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40-775 Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie

Article  in  EMC - Chirurgie · May 2013

DOI: 10.1016/S0246-0424(13)60295-2

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Faouzi Noomen Ammar Mahmoudi

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Moez Boudokhane Mahmoud Fodha

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  40-775

Traitement chirurgical des kystes

hydatiques du foie
F. Noomen, A. Mahmoudi, Md. Fodha, M. Boudokhane, A. Hamdi, M. Fodha

Le kyste hydatique du foie reste encore un problème de santé publique dans les pays endémiques. Il
s’agit le plus souvent d’un kyste unique dans 70 % des cas dont les complications évolutives ne sont pas
rares. Une fois le diagnostic positif établi grâce à l’imagerie, il faut faire le bilan préthérapeutique qui est
essentiel dans le choix de la stratégie. Le traitement, très longtemps basé exclusivement sur la chirurgie,
s’est enrichi ces dernières années par l’apparition de nouvelles méthodes thérapeutiques représentées
d’une part par la ponction–aspiration–injection–réaspiration qui a un intérêt de plus en plus démontré
dans le traitement des kystes non compliqués et d’autre part par la chimiothérapie antiparasitaire. Celle-
ci était uniquement prescrite en cas de refus ou de contre-indication à la chirurgie et dans les kystes
disséminés. Actuellement, le traitement antiparasitaire occupe une place de plus en plus importante
comme traitement avant et après la procédure interventionnelle permettant de diminuer le taux de
récidive. Le traitement médical peut être prescrit comme unique traitement surtout dans les kystes de
types I et II de 3 à 5 cm de diamètre. En dehors de certains cas d’angiocholites hydatiques traitées par voie
endoscopique, la chirurgie par voie classique reste la principale méthode utilisée dans la prise en charge
des kystes compliqués. Si la chirurgie conservatrice reste la plus pratiquée dans les pays endémiques, la
chirurgie radicale garde sa place dans certaines situations. La multiplicité des méthodes thérapeutiques du
kyste hydatique du foie non compliqué fait que le choix doit tenir compte des conditions socioéconomiques
du pays et de l’endémicité de la maladie. Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie
a permis de proposer l’abstention face à des kystes dont la taille ne dépasse pas 3 cm. C’est l’attitude
wait and watch (attendre et observer).
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Mots-clés : Hydatidose ; Foie ; Albendazole ; Traitement percutané du kyste hydatique ;

Chirurgie du kyste hydatique

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’hydatidose est une zoonose due au développement
■ Histoire naturelle du kyste hydatique du foie 2 chez l’homme de la forme larvaire du tænia du chien
Évolution 2 appelé Echinococcus granulosus. Initialement répandue dans
Mécanismes des complications 3 les pays en voie de développement et les zones d’élevage du
■
mouton, elle existe désormais dans tous les pays du monde en
Diagnostic 4
raison du flux migratoire des populations. L’hydatidose se localise
■ Bilan préthérapeutique 4 essentiellement au niveau du foie (60 à 70 %) [1] . Le kyste hyda-
Bilan du kyste 4 tique du foie (KHF) génère des lésions anatomopathologiques
Bilan de la maladie hydatique 4 variées responsables de tableaux cliniques polymorphes. Le
■ Traitement 4 diagnostic positif est devenu facile grâce au progrès de l’imagerie
Traitement médical 4 médicale représentée essentiellement par l’échographie et la
Traitement percutané 5 tomodensitométrie (TDM). Les examens morphologiques ont
Traitement endoscopique 6 également un rôle dans le choix de la méthode thérapeutique
Traitement chirurgical 6 appropriée. Le but du traitement est d’éliminer le parasite, de trai-
Choix thérapeutiques 11 ter les complications assez fréquentes et de prévenir les récidives
Résultats de la chirurgie 14 avec la moindre mortalité et morbidité. Le traitement du KHF
■ Conclusion 16 est en pleine mutation. Il était autrefois basé uniquement sur la
chirurgie ; actuellement, on assiste à l’apparition d’un traitement

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 8 > n◦ 2 > mai 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)60295-2
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 40-775  Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie
1 l’appréciation de la viabilité du kyste a été faite en utilisant la
2 spectro-RM pour les kystes qui ne sont pas mobiles avec la res-
3 possible pour les localisations hépatiques dans le futur et pour-
4 à l’évolution du KHF. C’est ainsi que plusieurs constatations ont
5 loppé soit une augmentation de la taille du kyste, soit l’apparition
6 a été constaté que la réinfestation ou l’apparition de nouveaux
7
8
Figure 1. Périkyste épais avec fistule biliaire. 1. Voie biliaire ; 2. vésicule
exogène ; 3. parenchyme hépatique sain ; 4. fistule kystobiliaire ; 5. vési-
cule endogène ; 6. vaisseau hépatique ; 7. membrane flétrie ; 8. périkyste
épais.
médical antiparasitaire à caractère adjuvant. D’autre part, les
kystes non compliqués sont traités, dans certaines régions du
monde où l’endémicité est importante et en tenant compte de
leurs infrastructures hospitalières, par une méthode non opéra-
toire basée sur la ponction–aspiration–injection et réaspiration
(PAIR) [2] . La chirurgie reste le plus souvent le seul traitement des
KHF compliqués et des kystes volumineux. Le but de cette mise
au point est de décrire les différentes méthodes thérapeutiques
disponibles à l’heure actuelle en précisant leurs indications
et résultats, après avoir fait un bref rappel parasitologique et
anatomopathologique du KHF.
 Histoire naturelle du kyste
hydatique du foie (Fig. 1)
Certains points de l’histoire naturelle de l’évolution du KHF
sont bien connus depuis longtemps : kyste jeune à périkyste
souple et kyste évolué à périkyste épais le plus souvent compli-
qué et source de difficultés opératoires. Cependant, d’autres points
sont moins bien connus et sont importants à considérer : le mode
de croissance du kyste ainsi que le passage d’un stade fertile à un
stade involué. La croissance du kyste diffère d’un malade à un
autre ; certains kystes peuvent atteindre des tailles importantes,
d’autres peuvent s’arrêter de croître à un moment donné de leur
vie. À quel moment et pour quelle raison ? Ces questions peuvent
faire l’objet d’étude de recherche. L’attitude watch and wait pour
les kystes de petite taille et asymptomatiques nous permettra dans
l’avenir de répondre à ces questions [3] . La fertilité des kystes est
différente et il est admis actuellement que pour mourir, les kystes
passent par trois stades : kystes fertiles, kystes transitionnels et
kystes involués.
Les méthodes évaluant la viabilité des kystes sont encore basées
sur les méthodes indirectes (échographie) en sachant que la
présence des calcifications pour l’évaluation de la fertilité et
de l’évolutivité du kyste semble moins importante que la soli-
dification de celui-ci. Les méthodes directes sont représentées
par l’examen microscopique des protoscolex après aspiration du
liquide kystique utilisant des marqueurs vitaux, qui donne la
certitude sur la viabilité du kyste et donc sur sa fertilité, et
la spectroscopie par résonance magnétique (spectro-RM) qui a
2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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été évaluée pour l’étude de la viabilité des kystes à partir des
fluides prélevés chirurgicalement ou par voie percutanée. In vivo,
piration comme les kystes du cerveau. Celle-ci pourrait devenir
rait offrir une réelle avancée permettant une meilleure sélection
des malades à traiter [3] . Des travaux multiples se sont intéressés
été établies : environ 50 % des KHF opérés sans aucun traitement
antiparasitaire sont avérés non fertiles à l’examen parasitologique
peropératoire [4] . Larrieu et al. [4] ont suivi des enfants porteurs de
KHF asymptomatiques de moins de 3 cm pendant dix ans. Au
cours des quatre premières années, 28 % d’entre eux ont déve-
de symptômes, alors que ceci n’a été observé que dans 6 % des cas
entre quatre et dix ans d’évolution. Dans cette même étude, il
kystes a été plus importante chez les malades opérés que chez les
patients porteurs de KHF traités médicalement ou en observation.
Ceci permet d’émettre l’hypothèse qu’un KHF non opéré agit avec
sa biomasse et assurerait une immunisation contre la réinfestation
ou la récidive. Cette notion nécessite d’être confirmée par d’autres
études dans le futur. Li et al. ont remarqué que certains kystes de
type I à sérologie négative, traités médicalement, ont vu leur séro-
logie se positiver alors que le kyste était en cours d’involution sur
le plan échographique [5] .
L’échographie, grâce aux travaux de Gharbi [6] et de la World
Health Organization-Informal Working Group on Echinococcosis
(WHO-IWGE) [7] , a permis une avancée dans la connaissance de
l’histoire naturelle du KHF.
Actuellement, les deux classifications les plus utilisées sont
celles de Gharbi et de WHO.
La classification de Gharbi distingue cinq types :
• type I : formation liquidienne pure, de forme arrondie, transso-
nore, anéchogène ; kyste univésiculaire ;
• type II : même aspect, plus un décollement de la membrane ;
• type III : formation liquidienne cloisonnée avec de multiples
échos en forme de cercle, correspondant aux parois de vésicules
filles, aspect en « nid d’abeille » ; kyste multivésiculaire ;
• type IV : formation hétérogène, avec des plages anéchogènes et
échogènes, aspect pseudotumoral ;
• type V : formation hyperéchogène fortement échogène avec
ombre acoustique postérieure ; kyste calcifié partiellement ou
totalement.
En 2001, une classification a été proposée par la WHO-IWGE
afin de mieux sélectionner les patients pour un traitement
percutané. Cette classification fait intervenir le caractère poten-
tiellement fertile ou non du KHF et son caractère transitionnel :
• groupe 1 (lésion kystique) : type cystic lesion (CL) ; kyste non
parasitaire ou KHF à un stade très précoce et qui serait stérile ;
• groupe 2 (fertile) : types CE1 (cystic echinococcosis 1) et CE2 ;
• groupe 3 (transitionnel) : type CE3 ;
• groupe 4 (non fertile) : types CE4 et CE5.
On retrouve des correspondances entre la classification de
Gharbi [6] et celle de la WHO-IWGE [7] .
Évolution
Au début de son évolution, le KHF est formé de deux entités
distinctes, l’hydatide et le périkyste. Le liquide hydatique est clair,
« eau de roche », sous tension. Le périkyste est mince (de 1 à 2 mm
d’épaisseur), souple et fragile. Le kyste ne contient pas de vésicule
fille. On l’appelle kyste uniloculaire. C’est le kyste de type I. Le
kyste jeune doit être manipulé avec les plus grandes précautions
pour éviter la contamination de la cavité péritonéale lors de la
chirurgie. Il ne pose pas de problème de cavité résiduelle après éva-
cuation chirurgicale du parasite ; en effet, il y a une réexpansion
du foie au bout de quelques semaines et la cavité résiduelle dispa-
raît. Spontanément, la taille du kyste peut atteindre de 1 à 15 cm,
voire plus. La vitesse de croissance du kyste a pu être évaluée
par une étude échographique [8] . Environ 30 % des kystes ont une
 Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie  40-775

“ Point fort
Kyste jeune
• Le kyste jeune est univésiculaire à contenu clair et à
périkyste souple. Il ne pose pas de problème de cavité
résiduelle.
• Il peut, du fait de son volume important, exposer à des
problèmes de compression des organes de voisinage et
parfois des accidents de rupture, source de contamination
péritonéale.
Kyste évolué à périkyste épais
• Il est multivésiculaire, le plus souvent à contenu bilieux
ou biliopurulent.
• Après évacuation du parasite, il persiste toujours une
cavité résiduelle à périkyste épais, comportant des fistules
biliokystiques.
Figure 2. Vésicules filles d’un kyste hydatique multivésiculaire.

