CAPA allergologie – Allergenes, Explorations, Epidémiologie

2.1 Allergènes – structure, notion d’épitrope, allergènes croisant, familles de protéines allergéniques
( profiline, lipocaines….), nomenclature

On appelle antigène toute substance, soluble ou particulaire, protéique ou non, étrangère à l’organisme dans
lequel elle se trouve, capable dans certains cas :

=> de provoquer une réponse immunitaire spécifique, c’est l’immunogénicité ;

=> d’être reconnue par les récepteurs spécifiques des lymphocytes ou par le site de liaison des anticorps, c’est la
spécificité antigénique.

L’ensemble de ces propriétés (immunogénicité et spécificité antigénique) est regroupé sous le terme
d’antigénicité. Une molécule d’antigène est généralement formée de plusieurs déterminants antigéniques
ou épitopes. Lorsqu’une sensibilisation antigénique survient, elle entraîne le plus souvent une réponse excessive
du système immunitaire. Parfois elle est responsable d’un état de tolérance. Cette réponse immunitaire est
aussi sous la dépendance d’autres facteurs.

Un épitope, ou déterminant antigénique, est la région de l’antigène qui est capable de réagir avec un
anticorps ou avec le récepteur lymphocytaire T qui lui est spécifique.Un antigène est formé d’une mosaïque
d’épitopes. Certains de ces épitopes sont immunodominants, ce sont les déterminants antigéniques majeurs, les
autres déterminants sont dénommés mineurs. Ces épitopes sont différenciés en épitopes séquentiels et
conformationnels :

=> les épitopes sont dits séquentiels lorsqu’ils sont définis par une séquence spécifique, dans leur structure
primaire, de quelques acides aminés (5 ou 6 en général). Ces épitopes sont habituellement reconnus par les
lymphocytes T (nommés alors épitopes T) ;

=> les épitopes sont dits conformationnels lorsqu’ils sont reconnus grâce au rapprochement spatial de séquences
d’acides aminés éloignés dans la structure primaire. Les anticorps ou les récepteurs spécifiques les reconnaîtront
alors grâce à leur ‘’forme’’. Ces épitopes sont habituellement reconnus par les lymphocytes B (nommés alors
épitopes B).

Le déterminant antigénique (=l’épitope) est complémentaire de son anticorps, au niveau de régions appelées
paratopes, ou de son récepteur cellulaire spécifique. Cette complémentarité est plus ou moins forte. Selon
l’intensité des interactions énergétiques entre les différents acides aminés impliqués, l’affinité de l’interaction
antigène/anticorps sera plus ou moins grande.

Les allergies croisées sont dues à l’existence d’une homologie immunochimique entre les allergènes
contenus dans les extraits allergéniques, plus ou moins complète, pouvant aller de quelques épitopes communs à
une parfaite identité de structure, que ces agents allergisants soient d’espèces taxinomiquement proches ou
éloignées. Les allergies croisées correspondent, sur le plan clinique à des symptômes d’allergie à l’encontre de
plusieurs sources allergéniques sans qu’il y ait eu au préalable sensibilisation à l’ensemble de ces agents
allergisants, la sensibilisation à 1 seul de ces agents allergisants pouvant suffire (Les tests cutanés aux 2 (ou
plusieurs) extraits allergéniques sont positifs, de même que sont présentes des IgE spécifiques de chacun d’entre
eux.

Bien que certains agents allergisants aient une composition proche, ils ne déterminent pas systématiquement
une sensibilisation croisée, de même l’existence d’une sensibilisation croisée n’est pas synonyme d’allergie
croisée ; cependant, une sensibilisation croisée doit être considérée à priori comme potentiellement génératrice
d’allergie croisée. Ces différentes interactions dépendent in fine de la réponse immunitaire spécifique de chaque
patient.Il faut alors évaluer si le patient est exposé aux allergènes croisants et quel est l’effet de cette exposition.
Chaque groupe d’allergènes possède ses propres réactions croisées, que ce soit au sein de chaque groupe
allergénique ou entre espèces taxinomiquement différentes ; ainsi on les retrouve entre les différents pollens de
graminées, d’arbres, de plantes herbacées, mais aussi avec les espèces végétales non polliniques, les moisissures,
entre animaux ou arthropodes.

Les allergènes recombinants permettent de définir avec précision le profil de sensibilisation des patients
allergiques, d’identifier les marqueurs de sensibilisation et de mieux comprendre les polysensibilisations liées à
des réactions croisées ainsi que vraisemblablement les marqueurs de sévérité des réactions allergiques. Ils
contribuent également à la décision d’instaurer une induction de tolérance (immunothérapie spécifique de
l’allergène) et à la sélection optimale de la composition allergénique du vaccin. L’approche moléculaire du
diagnostic permet de distinguer, parmi les IgE spécifiques polyclonales dirigées contre la source allergénique, les
anticorps IgE spécifiques de différents composants moléculaires, déterminant ainsi pour chaque patient son
spectre de sensibilisation ou «spectrotype».

Familles des protéines allergéniques -les protéines avec potentiel allergisant peuvent être classées en
familles de protéines en fonction de la similarité de leurs séquences d’acides aminés et de leurs structures
tridimensionnelles.

Familles d’origine végétale

Famille des protéines «Pathogenesis-Related-10» (PR-10) Cette famille comporte le composant allergénique
majeur du bouleau Bet v 1 comme chef de file et les protéines qui lui sont homologues (Bet v 1-like). Ces
dernières sont présentes dans les pollens des arbres de la famille des bétulacées, corylacées et fagacées  (bouleau
et arbres associés), dans la pulpe de certains fruits − surtout les rosacées −, dans la noisette (Cor a 1), dans les
légumineuses (arachide Ara h 8, soja Gly m 4) et dans les ombellifères (céleri Api g 1, carotte Dau c 1...). Elles
sont connues pour leur sensibilité à la dénaturation par la chaleur (thermosensibilité) et par la digestion. Leur
expression clinique dans l’allergie alimentaire, survenant souvent chez un patient avec pollinose, reste dans la
majorité des cas limitée à un syndrome d’allergie orale croisée typique, marqué surtout par des picotements
buccaux ou labiaux et ce, après consommation de l’aliment cru, mais pas cuit le plus souvent. Néanmoins, des
réactions plus sévères liées à des homologues de Bet v 1 ont été rapportées, notamment avec la noisette,
l’arachide, le céleri et le soja qui semblent moins thermosensibles.5

Profilines Les profilines sont présentes dans de nombreux pollens, dans des aliments d’origine végétale et dans
le latex. La forte homologie entre les représentants de cette famille est responsable de réactions croisées
multiples. Les profilines, qui jouent le rôle de chaperonnes dans l’architecture cellulaire, sont sensibles à la
chaleur et à la digestion, et le syndrome oral croisé constitue leur principale manifestation clinique dans l’allergie
alimentaire. La sensibilisation au latex, liée à une réactivité IgE vis-à-vis de la profiline Hev b 8, est par exemple
anodine dans la majorité des cas (au contraire de la sensibilité contre Hev b 6, cf. plus bas). Un profil de
sensibilisation croisée large à des plantes et des aliments d’origine végétale peut ainsi s’expliquer souvent par le
développement d’IgE spécifiques antiprofilines. L’allergène représentatif de ces molécules est variable selon les
régions et le pollen dominant. Ainsi, il est conseillé de tester la sensibilisation à la profiline suspectée selon la
source majeure d’exposition du sujet (par exemple : Bet v 2 pour le bouleau ou Phl p 12 pour la phléole, une
graminée). La prescription d’autres dosages d’IgE pour les profilines semble être moins utile.7

Polcalcines ou protéines de liaison du calcium (Calcium-binding proteins)Ces protéines sont caractéristiques

des pollens. Elles croisent entre elles, entraînant des sensibilisations polliniques multiples, ce qui complique
parfois le diagnostic. Toutefois, il n’existe actuellement pas de réaction clinique clairement associée à ces
allergènes.8 Les allergènes majeurs représentatifs sont, selon la région et le pollen dominant, soit Bet v 4 (du
bouleau), soit Phl p 7 (de la phléole).

Protéines de transfert lipidique «Lipid Transfer Proteins» (LTP)Les LTP se trouvent dans de nombreux
végétaux, particulièrement dans la peau de certains fruits et plus rarement dans certains pollens. Elles entraînent
des réactions croisées entre fruits et légumes, et sont en particulier responsables d’allergies aux fruits de la
famille des rosacées et de certains oléagineux, dont la noisette, souvent sans hypersensibilité pollinique
concomitante. La forte homologie entre la LTP de la pêche (Pru p 3) et les LTP d’autres plantes (l’homologie
avec Mal d 3 de la pomme est supérieure à 80%) fait de Pru p 3 un allergène représentatif des LTP
alimentaires.9 Cependant, des réactions croisées sont loin d’être systématiques et ne s’expriment pas
nécessairement sur le plan clinique. Le niveau d’homologie entre les LTP polliniques (par exemple : armoise,
platane, olivier) avec les LTP alimentaires est relativement faible (homologie de 30 à 55%).Dans le latex, la LTP
Hev b 12 présente une homologie de structure de 65% avec la LTP des rosacées mais sa pertinence clinique n’a
pu être démontrée chez les patients allergiques au latex. Une caractéristique importante des LTP est leur
résistance à la cuisson et à la protéolyse, ce qui explique la survenue fréquente de réactions systémiques sévères
chez les personnes exposées. Le risque d’une réaction clinique sévère lors d’une exposition aux allergènes de la
famille des rosacées, par exemple, sera donc manifestement plus important en cas d’IgE anti-LTP qu’en présence
d’IgE anti-Bet v 1. A noter que sous nos climats, la sensibilisation aux rosacées survient avant tout dans les
suites d’une sensibilisation à Bet v 1, et entraîne donc plutôt des réactions mineures. Au contraire, chez les
patients du sud de l’Europe, une sensibilisation primaire aux allergènes des fruits de la famille des rosacées (par
exemple : pêche) entraîne souvent des réactions anaphylactiques sévères liées à une sensibilisation à la LTP (Pru
p 3 en l’occurrence).11

Protéines de stockage Cette famille comporte des albumines 2S, globulines 7S et des globulines 11S. Ces
protéines sont dominantes dans les graines, les noyaux des fruits et les amandes. Une importante homologie de
séquence entre espèces est observée, mais les sensibilisations croisées ne paraissent pas la règle. Ces protéines,
en particulier l’albumine 2S, sont résistantes à la chaleur et à la digestion, et pourraient donc constituer des
marqueurs potentiels de risque de réactions systémiques sévères. De fait, lors de l’allergie à l’arachide, les
protéines de stockage sont des marqueurs non seulement de diagnostic mais aussi de sévérité d’une éventuelle
réaction. C’est le cas des IgE spécifiques contre l’albumine 2S (Ara h 2), a fortiori de la positivité conjointe à
Ara h 1, Ara h 2 et Ara h 3, prédictives de réactions allergiques potentiellement sévères à l’arachide. A noter que
chez les patients sensibilisés aux pollens, un test positif à l’arachide peut être dû à des IgE contre des protéines
homologues de Bet v 1 ou des profilines, donc le plus souvent de moindre pertinence clinique. Ainsi, la notion
d’antécédents d’anaphylaxie sévère après ingestion d’arachide, de graines de sésame, de graines de tournesol ou
de fruits à coque chez un patient non sensibilisé à la pêche ou à d’autres rosacées (sauf l’amande) suggère une
hypersensibilité aux protéines de stockage. Ainsi, les tests basés sur les LTP et différentes protéines de stockage
jouent un rôle crucial dans l’identification des aliments potentiellement déclencheurs, et donc le choix des
traitements/évictions les plus judicieux.

