif :

FF = DFG × 100 = 16 à 20 %
DPR

La filtration glomérulaire est un phénomène massif et aveugle : environ 1/5 du

plasma traversant les reins entre dans les néphrons soit environ 173 L/jour.

Conclusion 
La mesure du débit de filtration glomérulaire par la mesure de la clearance de la
Créatinine doit rester le premier test de la fonction rénale en pratique clinique
car la mise en évidence d’une altération de cet indice est spécifique. La
clearance de l’Inuline permet des mesures justes et précises du débit de filtration
glomérulaire DFG pour la mise en évidence d’une insuffisance rénale débutante
et la surveillance à long terme de l’évolution de la fonction du rein dans les
affections rénales traitées.

grâce à un système de sphincters préglomérulaires et postglomérulaires finement

régulé. La vasomotricité de ces sphincters est contrôlée par plusieurs substances,
dont l’angiotensine II et les prostaglandines. Une vasoconstriction du sphincter
préglomérulaire et/ou une vasodilatation du sphincter postglomérulaire entraîne
une chute de la pression de filtration. Une vasodilatation de l’artériole
préglomérulaire et/ou une vasoconstriction de l’artériole postglomérulaire
entraînent une augmentation de la pression de filtration glomérulaire
III. Régulation de la filtration glomérulaire

a) Autorégulation rénale

 Le but de cette autorégulation est de maintenir constant le débit de

filtration glomérulaire malgré une variation de la tension artérielle
systémique et de la volémie.
 Cette régulation module les résistances artériolaires afférentes et
efférentes. Il existe ainsi un mécanisme myogène direct, toute
augmentation de pression entraîne une contraction réflexe des cellules
musculaires lisses vasculaires

 Aussi s’ajoute un rétrocontrôle (feedback) tubulo-glomérulaire dépendant

de l’appareil juxtaglomérulaire (voir figure)
 b) Facteurs hormonaux

La pression hydrostatique intracapillaire, déterminant essentiel de la filtration

glomérulaire, est régulée par plusieurs hormones dont l’angiotensine II,
l’adrénaline et l’adénosine.
Système sympathique : les artérioles préglomérulaires et postglomérulaires
sont richement innervées par le système sympathique. Elles ont de nombreux
récepteurs aux catécholamines. Leur stimulation entraîne de façon directe et
indirecte, par l’intermédiaire du système rénine angiotensine qu’il stimule, une
vasoconstriction rénale intense. Le flux sanguin rénal est alors diminué, la
fraction de filtration est augmentée et la filtration glomérulaire est modérément
diminuée.

Système rénine-angiotensine : l’angiotensine II induit une contraction

vasculaire prédominante sur le sphincter capillaire postglomérulaire et une
contraction des cellules mésangiales. Ainsi, elle fait baisser le flux sanguin rénal
mais augmente la fraction plasmatique filtrée, ce qui permet de conserver la
pression hydrostatique de filtration et donc le débit de filtration.

Prostaglandines : chez l’adulte sain, les prostaglandines n’ont que peu

d’influence sur les vaisseaux rénaux. En situation de stress, elles ont une action
vasodilatatrice sur les sphincters pré et postglomérulaires. Elles permettent
d’augmenter le débit sanguin rénal, et une augmentation moindre de la filtration
glomérulaire. La fraction filtrée est diminuée.

• Autres De très nombreuses substances comme le facteur natriurétique, les

kinines, l’hormone antidiurétique et l’endothéline ont une action sur les
capillaires glomérulaires.

Conclusion : Le filtre glomérulaire, composé de cellules endothéliales, de

cellules épithéliales ou podocytes et de la membrane basale située entre ces
cellules, retient les grosses molécules de taille égale ou supérieure à l’albumine
et laisse passer les substances dissoutes dans le plasma. Cette filtration est
possible grâce à la pression hydrostatique capillaire maintenue constante dans
une large fourchette de tension artérielle systémique, grâce à une vasomotricité
finement régulée de sphincters préglomérulaires et postglomérulaires. Les autres
paramètres comme la pression hydrostatique glomérulaire, la pression oncotique
capillaire et le flux sanguin rénal ne peuvent modifier le débit de filtration
glomérulaire que dans des cas extrêmes. La régulation du débit de filtration
glomérulaire fait intervenir de nombreux facteurs locaux et hormonaux. Parmi
ceux-ci, le système rénine-angiotensine et les prostaglandines ont un intérêt
clinique quotidien illustré par la survenue d’insuffisances rénales aiguës lors de
leur blocage thérapeutique.
 IV. Fonctions tubulaires

Les échanges peuvent se faire dans les deux sens. Les moyens d’étude de ces fonctions sont
de deux types :

Moyens expérimentaux
La microponction et le stop-flow ou la diurèse interrompue.