Mécanismes des complications

croissance lente (1 à 5 mm/an), 45 % ont une croissance modérée Les complications du KHF sont estimées entre 15 et 40 % des
(6 à 15 mm/an) et 11 % une croissance plus rapide (30 mm/an). cas. Elles sont d’ordre mécanique et septique. D’après l’étude
Avec le temps, le kyste évolue et le périkyste s’épaissit, les échanges multicentrique de la Société tunisienne de chirurgie, le taux de
avec le foie deviennent plus difficiles, le kyste s’appauvrit en eau et complication était de 18 % des cas [11] .
sa paroi se décolle du périkyste. C’est le kyste de type II. Les canali-
cules biliaires, qui étaient jusque-là colmatés, vont laisser sourdre Ouverture dans les voies biliaires
de la bile à l’intérieur du parasite, amenant des germes bacilles
L’ouverture dans les voies biliaires est la plus fréquente des
à Gram négatif et anaérobies. La souffrance du parasite, due à la
complications de l’hydatidose hépatique [12] . Au début, l’érosion
perturbation des échanges nutritifs et à l’action corrosive et bac-
de canalicules biliaires du périkyste est latente, colmatée par la
térienne de la bile, va entraîner la transformation des protoscolex
membrane hydatique sous tension et ne se déclare parfois qu’à
en des vésicules filles [9] . Lorsque le kyste contient de nombreuses
la suite de l’évacuation chirurgicale du kyste. Dans les kystes
vésicules filles, on l’appelle kyste multivésiculaire (Fig. 2). C’est le
multivésiculaires, la pression au sein de la cavité est plus faible,
kyste de type III. Le kyste multivésiculaire a un contenu qui peut
favorisant ainsi le passage de la bile dans le kyste. La taille des
être clair (lorsque la souffrance du kyste est due à la compression),
fistules kystobiliaires est très variable. Les larges fistules kysto-
bilieux ou biliopuriforme. L’issue de bile à l’intérieur du kyste mul-
biliaires sont définies par un calibre supérieur ou égal à 5 mm.
tivésiculaire peut rompre les vésicules filles qui deviennent flétries.
Elles peuvent être terminales ou latérales. Elles peuvent intéresser
Des vésicules filles peuvent adhérer au périkyste, le refouler et le
un canal segmentaire, sectoriel ou un canal principal. Lorsque la
rompre pour se développer à leur tour dans un nouveau périkyste
tension intrakystique est plus basse, comme dans les kystes mul-
adjacent au premier auquel elles restent reliées par un collet étroit.
tivésiculaires, et que la fistule kystobiliaire est suffisamment large,
Il s’agit alors de vésiculations exokystiques, qui représentent la
le contenu kystique peut passer dans les gros canaux biliaires et
source de récidive hydatique en cas de traitement conservateur.
migrer vers la voie biliaire principale (VBP). Il s’agit d’un matériel,
Les vésicules filles exogènes peuvent être expulsées spontané-
fait de débris de membranes ou parfois de vésicules filles source
ment à l’extérieur du kyste et métastaser dans l’organisme : c’est
de stase, d’infection et d’angiocholite.
l’échinococcose secondaire. Cette diffusion peut être provoquée
par la manipulation opératoire du kyste. Quand le parasite est éva-
cué chirurgicalement, dans les kystes à périkyste épais, il persiste
Infection
une cavité anfractueuse, réalisant une coque dont l’affaissement La suppuration du kyste provient de l’infection de son contenu.
est difficile et qui est criblée dans deux tiers des cas de plusieurs Elle se constitue essentiellement par fissuration des membranes de
fistules biliaires. l’hydatide permettant l’entrée de bile plus ou moins septique dans
Lorsque le kyste n’a pas été traité de façon interventionnelle, le kyste.
il va subir des transformations sous l’agression mécanique, chi-
mique et bactérienne. Le périkyste continue à s’épaissir et le kyste Compression
devient progressivement gélatineux. Cet aspect « pseudotumoral »
Les KHF volumineux peuvent refouler et comprimer les organes
constitue le kyste de type IV. Puis le périkyste devient le siège de
de voisinage. Les kystes centrohépatiques viennent au contact des
dépôts répétés de sels de calcium transformant progressivement le
axes vasculaires et biliaires. La compression est le plus souvent
kyste en une coque rigide plus ou moins calcifiée, c’est le kyste de
modérée et bien tolérée. Les kystes centraux à développement
type V. Le contenu du kyste peut se solidifier, devenant gélatineux,
postérieur peuvent entraîner un syndrome de compression cave
voire mastic.
inférieure. Les kystes à développement postérosupérieur peuvent
À terme, le parasite se transforme en une sphère totalement cal-
comprimer les veines sus-hépatiques et être à l’origine d’un syn-
cifiée, inerte, incluse dans le foie. C’est l’involution ou la « mort »
drome de Budd-Chiari lorsque les trois veines sus-hépatiques sont
du kyste qui est estimée actuellement à 16 % [10] . Les kystes de
touchées. Les kystes comprimant le hile du foie peuvent être à
types IV et V sont généralement involués et ne se compliquent
l’origine d’un ictère par rétention ainsi que d’une hypertension
que rarement. La présence de calcifications, plus fréquente dans
portale.
les types CE4 et CE5 mais aussi à tous les stades, ne constitue pas
un indicateur de non viabilité [3] .
Lorsqu’il existe plusieurs KHF, éventualité que l’on rencontre Rupture
dans moins d’une fois sur cinq, on parle de KHF multiples qui La rupture spontanée du KHF est secondaire à deux facteurs : un
peuvent être découverts à des tailles et des stades évolutifs diffé- facteur mécanique (ischémie locale) et un facteur inflammatoire
rents. (accolement aux structures de voisinage). L’érosion progressive