Chitinases de classe I Les allergènes les plus représentatifs de cette famille sont issus du latex : l’hévéine Hev b
6.02 et la pro-hévéine Hev b 6.01. Ces dernières sont impliquées dans des réactivités croisées avec certains
aliments végétaux, en particulier avec les fruits exotiques (banane, kiwi, avocat…) et sont en principe
thermosensibles. L’allergène Hev b 11, appartenant à cette famille, a une identité partielle avec Hev b 6.01 et est
également impliqué dans ce syndrome croisé.

Déterminants carbohydrates «Cross-reacting Carbohydrate Determinants» (CCD) Un profil large de

sensibilisation devrait faire penser également aux IgE antidéterminants carbohydrates (anti-CCD). En effet, les
CCD sont largement répandus dans les glycoprotéines des végétaux (pollens, fruits, légumes, latex) et des
invertébrés (abeille/guêpe, cafard, acariens et crustacés), et ils sont retrouvés dans les extraits totaux et dans les
allergènes naturels purifiés, mais non exprimés dans les allergènes recombinants issus d’un système procaryote
bactérien tel qu’Escherichia coli. Le dosage des IgE anti-CCD dirigés contre la chaîne carbohydrate MUX F 3
de la broméline peut donc aider à résoudre la question d’une polysensibilisation généralement asymptomatique
détectée par les tests in vitro.17 Typiquement, de nombreux cas de double allergie, à la fois aux venins de guêpe
et d’abeille, ont été faussement diagnostiqués sur la démonstration d’IgE anti-CCD. Actuellement, l’usage des
allergènes recombinants majeurs non glycosylés tels que la phospholipase A2 de l’abeille (Api m 1) et l’antigène
5 de la guêpe (Ves v 5) permet de clairement distinguer les cas d’allergie double ou simple en cas de non-
observation de l’insecte piqueur.

Familles d’origine animale

Tropomyosines – la tropomyosine Pen a 1 est un allergène majeur de l’allergie alimentaire à la crevette. Elle
présente une forte homologie avec les autres tropomyosines des crustacés et des mollusques, ainsi qu’avec celles
des acariens (Der p 10) et des blattes (Bla g 7), des allergènes mineurs en allergie respiratoire.

Parvalbumines - l’allergène majeur des poissons est la parvalbumine qui est connue pour sa stabilité à la chaleur.
Celles de la carpe Cyp c 1 et du cabillaud Gad c 1 sont présentes à des taux variables d’une espèce à une autre,
particulièrement faibles dans le thon, l’espadon ou le maquereau qui sont donc souvent bien tolérés, notamment
après cuisson prolongée et à haute température. Tel est le cas par exemple du thon en boîte.19

Intérêt pronostique des marqueurs recombinants Les manifestations cliniques associées aux diverses familles
moléculaires sont en général considérées comme allant des plus banales aux plus sévères selon l’ordre suivant  :
polcalcines, CCD, profilines, PR-10, LTP et protéines de stockage. En matière d’allergie alimentaire, la
détermination des allergènes recombinants permet dans certains cas de préciser le diagnostic et de mettre en
évidence des facteurs de risque quant à une réaction potentiellement grave. Ainsi, cela peut être une aide quant à
la décision de réaliser ou d’éviter un test de provocation, qui est lui-même non dénué de risque. Par exemple en
cas d’allergie à l’arachide, on aura avantage à éviter un test de provocation orale si les anticorps IgE anti-Ara h
1, Ara h 2 et/ou Ara h 3 sont présents et l’anamnèse alimentaire suggestive. De même, la positivité de l’allergène
Pru p 3 dans l’allergie à la pêche, de Cor a 8 dans l’allergie à la noisette contre-indiquent le plus souvent un test
de provocation.
Indication à la désensibilisation - importante du point de vue diagnostique, la recherche des allergènes
recombinants peut avoir des implications thérapeutiques. En effet, l’approche moléculaire du diagnostic en
allergologie différencie les patients monosensibilisés des patients polysensibilisés, privilégiant les patients
monosensibilisés et pauci-sensibilisés en vue d’un traitement par immunothérapie spécifique. Elle permet de
vérifier si les réactions du patient sont effectivement associées à une sensibilisation aux allergènes majeurs de la
source allergénique. Un profil de réponse IgE en faveur d’allergènes mineurs réagissant de manière fortement
croisée sera en principe un facteur de mauvais pronostic de la désensibilisation, alors qu’un profil IgE en faveur
d’allergènes majeurs est associé à un meilleur succès. Les allergènes majeurs dominent dans les produits
d’immunothérapie. Une sensibilisation à l’un d’eux donne ainsi une meilleure chance de succès de la
désensibilisation.

Conclusion La mise à disposition de nombreux allergènes recombinants pour le dosage unitaire des IgE
spécifiques est une aide précieuse pour le praticien. Cependant, il faut rappeler que l’approche diagnostique
classique est suffisante dans de nombreux cas et qu’il faut toujours mettre en balance le coût financier non
négligeable de l’utilisation des composants allergéniques par rapport aux bénéfices attendus. A l’avenir, il y aura
certainement lieu de mieux connaître encore la sensibilité et la spécificité des recombinants individuels discutés
plus haut. Dans les situations difficiles, il est souvent utile de se faire aider par un spécialiste. Le développement
rapide des technologies utilisant les allergènes moléculaires a permis récemment de mettre à disposition des tests
multiples (micro-arrays) qui ne sont certainement pas utilisés dans des cas simples d’allergologie. Leur
performance diagnostique en termes de sensibilité et de spécificité par rapport aux tests unitaires doit être encore
affirmée par des études cliniques bien documentées. Ces tests ne sont définitivement pas d’un usage de routine
du médecin de premier recours et ne seront donc pas discutés plus loin ici. D’un point de vue thérapeutique,
d’autres études sont également nécessaires pour déterminer l’apport des traitements basés sur les allergènes
recombinants dans la prise en charge des pathologies allergiques.

2.2Haptènes, prohaptènes, prehaptènes. On appelle haptène une substance, habituellement de faible poids
moléculaire, incapable à elle seule d’immunogénicité, c’est à dire de provoquer une réponse immunitaire, mais
cependant capable d’interagir avec un anticorps ou avec un récepteur lymphocytaire qui lui est spécifique
(spécificité antigénique) si elle est couplée à une substance antigénique porteuse (ou carrier des anglo-saxons).
C’est le cas de nombreux médicaments. La pénicilline en est l’exemple typique : elle est hautement allergisante
par la propriété qu’ont certains de ses métabolites à se lier de façon irréversible à une protéine porteuse, cette
association peut alors stimuler la production d’anticorps anti-pénicilline.

Prohaptene – transformation enzymatique nécessaire avant la conjugation avec la protéine porteuse et

l’acquisition de immunogenicite / l’antigénicite

Préhaptène – transformation medié par l’oxygénation déclenche par l’oxygène ( rôle dans les photo-dermatoses)

2.3 Standardisation des allergènes - La standardisation des extraits allergéniques a permis une amélioration
très significative des résultats de la désensibilisation et des tests allergologiques. La standardisation des extraits
allergéniques implique une production reproductible de lots uniformes. La nature biologique des matières
premières (pollens, acariens, moisissures, poils et squames, aliments) rend nécessaire le développement de
procédés de fabrication et d’outils analytiques permettant la délivrance de produits de composition et de
concentration constantes. La standardisation consiste en la comparaison des extraits allergéniques produits à une
référence interne par mesure de l’activité allergénique par IgE-inhibition. La référence interne est préalablement
testée par la technique du prick-test dans une étude in vivo. Le dosage des allergènes moléculaires permet
également de déterminer la concentration de l’allergène moléculaire des extraits. Le cadre réglementaire national
et européen a évolué très récemment, clarifiant le concept de groupe homologue, et précisant les données à
fournir pour l’évaluation pharmaceutique d’une référence allergénique à usage diagnostique et thérapeutique.
Aujourd’hui les extraits allergénique à usage humain sont standardisés sur les critères suivants :

- Acariens de la poussière (Dermatophagoides sp.) : Inhibition d’un test IgE (Allergy Unit ou AU), comparaison
à un extrait étalon en prick sur patients humains allergique (Indice de Réactivité, IR) ou par IDR (Bioequivalent
Allergy Units or BAU) ;

-Graminées : Inhibition d’un test IgE (AU) ou comparaison à un extrait étalon sur patients humains allergiques
(IR, BAU) ;
-Ambroisie : Mesure de la quantité d’allergène majeur, Amb a 1 (antigène E) ;

-Chat : mesure de la quantité de Fel d 1 ;

-Venins d’hyménoptères : mesure de la quantité de chaque protéine allergisante dans l’extrait.