Moyens cliniques
Ils sont utilisés chez l’homme :
- l’étude des clearances tubulaires.
- L’étude du transfert maximum Tm.
Les échanges se font de façon passive (diffusion, osmose) ou de façon active avec échange
contre un gradient de concentration, ces échanges actifs peuvent être limités par un transfert
maximum Tm ou être illimités.

b. Etude des clearances tubulaires

Elles sont de deux types :

1. Clearance d’une substance filtrée et réabsorbée

Elle est comprise entre 0 et 125 ml/min mais toujours < 125 ml/min.
La clearance de l’urée qui est réabsorbée à 50 % est d’environ 60 à 65 ml/min.
La clearance du glucose est égale à 0 car il est entièrement réabsorbé (à 100 %) au niveau du
tube contourné proximal.

2. Clearance d’une substance filtrée et excrétée

Elle est > 125 ml/min, elle varie de plus de 125 jusqu’à 650 ml/min qui est égale à la
clearance du PAH (acide para-amino-hyppurique) qui est égale aussi aux flux plasmatique
rénal.

c. Notion du transfert maximum Tm

C’est la quantité maximale d’une substance que le tubule rénal peut transférer par
réabsorption ou par excrétion par unité de temps, il est exprimé en mg/min.

La quantité filtrée est donnée par la formule = [P] × FG, exprimée en mg/min dans l’urine.
La quantité urinée est égale à la concentration de la substance par le débit U/V (mg/min).
On a deux situations possibles :

La 1ère situation : quantité urinée = quantité filtrée + quantité excrétée. Cette dernière est le
Tm d’excrétion.
La 2ème situation : la quantité urinée = quantité filtrée – quantité réabsorbée. Cette dernière
est le Tm de réabsorption.

En pratique, pour évaluer les fonctions de réabsorption (surtout pour le tube contourné
proximal), on étudie le Tm de réabsorption du glucose. On pratique une perfusion de glucose
et on mesure ensuite la quantité filtrée et la quantité urinée, le transfert maximum du glucose
Tm Glu = 300 à 350 mg/min.
Pour les fonctions d’excrétion, on utilise une substance qui est le PAH :
La quantité excrétée = quantité urinée – quantité filtrée.
Le Tm d’excrétion de PAH est atteint pour une valeur = 80 mg/min.

Tube contourné proximal

C’est le lieu de réabsorption de la plus grande partie des substances filtrées. À la sortie du
tube contourné proximal et par rapport à la quantité filtrée, ont été réabsorbés :
• 99 % du glucose ;
• 80 % du bicarbonate, des acides aminés et du phosphore
• 60 % de l’eau, du Na+, du K+, du Ca+, du Cl– ;
• 50 % de l’urée ;
• 30 % du magnésium.

Il participe aussi à l’élimination des déchets du métabolisme en limitant leur réabsorption ou

en les sécrétant : urée, acides et bases organiques, ammoniac (NH3), acide urique. PAH,
médicament (exemple la pénicilline).
Il réabsorbe par endocytose les protéines qui ont franchi le filtre glomérulaire. Il a un rôle
important dans la régulation du pH sanguin en réabsorbant une grande partie du bicarbonate et
en fabriquant l’ion NH4+. Il synthétise la 1-25 diOH vit. D3.
La réabsorption est initiée par la Na-K ATPase basolatérale. Le sodium est ensuite réabsorbé
principalement par l’échangeur Na/H luminal, suivant le gradient créé, ce qui permet une
réabsorption parallèle du bicarbonate filtré. De même sont réabsorbés avec le sodium, par des
cotransporteurs, le glucose, les acides aminés, le phosphore... L’eau suit de façon iso-
osmotique les électrolytes.

Anse de Henlé
Ce segment a une forme d’épingle à cheveux disposée entre le cortex et la médullaire. Il a un
rôle important dans la régulation des capacités de concentration/dilution des urines et dans
l’élimination des ions H+. De 30 à 40 % du sodium filtré y est réabsorbé par le cotransporteur
NaK2Cl.