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

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 40-775  Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie
d’une zone plus ou moins importante de la paroi de l’organe
adjacent au kyste entraîne une perte de substance qui peut res-
ter latente. En revanche, quand cette solution de continuité
laisse passer le contenu du kyste dans un organe ou un espace
anatomique adjacent, elle peut entraîner un accident anaphy-
lactique, une échinococcose secondaire, et le plus souvent des
complications spécifiques à l’organe intéressé.
Ouverture dans la cavité péritonéale
Spontanément ou le plus souvent suite à un traumatisme de
l’abdomen, le KHF peut se rompre entraînant le déversement
de son contenu dans la cavité péritonéale avec installation d’un
syndrome péritonéal et parfois un état de choc anaphylactique.
La rupture intrapéritonéale peut passer inaperçue au début et
conduire ultérieurement à l’échinococcose péritonéale secondaire
ou à un exceptionnel hydatidopéritoine.
Ouverture dans le thorax
L’ouverture dans le thorax est une complication de plus en
plus rare mais grave et de traitement difficile. Les kystes adja-
cents au diaphragme, en particulier ceux du dôme du foie droit,
entraînent des adhérences inflammatoires et une réaction pleu-
rale aboutissant à une symphyse kysto-pleuro-diaphragmatique.
Sous l’effet de l’infection, de facteurs mécaniques et de l’action
corrosive de la bile, une brèche diaphragmatique et une fistule
kystobronchique, par l’intermédiaire d’une cavité pulmonaire,
sont créées. Cliniquement, l’ouverture dans le thorax se manifeste
par une hydatidoptysie ou une biliptysie et des manifestations
respiratoires plus ou moins graves. Le kyste peut exception-
nellement s’ouvrir dans la plèvre, entraînant une hydatidose
pleurale.
Complications exceptionnelles
La rupture dans les gros vaisseaux est une complication rare,
découverte dans les quelques cas rapportés, lors de l’intervention
chirurgicale, et se déclare à l’ablation du parasite par une hémor-
ragie massive ou une embolie gazeuse, voire par une embolie
pulmonaire hydatique. C’est une complication redoutable dont
le traitement est difficile et le pronostic sombre. L’ouverture
dans le tube digestif et la fistulisation à la peau demeurent des
complications exceptionnelles.
 Diagnostic
Le diagnostic du KHF est généralement fait grâce à
l’échographie. Celle-ci permet le diagnostic de manière pathog-
nomonique dans les types II et III. Le kyste de type I peut poser un
problème diagnostique avec le kyste biliaire. Le KHF de type IV
pose le problème diagnostique avec les tumeurs solides et l’abcès
hépatique. Dans ces cas, le recours à la TDM et/ou à l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) s’avère nécessaire.
La sérologie hydatique est destinée à affirmer la nature hyda-
tique du kyste. Elle trouve son intérêt en cas de problème
diagnostique dans les types I et IV échographiques.
L’immunoélectrophorèse, méthode qualitative, par sa grande
spécificité qui est supérieure à 90 % (présence d’arc 5), et l’enzyme-
linked immunosorbent assay (Elisa), méthode quantitative, par sa
sensibilité, s’avèrent être les méthodes de choix [13] . En couplant
les deux techniques, la sensibilité et la spécificité sont comprises
entre 90 et 95 % [12] . Une sérologie négative n’écarte pas le diag-
nostic. Elle permet d’autre part d’envisager le suivi de l’évolution
post-thérapeutique.
 Bilan préthérapeutique
Le bilan préthérapeutique va nous permettre de préparer
l’intervention, de prévoir les difficultés et la nécessité d’une éven-
tuelle cholangiographie peropératoire. Il comporte un bilan du
kyste et un bilan de dissémination de la maladie hydatique.
4 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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Bilan du kyste
Le bilan est établi sur les données cliniquesévocatrices d’une
complication (ictère, angiocholite, etc.), biologiques de choles-
tase et échographiques. Ces explorations permettent de préciser
les caractères anatomiques du KHF et de dépister une complica-
tion latente afin d’orienter la stratégie thérapeutique. Une TDM
est indiquée classiquement en cas de doute diagnostique, dans
les kystes centrohépatiques pour mieux étudier les rapports vas-
culobiliaires et pour apprécier le nombre et la topographie exacte
des KHF lorsqu’ils sont multiples. Nous pensons qu’il est souhai-
table de réaliser une TDM abdominale autant que possible quand
l’indication opératoire est posée. Cet examen devient indispen-
sable si on opte pour une chirurgie radicale. L’IRM, très rarement
indiquée, trouve surtout sa place dans les KHF détruisant la
convergence biliaire et dans les KHF ouverts dans le thorax.
Bilan de la maladie hydatique
Ce bilan permet de rechercher d’autres localisations associées,
essentiellement pulmonaires, par la radiographie du thorax. La
découverte d’une localisation hydatique pulmonaire peut changer
la stratégie thérapeutique en commençant par le temps thoracique
et en laissant le KHF pour un deuxième temps opératoire. La TDM
abdominale permet de rechercher d’autres localisations extrahé-
patiques (rate, péritoine, etc.), ce qui peut nous amener à faire une
laparotomie médiane à la place d’une sous-costale.
 Traitement
L’apparition récente d’autres alternatives ouvre une nouvelle
approche dans la prise en charge de cette affection.
Traitement médical
La chimiothérapie antiparasitaire constitue un traitement non
invasif et moins limité par le statut du patient que la chirurgie.
Le mébendazole (Vermox® ) a été le premier dérivé benzimida-
zolé à être testé dans le traitement du KHF [14, 15] . Le mébendazole
est actuellement supplanté par l’albendazole (ABZ) qui est plus
efficace.
Mode d’action et modalités thérapeutiques
Les benzimidazolés sont efficaces contre la forme larvaire en
agissant sur le scolex et pour certains sur la membrane dont la per-
méabilité se trouve diminuée [15, 16] . L’ABZ présente une meilleure
absorption lorsque celui-ci est administré au cours d’un repas
riche en graisse. La dose habituellement recommandée est de 10 à
15 mg/kg/j en deux doses fractionnées sans dépasser 800 mg/j. En
cas d’indisponibilité de l’ABZ, le mébendazole constitue une alter-
native [3, 17] . La durée optimale pour le traitement médical prescrit
en tant qu’unique thérapie du KHF est de trois à six mois [16–18] ; ce
qui correspond à trois ou quatre cures de 28 jours séparées par des
intervalles libres de 14 jours. Actuellement, beaucoup d’auteurs
ont souligné la supériorité du traitement continu sans intervalle
libre, plus efficace et aussi bien toléré que le traitement discon-
tinu. Ce schéma a été approuvé par l’Organisation mondiale de
la santé (OMS) [3, 17] . Les critères d’efficacité sont jugés essentiel-
lement sur les données de l’échographie [3] . Le délai nécessaire
pour juger de l’efficacité du traitement est supérieur à 12 mois.
Une guérison est obtenue dans 30 % des cas. Dans 20 à 30 %
des cas, aucune modification n’a été constatée [14, 15, 19] . Un suivi
prolongé est nécessaire pour détecter les modifications morpholo-
giques tardives et les récidives (de l’ordre de 10 à 25 %) survenant
habituellement au cours de la deuxième ou la troisième année
après le traitement [3, 20] .
Au cours de ces deux dernières décennies, plusieurs travaux
ont montré l’efficacité de l’ABZ en l’utilisant comme thérapie
néoadjuvante et adjuvante encadrant la PAIR ou la chirurgie [21–23] .
Dans ces cas, celle-ci a pour but de diminuer la fertilité du
contenu kystique, de réduire de manière significative le risque
d’échinococcose péritonéale secondaire par dissémination au