2.4 Allergènes recombinants – caractérisation, modalités d’obtention, intérêt en clinique et intérêt en

thérapeutique - les premières tentatives d’identification de l’allergène causal ont été limitées du fait de
l’utilisation d’extraits allergéniques bruts, ne permettant pas d’atteindre le niveau moléculaire.
L’introduction des méthodes de purification des protéines et les techniques immunochimiques ont
permis de purifier certains allergènes, mais avec un rendement et un taux de pureté souvent
insuffisants pour obtenir des informations sur la séquence primaire et la structure tridimensionnelle
des molécules . Des progrès décisifs ont été réalisés lorsque les techniques d’expression par clonage
ont été appliquées à la caractérisation des allergènes dans les années 1980. Très schématiquement ces
techniques consistent à isoler les ARNm d’une source allergénique, à les transformer en ADN
complémentaire (ADNc) par la transcriptase réverse et à incorporer ces ADNc dans des vecteurs dits
d’expression qui permettent de faire exprimer les gènes dans des cellules hôtes (bactéries, levure,
cellules eucariotes). Les protéines allergéniques ainsi produites peuvent être identifiées par les IgE des
sérums de patients allergiques et les ADN séquencés permettent d’accéder à la séquence primaire
protéique des allergènes. La structure des protéines allergéniques d’intérêt peut être enfin étudiée.
C’est lorsqu’en 1988 Thomas et al [2] ont rapporté le clonage et l’expression dans E. coli du gène de
l’allergène majeur Der p. 1 de l’acarien Dermatophagoïdes pteronissynus que la biologie moléculaire a
fait irruption dans le domaine de l’allergologie. Depuis un grand nombre d’allergènes a été cloné et les
séquences des gènes et des protéines de la plupart des allergènes fréquents sont aujourd’hui connues et
la structure tridimensionnelle de beaucoup d’allergènes importants a été déterminée [4].
L’identification des allergènes majeurs d’une grande variété de sources est aujourd’hui largement
utilisée pour la détection et le dosage des IgE spécifiques et des techniques de biopuces (microarrays)
autorisent à doser les IgE spécifiques de plus de 100 allergènes en un seul test en routine et contribuent
au diagnostic et à la connaissance de l’épidémiologie de l’allergie. La technologie de l’ADN
recombinant a aussi permis de mieux comprendre les mécanismes allergiques pour proposer des
méthodes de traitement de la maladie allergique.

Les sources allergéniques contiennent plusieurs molécules allergéniques qui sont reconnues par
des proportions variables de sujets allergiques et peuvent parfois montrer une large plage de réactivité
allergénique. Certains allergènes sont très spécifiques d’une source allergénique et permettent donc un
diagnostic sans ambiguïté de sensibilisation vis-à-vis de cette source allergénique. D’autres allergènes
présentent une réactivité croisée avec de nombreux autres allergènes présents dans des sources
allergéniques sans rapport entre elles, ce qui explique la réactivité clinique de ces patients à ces
sources différentes par une réactivité immunologique croisée. Les principaux exemples d’allergènes
responsables de réactivité croisée sont présentés dans le paragraphe suivant : les profilines végétales,
protéines du cytosquelette, présentes dans plus de 100 sources allergéniques, dont 50 pollens, les
tropomyosines, protéine musculaire présente chez les crustacés, les acariens et les mollusques, les
protéines végétales de défense PR-10 (PR : pathogenesis-related) présentes sous de nombreuses
isoformes dans le bouleau (Bet v1), l’arachide, la noisette, le soja, le Kiwi, le céleri, etc. et parmi les
protéines liant le calcium, les polcalcines qui sont des panallergènes polliniques.

Mot clé - techniques d’expression par clonage,

2.5 Allergenes respiratoires (acariens, animaux domestiques, moisissures, pollens) –

méthodes de recueil et d’identification, données environnementales, éviction.  

Les allergènes aéroportés ou pneumallergènes ou encore aéroallergènes, sont des antigènes, le plus souvent
de structure glycoprotidique et de poids moléculaire compris entre 5000 et 65 000 daltons, présents dans
l’atmosphère et capables de déclencher des réactions immunitaires relevant de l’hypersensibilité immédiate de
type I, c’est à dire d’induire la production d’immunoglobulines E spécifiques. Les acides aminés (et parfois
sucres) entrant dans leur composition et vus par le système immunitaire sont appelés haptènes. L’inhalation
d’allergènes environnementaux, dans des conditions usuelles, est susceptible de sensibiliser les sujets
prédisposés atopiques, et de déclencher au contact des muqueuses bronchiques, nasales ou conjonctivales, des
réactions allergiques se traduisant cliniquement par de l’asthme, une rhinite et/ou une conjonctivite. Les atteintes
digestives (notamment œsophagite à éosinophiles) ou cutanées (comme dans la dermite des prés) par ingestion
ou contact cutané d’aéroallergènes sont plus rares mais possibles.

• Les allergènes responsables sont à l’extérieur et/ou à l’intérieur des habitats.

• L’intensité et la localisation de ces réactions dépend de plusieurs facteurs qui sont :

=> la susceptibilité particulière du sujet (faisant appel à la notion de prédisposition génétique) ;

=> le pouvoir allergénique de l’antigène, variable d’un antigène à l’autre selon les espèces mais aussi à
l’intérieur d’une même espèce, distinguant ainsi les allergènes majeurs des allergènes mineurs. La variabilité
allergénique de chaque antigène dépend entre autres :de sa concentration,de sa complexité moléculaire,de sa
solubilité,de ses caractéristiques biochimiques,de facteurs environnementaux associés, notamment en ce qui
concerne l’asthme allergique (météorologie, pollution, climatologie, infections virales respiratoires…) ;
=> la taille de l’antigène :
- les grosses particules antigéniques (> à 10µm) vont se déposer dans les fosses nasales et l’oropharynx,
- les particules de 2 à 5µm pénètrent dans l’arbre bronchique,
- et celles < à 1µm vont jusque dans les alvéoles pulmonaires.

Les pneumallergènes inhalés par voie nasale ont en général un diamètre supérieur à 5  µm impliquant : une
forte déposition nasale avec piégeage par le tapis mucociliaire qui permet leur élimination digestive en 15 à
30 minutes et un contact de ces grosses particules avec la muqueuse nasale, très limité mais suffisant pour
qu’elles puissent libérer des molécules allergisantes à haute capacité de diffusion

=> un franchissement ensuite de l’interface air-muqueuse de ces molécules en cheminant à travers (endocytose)
ou entre (zonula occludens ou tight junctions) les cellules épithéliales. Les propriétés enzymatiques de certains
allergènes (les allergènes Der p 1 et 9 des acariens de la poussière de maison ont par exemple des activités
protéasiques sérine et cystéine) facilitent cette diffusion

=> une activation des acteurs de l’immunité innée : certains allergènes sont en effet capables de protéolyser l’IL-
33, cytokine épithéliale majeure d’activation de l’immunité innée (alarmine) avec recrutement d’ILC2. D’autres
peuvent directement activer les récepteurs TOLL (protéine Der p 2 des acariens, par exemple) et participer à la
réaction immune.

=> une amplification de l’inflammation locale induite par d’autres agents inhalés de façon concomitante.
Certains virus (notamment rhinovirus C) et polluants atmosphériques (particules de diesel) induisent la synthèse
d’IgE spécifiques et favorisent l’inflammation allergique par différents mécanismes. Enfin, toute lésion
épithéliale contribue à faciliter ce passage et donc le contact allergène/système immunitaire.
Les aéro-allergènes présents dans l’atmosphère peuvent être recueillis puis identifiés, énumérés (selon
la nomenclature des allergènes) et quantifiés par différentes méthodes. En fonction de la source allergénique
dont ils sont issus, on distingue :- les allergènes polliniques,- les allergènes animaux,- les allergènes végétaux
non polliniques,- les allergènes d'arthropodes,- les allergènes des moisissures… ; Le recensement milieu
intérieur peut être effectué par méthode gravimétrique, par écouvillonnage, par empreinte ou par prélèvement
direct du matériel infesté (cuisine, salle de bain, murs humides…). Pour les moisissures les prélèvements sont
ainsi déposés sur une boîte de Pétri avec un milieu de culture adapté.

La connaissance des allergènes et de leur structure moléculaire a permis de comprendre les mécanismes
des réactions allergiques croisées entre agents allergisants de même espèce ou entre espèces différentes (pollens-
aliments; latex-fruits…). Dans la prise en charge du patient allergique, la reconnaissance du ou des allergènes en
cause (diagnostic étiologique) est fondamentale. Elle permet une information ciblée utile aux patients de façon à
comprendre leur maladie et dans certains cas de mettre en place le traitement préventif car il s’agit avant tout de
supprimer, autant que faire se peut, les allergènes responsables :

=> Si dans certains cas l’éviction allergénique est totalement utopique (pollens notamment) dans d’autres cas, sa
mise en place est partiellement réalisable (animaux, arthropodes, moisissures…), elle doit être aidée par la
délivrance de fiches conseil (Allergies, acariens et poussières de maison ; Mesures de protection à prendre vis à
vis des pollens et moisissures) qui seront commentées. La régression spectaculaire des symptômes occasionnés
en confirmera l’efficacité et par là même la pertinence clinique chez un patient polysensibilisé.

=> D’autre part, la connaissance de la ou des sources allergéniques responsables permet de proposer
parallèlement à l’éviction et dans des conditions bien codifiées, un traitement par immunothérapie
allergénique. L'immunothérapie allergénique aux pollens de graminées et divers pollens d’arbres et d’herbacées,
aux acariens de la poussière domestique est efficace, celle aux poils de chat, voire à des moisissures
(Cladosporium, Alternaria) est plus discutée.

Dans le cas des pollens, l’étude au long cours des calendriers polliniques, établis par région, peut permettre
de proposer au sujet pollinique un traitement préventif des symptômes, avant la survenue même de la période de
pollinisation. Enfin, depuis quelques années, les progrès en biotechnologie autorisent l’introduction dans le
génome de certaines plantes, des gènes (transgènes) qui leur sont étrangers dans le but de leur conférer de
nouvelles qualités (résistance aux pathogènes, améliorations nutritives…). Ces modifications génétiques (source
d’Organismes Génétiquement Modifiés), surtout si le transgène provient d’une espèce reconnue allergisante,
risquent de provoquer l’émergence de nouveaux allergènes ou d’allergènes inattendus, ‘’cachés’’ dans une plante
qui jusque-là en était dépourvue, dont l’impact est encore difficile à évaluer.

Les acariens - Habituellement, le recueil des allergènes des acariens de la poussière se fait par aspiration du
matelas ou mieux du sommier, la poussière étant recueillie soit dans le sac d’aspiration, soit par des filtres placés
dans le tuyau d’aspiration ; le temps consacré à l’aspiration étant de 2 mn/m 2.Une autre méthode, appliquée pour
estimer l’exposition allergénique réelle dans l’air ambiant, se fait par déposition gravimétrique. Ceci consiste à
utiliser une boîte de Pétri sur une période de 15 jours. Un collecteur ou un échantillonneur volumétrique peut
également permettre le recueil de ces allergènes de la poussière de l’air intérieur. Ces méthodes semblent moins
sensibles et demandent à être améliorées pour validation ; cependant, elles démontrent qu’il existe une
corrélation entre les taux aériens et ceux mesurés par extraction de la poussière de matelas. Enfin, il est possible,
en recherche, de collecter les particules dans l’air ambiant avec un capteur portable à particules munis de filtres
changeables et d’une pompe à air réglée à 2 L/min.

