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Vaisseaux foie: échographie, tomodensitométrie ou

IRM ?

Introduction

Les vaisseaux afférents du foie sont représentés par: l'artère hépatique et la veine
porte. Les vaisseaux afférents du foie sont représentés par les veines
sus-hépatiques

Rappelons en introduction que cet exposé est valable à ce jour et uniquement, ne

tenant pas compte de l'évolutivité des différentes techniques mais également de
certains manques de résultats objectifs publiés concernant l'acquisition hélicale en
tomodensitométrie. En effet les résultats publiés sur cette technique n'ont pas
concerné la visualisation directe de l'artère hépatique, de la veine porte ou des
veines sus-hépatiques mais se sont intéressés au rehaussement du parenchyme
entraîné par ces vaisseaux pour optimiser, en fonction . - de la quantité de produit
de contraste - du débit d'injection - et du déclenchement de la spirale, les phases
artérielle et portale afin de déterminer le nombre des lésions hépatiques et leur
caractérisation

Les maladies intéressant l'artère hépatique et les veines sus-hépatiques sont

exceptionnelles, alors que les anomalies qui intéressent la veine porte sont plus
fréquentes et marquées par plusieurs complications .

• la thrombose;
• la conséquence de la thrombose représentée par le cavernome;
• l'hypertension portale avec flux en va-et-vient, puis inversion complète et comme
conséquence le développement des voies de dérivation de l'hypertension portale

En général, les points suivants apparaissent dans la littérature:

• l'écho-Doppler couleur est la première méthode d'examen des vaisseaux du foie

car elle permet, à elle seule, d'examiner tous les vaisseaux du foie. artère hépatique,
veines sus-hépatiques et système porte, tant en morphologie qu'en fonction

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L'écho-Doppler permet par ailleurs d'apprécier le retentissement sur les
parenchymes, représenté par les altérations d'échostructure et les modifications de
la morphologie.

Cet examen est fiable, reproductible et ayant de nombreux avantages par rapport
aux autres techniques. En effet, étant donné la finesse des vaisseaux, notamment
veineux sus-hépatiques, cet examen permet
• de visualiser les thromboses intra-luminales notamment veineuses sus-hépatiques
ou les sténoses;
• des thromboses partielles non occlusives de la veine porte ou de ses branches
lobaires;
• les flux en va-et-vient observés au cours de l'hypertension portale;
• et peut révéler, en urgence, l'existence ou non d'un anévrysme de l’artère
hépatique, souvent observé au décours d'une transplantation du foie, nécessitant
alors un geste angiographique afin de déterminer exactement le siège de
l'anévrysme, les segments d'aval et d'amont sains, la taille du collet et d'affirmer
qu'il ne s'agit pas d'une simple boucle ou kinking de cette artère.
Ses limites tiennent essentiellement aux problèmes techniques observés en rapport
soit avec le malade (année impossible….), soit avec la pathologie (atrophie
hépatique, ascite...).
• La TDM explore mal les vaisseaux, soit du fait de leur orientation (veine sus-
hépatique VSH), soit du fait de leur petite taille (artère hépatique). Elle explore
uniquement le retentissement sur le parenchyme des maladies qui touchent ces
vaisseaux. Par contre, elle explore parfaitement les thromboses récentes de la veine
porte. Aucune donnée n'est disponible concernant le MIP (Maximum Intensité
Projection) du système porte en mode hélicoïdal.
• L'IRM explore mal les vaisseaux comme l’artère hépatique, ou les veines sus-
hépatiques essentiellement du fait de leur petite taille, mais explore bien la veine
porte, les thromboses ainsi que les voies de dérivation de l'hypertension portale.

Artère hépatique
Les anomalies de l'artère hépatique sont essentiellement représentées par
• L'anévrysme artériel, qui touche les segments intra ou extra-hépatiques de l'artère
hépatique;
• par les infarctus artériels, observés au décours d'un anévrysme de l'artère
hépatique et donc par migration d'emboles

ANÉVRYSME DE L'ARTÈRE HÉPATIQUE

Les cas publiés apparaissent isolés, souvent observés au cours des maladies
athéromateuses ou dans le cas particulier de la greffe du foie.