Mécanisme de multiplication à contre-courant

Lorsque l’on mesure l’osmolarité de l’interstitium rénal, on la retrouve de plus en plus élevée
en allant du cortex vers la médullaire : elle passe de 300 à 1 200 mOsm/L. C’est l’anse de
Henlé, grâce à un mécanisme dit de multiplication à contre-courant, qui est le segment
tubulaire responsable de ce gradient osmotique. Celui-ci permettra secondairement la
régulation du volume urinaire final. La branche ascendante de l’anse de Henlé réabsorbe du
NaCl et de l’ammoniac vers l’interstitium, ce qui permet une dilution des urines (ce segment
est imperméable à l’eau) et une augmentation de l’osmolarité interstitielle. Comme la
circulation sanguine dans ce secteur est faible, ce gradient est stable. Lors du passage de
l’urine dans le tube collecteur, l’eau pourra être réabsorbée vers l’interstitium hyperosmotique
en fonction du degré de perméabilité tubulaire à l’eau régulé par l’hormone antidiurétique
(ADH). Ainsi pourra être obtenu un volume urinaire très faible avec une concentration des
urines proche de l’osmolarité interstitielle maximale.
Tube contourné distal
Il réabsorbe du chlorure de sodium (NaCl) grâce au cotransporteur Na+/Cl–. De plus, il existe
une réabsorption active de calcium par des pompes Ca ATPase. L’urine progressivement
diluée dans ce segment devient hypotonique par rapport au plasma.

Tube connecteur et canal collecteur cortical

La réabsorption du chlorure de sodium se poursuit. Elle est couplée à une sécrétion de K+ ou
d’H+ et à une réabsorption de Ca . L’eau peut y être réabsorbée en présence d’ADH et
permettre
ainsi d’obtenir une osmolarité urinaire égale à celle du plasma.
Canal collecteur cortical
C’est le segment cible de l’aldostérone. Dans ce segment se poursuit :
• une réabsorption de sodium et une sécrétion de potassium stimulées par l’aldostérone ;
• une réabsorption d’eau augmentée par l’ADH ;
• une régulation du bilan acido-basique.

Canal collecteur médullaire externe

Il joue un rôle principalement dans l’élimination des ions H+ sous l’influence de
l’aldostérone.

Canal collecteur médullaire interne Il a un rôle dans :

• la concentration des urines stimulée par l’ADH ;
• l’élimination des ions H+ sous forme de NH4+ ;
• la réabsorption des ions Na+ dans les conditions d’hypovolémie.

C’est le segment où agit l’ADH. En présence d’ADH, des canaux à eau (aquaporines) sont
exprimés sur la face luminale des cellules tubulaires et rendent maximale la perméabilité à
l’eau de ces cellules. En présence d’une hyperosmolarité interstitielle, l’eau est attirée vers
l’interstitium et les urines se concentrent jusqu’à atteindre la valeur interstitielle.

Remarque
1. Glucose
 Réabsorbé à 100 % au niveau du tube contourné proximal
 Phénomène actif limité par un Tm
 Clearance = 0.

2. Urée
 Réabsorbée à 50 % au niveau du tube contourné proximal
 Phénomène passif sans Tm
 Clearance = 60 à 65 ml/min.

3. Sodium Na+ et bicarbonate HCO-3

 Phénomène actif
 7/8e du Na+ filtré est réabsorbé au niveau du tube contourné proximal, c’est une
réabsorption obligatoire, non soumise à une régulation.
 Le Na+ est réabsorbé au niveau de la branche ascendante de HENLE
 Le Na+ est réabsorbé au niveau du tube contourné distal en échange avec le K+, cette
réaction est régulée par l’Aldostérone et en échange avec le H+, c’est la régulation du pH et
aussi en échange avec l’Ammonium.
4. Potassium K+
 Phénomène passif sans Tm
 Réabsorbé à 100 % au niveau du tube contourné proximal

5. Eau H2O
- Réabsorption obligatoire dans le tube contourné proximal
 7/8e de l’eau filtrée suit la réabsorption du Na+
 C’est un phénomène passif par osmose, c’est de l’eau liée.
 - Réabsorption facultative au niveau du canal collecteur
 C’est de l’eau libre
 Phénomène soumis à la régulation de l’ADH → Diurèse facultative