D’après des travaux réalisés lors du Third International Workshop on indoor allergens and asthma (1995),
les résultats doivent être exprimés en µg d’allergène (Der p 1 ou Der p 2)/gramme de poussière (pour les études
épidémiologiques) ou en µg/m2 (pour les études des mesures de prévention). L’identification de ces allergènes
se fait par l’utilisation d’anticorps monoclonaux qui nécessite au préalable la réalisation d’extraits de poussière.
Les taux admis jusqu’à présent sont de 2 µg/gramme de poussière de Der p 1 (allergène majeur) pour le
déclenchement d’une sensibilisation chez le nourrisson et de 10µg de Der p 1 ou 0,6 mg de guanine/gramme de
poussière pour le déclenchement des manifestations cliniques d’asthme. Cette notion de seuil de sensibilisation
(2 µg d’allergène Der p 1/gramme de poussière de maison) est remise en question et la sensibilisation pourrait
survenir pour des taux beaucoup plus bas. Plus simplement, au domicile du patient, l’Acarex-test® mesure le
taux de guanine (produit du catabolisme azoté retrouvé dans les fèces d’acariens) et qui est bien corrélé au taux
des allergènes majeurs des acariens (Der p 1 ou Der p 2). Il s’agit d’un test semi-quantitatif.

Le chat - les allergènes du chat sont volontiers cherchés dans les moquettes, tapis et meubles capitonnés.
Ils sont recueillis soit par aspiration classique (aspirateurs munis de filtres HEPA ou Haute Efficacité pour les
Particules Aériennes), soit par recueil des allergènes aériens (comme pour les acariens). Cette dernière méthode
nécessite d’être standardisée et une norme expérimentale a été publiée par l’AFNOR en septembre 1993 ayant
pour objet le prélèvement aérien et l’analyse des allergènes de l’environnement intérieur (lieux publics,
professionnels et domestiques).Comme pour les allergènes des acariens, il existe une corrélation entre les
mesures de Fel d 1 (allergène majeur du chat) dans la poussière et dans l’air ambiant. Aucun seuil du taux
d’allergène sensibilisant n’a encore été déterminé ; mais le taux de 8 µg de Fel d 1/gramme de poussière a été
proposé comme seuil d’apparition des manifestations cliniques chez l’allergique au chat.

Les moisissures - le recensement des spores des moisissures en milieu intérieur peut être effectué par
méthode gravimétrique, par écouvillonnage, par empreinte ou par prélèvement direct du matériel infesté (cuisine,
salle de bain, murs humides…). Les prélèvements sont ainsi déposés sur une boîte de Pétri avec un milieu de
culture adapté. En milieu extérieur, le recueil se fait sur des lames adaptées aux appareils de recensement
pollinique : soit par méthode gravimétrique (appareil de Durham),soit par méthode volumétrique (Rotorod,
Rotoslide, trappe de Hirst, appareil de Burkard…)ou encore grâce à l’appareil de Cour qui associe les 2
méthodes précédentes. Après exposition, les boîtes ou les lames sont placées dans une étuve à 25 et 37°C.
L’identification et le comptage sont réalisés à partir du 4 ème jour de mise en culture, par méthode optique directe
ou après coloration.
2.6 Exploration de l’immunité humorale – principes et interprétation - la réponse immunitaire résulte de la
collaboration entre la réponse immunitaire innée et la réponse immunitaire adaptative. Initialement, ce sont les
cellules de l’immunité innée qui sont mises en jeu à savoir les cellules polynucléés: les monocytes les
polynucléaires et les macrophages. Elles sont en association avec l’action du complément qui est la composante
humorale de l’immunité innée.

1) Exploration du complément (pas en routine, recherche ciblée) - constitué d’une trentaine de protéine. On
peut explorer le complément par des mesures fonctionnelles afin de mettre en évidence une activité normale et
optimale du système et par des mesures directes des protéines du complément.

- Exploration quantitative : L’exploration des protéines se fait par dosage sanguin. On mesure le taux de c3 et de
c4. Un taux abaissé des protéines du complément signe une consommation ou un déficit (hémopathies, hémolyse
d’anticorps froid etc..), un taux augmenté est retrouvé lors d’inflammation.
- Exploration fonctionnelle /La mesure du complément hémolytique : Le CH50 correspond à la mesure de
l'activité fonctionnelle de la voie classique et alterne du complément.

2) Eléctrophorèse des protéines plasmatiques (EPP) permet de doser les Ig sériques. Sur l’électrophorèse on
retrouve les groupes protéiques tel que l’albumine, l’alpha 1, l’alpha 2, beta 1, beta 2 globuline et les
gammaglobulines. Les gammaglobulines correspondent aux anticorps(=immunoglobuline).

3) Dosage des Immunoglobulines : on peut doser les classes d’ Ig (IgM, IgG, IgA, IgE) et leurs sous classes
uniquement s’il existe une anomalie du nombre d’immunoglobuline. (ex : hypergammaglobunémie à IgM +
adénopathies + hyperprotidémie => maladie de Waldenstrom (lymphome)/ myélome à hypergammaglobunémie
IgA/IgG). En plus l’evaluation de la réponse vaccinale permet d’évaluer la capacité à produire des anticorps. On
injecte un pathogène (diphtérie haemophilus pneumocoque tétanos..) et on vérifie qu’il y a production
d’anticorps. On procède donc à la comparaison entre la sérologie pré-vaccinale et la sérologie post vaccinale. La
réponse vaccinale permet ainsi de savoir si l’organisme peut fournir une réponse adaptée lors de la présence d’un
pathogène. C’est un test fonctionnel.

4) Les immunoglobulines E (IgE) interviennent dans de nombreuses réactions d’hypersensibilité immédiate et

au cours de l’atopie. Le dosage des IgE sériques totales est réalisé par technique immuno-enzymatique. Leur
concentration plasmatique est normalement faible, mais très variable d’un individu à un autre. Les valeurs
normales sont inférieures à 200-250 UI/ml: Chez l’adulte, le taux normal est < à 150 kUI/L avec certaines
variations tout au long de la vie, le taux est à confronter aux valeurs normales pour l'âge ; Chez le foetus, les IgE
ne passent pas la barrière placentaire ; cependant, la présence d’IgE cordales (> 2 kUI/L) serait prédictive
d’atopie chez les nourrissons ayant des antécédents familiaux d’allergie.

On ne connaît pas d'étiologie à un taux "bas" d'IgE. Un taux d’IgE sériques totales > à 150 kUI/L peut
témoigner, devant des symptômes évocateurs d’allergie, d’un terrain atopique. Chez l’allergique, ce taux est
souvent > à 150 kUI/L mais varie en fonction de la nature de l’allergène, de la saison (si l’allergie est
pollinique), du traitement institué (immunothérapie allergénique). Ce dosage ne saurait cependant être ni
nécessaire ni suffisant au diagnostic d’allergie ou d’atopie, d’autant que rhinosinusites, parasitoses, viroses,
asthmes non allergiques, déficits immunitaires ou encore tabagisme actif sont d’autres causes fréquentes
d’élévation des IgE totales donc le dosage des IgE totales ne doit pas être pratiqué de façon systématique dans le
diagnostic des allergies, leur spécificité et sensibilité étant assez faibles dans ce domaine. Il est par contre
indispensable dans celui de l’Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique ou avant utilisation d’anticorps anti-
IgE.  Le taux est parfois très élevé, > à 2000 kUI/L dans certaines parasitoses, dans le (très rare)  syndrome de
Buckley (ou syndrome de Job ou syndrome d’hyperimmunoglobulinémie E).

5) Les IgE specifiques ( superposable au sujet 2.11) - réalisés par méthode immuno-enzymatique (ELISA), en
immuno-fluorescence ou en immuno-chimioluminescence, ou par dosages radio-immunologiques
[(RIA ou RAST®) actuellement pratiquement abandonnés en dehors de laboratoires de recherche, en raison des
difficultés liées à l'utilisation de radio-isotopes], ils permettent de doser n’importe quel antigène pour lequel on
dispose de la matière première standardisée. Ils sont corrélés aux tests de provocation et aux tests cutanés et sont,
selon les allergènes, plus ou moins sensibles que les tests cutanés ; leur normalité n’élimine pas le diagnostic
d’allergie. Comme les tests cutanés, leur positivité démontre la sensibilisation et non l’allergie et doit être
confrontée aux données de l’interrogatoire. Des faux positifs sont possibles, ils peuvent être dus à des réactivités
croisées ou à des taux élevés d’IgE sériques totales.  Les résultats sont exprimés en unités, variables selon le type
de test (non standardisées), ou, exceptionnellement maintenant, sont interprétés en "classes".

Avantages des dosages sériques des IgE spécifiques : ils sont certains, car contrairement aux tests cutanés :
=> il existe une très large liste d'allergènes, parfois difficiles à tester par tests cutanés,
=> ils ne font courir aucun risque au patient,
=> leur réalisation n’est pas influencée par la prise de médicaments,
=> ils peuvent être pratiqués chez des patients souffrant de dermatose étendue ou de dermographisme,
=> ils offrent la certitude d'une sensibilisation par les IgE.

Inconvénients des dosages sériques des IgE spécifiques :

=> ils consistent surtout dans le fait qu’ils imposent une prise de sang, qu’ils sont onéreux et que leur réalisation
est limitée et codifiée par la Sécurité Sociale (voir tableau Nomenclature) ; de plus, un délai est nécessaire pour
l’obtention des résultats,
=> ils sont souvent moins sensibles que les tests cutanés et comme pour les tests cutanés, ils ne peuvent éliminer
les réactions croisées ; ils les détectent même avec plus de sensibilité,
=> leurs sensibilité et spécificité varient en fonction de l'allergène, et du type de test utilisé (il faut, pour
l’interprétation des résultats, exiger des précisions sur le kit commercial utilisé, et la nature de l'allergène utilisé).

Indications des dosages sériques des IgE spécifiques unitaires :

=> lorsque les tests cutanés sont ininterprétables (eczémas étendus, dermographisme) ou contre indiqués
(dermatoses bulleuses…),
=> en cas de thérapeutique ne pouvant être arrêtée, anti-allergique ou par ß-bloquant… [en cas de choc ou
d'hypotension secondaire à une réaction anaphylactique, les réactions cardiovasculaires compensatoires sont
réduites par les ß-bloquants (y compris sous forme de collyre)],
=> en allergie alimentaire. Les dosages des IgE spécifiques ne doivent pas être réalisés en 1ère intention car ils
ne remplacent pas les tests cutanés, d’autant plus que, même si la liste des allergènes est très longue, la recherche
d’IgE par tests commerciaux n’est pas disponible pour tous les allergènes et la nomenclature des actes de
biologie médicale n’autorise leur remboursement que par blocs de 5.