cours de l’acte et de diminuer le taux de récidives dues aux exové-
siculations [14, 22–24] . La durée du traitement est de six semaines à
trois mois. Celle-ci n’est pas consensuelle et dépend de plusieurs
facteurs : l’âge du patient, la taille du kyste, sa topographie, sa
classification échographique (fertilité du kyste), la souplesse du
périkyste et la procédure à réaliser [14, 21] .
L’association ABZ et praziquantel paraît plus efficace pour tuer
les protoscolex que l’ABZ seul [25] . Toutefois, l’utilisation de cette
bithérapie précédant la chirurgie ou la PAIR nécessite d’être vali-
dée par d’autres essais cliniques.
Actuellement, étant donné que le KHF est une maladie para-
sitaire, plusieurs axes de recherche, qui visent à rechercher la
meilleure molécule thérapeutique, sont en cours d’évaluation
chez l’animal, dont l’association flubendazole–ivermectine et
ABZ–lufénuron [26, 27] .
Indications et contre-indications
L’ABZ seul est indiqué dans les formes inopérables du foie, pour
les patients atteints de multiples kystes dans deux ou plusieurs
organes, ainsi que dans l’hydatidose péritonéale disséminée [16] . Il
peut aussi être la seule thérapeutique pour les petits kystes entre
3 et 5 cm de type I (CE1) et II (CE3a) qui répondent favorable-
ment au traitement antiparasitaire [3, 17] . En effet, dans les études
récentes, l’ABZ a montré de manière significative de meilleurs
résultats chez les sujets jeunes, pour les kystes de petite taille de
types I et II de Gharbi (CE1 et CE3a) [5] . La chimiothérapie peut
toutefois être moins efficace dans les kystes hydatiques de type III
(CE2) [19] . Les benzimidazolés sont peu efficaces pour les kystes de
taille supérieure à 10 cm car leurs effets sont extrêmement lents
dans les kystes à gros volume de fluide.
L’ABZ est contre-indiqué dans les situations suivantes : kystes
avec risque important de rupture, en cas d’hépatopathie chro-
nique, de dépression de la moelle osseuse, au cours du premier
trimestre de la grossesse et chez l’enfant âgé de moins de 2 ans.
Toxicité
Une surveillance toutes les deux semaines des enzymes hépa-
tiques et de la numération-formule sanguine (NFS) doit être faite à
la recherche d’une augmentation des transaminases et d’une leu-
copénie [28] . Trois cas d’aplasie médullaire mortelle ont été imputés
à l’ABZ [29, 30] .
“ Point fort
Traitement médical
• L’ABZ encadre de plus en plus le traitement chirurgical
et percutané en dehors des kystes en prérupture.
• Une surveillance étroite, surtout hépatique et hémato-
logique, est nécessaire.
• Lorsqu’il est prescrit comme unique thérapie, la durée
du traitement est de trois à six mois mais l’efficacité ne peut
être évaluée que neuf à 12 mois après la fin du traitement.
Traitement percutané
La PAIR est une méthode peu invasive qui se fait classiquement
en quatre étapes successives comme sa dénomination l’indique
(P : ponction, A : aspiration, I : injection, R : réaspiration). Cette
technique a pour but d’inactiver le parasite, détruire la membrane
proligère, évacuer le contenu du kyste et obtenir l’oblitération
de la cavité résiduelle. En 1986, Ben Amor et Gargouri ont rap-
porté les premiers résultats très encourageants de la PAIR [31] .
Cette même équipe tunisienne publiait la première série pros-
pective en 1990 [32] . La PAIR sera ensuite validée en 2001 par
l’OMS [7] .
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Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie  40-775
Un traitement médicamenteux par un antihelminthique
s’intègre actuellement dans une prise en charge encadrant la
PAIR [3, 15–17] ; prescrit pour une durée variable selon les auteurs de
quatre jours, trois semaines, quatre semaines et rarement deux
mois avant la ponction, il est poursuivi le plus souvent deux mois
après [2, 17] .
Technique
La procédure est réalisée dans une salle de radiologie interven-
tionnelle avec des conditions rigoureuses d’asepsie ; le malade
est perfusé avec monitorage de ses constantes vitales. La pré-
sence d’un médecin anesthésiste-réanimateur et d’équipement
permettant de gérer un éventuel choc anaphylactique est obli-
gatoire. La PAIR peut se faire sous anesthésie locale ou générale.
Au décours du geste, il faut prévoir une courte hospitalisation avec
surveillance pendant 24 heures.
Ponction
Elle est faite sous contrôle échographique ou scanographique
en cas de localisation difficile. On utilise des aiguilles fines (19 à
22 G) assez longues (20 cm). La ponction percutanée se fait chaque
fois que possible par voie intercostale droite. Elle doit impéra-
tivement traverser une épaisseur de parenchyme hépatique sain
et décomprimer rapidement le kyste de façon à réduire le risque
de dissémination, de prévenir les réactions anaphylactiques et la
récidive par la fuite de liquide hydatique [33] .
Aspiration
L’aspiration immédiate de 10 à 15 ml permet de juger l’aspect
du liquide. Elle a pour but de décomprimer le kyste, de confir-
mer le diagnostic et de rechercher une fistule kystobiliaire qui
imposerait l’arrêt de la procédure du fait du risque de cholan-
gite sclérosante, complication majeure pouvant se terminer par
une transplantation hépatique. Le liquide d’aspiration doit avoir
l’aspect « eau de roche ». La nature hydatique du kyste et sa viabi-
lité sont étudiées immédiatement par un examen parasitologique
avec recherche de protoscolex, ainsi que leur mobilité et leur affi-
nité tinctoriale (éosine, bleu de méthylène). En cas de doute sur
l’existence d’une fistule biliaire (absence de pression, couleur jau-
nâtre du liquide), un dosage de la bilirubine est réalisé. Certains
auteurs, en cas de doute, réalisent une kystographie afin de confir-
mer ou d’infirmer la présence de la fistule. La confirmation de la
nature hydatique, de la viabilité du kyste et de l’absence de fistule
biliaire autorise la poursuite de la procédure par l’aspiration du
liquide. L’aspiration est effectuée en proportions variables allant
de 35 à 100 % du volume théorique calculé [33–36] .
Injection
L’injection de l’agent scolicide permet de détruire la mem-
brane germinative et les vésicules filles. Le volume injecté est
variable selon les auteurs, allant du tiers aux deux tiers du liquide
aspiré. Le scolicide est laissé dans la cavité kystique pendant
5 à 20 minutes. L’agent scolicide le plus utilisé est le sérum salé
hypertonique à 20 %. L’alcool absolu à 95 % est de plus en plus
utilisé dans les séries récentes du fait de son double effet sco-
licide et sclérosant [34, 35, 37, 38] . Une communication kystobiliaire
peut être mise en évidence par la diffusion de l’agent scolicide
sous contrôle échographique en temps réel (visualisation des
échos à l’intérieur des voies biliaires). Ceci implique l’arrêt de la
procédure [35] .
Réaspiration
Toute la solution scolicide doit être réaspirée. Certains recom-
mandent un examen au microscope optique afin de vérifier
la destruction des scolex. À la fin de la procédure, une
injection de 2 ml de Lipiodol® ultrafluide peut être réalisée
pour tatouer la cavité kystique permettant une surveillance
scanographique [39] .
Variantes du traitement percutané
La PAIRA consiste en l’injection d’alcool absolu à 95 % à la fin
de la procédure et a pour but de compléter l’action scolicide mais
surtout de favoriser la rétraction de la cavité résiduelle [34, 37, 38] .
La PAIR-drainage (PAIR-PD) consiste à insérer un cathéter dans
la cavité pour assurer un bon drainage externe [2] . Le drainage
est laissé en place pendant 24 à 72 heures ; il est retiré quand la
5
 40-775  Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie
quantité du liquide recueilli est inférieure à 10 ml/24 h et que le
contrôle échographique montre la rétraction de la cavité [35, 40] .
La percutaneous aspiration and injection (PAI) consiste, après
ponction et aspiration du kyste, en l’injection sans réaspiration
d’une solution à 10 % d’ABZ en intrakystique. Le volume injecté
est le quart du volume du kyste. Le rôle scolicide de l’ABZ étant
bien établi, cette méthode permet d’avoir une concentration
intracavitaire élevée tout en minimisant les risques de cholangite
sclérosante [36] .
La dernière variante consiste à réaliser une destruction du
contenu kystique par la radiofréquence utilisée comme scoli-
cide associée à une injection d’alcool stérile. Bastid et al. ont
rapporté un cas de KHF de type III de 14 cm traité avec succès
par cette méthode [39] .
Indications et contre-indications
La PAIR était initialement indiquée pour les patients inopé-
rables et ceux refusant la chirurgie et était proposée en seconde
intention pour les kystes récidivés après traitement chirurgical ou
n’ayant pas répondu au traitement par les benzimidazolés. Actuel-
lement, les indications du traitement percutané sont plus larges.
Les meilleurs résultats de la PAIR associée aux benzimidazolés sont
observés pour les kystes de plus de 5 cm à contenu liquidien de
type I ou II (type CE1 et CE3a) pour lesquels elle peut constituer le
traitement de première intention [3, 17] . Les bons résultats publiés
de la technique PAIR-PD ont permis d’élargir les indications du
traitement percutané aux gros kystes de plus de 10 cm, aux kystes
difficilement drainables, ceux qui ont tendance à récidiver de type
III (CE2, CE3b) et à certains kystes infectés.
Le traitement percutané est contre-indiqué en cas de kystes
inaccessibles, superficiels sous-capsulaires sans parenchyme hépa-
tique sain de sécurité, se situant au contact d’un gros vaisseau,
chez l’enfant de moins de 3 ans et en cas de communication kys-
tobiliaire [2, 3] . Certains réalisent dans ces cas un drainage premier,
le traitement de la cavité étant réalisé dans un second temps après
fermeture de la fistule [35] .
Résultats
Dans une revue de la littérature récente colligeant 5943 cas [41] ,
cinq décès (0,08 %) ont été rapportés (trois décès ont été impu-
tables à la technique dont deux survenus à la suite d’un choc
anaphylactique). Les complications réversibles étaient de l’ordre
de 13 %, dont 1,7 % sont des complications majeures (choc
anaphylactique et dissémination). Les complications mineures
(11,3 %) sont dominées par les fistules biliaires (7,7 %), les réac-
tions allergiques (2,1 %) et la rétention purulente (1 %). Les
complications hémorragiques et le pneumothorax sont excep-
tionnels. Au cours de la surveillance, les critères d’efficacité
sont cliniques et échographiques [2, 42, 43] . La réalisation de
l’échographie tout au long du suivi a permis de préciser l’évolution
des aspects morphologiques avec réduction de la taille du kyste,
épaississement de sa paroi, et l’hétérogénéité du contenu kystique.
Le kyste prend ensuite un aspect pseudotumoral identique à celui
de type IV. La disparition complète se fait environ dix mois après
la PAIR. Une disparition complète se voit dans 50 à 88 % des
cas [2, 32, 35, 41] . Le taux de récidive est de l’ordre de 13 % ; dans ce
cas, la PAIR peut être refaite.
Traitement endoscopique
Le traitement endoscopique peut être proposé comme traite-
ment d’attente pour passer un cap aigu en cas d’angiocholite grave
ou survenant chez un malade à risque opératoire élevé. Dans ces
cas, il s’agit d’une sphinctérotomie endoscopique le plus souvent
associée à un drainage nasobiliaire [16] . D’autre part, il peut être
indiqué comme traitement définitif en cas de kystes centrohé-
patiques et compliqués d’une large fistule kystobiliaire avec une
angiocholite. Dans ce cas, la sphinctérotomie peut être associée à
une dilatation du trajet fistuleux suivie de la mise en place d’une
prothèse biliaire à travers la fistule et d’un drain nasokystique [44] .
Il s’agit alors d’un traitement définitif car le parasite est tota-
lement éliminé à travers les voies biliaires. Enfin, le traitement
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“ Point fort
PAIR
• Elle nécessite des conditions de sécurité rigoureuses en
présence d’un médecin anesthésiste sur un patient moni-
toré.
• Le premier geste est la décompression du kyste qui
permet d’éviter la dissémination péritonéale du liquide
hydatique.
• La ponction doit se faire obligatoirement à travers une
bande de parenchyme hépatique entourant le kyste.
• L’aspect bilieux de liquide de ponction contre-indique
l’injection de scolicide et implique l’arrêt de la procédure.
endoscopique peut être proposé pour traiter des complications
postopératoires comme la présence de matériel hydatique rési-
duel dans la VBP et une fistule biliaire postopératoire
prolongée [16, 44] .
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical doit répondre à certains objectifs :
• la stérilisation du parasite et son ablation ;
• l’identification et le traitement d’éventuelles fistules kystobi-
liaires avec contrôle de la vacuité de la VBP pour certains
malades ;
• le traitement de la cavité résiduelle au niveau du foie afin
d’éviter le risque de surinfection secondaire [45] .
Préparation à l’intervention
La consultation préanesthésique est indispensable, outre
l’évaluation du terrain et la correction de certaines tares ;
elle permet d’étudier et de corriger le retentissement de cer-
taines complications évolutives [46] . La préparation du patient à
l’intervention est variable selon qu’il s’agisse d’un kyste compli-
qué ou non. En cas d’infection du kyste ou d’une angiocholite
hydatique, il est impératif d’instituer une antibiothérapie de
première intention probabiliste couvrant les bacilles à Gram néga-
tif ainsi que les germes anaérobies habituellement rencontrés
dans les infections hépatobiliaires. L’association d’une céphalo-
sporine de première génération à un aminoside ou encore de
l’amoxicilline à l’acide clavulanique peut être recommandée [46] .
L’existence d’un risque de survenue d’une hémorragie en peropé-
ratoire, variable en fonction du type de kyste, de sa localisation
et du type de la chirurgie proposé, impose habituellement une
réserve de culots globulaires au bloc opératoire en sachant qu’en
faisant souvent une chirurgie conservatrice, comme c’est le cas
des pays endémiques, on a rarement besoin de transfuser les
malades en peropératoire [46] . Enfin, il faut systématiquement véri-
fier le bilan d’hémostase en dosant le taux de prothrombine
et les plaquettes et réaliser un bilan hépatique à la recherche
d’une cholestase pouvant témoigner d’une communication
kystobiliaire.
L’indication du traitement médical antihelminthique associé à
la chirurgie est de plus en plus justifiée [22] . Ce traitement devrait
être débuté dans la période préopératoire et poursuivi en postopé-
ratoire. La durée du traitement n’est pas consensuelle.
Installation et voie d’abord
Il s’agit le plus souvent d’une voie d’abord conventionnelle.
Celle-ci est choisie en fonction de la localisation du kyste.
L’installation du malade est la même quelle que soit l’incision
abdominale réalisée. Le patient est installé en décubitus dorsal le
bras droit tout le long du corps. Il est utile de mettre en place
un billot à la pointe des omoplates. Deux piquets sont placés de
chaque côté du malade au-dessus des épaules pour mettre en place,
si besoin, des valves sous-costales. La table a du roulis vers la
 Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie  40-775

gauche et éventuellement du proclive. L’opérateur est à droite du

patient mais il peut être amené à changer de côté au cours de
l’intervention.
Il s’agit le plus souvent d’une incision sous-costale droite plus
au moins prolongée à gauche selon la topographie du kyste. Celle-
ci offre une très bonne exposition du foie [10] . Dans certains cas, il
s’agit d’une incision bi-sous-costale. La laparotomie médiane est
rarement employée et peut être proposée pour certains morpho-
types de patients (longilignes) ayant un ou plusieurs kystes du lobe
gauche. Elle devient impérative en cas de localisation pelvienne
associée.
La voie d’abord laparoscopique, plus rarement réalisée, a été
proposée pour des cas bien sélectionnés. Ses indications et ses
résultats sont en cours d’évaluation [13, 47, 48] . Le patient est ins-
tallé en décubitus dorsal les jambes écartées selon la position dite
french position comme dans la chirurgie biliaire. Il est nécessaire
d’introduire habituellement quatre à cinq trocarts disposés en
fonction de la localisation du kyste.