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Toutes les études portant sur des cas isolés ou sur les complications vasculaires
liées à la greffe ont bien montré que l'écho-Doppler artériel hépatique était suffisant
à ce diagnostic, complété au mieux par une angiographie en urgence, et un
traitement de restructuration artérielle.
Les cas publiés en scanner et en IRM sont anecdotiques.

INFARCTUS HÉPATIQUES D'ORIGINE ARTÉRIELLE

Ces infarctus surviennent souvent au décours d'un contexte post-opératoire et sont
liés à un bas débit cardiaque ou chez des patients ayant un flux portai hépatofuge
Ils peuvent être observés également à la suite de migration d'emboles issus d'une
thrombose d'un anévrysme de l'artère hépatique. Là encore, l'échotomographie fait
le diagnostic d'anévrysme et les seules publications sur l'infarctus hépatique
d'origine artérielle sont des publications de tomodensitométrie avec injection de
produit de contraste permettant de différencier un rehaussement, absent à la phase
artérielle et faible à la phase portale.
L'échographie est en défaut car l'infarctus est souvent iso-échogène par rapport au
foie et il n'existe pas dans la littérature de données IRM sur ces infarctus
hépatiques.

Veines sus-hépatiques
La maladie de Budd-Chiari est rare puisque environ cinq nouveaux cas sont
observés dans chaque centre d'hépatologie ou de radiologie digestive par année, au
maximum.
Les études rapportées dans la littérature ont été ponctuelles ou souvent
multicentriques et se sont intéressées plus aux modifications morphologiques ou
hémodynamiques du foie qu'aux vaisseaux eux-mêmes.
L'avantage de l'échographie est de mettre en évidence directement les anomalies
des veines sus-hépatiques à savoir les thromboses intra-luminales ou les
irrégularités ou les sténoses observées dans les obstructions anciennes des veines
sus-hépatiques. L'échographie permet par ailleurs de mettre en évidence les
conséquences de ces obstructions, à savoir les voies de dérivation veino-veineuses
bien appréciées au niveau des segments restant drainés tel que le lobe caudé.

Aucune étude comparative n'a été faite entre l'échographie, le scanner et l'IRM,
étant donné la faiblesse de l'IRM et du scanner pour la détection des thromboses
intra-luminales de ces petits vaisseaux.
Par contre, la tomodensitométrie et l'IRM se sont intéressées aux modifications
morphologiques du foie et aux modifications de rehaussement du foie liées aux
secteurs où le flux portai reste hépatopète et à ceux où le flux portai est devenu
hépatofuge; ces modifications ont été étudiées en fonction du degré, du siège et de
l'ancienneté de l'obstruction.

181
Veine porte
Les maladies intéressant la veine porte sont représentées par la thrombose, le
cavernome et l'hypertension portale. Néanmoins, en dehors de toute pathologie
vasculaire proprement dite, la cartographie du tronc porte est souvent demandée
dans un but pré-opératoire de chirurgie d'exérèse des tumeurs du foie ou du
pancréas mais également avant toute chirurgie de dérivation sur hypertension
portale ou avant transplantation hépatique
L'écho-Doppler couleur permet grâce au codage couleur de déceler mieux que
toute autre méthode les thromboses partielles et par l'analyse spectrale montrer les
flux en « va-et-vient » observés au cours d'hypertension portale débutante
Il faut rappeler néanmoins que ni l'échotomographie ni l'IRM ne permettent le
diagnostic de thrombus récent de la veine porte; le caractère récent est seul mis en
évidence par la tomodensitométrie sans injection montrant l'hyperdensité spontanée
du caillot. Cependant ce phénomène est rare mais il doit être connu afin d'instaurer
un traitement anti-coagulant en urgence qui peut restaurer la lumière vasculaire.
L'apport de l'IRM est donc de pouvoir visualiser le tronc porte ainsi que ses
branches lobaires à condition d'effectuer, comme l'ont montré deux travaux initiaux
[9,10], les séquences en écho de gradient à TR court, à TE court et à petit angle de
bascule entraînant un haut signal dans la lumière vasculaire en cas de perméabilité
(phénomène d'entrée de coupe)
Ces deux études ont montré néanmoins qu'il pouvait exister des artéfacts
notamment au niveau du confluent spléno-mésentérique, c'est-à-dire à la partie
basse du tronc porte et en cas de flux lent, c'est-à-dire en cas d'hypertension
portale.
Dans ces conditions, ces auteurs ont couplé ces séquences d'écho de gradient à des
séquences en écho de spin T1 avec bandes de pré-saturations inférieures et
supérieures pour ôter tout artéfact sur ces séquences