Les recommandations de la SFA pour la prescription des examens de biologie d’allergie précisent,
concernant les dosages des IgE spécifiques que:
=> Les examens biologiques d’allergie peuvent être réalisés à tout âge.
=> La prescription d’IgE spécifiques de mélanges d’aliments non ciblés par l’interrogatoire n’est pas pertinente
pour la recherche d’allergie alimentaire chez l’enfant (sauf nourrisson) et l’adulte en raison notamment du risque
de mesures d’éviction alimentaires non justifiées en l’absence d’un avis spécialisé.
=> Les dosages unitaires des IgE spécifiques sont utiles mais non suffisants à eux seuls pour le diagnostic et le
suivi de l’allergie.
=> Les dosages unitaires d’IgE spécifiques d’allergènes moléculaires n’est pas recommandée en première
intention et doit se faire après la pratique de prick tests ou dosage des IgE spécifiques de l’extrait allergénique.
=> Seuls les résultats des dosages quantitatifs (0,1 à > 100 kUA/L) d’IgE spécifiques unitaires effectués avec la
même méthode sont comparables, car les résultats peuvent varier selon la méthode utilisée.
=> Il n’est pas recommandé de doser plusieurs IgE spécifiques d’allergènes ayant une forte communauté
antigénique, car non pertinente et peu contributive à la prise en charge du patient.

Plus récemment une nouvelle technique dite des ‘’puces à allergènes’’ (Allergen Microarrays) offre la
possibilité de contourner les limites du diagnostic sérologique des allergies, tant au plan des performances
analytiques que du coût, comparée à la technique ELISA. Compte tenu du nombre élevé de prescriptions de
dosages d’IgE spécifiques en allergie, et de la variabilité des pratiques, et afin de rationaliser ces dernières, la
CNAMTS (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) a saisi l’HAS (Haute autorité de santé)
afin qu’elle précise les indications du dosage des IgE spécifiques (2005) dans le diagnostic et le suivi des
maladies allergiques.

2.7 Exploration de l’immunité à médiation cellulaire - la réponse immunitaire à médiation cellulaire est la
réponse sous-tendue par la présence de lymphocytes T activés dans la circulation. Elle est moins facile à
objectiver que la réponse à médiation humorale. On parle de réponse immunitaire à médiation cellulaire pour
désigner les réactions d’hypersensibilité retardée de type IV selon la classification de Gell et Coombs dont les
modèles sont l’eczéma de contact, l’hypersensibilité de type tuberculinique, les réactions granulomateuses
dirigées contre des bactéries intracellulaires (tuberculose, lèpre…) ou certains agents viraux, fongiques et
parasitaires. Ces réactions ont en commun de pouvoir être transmises, en expérimentation animale, à un receveur
non immunisé par les lymphocytes T d’un donneur sensibilisé, mais elles ne sont pas transmissibles par ses
anticorps spécifiques sériques.

L’exploration de la réponse à médiation cellulaire répond à plusieurs objectifs diagnostiques :

=> des eczémas de contact ;
=> de maladies infectieuses ;
=> des déficits de l’immunité à médiation cellulaire.

Explorations in vivo :Les eczémas de contact sont explorés par patch-tests qui sont des tests par application
épicutanée de l’haptène ou de l’allergène durant 48 heures. La sensibilisation à la substance appliquée se traduit
par l’apparition d’un érythème avec induration cutanée et vésiculation, en 48 heures, mais parfois en 72 ou 96
heures seulement, ce qui impose de prolonger les lectures des tests, en particulier pour certains allergènes. La
réaction obtenue doit être différenciée des réactions toxiques non immunologiques et d'autres types de réaction
comme ‘’l'effet savon’’.  Le test de Mantoux est une intradermoréaction qui explore la sensibilité tuberculinique.
Le Tubertest® utilise de la tuberculine à 5 UI et la lecture est faite 48 heures après le test. Des tests analogues
sont exceptionnellement utilisés dans d'autres infections à bactéries intracellulaires, ou parasitaires ou fongiques
(candida, aspergillus ou mycobactéries atypiques) ; leur sensibilité et surtout leur spécificité sont en général
moins bonnes, en raison de la non-standardisation des préparations antigéniques utilisées.

Explorations in vitro :

a) Numération-formule sanguine -elle montre chez l’adulte normal la présence d’environ 2000 lymphocytes/µL
de sang total.Il existe des variations physiologiques selon l’âge ; par exemple, le nourrisson a une lymphocytose
qui se situe normalement entre 4000 et 6000 lymphocytes/µL de sang total.
* On parle en général de lymphopénie chez l'adulte pour des valeurs inférieures à 1500/µL.
* La lymphocytose (lymphocytes atypiques) observée dans le syndrome DRESS (Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms), associée à une hyperéosinophilie, fait partie intégrante des critères de
diagnostic.

b) Numération des sous-populations lymphocytaires circulantes est réalisée par des techniques
d’immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux définissant les différents marqueurs de surface (CD
"clusters of differentiation") des leucocytes, et en particulier des sous-populations lymphocytaires, le plus
souvent à l’aide d’un analyseur de cellules ou cytomètre en flux FACS. Leurs taux sont soumis à variation en
fonction de l’âge. L’analyse d’autres marqueurs de membrane (récepteurs, molécules d’adhérence…) est
également possible en cytométrie en flux mais pas encore utilisable en routine.

c) Numération des lymphocytes tissulaires - étude histologique des organes lymphoïdes, couplées à une analyse
immunohistochimique, peut aussi apporter une aide au diagnostic de déficit lymphocytaire T en montrant, dans
la zone para-corticale des ganglions, une diminution globale ou ne touchant qu’une sous-population particulière
de lymphocytes T. Elle peut également révéler la présence de lymphocytes T activés.

d) Etude de la prolifération lymphocytaire = étude fonctionnelle des lymphocytes et peut être réalisée par le test
appelé couramment "test de transformation lymphoblastique" (TTL). Le TTL explore la valeur fonctionnelle de
prolifération des lymphocytes (principalement les lymphocytes T) en présence : de mitogènes non spécifiques
pour explorer la réactivité globale des lymphocytes ; d'antigènes spécifiques présents à la suite d’une
sensibilisation antérieure, soit par vaccination si celle-ci a eu lieu moins d’un an auparavant (anatoxine tétanique,
tuberculine, poliovirus…), soit post-infectieuse (Candida albicans, Herpesvirus…), permettant d’explorer la
réactivité des lymphocytes d'un individu vis à vis de cet antigène particulier. Ce test peut représenter la première
étape d'exploration d'un déficit de l'immunité cellulaire ou d'un déficit combiné ; il peut aussi être réalisé pour
définir le profil de sécrétion cytokinique d'un sujet, lorsque ses lymphocytes T sont en présence d'antigènes. Pour
certains déficits, le marqueur génique est connu, et la biologie moléculaire permet le diagnostic de certitude. A
titre diagnostique, ce test a été proposé dans des situations où l'immunité cellulaire est sensée jouer un rôle
comme dans l'allergie au lait de vache, ou dans l'allergie médicamenteuse. De fait, il ne s'agit pas d'un vrai test
diagnostique : tout contact préalable avec un antigène peut susciter une prolifération lymphocytaire in
vitro ultérieure chez certains individus ; au mieux, ce test peut corroborer une impression clinique et son
interprétation doit être prudente.
e) Dosage des cytokines dans les surnageants de cultures cellulaires, et/ou mise en évidence des cytokines ou de
leur ARN messager dans les cellules qui les produisent.

2.8 Les tests cutanées aux pneumallergènes et au trophallergènes – principes, technique, interprétation
( valeur prédictive positive et négative, sensibilité, spécificité et reproductibilité)

Le prick-test, est très largement utilisé en 1ère intention dans le bilan allergologique de l’hypersensibilité
immédiate pour tester :
=> les pneumallergènes (pollens, moisissures, phanères et squames animales…),
=> les trophallergènes, bien que dans ce cas précis il vaille souvent mieux réaliser un prick-prick-test avec
l’aliment natif,
=> le latex et autres allergènes professionnels (non corrosifs),
=> les venins d’hyménoptères et certains médicaments, dans un 1er temps, suivi de la réalisation de tests par voie
intradermique

En dehors du diagnostic des hypersensibilités immédiates, le prick-test peut être utilisé à visée épidémiologique
pour analyser la prévalence de l’atopie dans une population donnée.

Technique des pricks-tests - une goutte de la solution allergénique à tester est déposée sur la face
antérieure de l’avant-bras (parfois sur la peau du dos) ; les gouttes de chaque solution allergénique seront
disposées en ligne, à 2 cm les unes des autres afin qu’elles ne se mélangent pas, leur emplacement étant au
préalable matérialisé par un trait fait au stylo-bille. Avec une aiguille [16/5 (25G-5/8)] présentée obliquement par
rapport au plan cutané, on pique doucement l’épiderme en le soulevant au travers de la solution, en prenant garde
de ne pas faire saigner. Une aiguille différente est utilisée pour chaque allergène ; la solution est essuyée avec un
papier absorbant au bout de 1mn environ, la lecture se faisant environ 15mn après la réalisation du test.

Du fait de la variabilité d’un patient à l’autre en matière de réactivité cutanée, un préalable à la réalisation
des tests consiste à tester la réactivité cutanée par :
=> Un contrôle positif :il s’agit de faire un prick-test soit avec de l’histamine (phosphate d’histamine équivalent
à 1 ou plutôt 10mg/ml d’histamine base), soit avec du phosphate de codéine à 9% ;il s’ensuit une réaction
érythémato-papuleuse dont la taille de la papule est comprise entre 2 et 7 mm ; l’intérêt de ce contrôle est de
détecter les patients présentant une anergie cutanée liée soit à une prise de médicaments à action
antihistaminique, soit à une maladie ou encore les exceptionnels patients peu réactifs à l’histamine.
=> Un contrôle négatif : réalisé également par la technique du prick-test, il utilise habituellement la solution
diluant l’allergène ; il permet de détecter les patients présentant un dermographisme et de rendre compte de la
technique, plus ou moins agressive, du praticien.

Pour limiter certaines erreurs d’interprétation (faux-positifs ou faux-négatifs), certaines mauvaises pratiques
doivent être évitées :
=> chaque test doit être séparé du précédent par un espace de 2 cm (évite la confluence des réactions) ;
=> ne pas faire saigner le prick-test (risque de faux-positifs) ;
=> un test insuffisamment pénétrant avec certains instruments plastiques peut induire des faux-négatifs ;
=> ne pas mélanger les allergènes par l’utilisation d’une même aiguille ou lors de l’essuyage (risque de faux-
positifs).