Exploration peropératoire et protection

L’exploration visuelle et manuelle précise le siège et les rapports
du kyste ainsi que l’existence d’éventuelles localisations périto-
néales associées [10, 12, 46] . Le premier temps consiste à sectionner
le ligament rond entre deux ligatures ainsi que le ligament fal-
ciforme à 1 cm de la surface du foie. La mobilisation du foie par
la section partielle ou totale du ligament triangulaire n’est prati-
quée que pour exposer un kyste de localisation postérosupérieure. Figure 3. Décompression du kyste à l’aide d’une ponction utilisant une
L’étendue de cette mobilisation est adaptée surtout à la localisa- seringue montée sur une aiguille fine avec champs de protection du site
tion et aux rapports du kyste. opératoire.
D’éventuelles adhérences entre le kyste et les organes de voisi-
nage (diaphragme, estomac, pancréas) sont prudemment libérées
afin d’éviter toute effraction viscérale.
Cette exploration est au mieux complétée, si possible, par une
échographie peropératoire qui va préciser les contacts avec les
éléments vasculaires du foie et rechercher d’autres kystes intra-
parenchymateux non palpés. Dès que le foie est mobilisé et avant
tout geste sur le kyste, il faut exclure la zone opératoire du reste de
l’abdomen en plaçant des champs imbibés de solution scolicide
autour du foie pour éviter toute dissémination intrapéritonéale
du scolex. Un champ troué imbibé de la même solution, exposant
seulement le dôme saillant, complète cette protection de la cavité
péritonéale. Il faut commencer par décomprimer le kyste surtout
s’il est sous tension en le ponctionnant à l’aide d’une seringue
montée sur une aiguille fine afin de réduire le risque de fuite de
liquide hydatique (Fig. 3). L’analyse parasitologique avec examen
microscopique des protoscolex d’un échantillon de ce liquide pré-
levé pourrait permettre dans l’avenir une meilleure étude de la
viabilité du kyste opéré et donc de sa fertilité [3] . Puis on réalise
la ponction du kyste à l’aide d’un trocart de gros calibre et son
contenu est évacué par aspiration avant d’être ouvert (Fig. 4).
Le trocart le plus utilisé est le trocart de Devé qui est muni d’un
dispositif de désobstruction (Fig. 5). La stérilisation à kyste fermé,
pouvant être à l’origine de cholangite sclérosante, n’est plus réali-
sée par la majorité des auteurs [49] . Pour les très volumineux kystes,
l’aspiration doit être progressive afin d’éviter le risque de choc a
vacuo. La membrane proligère peut être aspirée partiellement ou
totalement dans le trocart. Il est indispensable de disposer dans
ce temps d’un deuxième aspirateur afin d’éviter toute contamina-
Figure 4. Ponction du kyste à son apex à l’aide d’un trocart de Devé
tion dans la cavité abdominale si du liquide s’échappe autour du
branché sur une aspiration. Un deuxième aspirateur est placé à proximité
trocart aspirateur (Fig. 4). Il faut contrôler la couleur du liquide
de l’orifice de ponction.
hydatique qui peut être clair (eau de roche), purulent ou biliaire.
Une fois le contenu kystique vidangé en partie ou en totalité,
le trocart est retiré et les berges de kyste sont saisies par des
pinces afin d’éviter une fuite accidentelle du contenu restant. Le
temps d’extraction de la membrane proligère doit éviter toute
fuite de liquide hydatique et se fait à l’aide de pinces fenêtrées
tout en faisant fonctionner les deux aspirateurs (Fig. 6). On pro-
cède ensuite à la stérilisation du kyste. Celle-ci se fait pour certains
chirurgiens en injectant directement une solution scolicide gardée
dans la cavité kystique pendant un temps variable en fonction
Figure 5. Trocart de Devé : le trocart est monté avec un mandrin. La
de produit utilisé (5 à 10 min avec le sérum hypertonique) puis
partie latérale sert à connecter le trocart avec le tuyau de l’aspiration
elle est réaspirée. Pour d’autres, dont on fait partie, la stérili-
chirurgicale (flèche).
sation se fait en utilisant des compresses imbibées de scolicide

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

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 40-775  Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie
Figure 6. Extraction d’une membrane proligère à l’aide d’une pince
atraumatique.
Figure 7. Cholangiographie peropératoire : présence du matériel hyda-
tique au niveau de la partie distale du cholédoque.
introduites dans la cavité kystique. Plusieurs scolicides peuvent
être utilisés. Il s’agit surtout du chlorure du sodium (NaCl) à 20 %
et du peroxyde d’hydrogène à 10 % (eau oxygénée) [50] . La surve-
nue de cholangite sclérosante grave a fait abandonner l’utilisation
de formol [46] . L’utilisation de l’eau oxygénée peut être gênée par
l’importance de la mousse générée dans le champ opératoire. Il n’y
a pas de consensus sur le choix du scolicide. Le chlorure de sodium
hypertonique à 20 % semble le produit le plus employé actuelle-
ment. Cependant, cette solution doit être utilisée avec prudence
et en quantité raisonnable du fait du risque de troubles hydro-
électrolytiques sévères à type d’hypernatrémie [10, 51] . D’autre part,
il a été suggéré que chez l’animal, le sérum hypertonique avait
la même toxicité pour l’épithélium biliaire que le formol. Il est
alors déconseillé de l’injecter sous pression dans un kyste non
évacué et susceptible d’avoir une communication biliaire [16] . La
mise en évidence des fistules biliaires peut se faire en examinant
les parois du périkyste à la recherche de petits orifices de dimen-
sions variables faisant sourdre de la bile. Cela est toutefois difficile
en cas de surface irrégulière et anfractueuse du kyste. La fistule
biliokystique peut être mise en évidence grâce à la cholangio-
graphie peropératoire qui peut en plus montrer la présence du
matériel dans la VBP (Fig. 7). Celle-ci est indiquée en cas de KHF
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Figure 8. Résection du dôme saillant.
A. La partie saillante du périkyste est sectionnée progressivement au bis-
touri électrique à quelques millimètres de la jonction hépatique.
B. Surjet hémostatique sur les berges de la résection. La cavité résiduelle
est drainée par un Redon.
largement ouvert dans les voies biliaires et lorsqu’il existe des argu-
ments en faveur de la migration des vésicules filles dans la VBP
(ictère, cholestase, dilatation des voies biliaires à l’échographie,
découverte peropératoire de large fistule kystobiliaire). La cholan-
giographie est réalisée juste après l’évacuation du parasite. Sur le
plan technique, celle-ci est pratiquée à travers le canal cystique
après avoir réalisé une cholécystectomie. Pour l’identification de
la fistule biliaire, on peut s’aider, dans certains cas, d’une épreuve
au bleu de méthylène injecté à faible pression par un drain
transcystique [45] .
Méthodes conservatrices
Résection du dôme saillant (RDS) ou intervention de
Lagrot [52]
Le principe de la RDS est de réséquer la partie à développement
extrahépatique saillante du périkyste (Fig. 8) après avoir évacué le
contenu kystique. Cette résection est réalisée à l’aide du bistouri
électrique en laissant une petite calotte du périkyste afin de ne pas
pénétrer dans le foie lors de la réalisation du surjet hémostatique.
Certains auteurs [45] ont utilisé pour la RDS le bistouri à ultrasons
(Ultraciseur® ) qui permet d’assurer une meilleure hémostase des
berges évitant ainsi le recours à la suture hémostatique.
D’autre part, cette RDS permet une bonne exploration de
l’intérieur du périkyste à la recherche notamment de fistules bilio-
kystiques qui peuvent être cliniquement latentes. En cas de petites
fistules, celles-ci sont suturées par du fil résorbable. Dans tous les
cas, la RDS ne doit être entreprise qu’après avoir vérifié le bilan
lésionnel du kyste. En effet, en cas de localisation centrale du
kyste ou proche de la convergence avec un contenu franchement
bilieux, il est indispensable de réaliser, avant toute procédure, une