Comparaison entre l'IRM et l'écho-Doppler en pathologie vasculaire

hépatique portale

POUR L'ÉVALUATION D'UNE THROMBOSE

Dans une étude portant sur 14 thromboses portales (dont 14 patients avec
hypertension portale) vues en TDM sans mode hélical, et en échographie sans
Doppler, l'IRM permet dans tous les cas ce diagnostic. L'avantage de l'IRM est de
mieux préciser les circulations collatérales observées au cours de l'HTP (24 % en
plus que la TDM, 50 % en plus que l'échographie) [11]. La meilleure visualisation
des circulations collatérales extra-hépatiques est soulignée dans un autre article
comparant IRM, TDM et ultrasons [12].

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POUR LE BILAN D'UNE HYPERTENSION PORTALE

Dans l'étude de Finn et colt, l'angio IRM (2D temps de vol) a été comparée au
Doppler chez 60 malades ayant une cirrhose Si les obstructions portales sont peu
nombreuses dans cette série (5 patients), les auteurs ont montré une corrélation
significative entre le grade des varices gastriques vues en IRM et la chirurgie, alors
que cette corrélation n'existe pas en Doppler. Les shunts sont correctement
analysés en IRM alors qu'ils ne le sont pas en Doppler [13]. Ces résultats sont
confirmés par l'étude de Lomas et coll. [14] comparant ces deux techniques chez
23 malades avant greffe, détectant mieux la circulation collatérale et son siège (31
sites chez 17 malades en IRM versus 24 sites en ultrasons). Il n'existe actuellement
aucune étude comparant IRM et TDM en mode hélicoïdal

Comparaison entre l'IRM et l'angiographie dans l'hypertension portale

L'IRM a été réalisée dans l'étude de Rodgers et coll., après injection de contraste
(FLASH, plan coronal oblique), et comparée à l'angiographie conventionnelle chez
18 malades. Sur les 84 vaisseaux étudiés, des résultats identiques ont été observés
dans 90 % des vaisseaux. Ces résultats confirment que l'IRM en EG (en écho de
gradient) avec injection de produit de contraste paramagnétique peut remplacer
l'angiographie conventionnelle [15].

Conclusion

• L' écho-Doppler est la première méthode d'imagerie à réaliser lorsque une

maladie des vaisseaux intra-hépatiques est suspectée. L'IRM est meilleure que
l'échographie, identique à l’angiographie, en termes de visualisation:
- de circulation collatérale extra-hépatique,
- de perméabilité des shunts.

Rappelons qu'il n'existe actuellement aucune étude comparant IRM et TDM en

mode hélicoïdal
Pour le retentissement sur le parenchyme (infarctus, zones ischémiques et/ou
nécrotiques), I'IRM est équivalente à la TDM
Rappelons également le souci toujours présent de ne pas faire d'injection de produit
de contraste chez des malades cirrhotiques ou ayant une HTP, qui ont
fréquemment une insuffisance rénale.

• L'écho-Doppler et l'IRM semblent donc être les deux méthodes de référence

actuelles pour l'exploration des vaisseaux du foie et de leur éventuel retentissement
sur le parenchyme hépatique.

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RÉFÉRENCES

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