Pour améliorer la reproductibilité des tests de praticien à praticien, d’autres instruments ont été proposés
comme l’aiguille standardisée Morrow Brown®, le Pricker®, la Stallerpoint®, ou encore la Lancet®, le Phazet®
(aiguille pré-enduite d’un extrait allergénique) ; d’autres encore comme le Multi-test® ou le Combion-test® ne
doivent pas être retenus car leurs aiguilles, trop longues, atteignent le derme.

La technique du prick-prick-test (ou prick-test réaliste) est utilisée pour tester les trophallergènes dont les
extraits commerciaux sont encore trop souvent de qualité médiocre. Elle consiste :soit à piquer dans un 1er temps
l’aliment natif puis dans un 2ème temps, avec la même aiguille, piquer la peau ; soit à piquer la peau au travers de
l’aliment natif ou de son broyat (aliment broyé dans un mortier additionné de sérum physiologique).

2. Innocuité des prick-tests Bien qu’après leur réalisation, des réactions anaphylactiques sans gravité aient été
observées, les prick-tests réalisés avec des extraits allergéniques standardisés sont extrêmement sûrs et aucun
décès n’a été rapporté ces trente dernières années. Cependant, le risque d’accident restant toujours présent en
théorie, il est indispensable de respecter, lors de leur réalisation, les règles de bonne pratique :
=> s’assurer de la qualité et de la date de péremption de l’extrait allergénique ;
=> présence d’un médecin capable de traiter immédiatement tout accident anaphylactique ; ceci étant
particulièrement vrai lors des explorations d’anaphylaxies à certains aliments et médicaments (pour lesquels des
dilutions inférieures puis croissantes doivent être utilisées) ;
=> avoir à portée de main de l’adrénaline ;
=> avoir à portée de main un bronchodilatateur (être prudent en cas d’asthme non contrôlé) ;
=> surveiller le patient pendant les minutes qui suivent le test ;
=> réaliser un témoin négatif et positif ;
=> rechercher un dermographisme ;
=> réaliser le test en peau saine ;
=> réaliser le test à distance d’une réaction allergique et en dehors de toute pathologie intercurrente ;
=> noter les médicaments pris par le patient et la date de leur dernière prise (notamment les β-bloquants qui pour
certaines sources d’allergènes telles que β-lactamines, quinolones, doivent être arrêtés, si possible, 48 heures
auparavant, car ils majorent le risque de réaction systémique).

3. Lecture des prick-tests - lus à l’acmé de la réaction immédiate, soit 15 à 20mn après leur réalisation  ; en
général, mais particulièrement en cas d’allergènes puissants (pollens, chat, arachide…), la goutte d’antigène doit
être essuyée dans les 1ères minutes, dès l’apparition de la réaction cutanée. La réaction retardée n’est
habituellement pas enregistrée car sa signification n’est pas déterminée, bien que certaines études aient montré
qu’elle était corrélée à la réaction IgE médiée. La lecture suppose qu’au préalable, chaque extrait testé ait été
physiquement localisé sur la peau par une marque au stylo-bille (dans la pratique les tests sont faits dans l’ordre
de localisation sur le présentoir des flacons d’extraits) ; cette lecture doit être standardisée et mesurée avec une
règle millimétrée :

=> l’érythème et la papule n’étant pas nécessairement circulaires, on procède pour chacune à la mesure du plus
grand diamètre et du diamètre orthogonal que l’on additionne et que l’on divise par 2 pour en obtenir la
moyenne ;
=> les contours de l’érythème et de la papule sont soulignés au stylo-bille, la marque est relevée sur du papier
adhésif translucide qui est collé sur une feuille de papier. Cette méthode permet, grâce à une table graphique
éventuellement informatisée, de connaître la superficie exacte de la réaction ;
=> des méthodes électroniques de recherche permettent de mesurer le volume et l’épaisseur de la papule, le
degré colorimétrique et/ou thermographique de l’érythème.
=> Tous ces résultats sont consignés sur des feuilles de recueil.

La positivité des tests cutanés est basée sur la présence d’un érythème et d’une papule :

=> La taille habituellement admise comme critère de positivité est > à 3 mm de diamètre pour la papule
(correspondant à une superficie de 7 mm2) lorsque le témoin négatif est à 0 et accessoirement > à 10 mm pour
l’érythème.
=> Un autre critère de positivité peut être inclus qui est la référence à la taille de la réaction induite par le témoin
positif (> à 50% de la taille du témoin positif) ; cependant, la réactivité cutanée à l’histamine varie d’un sujet à
l’autre et n’est pas corrélée à celle aux allergènes.
=> Des scores d’intensité ont été proposés (sans grande utilité dans la pratique quotidienne) :

2.9 Les test épicutanés (patch tests)  : principes, technique, interpretation, ( VPP / N, sensibilité, specificité,
reproductibilité) - en explorant l’hypersensibilité retardée, représente l’étape essentielle du diagnostic
étiologique d’un eczéma de contact. En fait, les patch-tests reproduisent un eczéma expérimental par le contact
provoqué entre le revêtement cutané et l’allergène ou l’haptène suspecté. Les patch-tests peuvent également être
utilisés dans le diagnostic des allergies médicamenteuses et dans le diagnostic étiologique de la dermatite
atopique ; ils permettent alors d’explorer l’hypersensibilité retardée aux pneumallergènes et/ou
aux trophallergènes. Le premier temps de l’exploration dermato-allergologique consiste, par un interrogatoire
minutieux, à rechercher la substance en cause en détaillant :

=> les circonstances précises de survenue,

=> la localisation précise des lésions initiales et ou des lésions à distance,
=> l’aspect clinique de chaque lésion et son évolution,
=> les différents produits utilisés et leur composition possible et/ou les médicaments ingérés (eczémas par
réactogènes internes)

Technique des patch-tests - avant de procéder à la pose des patch-tests, il faut s’assurer de l’absence de facteurs
influant les tests cutanés et notamment de la prise de médicaments ou de l’existence de pathologies associées
immunodépressives :

=> le site testé doit être indemne de toute dermatose ;

=> les tests doivent être réalisés au moins 2 semaines après la guérison complète cutanée du site de test ;
=> durant la période de pose et de lecture des tests, il ne faut ni mouiller les tests, ni les décoller (ni bain, ni
douche, ni sport et éviter les événements cutanés tels que transpiration, friction, pression) ;
=> il ne faut pas de dermocorticoïdes sur le site de tests depuis au moins 1 semaine, pas de corticothérapie
générale ou d’immunosuppresseur par voie systémique depuis 1 mois ;
=> l’exposition aux rayons ultraviolets (UV) doit être interrompue depuis 1 mois ;
=> les antihistaminiques ne modifient pas la réactivité cutanée aux patch-tests.

a) Lieu de réalisation
=> Pour des raisons de surface et de meilleure réactivité, la zone habituellement utilisée est la région para-
vertébrale (2/3 supérieurs du dos), mais d’autres zones sont également concernées comme les faces antérieures
des avant-bras, internes des bras et des cuisses, latéro-thoraciques ou n’importe quelle zone d’anciennes
localisations d’érythème pigmenté fixe.
=> En cas de pilosité, pour des raisons d’adhérence, il convient de raser la zone choisie.
=> La peau ne doit subir aucune préparation particulière (désinfection…) sauf si l’on désire sensibiliser le test
par une abrasion de la couche cornée (stripping-test) ; on procède alors au préalable à une dizaine d’applications
itératives de ruban adhésif ou à un ponçage léger au papier de verre très fin.

b) Matériel utilisé => de nombreux matériels de support des allergènes sont disponibles, dont le :
- Finn chamber test® qui se compose d’une série de 2 x 5 cupules en aluminium, fixées sur une bande
adhésive, prêtes à recevoir l’allergène, mélangé le plus souvent dans de la vaseline blanche ou déposé sur
un papier absorbant en cas d’extrait allergénique liquide.
- Leukotest® qui présente sur une feuille adhésive, des pastilles de coton destinées à recevoir l’allergène
et isolées de l’adhésif par un anneau de cellophane.
- IQ-ULTRA® : composées d’une mousse de polyéthylène sans additif et tapissées d’un papier filtre,
elles se présentent sous la forme de 10 chambres sur un support adhésif hypoallergénique non tissé.
Chaque plaque est protégée par un capot protecteur repositionnable qui permet de remplir à l’avance les
cupules et de conserver les IQ-ULTRA® pré-remplies jusqu’à deux semaines (les allergènes liquides,
parfums et acrylates devront être appliqués au dernier moment).

=> Les tests sont collés sur la peau et éventuellement renforcés par du ruban adhésif. Ils sont habituellement
laissés en place pendant 48 heures puis décollés pour procéder à la lecture.D’autres systèmes commercialisés
comportent déjà l’allergène prêt à l’emploi (True test®, Epiquick®) ; ils sont d’utilisation pratique et présentent
l’avantage d’une bonne reproductibilité, la dose d’allergène, exprimée en µg/cm2, étant constante et quantifiée.

c) Batteries d’allergènes - environ 80% des eczémas de contact sont dus à une sensibilisation à un nombre
restreint de substances parmi les milliers de produits pouvant être en contact avec la peau => ont pu être
développées par l’ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group) et l’EECDRG (European and
Environmental Contact Dermatitis Research Group) une batterie standard d’allergènes uniformisée, regroupant
les allergènes les plus ubiquitaires de notre environnement. Afin de réduire le nombre de tests, certains
allergènes sont testés sous forme de mélange (Thiuram-mix, Fragance-mix, Parabens-mix…). Elle est adaptée
régulièrement. Il existe également des batteries spécialisées autorisant un bilan allergologique plus approfondi
selon la localisation de l’eczéma et/ou la profession du patient (parfums, produits de coiffure, caoutchouc,
conservateurs, matières plastiques et colles, produits de boulangerie, cosmétiques…). Il est souvent nécessaire de
tester en plus les produits apportés par les patients (Frosch PJ, 2009) :

- Les plantes non irritantes, sont testées avec des fragments de feuille et fleur, suc de la tige.
- Les objets en plastique ou caoutchouc sont testés découpés en très fines lamelles.
- Les cosmétiques sont testés tels quels, exceptés ceux qui sont irritants (mascaras, vernis à ongles,
dentifrices, produits moussants ou riches en surfactants ou agents tensio-actifs) qui doivent être testés soit
dilués soit en test semi-ouvert.
- Beaucoup de produits professionnels sont irritants, il faut les diluer et tenir compte de leur composition
 pour préparer les tests.
- En cas de test avec un produit irritant, il faut soit diluer le produit pour faire un patch-test, soit faire un
test semi-ouvert. Le test semi-ouvert est réalisé en appliquant le produit tel quel sur le dos avec un coton-
tige. Il faut avoir vérifié que le pH est compris entre 3 et 11. On laisse s’évaporer la substance durant
environ une minute, puis on recouvre d’un micropore. La lecture du test est effectuée à 48 et 96 heures.