Figure 9. Épiplooplastie : la cavité résiduelle est comblée par l’épiploon
et drainée par un drain de Redon aspiratif.
cholangiographie peropératoire afin de rechercher une large fis-
tule biliokystique dont le traitement pourrait être incompatible
avec un Lagrot.
“ Point fort
RDS
• Elle consiste à réséquer la partie du périkyste saillant en
laissant une calotte périkystique qui surplombe la surface
du foie afin de pouvoir faire un surjet hémostatique en
sécurité sans rentrer dans le parenchyme hépatique.
• Elle laisse une cavité résiduelle qu’il faut savoir combler,
surtout en cas de cavité suspendue à périkyste épais.
La RDS peut s’associer, en fonction du type de kyste, de sa loca-
lisation et du type de la fistule biliokystique, à un ou plusieurs des
procédés suivants.
Épiplooplastie (Fig. 9). Elle consiste à combler la cavité
résiduelle par l’épiploon pédiculisé le plus souvent sur l’artère
gastroépiploïque droite après avoir réalisé un décollement coloé-
piploïque [13, 16, 53] . L’épiploon est alors remonté sans torsion dans
la cavité kystique, étalé et il est fixé à ses bords.
“ Point fort
Épiplooplastie
• Elle doit être pédiculisée le plus souvent sur l’artère gas-
troépiploïque droite après un décollement coloépiploïque.
• Elle trouve sa meilleure indication dans les kystes à cavité
suspendue et à périkyste épais.
• Elle diminue significativement les complications sep-
tiques en rapport avec la cavité résiduelle avec un niveau
de preuve II.
Périkystectomie intralamellaire. Elle s’adresse aux cavités
résiduelles ayant un périkyste épais. Elle consiste à assouplir la
cavité kystique par l’ablation des couches les plus internes du péri-
kyste. Pour cela on réalise un curetage du périkyste à la curette [16] .
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Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie  40-775
Figure 10. Déconnexion kystobiliaire par une suture d’une fistule ter-
minale après une périkystectomie périorificielle. Drainage au contact par
un Redon aspiratif. Drainage biliaire par un drain de Kehr.
Figure 11. La cholédocostomie transpariétohépatique selon Perdromo
comporte une résection du dôme saillant avec une intubation de la fistule
par une sonde, extériorisée en transparenchymateux. La cavité résiduelle
est drainée par un drain aspiratif de type Redon et la voie biliaire principale
est refermée sur un drain de Kehr.
Celle-ci doit éviter les parties du périkyste qui sont proches des
structures vasculaires et doit être au mieux réalisée sous contrôle
échographique.
Drainage de la cavité résiduelle. Celui-ci est souvent réalisé.
Son indication dépend de la qualité de l’hémostase et de la bilis-
tase [49] . Un ou plusieurs petits drains souples de type Redon sont
utilisés en évitant les gros drains [21] .
Déconnexion kystobiliaire par suture de la fistule (Fig. 10).
Elle consiste à réaliser une suture de la fistule à l’aide d’un fil à
résorption lente. Elle est associée à un artifice de comblement
consistant en une épiplooplastie. La cavité résiduelle est drainée
par un drain aspiratif de type Redon. Cette procédure suppose que
la fistule soit terminale et qu’elle soit suturée en tissu souple après
une périkystectomie localisée périfistulaire. Elle peut s’associer à
une désobstruction de la VBP avec un drainage de celle-ci par un
drain de Kehr. Cette procédure est contre-indiquée en cas de fis-
tule profonde ou proche de la convergence et en cas de périkyste
épais difficile à assouplir.
Déconnexion kystobiliaire par cholédocostomie transpa-
riétohépatique selon Perdromo [54] (Fig. 11). Il s’agit d’une
méthode rarement utilisée qui consiste à réaliser une fistulisation
dirigée d’une large fistule périphérique. Après RDS, une intuba-
tion de la fistule est réalisée à l’aide d’une sonde poussée 3 à
4 cm dans les voies biliaires et extériorisée à la peau avec un court
9
 40-775  Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie
Figure 12. Drainage interne transfistulo-oddien (DITFO).
A. Détersion de la cavité kystique après une résection d’une partie du dôme saillant permettant d’individualiser une large fistule kystobiliaire.
B. La cavité kystique est refermée de manière étanche sans drainage. La fistule (terminale ou latérale) est respectée. Le cholédoque est désobstrué et drainé
par un drain de Kehr. Un drain de Redon est positionné en inter-hépato-diaphragmatique. Un drain de Redon est placé en sous-hépatique.
trajet intracavitaire (1–2 cm) et un trajet intrahépatique en tissu
sain (3 cm). Il s’agit d’un geste qui peut être dangereux du
fait du risque d’hématome expansif du foie, d’où l’intérêt de
l’échographie peropératoire qui permet de guider ce geste. Une
épiplooplastie et un drainage de la cavité résiduelle sont associés.
La vacuité du cholédoque est vérifiée et le drainage biliaire est
assuré par un drain de Kehr. Une fibrose postopératoire va exclure
rapidement la fistule et le court trajet intracavitaire. La sonde de
fistulisation dirigée est habituellement enlevée à partir de la troi-
sième semaine après un contrôle radiologique. L’inconvénient
majeur de cette technique est la chute accidentelle et précoce
de la sonde intubant la fistule à l’origine d’une fistule biliaire
externe [55] .
Drainage interne transfistulo-oddien (DITFO) (Fig. 12)
Le DITFO, préconisé pour la premièrefois en 1956 par Goi-
nard [56] , est l’une des méthodes les plus utilisées dans la littérature
dans les kystes largement ouverts dans les voies biliaires [55] . Il a
pour principe de réaliser un drainage « naturel » dans les voies
biliaires de la cavité résiduelle à travers une large fistule kysto-
biliaire qui est respectée. La détersion du contenu kystique est
réalisée à ciel ouvert après une résection limitée et suffisante du
périkyste saillant afin de ne pas entraver la fermeture étanche et
totale de la cavité résiduelle. La large fistule kystobiliaire est en
général facile à localiser. On procède d’abord à une cholécystec-
tomie avec une cholangiographie peropératoire. La migration du
matériel hydatique dans les voies biliaires impose une cholédoco-
tomie permettant la désobstruction de la VBP qui est refermée sur
un drain de Kehr après vérification de sa vacuité par une cholédo-
coscopie. Le périkyste peut être réduit et assoupli, quand celui-ci
s’y prête, par une périkystectomie intralamellaire. Les débris hyda-
tiques du périkyste sont ensuite soigneusement enlevés et le
périkyste est enfin fermé étanchement par un fil à résorption
lente sans aucun drainage de la cavité kystique. Des drainages
interhépatodiaphragmatique et sous-hépatique sont réalisés.
Méthodes radicales
Elles consistent à réaliser des exérèses du kyste avec son péri-
kyste (périkystectomie) ou des hépatectomies.
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“ Point fort
DITFO
• Cette méthode est indiquée dans le kyste largement
ouvert dans les voies biliaires quelle que soit sa localisa-
tion et indépendamment du type terminal ou latéral de la
fistule. La large fistule kystobiliaire se définie par un calibre
d’au moins 5 mm.
• Elle est contre-indiquée en cas de kyste dont le volume
dépasse 15 cm.
• La détersion du contenu kystique est réalisée à ciel
ouvert après une résection limitée du périkyste saillant
pour ne pas entraver la fermeture étanche de la cavité
résiduelle.
Périkystectomie
Son principe est d’enlever le périkyste afin de réduire les
complications spécifiques en rapport avec la cavité résiduelle
et les récidives hydatiques dues au vésiculations exogènes [49] .
Idéalement, le kyste est enlevé sans ouverture du périkyste. Il
s’agit dans ce cas d’une périkystectomie à kyste fermé pour évi-
ter le risque d’inoculation péritonéale. Cependant, en pratique,
la périkystectomie est le plus souvent réalisée après avoir fait
la détersion du contenu kystique et donc après ouverture du
kyste [49] . Elle se fait par clivage entre le périkyste et le paren-
chyme hépatique sain. La capsule de Glisson est incisée au bistouri
électrique au contact du périkyste. La dissection se poursuit au
ras de la paroi fibreuse du périkyste. On s’engage dans le plan
situé entre le périkyste et le parenchyme normal (Fig. 13A). De
nombreux petits pédicules vasculaires ou biliaires traversent le
plan de la périkystectomie (Fig. 13B). Ils sont traités par coagu-
lation à la pince bipolaire ou ligaturés ou clippés. Généralement,
l’hémorragie est minime lorsque le plan de dissection est respecté
et que le kyste est loin d’une structure vasculaire. Une vérification
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

A
Figure 13. Plan de la périkystectomie.
A. Le plan de la périkystectomie correspondant à la ligne en pointillés. La capsule de Glisson est incisée au bistouri électrique au contact du périkyste.
B. La pince fenêtrée maintient la berge du périkyste tendue exposant ainsi les éléments vasculobiliaires qui se tendent progressivement et qui vont être
ligaturés ou coagulés.
soigneuse de l’hémostase et de la bilistase est réalisée. La périkys-
tectomie est totale lorsque la totalité du périkyste est clivée du
parenchyme hépatique. Elle est partielle ou subtotale lorsqu’elle
laisse une place au périkyste contre les éléments vasculaires ou
biliaires dont le clivage est dangereux [16] . Castaing et al. ont décrit
une périkystectomie totale associée à la suture d’une large fis-
tule biliaire sur un drain tuteur poussé dans le canal biliaire et
extériorisé à travers un court trajet intraparenchymateux [45] . Au
cours de la périkystectomie, l’usage de la coagulation bipolaire,
voire de la thermofusion ou surtout du bistouri à ultrasons peut
être utile [45, 49] . Certains auteurs ont utilisé également la radiofré-
quence appliquée sur le pourtour des kystes périphériques loin du
hile et facilitant ainsi le temps de la périkystectomie [57] .
“ Point fort
Périkystectomie
• Elle a l’avantage de réséquer le kyste avec son périkyste
et d’éliminer ainsi le problème de la cavité résiduelle.
• Elle peut être indiquée en cas de kyste périphérique et
à périkyste épais ou calcifié loin des structures vasculaires.
• Parfois, elle est subtotale laissant en place une partie du
périkyste au contact d’une structure vasculaire ou biliaire
et doit être dans ce cas guidée par une échographie per-
opératoire.
Périkystorésection
Il s’agit d’une périkystectomie totale associée à une résection
hépatique atypique emportant une languette du parenchyme
hépatique mal vascularisée [16] .
Résections hépatiques
Les règles techniques générales des hépatectomies s’appliquent
ici avec quelques précautions supplémentaires concernant le
risque de dissémination par rupture des volumineux kystes en
peropératoire [12] . Les hépatectomies ont l’avantage d’enlever la
totalité du kyste fermé et le périkyste. Le risque de contamina-
tion péritonéale est alors nul. Les pédicules sont liés à distance.
Dans la plupart des pays endémiques, la résection hépatique
est rarement proposée et reste toujours considérée comme une
méthode d’importance démesurée par rapport à une affection
bénigne [11, 13] . Par rapport aux autres méthodes, l’hépatectomie
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Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie  40-775
offre certes une morbidité postopératoire moindre avec un taux
de récidive très faible, mais elle n’est pas dénuée de risque hémor-
ragique [58] . Ainsi, elle reste habituellement réservée à certaines
équipes habituées à ce type de chirurgie et qui disposent d’un
environnement chirurgical performant [16, 58, 59] .
Traitement laparoscopique
Les avantages de la cœlioscopie en matière de confort postopé-
ratoire et de réduction du séjour hospitalier ont fait que plusieurs
séries de traitement cœliochirurgical du KHF ont été publiées et
ont intéressé des kystes accessibles (antérieurs et superficiels) et
non compliqués, de type I ou II, avec un traitement antiparasi-
taire associé en pré- et en postopératoire [46–48] . En revanche, les
inconvénients de l’abord cœlioscopique évoqués étaient surtout
le problème de la fuite de liquide hydatique au moment de son
aspiration, source de contamination péritonéale [22, 47] . En outre,
l’accessibilité de la cœlioscopie pour les kystes postérosupérieurs
est difficile [48] . Pour limiter le risque de fuite, certains auteurs ont
utilisé des artifices techniques variés tels que l’umbrella trocart et le
broyeur–aspirateur qui permettent de broyer le contenu kystique
afin d’éviter les obstructions lors de l’aspiration [47, 59] . D’autres
auteurs ont utilisé un trocart-aspirateur appelé le Palnirelu hydatid
system (PHS) permettant de s’opposer au maximum au problème
de la fuite grâce à la canule aspirative reliée à ce système [48] . Ce
système ressemble beaucoup à celui de Bickel et al., lequel est
constitué d’un trocart transparent et légèrement biseauté dont
l’extrémité appuyée sur le dôme saillant est solidarisée à la paroi
kystique par une forte aspiration [16] . Un deuxième trocart plus
fin est introduit à l’intérieur du précédant pour aspirer le contenu
kystique. Certains auteurs ont même proposé des résections hépa-
tiques (lobectomies gauches) par voie laparoscopique [60] . Nous
ne disposons pas d’étude comparative ou randomisée permet-
tant de recommander cette voie d’abord. En effet, plusieurs études
publiées [22, 47, 48] ont noté que l’abord cœlioscopique dans le KHF
est faisable.
Choix thérapeutiques
Indications des différents procédés
thérapeutiques
En cas de KHF non compliqué
La multiplicité actuelle des moyens thérapeutiques soulève
la question de leur place dans la prise en charge des malades.
Celle-ci varie considérablement d’un pays à l’autre, notamment
11
 40-775  Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie
en termes d’épidémiologie, de niveau socioéconomique et donc
de l’infrastructure où est pris en charge le patient. L’indication
dépend de la taille du kyste, de sa topographie et de son aspect
échographique et donc de sa fertilité.
Actuellement, il y a des indications bien codifiées :
• pour les KHF disséminés ; en cas d’échinococcose péritonéale
disséminée et en cas de contre-indication à la chirurgie, le trai-
tement ne peut être que médical, basé sur les benzimidazolés
seuls pendant une durée de trois à six mois ;
• pour les KHF superficiels sous-capsulaires, exposant au risque de
rupture, le traitement est chirurgical et est réalisé le plus sou-
vent par voie classique en sachant que l’abord cœlioscopique,
associé obligatoirement à un traitement antiparasitaire, pour-
rait constituer une alternative. La PAIR est contre-indiquée en
raison de l’inexistence de parenchyme hépatique sain de sécu-
rité, exposant ainsi au risque de contamination péritonéale ;
• pour les KHF volumineux (> 10 cm) : le traitement reste le
plus souvent chirurgical. La voie d’abord classique est recom-
mandée. La chirurgie gagne à être encadrée par un traitement
médical, même si les benzimidazolés sont peu efficaces en pré-
opératoire face à ces volumineux kystes. La PAIR associée au
traitement médical a très peu de place à cause de ses mauvais
résultats dans ce type de kyste ;
• pour les kystes de types VI et V (CE4 et CE5), l’abstention thé-
rapeutique est justifiée en dehors d’une complication évolutive
possible mais rare [13, 45] . La série de Hosch et al. [61] a montré que
tous les kystes calcifiés ne sont pas inactifs et peuvent avoir un
potentiel évolutif. Le meilleur facteur prédictif d’inactivité est
la stabilité échographique du contenu kystique dans le temps et
non son type échographique. La spectro-RM pourrait à l’avenir
nous permettre une meilleure appréciation de la viabilité du
kyste [3] ;
• les kystes de taille entre 5 et 10 cm et de type I (CE1) ou II
(CE3a) sont traités soit par chirurgie, soit par une PAIR, enca-
drées par un traitement médical. Le choix prend en compte la
disponibilité et les contre-indications de la PAIR. Pour les kystes
de même taille mais de type III (CEII), la chirurgie associée à un
traitement médical garde une place privilégiée par rapport à la
PAIR ;
• pour les kystes entre 3 et 5 cm, le traitement médical peut être
privilégié en tenant compte de sa topographie en sachant que
les meilleurs résultats sont constatés pour les kystes de type I
(CE1) ou II (CE3a) ;
• les kystes asymptomatiques, qui sont le plus souvent de petite
taille (de moins de 3 cm), constituent, à l’instar de la lithiase
vésiculaire asymptomatique, une nouvelle entité clinique de
plus en plus fréquente. Ces kystes restent asymptomatiques
pendant plusieurs années avec un faible taux de complications.
L’abstention thérapeutique (« observer et attendre ») est justifiée
avec un suivi échographique tous les six mois pendant les deux
premières années [62] ;
• pour le KHF chez l’enfant, il s’agit presque toujours d’un kyste
non compliqué. La PAIR et les benzimidazolés sont contre-
indiqués avant l’âge de 3 ans. En cas d’indication opératoire,
la chirurgie conservatrice occupe une place de choix ;
• chez la femme enceinte, la PAIR n’est pas contre-indiquée [16] .
En cas d’indication opératoire, le KHF non compliqué chez la
femme enceinte pose essentiellement la question du moment
de l’intervention chirurgicale [63] . Au cours de la grossesse,
la diminution de l’immunité à médiation cellulaire entraîne
une croissance plus rapide du kyste qui peut aboutir à des
complications graves mettant en jeu le pronostic mater-
nofœtal [50, 63] . D’autre part, le risque de rupture de certaines
localisations de kyste augmente notamment lors du tra-
vail par augmentation de la pression intra-abdominale [50] .
L’accouchement par césarienne peut alors s’avérer nécessaire
pour ces kystes à risque de rupture. Pour ces raisons, et pour
certains [63] , la découverte d’un KHF chez une femme enceinte
peut inciter à intervenir avant l’accouchement. Le meilleur
moment pour opérer est le deuxième trimestre où il y a moins
de risque d’avortement et d’accouchement prématuré [63] . Nous
ne partageons pas cette idée et pensons qu’en dehors des KHF
compliqués, l’indication opératoire doit être mûrement réflé-
chie et dépend de la taille du kyste, de sa localisation et de
12
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son évolution au cours de la surveillance. L’abstention thé-
rapeutique pendant la grossesse est retenue si on ne note
pas d’augmentation de la taille du kyste et ceci d’autant
plus que sa localisation n’expose pas à un risque de rupture,
notamment lors du travail, par augmentation de la pression
intra-abdominale. Si une indication opératoire est retenue, la
voie d’abord classique doit être recommandée. L’ABZ est contre-
indiqué au cours du premier trimestre de la grossesse à cause
de ses effets tératogènes démontrés chez l’animal. Au cours
du deuxième et troisième trimestre, l’innocuité de l’ABZ est
encore non démontrée [63] . Nous pensons alors qu’il ne faut pas
l’utiliser.
En cas de KHF compliqué
Il s’agit dans ce cas d’une indication chirurgicale de nécessité,
même si certains cas rares d’angiocholites hydatiques sont traités
par voie endoscopique, notamment en cas de risque opératoire
élevé ou en cas de kyste centrohépatique largement ouvert dans
les voies biliaires.
Choix de la méthode chirurgicale
En cas de KHF non compliqué (Fig. 14)
Lorsqu’une indication chirurgicale est retenue, le choix de la
méthode dépend des aspects anatomocliniques du kyste (siège,
type, volume et rapports anatomiques du kyste), de l’expérience
du chirurgien et du plateau technique disponible, surtout dans
les pays endémiques où le kyste constitue un problème de santé
publique, en sachant qu’il est possible de découvrir en peropé-
ratoire une complication latente du kyste qui va ainsi modifier
la stratégie chirurgicale [13, 16, 49] . La chirurgie est réalisée à froid
après une consultation préanesthésique. La voie d’abord le plus
souvent utilisée est une voie sous-costale plus ou moins élar-
gie à gauche [16] . La cholécystectomie n’est indiquée dans ces cas
que par nécessité lorsque le périkyste saillant est adhérent à la
vésicule.
Schématiquement, le choix de la méthode thérapeutique
dépend des facteurs anatomopathologiques du kyste.
Pour une cavité résiduelle qui regarde en haut avec un périkyste
épais, une RDS associée à une épiplooplastie est réalisée [22, 49, 53] .
Une périkystectomie intralamellaire peut être associée à la
RDS. La découverte peropératoire des petites fistules biliokystiques
amène à les suturer. La cavité est drainée par un drainage aspiratif
de type Redon placé sous l’épiploon. Si le kyste est jeune avec un
périkyste souple, une RDS associée à un drainage de la cavité sans
épiplooplastie donne des résultats très satisfaisants.
À l’opposé, pour une cavité déclive, une RDS plus ou moins
associée à la suture d’éventuelles petites fistules biliaires et à un
drainage aspiratif par un drain de Redon est pratiquée.
Certains auteurs [49] ont proposé, pour les kystes périphériques,
à distance des pédicules vasculobiliaires importants avec un péri-
kyste épais, une périkystectomie totale ou subtotale qui offre
l’avantage d’avoir une morbidité moindre, diminue la récidive,
mais qui n’est pas dénuée de risque hémorragique. Celle-ci n’est
pas habituellement associée à un traitement antiparasitaire en
postopératoire, surtout si une périkystectomie totale est réalisée.
Les volumineux kystes du lobe gauche sont préférentiellement
traités pour certains par une lobectomie de réalisation relative-
ment aisée et qui a l’avantage de faciliter les suites opératoires en
réduisant la morbidité [13] .
Pour les kystes multiples mais non disséminés, une échographie
peropératoire est recommandée pour dénombrer et situer les dif-
férents kystes. Les kystes multiples peuvent relever de multiples
RDS ou pour certains d’une résection hépatique s’ils sont groupés
dans un seul secteur ou lobe [16] .
En cas de KHF compliqué (Fig. 15)
La chirurgie est pratiquée dans ces cas par voie classique. Elle
est réalisée soit en urgence vraie en cas d’ouverture aiguë dans
le péritoine ou dans la plèvre, soit en urgence différée en cas
d’angiocholite par ouverture d’un kyste dans les voies biliaires.
Traitement du kyste hydatique largement ouvert dans les
voies biliaires (KHOVB). Le traitement de cette complication
repose presque toujours sur la chirurgie. Le traitement endosco-
pique peut être une alternative et peut constituer le premier temps
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
 Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie  40-775

C D
Figure 14. Choix de la méthode chirurgicale en cas de kyste non compliqué.
A. Kyste de la face inférieure du foie droit : une résection du dôme saillant laissant une cavité déclive associée à un drainage est une bonne indication. Une
périkystectomie emportant un kyste à périkyste épais est une option qui met le malade à l’abri d’une récidive.
B. Kyste du dôme du foie. La résection du dôme saillant laisse une cavité suspendue qu’il faut savoir combler par une épiplooplastie, surtout s’il s’agit d’un
kyste à périkyste épais. Un drainage de la cavité résiduelle est associé.
C. Volumineux kyste du lobe gauche. Une large RDS est réalisée. Une lobectomie gauche anatomique est une autre option thérapeutique.
D. Volumineux kyste du dôme proche des structures vasculaires. Une prudente RDS est réalisée associée à une épiplooplastie de comblement et un drainage
de la cavité résiduelle. Une périkystectomie est proscrite dans ce cas à cause du risque de blessure veineuse.