2. Innocuité des patch-tests => comme les autres tests cutanés, les patch-tests peuvent être à l’origine de
réactions locales (excessives, irritatives, urticariennes, troubles pigmentaires), de réactions focales (réactivation
ou aggravation d’un eczéma) ou anaphylactiques systémiques imprévisibles, rares voire exceptionnelles pour
certaines (asthme, rhino-conjonctivite).=> Le plus souvent, ces réactions sont liées à une erreur lors de la
réalisation des tests :
- occlusion trop prolongée,
- concentration allergénique trop élevée,
- substance très irritante ou peau très irritable,
- exploration faite en phase aiguë d’eczéma.

=> Pour éviter ces effets secondaires irritants néfastes des patch-tests il faut respecter les règles de bonne
pratique des tests épicutanés (avoir une bonne connaissance de la composition de ce qui est testé (récupérer les
compositions sur les emballages ou les fiches de données de sécurité (FDS) pour les produits professionnels), ne
tester que si le pH est compatible avec la pratique des patch tests, donc une mesure du pH qui doit être comprise
entre 5 et 9 pour les tests épicutanés et entre 3 et 11 pour les tests semi-ouverts, diluer le matériel à tester en
tenant compte des informations publiées dans des livres de référence pour déterminer la concentration et
l’excipient adaptés. Par exemple, il faut diluer les produits «moussants» ou riches en surfactant qui, s’ils sont
trop concentrés, induisent des irritations (effets savon) empêchant l’interprétation des tests.

3. Lecture des patch-tests

a) Réalisation,Les tests sont décollés à la 48ème heure après la pose.
=> La lecture proprement dite est réalisée 20 à 30 mn plus tard, le temps que les réactions liées à la pression, à
l’occlusion et à l’effet d’arrachement de l’adhésif se soient estompées.
=> Un contrôle de la lecture est fait ensuite à la 48ème ou 72ème et à la 96ème heure, voire à 1 semaine pour
certains (réactions retardées de certains allergènes qui traversent plus lentement l’épiderme).
=> En cas de réaction douteuse, ou pour affirmer ou infirmer une réaction faussement positive, les tests doivent
être répétés chez le patient et éventuellement chez des témoins sains. Dans certains cas, le site testé peut être
biopsié, en se rappelant que si les lésions histopathologiques ont une valeur d’orientation, elles ne sont jamais
pathognomoniques.
=> En ce qui concerne les allergies médicamenteuses, ces tests ne sont pas encore standardisés. Certains
préconisent de diluer le produit dans du sérum physiologique ou dans de la vaseline à 10%, voire plus concentré.
=> Pour les personnes qui ne peuvent pas revenir pour la lecture des patch-tests, un document ‘’Retrait patch-
tests’’ leur est distribué détaillant le protocole de lecture.

b) Interprétation=> L’interprétation des patch-tests nécessite une expérience qui ne s’acquiert qu’avec la pratique
pour différencier des réactions positives d’effets irritatifs et pour rattacher la pertinence d’une réaction positive à
l’histoire clinique.
- Test négatif : la peau garde son aspect normal antérieur.

- Test positif : la réaction allergique se traduit par des réactions érythémateuses et infiltrées avec souvent
des papules ou des vésicules voire rarement des bulles. Ces lésions sont généralement accompagnées de
prurit et elles diffusent hors de la limite du contact. La cotation de la positivité, selon l’ICDRG
(International Contact Dermatitis Research Group) doit être rigoureuse :

-  Réactions irritatives : aspect brillant et fripé de la peau, sans infiltration, limité à la zone contact avec le
plus souvent absence de prurit qui est remplacé par une sensation de brûlure. Plusieurs types de réactions
irritatives sont décrits :effet vésiculeux non allergique ;effet savon : peau rosée ou légèrement luisante et
fripée ;effet shampooing : effet savon important, débordant la zone de contact et accompagné d’œdème
;effet bulleux : par des substances très irritantes et/ou trop concentrées (DNCB, essence de
térébenthine…) ;effet pustuleux, avec l’huile de croton et les sels métalliques ;effet nécrotique.

- Réactions faussement positives : elles doivent être connues, ce sont en général des réactions irritatives ;
elles sont classiquement retrouvées dans le ‘’syndrome de la peau irritable’’ (angry back syndrome).
- Réactions faussement négatives : elles peuvent être dues à de trop faibles concentrations ou à un
 mauvais choix de l’allergène, à une peau hyporéactive, à une lecture trop précoce ou non renouvelée à la
72ème et/ou 96ème heure, à une erreur technique ou encore si l’on a à faire à une réaction
de photosensibilisation.

*En cas de test négatif avec un allergène faible et non irritant, il peut être nécessaire de faire un test d’application
ouvert et répété ou ROAT (repeated open application test) qui consiste à appliquer matin et soir sur le pli du
coude et l’avant-bras, sans occlusion, sur une surface de 3 cm x 3 ou 5 cm x 5 selon les auteurs, le produit durant
7 à 10 jours. Ce test peut, lui aussi, être faussement négatif, il faut alors avoir recours au test d’usage à savoir
application du cosmétique selon les conditions d’usage habituel et sur la zone cutanée sur lequel il est
habituellement appliqué.

2.10 Les test cutanées et les tests de provocation aux médicaments  : principes, technique et interprétation

Pour les médicaments, dans le bilan allergologique on utilise les prick, let patch et en plus les IDR - Les tests
intradermiques sont utilisés pour le diagnostic des maladies allergiques, le plus souvent en 2 ème intention après
les prick-tests, parfois d’emblée, notamment en cas d’allergie médicamenteuse et aux venins
d’hyménoptères ( dans ces cas, notamment si la réaction clinique a été sévère, il vaut souvent mieux commencer
par un prick-test ; en cas de négativité on procède alors au test par voie intradermique).

1. Technique des tests intradermiques => L’extrait allergénique est ponctionné dans une seringue à tuberculine
de 1ml puis injecté dans le derme avec une aiguille correspondante (26G 3/8 0,45x10) : avant l’injection, les
bulles seront méticuleusement éliminées afin d’éviter leur diffusion cutanée pouvant être à l’origine d’erreurs de
lecture;

- l’injection est habituellement faite à la face antérieure de l’avant-bras ;

- la seringue doit former un angle de 45° avec la surface cutanée et le biseau de l’aiguille doit regarder vers la
peau ;
- en pénétrant la peau, l’aiguille ne doit pas dépasser le derme, sans quoi l’extrait allergénique diffuse dans le
tissu celluleux sous-cutané ce qui fausse la lecture ;
- avant d’injecter le produit, aspirer pour vérifier que l’injection ne se fera pas dans un vaisseaux sanguin ; si
c’est le cas, repiquer en un autre lieu ;
- le volume injecté (entre 0,02 et 0,05 ml), doit créer à la surface cutanée une bulle en ‘’peau d’orange’’
d’environ 2 à 3 mm de diamètre.
=> Pour limiter certaines erreurs d’interprétation (faux-positifs ou faux-négatifs), certaines pratiques doivent être
respectées :

- un témoin négatif doit être testé (avec la solution diluant l’allergène) ;

- chaque extrait allergénique doit être injecté à distance des autres (environ 2 à 5 cm) ;
- le volume injecté ne doit pas dépasser 0,05 ml ;
- pour les séries de tests intradermiques, les tailles des papules initiales doivent être identiques ;
- l’utilisation de concentrations trop élevées peuvent induire des faux-positifs et des réactions
anaphylactiques ;
- l’injection doit rester strictement intradermique (formation de la ‘’peau d’orange’’) ;
- ne pas piquer de vaisseau sanguin, la micro-hémorragie induite pouvant alors être lue comme une
réaction positive.

2. Innocuité des tests intradermiques - les tests intradermiques peuvent provoquer des réactions locales
excessives sans gravité (aussi bien immédiates que retardées) chez moins de 0,5% des patients testés.
Des accidents anaphylactiques systémiques, potentiellement graves (quelques décès rapportés), ont été décrits au
décours de tests intradermiques, d’où leur contre-indication avec certains allergènes particulièrement
‘’agressifs’’ (pollens, arachide, ricin, latex…). Cette éventualité impose de prendre des mesures de précaution :

- s’assurer de la qualité et de la date de péremption de l’extrait allergénique ;

- réaliser au préalable un prick-test avec le même extrait allergénique ;
- débuter les tests avec des dilutions 100 à 1000 fois moindres que celles utilisées pour les prick-tests,
surtout si le patient a déjà présenté un accident anaphylactique, et progresser par dilutions de 10 en 10 ;
 - présence d’un médecin capable de traiter immédiatement tout accident anaphylactique ;
- avoir à portée de main de l’adrénaline dans une seringue ;
- surveiller le patient pendant les 30 mn qui suivent le test ;
- réaliser le test à distance d’une réaction allergique et en dehors de toute pathologie intercurrente ;
- noter les médicaments pris par le patient et la date de leur dernière prise (notamment les β-bloquants qui
doivent être arrêtés, si possible, 48 heures auparavant, car ils majorent le risque de réaction systémique).

=> La solution injectée doit être stérile.

=> Le risque potentiel de contamination, d’un test à l’autre, impose non seulement de changer et de jeter
l’aiguille entre chaque test mais de procéder de même pour la seringue.

3. Lecture des tests intradermiques - Comme pour les prick-tests, les tests intradermiques doivent être lus à
l’acmé de la réaction immédiate, soit 15 à 20mn après leur réalisation. La réaction retardée n’est habituellement
pas enregistrée, sauf pour les allergènes médicamenteux, car sa signification n’est pas déterminée, bien que
certaines études aient montré qu’elle était corrélée à la réaction IgE médiée. Pour les allergies médicamenteuses
de chronologie non immédiate, la lecture retardée est obligatoire, les tests se positivant de quelques heures à
quelques jours (max. 7 voire 15 jours) après. La lecture suppose qu’au préalable, chaque extrait testé ait été
physiquement localisé sur la peau en écrivant en regard le nom et la concentration de la solution ; cette lecture
doit être standardisée et mesurée avec une règle millimétrée :

 l’érythème et la papule n’étant pas nécessairement circulaires, on procède pour chacun à la mesure du
plus grand diamètre et du diamètre orthogonal que l’on additionne et que l’on divise par 2 pour en obtenir
la moyenne ;
 les contours de l’érythème et de la papule sont soulignés au stylo-bille, la marque est relevée sur du
papier adhésif translucide qui est collé sur une feuille de papier. Cette méthode permet, par
l’intermédiaire de papier millimétré ou mieux grâce à une table graphique informatisée, de connaître la
superficie exacte de la réaction ;
 des méthodes électroniques de recherche permettent de mesurer le volume et l’épaisseur de la papule, le
degré colorimétrique et/ou thermographique de l’érythème.
- La taille de la papule doit être comparée à celle obtenue avec le témoin négatif et à celle correspondant
à l’injection initiale. Le chiffre de 3 mm au-dessus de ces diamètres est souvent proposé comme seuil de
positivité.
- Lorsque la réactivité cutanée à l’extrait utilisé est inconnue (cas de certains allergènes médicamenteux),
les tests seront pratiqués chez quelques témoins non allergiques.
- Compte tenu des grandes variations de sensibilité cutanée d’un patient à l’autre, plusieurs systèmes de
gradation de positivité des tests intradermiques ont été proposés :

 Bien qu’une seule concentration puisse être utilisée et soit parfois suffisante pour déterminer la
positivité d’un test, on obtient des informations plus précises en employant des dilutions au 1/3 ou au
1/10ème qui permettent d’établir un seuil de positivité cutanée (la réponse cutanée est proportionnelle à
la quantité d’allergène injecté). On estime ainsi, que si la réponse cutanée est identique avec 3 dilutions
différentes de l’allergène cette réponse inadaptée est un ‘’faux positif’’.
 En effet, la taille de la papule d’une seule concentration d’extrait allergénique ne reflète pas la réalité de
la sensibilisation si la même réaction est obtenue avec des concentrations 100 fois moindres.
 Le seuil de positivité peut être considéré comme celui qui détermine la plus faible positivité (1+ ou 2+)
ou, pour d’autres auteurs, celui qui déclenche une papule dont la taille est identique à celle produite par le
témoin positif à l’histamine.

Global 2.8 -> 2.10 Interprétation des tests cutanés - la positivité des tests cutanés réalisés dans le cadre d’un
bilan en allergologie n’implique pas obligatoirement que le sujet testé présente une symptomatologie d’origine
allergique. En effet, de nombreuses études ont démontré qu’un patient pouvait présenter des tests cutanés positifs
tout en étant asymptomatique ; par contre, cette positivité peut avoir une valeur prédictive positive sur la
survenue ultérieure de réactions allergiques vis à vis de l’allergène incriminé. On parle de marches de l’allergie.
De même, la négativité des tests n’exclut pas obligatoirement la source allergénique testée. L’existence de
résultats faux-positifs ou faux-négatifs peut être due à une mauvaise technique ou à l’utilisation d’extraits
allergéniques de mauvaise qualité :
=> des tests cutanés peuvent être rendus faussement positifs par : l’existence d’un dermographisme non détecté
au préalable,une dégranulation mastocytaire non spécifique par un irritant, un test intradermique injecté trop
profondément…
=> des tests cutanés peuvent être rendus faussement négatifs par :- des extraits allergéniques insuffisamment
puissants (périmés ou de qualité allergénique médiocre),- la présence de facteurs diminuant la réactivité
cutanée (médicaments, âge, maladies concomitantes…),- une technique impropre (piqûre épidermique
insuffisante, volume injecté faible…).

Un test cutané négatif avec une histoire clinique douteuse permet d’éliminer une cause allergique (surtout
lorsque l’extrait allergénique est de bonne qualité).Un test cutané négatif par prick-test doit être contrôlé, lorsque
l’histoire clinique est très évocatrice, éventuellement en répétant le prick-test puis par un test plus sensible, par
voie intradermique, notamment lorsqu’il s’agit de médicaments ou de venins d’hyménoptères. Un test cutané
positif permet de désigner l’allergène responsable lorsqu’il existe une très bonne concordance entre l’exposition
allergénique et l’histoire de la maladie. Ceci est particulièrement vrai pour les allergènes aéroportés. En cas de
corrélation douteuse, il faut discuter la réalisation du dosage des IgE spécifiques ou moléculaires, voire de  tests
de provocation spécifiques. La détermination de la structure moléculaire de nombreux allergènes majeurs a
permis l’émergence d’allergènes recombinants utilisés en routine pour le dosage des IgE spécifiques mais pas
encore pour les tests cutanés.

En matière d’allergie alimentaire, les prick-prick-tests sont plus performants que les tests intradermiques.
L’interprétation de ces résultats est plus délicate : en effet, de nombreux patients avec tests cutanés positifs aux
trophallergènes ont des tests de provocation négatifs, soit simplement par réactivité croisée avec d’autres
allergènes, soit par perte de la réactivité clinique allergénique qui, pour certains allergènes, décroît avec le
temps… Les tests cutanés ne suffisent pas à eux seuls pour décider d’un régime d’exclusion alimentaire. Le
dosage des IgE spécifiques totales et moléculaires de la source alimentaire concernée sont d’une aide précieuse.

Pour l’allergie aux médicaments, la valeur des tests cutanés est variable. Poser le diagnostic est souvent
difficile si la substance allergisante est un métabolite de la molécule initiale, d’autre part le mécanisme n’est pas
nécessairement IgE dépendant. Mis à part pour quelques médicaments (pénicillines, curares, chymopapaïne…),
les tests cutanés de diagnostic d’une allergie médicamenteuse ont une valeur prédictive faible ou inconnue. Pour
l’allergie aux venins d’hyménoptères, le seuil de 1µg/mL en intradermique a été fixé. Cependant, à cette
concentration, des sujets non allergiques peuvent être positifs (histaminolibération non spécifique des extraits) et
des patients allergiques peuvent être négatifs. Le dosage des IgE spécifiques s’impose alors. Lors d’une allergie
d’origine professionnelle, les tests cutanés manquent souvent de fiabilité et ne peuvent que rarement être utilisés
pour poser le diagnostic. Dans ce cas, l’étalon-or du diagnostic est le test de provocation ou de réintroduction.

2.12 Dosage de l’histamine, methylhistaminemie, tryptase, ECP : principes et interprétation - tests évaluant
l’activation des basophiles circulants (etape du bilan de l’etude le l’hypersensibilité immediate)
D'autres tests analogues, réalisables par les techniques de cytométrie en flux sont également en cours de
développement et doivent, avant d'être utilisés en routine, faire l'objet d'une évaluation clinique complète
(pouvoir diagnostique, précautions d'utilisation et d'interprétation, robustesse, indications).

=> Histaminémie et MéthylhistaminurieCes dosages, qui reflètent la libération systémique d'histamine sont

d'interprétation délicate, même dans le cadre du suivi d'un test de provocation. Un dosage ponctuel est sans
signification, en dehors de circonstances particulières comme le choc anaphylactique (mais dans ce cas les
précautions de prélèvement et de transfert au laboratoire peuvent le rendre problématique). Ils ne sont plus à la
nomenclature des actes de biologie médicale remboursés.

=> Tryptase sérique Ce dosage est spécifique d'une activation mastocytaire ; réalisé sur du sérum, non contraint
par des exigences de prélèvement et de transport, il apparaît utile pour le diagnostic rétrospectif d'un événement
aigu (choc anaphylactique médicamenteux ou alimentaire, syndrome d’activation mastocytaire par exemple).

=> ECP (Eosinophilic Cationic Protein) est un des médiateurs présent dans les granules des PN éosinophiles et
libéré lors de l’activation de ces cellules, entre autres dans la phase tardive de l’hypersensibilité immédiate. Son
dosage est possible, au prix de précautions dans le prélèvement et le transport du sang (seul l’ECP provenant
d’éosinophiles dégranulés in vivo doit être mesuré ; il faut donc éviter toute dégranulation post-prélèvement) qui
le rendent difficile à réaliser en pratique d’autant que, corrélée à certains événements cliniques, son
augmentation n’est pas d’un apport diagnostique ni pronostique significatif. Pour certains, le dosage de l’ECP
sérique pourrait s’ajouter aux paramètres habituels du suivi d’un sujet asthmatique (interrogatoire, examen
clinique et courbes débit-volume) et ne doit en aucune façon les remplacer. Il est toujours en cours de validation.

2.13 Conduite a tenir devant une élévation des IgE sériques totales  ; Conduite à tenir devant une
hyperéosinophilie
* A voir 1.11, 2.6 et 1.13

2.14 Les tests de provocation spécifiques  : indications, méthodes, interprétation et pertinence (bronchique,
nasale, oculaire, réaliste) – rôle dans l’évaluation de l’hypersensibilité (principalement l’immédiate)

=> Ils ne sont jamais réalisés en 1 ère intention. Ils peuvent être utilisés pour confirmer la responsabilité de
l’allergène suspecté et sont les seuls à en apporter la preuve. Ils permettent également d’évaluer des traitements
anti-allergiques. Ils devraient être, en principe, comparés à des tests avec administration de placebo.

=> Les pneumallergènes sont explorés par des : tests de provocation bronchique, tests de provocation nasale,tests

de provocation conjonctivale.
=> Les trophallergènes sont explorés par des tests de provocation alimentaire :tests de provocation labiale,tests
de provocation orale.
=> Les réactions allergiques aux médicaments sont explorées par des tests de provocation médicamenteux :tests
de provocation orale, parentérale, bronchique.

 Règles générales concernant les tests de provocation- Ils doivent se dérouler en milieu hospitalier, sous
surveillance clinique, spirométrique (en cas d’asthme) voire biologique (les dosages d’histaminémie ne sont en
pratique plus faits), en présence de matériel de (et de compétences en) réanimation.

Ils sont contre-indiqués :

 dans l’asthme non contrôlé ou chez les patients dont le VEMS est < à 70% de la valeur théorique (sauf
en cas de déficit fixé et de nécessité absolue du produit à tester),
 si le patient est sous traitement β-bloquant, risquant de rendre inefficace une réanimation, ou sous tout
autre traitement pouvant masquer une réaction (antihistaminiques, β2-mimétiques…). Habituellement, les
corticoïdes inhalés et les théophyllines peuvent être poursuivis.
 Dans certains cas particuliers, ces tests de provocation peuvent être complétés de tests d’effort ou
d’hyperventilation isocapnique en air froid et sec (en cas d’’anaphylaxie alimentaire à l’effort,
d’anaphylaxie à l’effort, ou d’asthme post-exercice).