du traitement pour dépasser un cap aigu en cas d’angiocholite [12] .
Il peut être définitif en cas d’ouverture d’un kyste central dans
les voies biliaires avec évacuation totale du contenu kystique à
travers cette large fistule biliokystique. Ce traitement doit être au
mieux associé à un traitement antiparasitaire après la procédure
endoscopique.
Le choix de la méthode chirurgicale dépend surtout du siège du
kyste et de sa taille [16, 55] . Nous pensons qu’il y a une place assez
limitée de la chirurgie radicale dans le traitement du KHOVB.
Tous les KHOVB dont le volume ne dépasse pas les 15 cm de
diamètre peuvent être traités par un DITFO. En dehors de cette
limite, ni la situation du kyste ni l’absence de déclivité de la fis-
tule biliaire ne s’oppose à la réalisation de ce geste. Il s’agit de la
méthode la plus utilisée et la plus efficace dans la série de la Société
tunisienne de chirurgie (STC) [11] . Si le périkyste est épais, on peut
associer au DITFO une périkystectomie intralamellaire.
Pour les volumineux kystes périphériques (> 15 cm), à large
dôme saillant et à périkyste épais avec une fistule supposée être
terminale, la RDS garde sa place dans cette situation et doit être
associée à une périkystectomie périfistulaire, une suture de la fis-
tule en tissu sain et une épiplooplastie assurant ainsi une véritable
déconnexion kystobiliaire [16, 64] . Certains auteurs proposent une
déconnexion kystobiliaire par une cholédocostomie transpariéto-
hépatique selon Perdromo.
Pour les gros kystes de lobe gauche dont la RDS peut compro-
mettre la viabilité d’une portion du parenchyme hépatique, une
périkystorésection est plutôt proposée avec une suture de la fistule
biliaire en tissu sain. Celle-ci permet de régulariser une lobectomie
déjà réalisée fonctionnellement par le kyste [55] .
Les kystes intraparenchymateux sans dôme saillant et lar-
gement ouverts dans les voies biliaires soulèvent la question
du choix de la méthode thérapeutique. Leur traitement chi-
rurgical est délicat du fait de l’inexistence d’un dôme saillant
permettant d’accéder au kyste. Il ne peut se faire que par
une résection hépatique ou par un abord direct à travers une
hépatotomie non dénuée de risque et qui doit être réalisée
sous contrôle échographique [55] . Certains auteurs ont réalisé un
drainage transfistulo-oddien à kyste fermé à travers une choledo-
cotomie. La vidange de la cavité kystique se fait grâce à des lavages
répétés par une sonde de Nélaton introduite par la cholédoco-
tomie jusqu’à la cavité kystique dont l’évacuation est contrôlée
par une cholédocoscopie souple peropératoire [65] . Le traitement
endoscopique (cholangiopancréatographie rétrograde perendo-
scopique) avec « ramonage » de la cavité kystique associé à une
prothèse biliaire poussée à travers la fistule et/ou à un drainage
nasobiliaire peut constituer une alternative thérapeutique [44, 55] .
Les kystes des segments IV et V largement ouverts dans les
voies biliaires et détruisant la confluence biliaire supérieure sont
explorés par une cholangiographie peropératoire première et sont
traités généralement par un DITFO [66] . En postopératoire, la cavité
kystique va progressivement se flétrir avec une reconstitution
de la convergence. La reconnaissance en préopératoire de ce

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 13

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 40-775  Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie

C D
Figure 15. Choix de la méthode chirurgicale en cas de kyste compliqué.
A. Kyste du dôme avec une large fistule biliokystique. Le drainage interne transfistulo-oddien (DITFO) constitue une très bonne indication thérapeutique
permettant d’assurer un drainage naturel dans les voies biliaires de la fistule.
B. Volumineux kyste périphérique ouvert dans les voies biliaires avec une large fistule terminale. Le traitement repose sur une résection du dôme saillant
associée à une déconnexion kystobiliaire par suture directe de l’orifice fistuleux après une périkystectomie périorificielle et une désobstruction de la voie
biliaire principale avec drainage de celle-ci. Une périkystectomie totale associée à une suture de la fistule en tissu sain est une autre option thérapeutique.
C. Kyste du segment IV largement ouvert dans la confluence biliaire supérieure. Le DITFO trouve ici son indication.
D. Un petit kyste centroparenchymateux ouvert dans un large canal biliaire est traité endoscopiquement par une sphinctérotomie endoscopique plus ou
moins associée à une endoprothèse maintenant le trajet fistuleux perméable.

type de lésions sévères, grâce à une bilio-IRM, permettrait ainsi
d’avoir un bilan lésionnel précis avant le traitement chirurgical ou
d’envisager une alternative à la chirurgie représentée par le trai-
tement endoscopique (sphinctérotomie et mise en place à travers
le trajet fistuleux d’une endoprothèse) [11] .
Traitement du KHF infecté. Le KHF infecté constitue une
indication à la chirurgie en urgence différée. Cependant, il n’est
pas rare de découvrir l’infection en peropératoire. Sur le plan chi-
rurgical, il s’agit le plus souvent d’une RDS associée à un drainage
de la cavité résiduelle qui est comblée par l’épiploon. Le contenu
peut être biliopurulent, incitant ainsi à rechercher et traiter en
même temps les fistules biliokystiques associées.
Traitement des autres complications. Traitement du KHF
rompu dans la cavité péritonéale. Il nécessite une prise en
charge urgente avec une réanimation d’un éventuel état de
choc anaphylactique, une toilette péritonéale prudente au sérum
hypertonique à 20 %, qu’il faut aspirer rapidement par crainte
d’avoir des troubles hydroélectrolytiques, et un traitement chi-
rurgical du KHF. L’abord chirurgical de cette complication se fait
par une voie médiane ou par une sous-costale selon la localisa-
tion du kyste. Un traitement antiparasitaire postopératoire de trois
mois est utile pour limiter le risque d’une sévère échinococcose
péritonéale ultérieure [16] .
Traitement du KHF ouvert dans le thorax. L’ouverture du
KHF dans le thorax est une complication actuellement devenue
très rare mais qui reste grave [67] . En cas de fistule kysto-
bronchique, la voie sous-costale droite permet de réaliser une
libération du diaphragme avec une déconnexion kystodiaphrag-
matique, un traitement du kyste très souvent compliqué de
large fistule biliaire, une fermeture de la brèche diaphragma-
tique avec un drainage interhépatodiaphragmatique [16, 68] . Les
lésions pleuropulmonaires parfois macroscopiquement impres-
sionnantes peuvent être réversibles après le temps abdominal. Le
malade est alors suivi et contrôlé par une TDM postopératoire.
Le plus souvent, cette laparotomie permet de guérir le malade.
Une voie d’abord thoracique devient indispensable pour réaliser
une exérèse pulmonaire limitée en cas de lésions irréversibles avec
un parenchyme pulmonaire hépatisé et nécrosé avec une caverne
hydatique [16, 67, 68] .
En cas d’ouverture aiguë du kyste dans la plèvre, situation plus
rare mais nécessitant une prise en charge urgente, une thoracoto-
mie première est réalisée permettant l’évacuation et la stérilisation
du contenu pleural et le traitement du kyste à travers une phré-
notomie assurant une RDS associée à un drainage de la cavité
résiduelle.
Une sphinctérotomie endoscopique peut être proposée en post-
opératoire en cas d’ouverture concomitante du KHF dans les voies
biliaires [16] .
Résultats de la chirurgie
Mortalité
La plupart des auteurs rapportent un taux de mortalité de 0 à
5 % [16, 69] . Elle concerne surtout les KHF compliqués [16] . En effet,

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dans l’étude multicentrique tunisienne réalisée il y a 18 ans, la
mortalité des formes non compliquées était inférieure à 1 % [11] ;
alors qu’elle atteignait 4,5 % dans les formes compliquées. Depuis,
elle a beaucoup diminué et ne dépasse pas 2 % pour les kystes
compliqués [1, 70] . Le décès est habituellement lié au problème de
sepsis, de fistules biliaires et dans certains cas à des problèmes
d’hémorragie ou de choc anaphylactique [11, 69, 71, 72] . La mortalité
varie aussi avec le type de chirurgie proposé [62] . Certains auteurs
soulignent que celle-ci est d’autant plus importante qu’une
chirurgie radicale est réalisée à cause du risque d’hémorragie pério-
pératoire [12, 71, 73] ; d’autres [59] ne constatant aucune différence
entre ces deux modalités à condition de respecter les indications
de chaque méthode et de disposer d’une bonne expérience en chi-
rurgie hépatobiliaire si on opte pour une chirurgie radicale. Pour
notre part, nous pensons qu’une chirurgie conservatrice correcte-
ment indiquée et bien faite offre une mortalité très faible.
Morbidité
Incidents peropératoires
Les accidents peropératoires sont essentiellement de types ana-
phylactique, cardiovasculaire ou hémorragique. Les accidents
anaphylactiques sont dus à des fuites ou à des ruptures acci-
dentelles peropératoires des KHF à l’origine d’une réabsorption
systémique du liquide hydatique [46, 74, 75] . Il s’agit d’un accident
rare se manifestant par un bronchospasme ou par un état de choc
inexpliqué. La prévention de cet accident repose sur une bonne
protection du champ opératoire afin de lutter contre toute fuite
de liquide hydatique pouvant être résorbé par le péritoine, par la
décompression préalable du kyste avant son ouverture et enfin
par une manipulation précautionneuse du kyste avant son ouver-
ture. L’incidence des complications hémorragiques dépend de la
nature du geste et surtout du siège du kyste par rapport aux axes
vasculaires [46] . Elles concernent essentiellement les cas de péri-
kystectomie [10] . De très rares cas d’ouverture de kyste dans un
vaisseau ont été décrits. En effet, il s’agit d’une complication grave,
particulièrement en cas d’ouverture d’un kyste du dôme dans une
veine sus-hépatique [76] . Cette complication peut parfois se révéler
en peropératoire lors de la décompression du kyste, entraînant un
décollement de la membrane hydatique qui colmatait la brèche
kystovasculaire [46] .
Complications spécifiques
En dehors de la surveillance habituelle de tout opéré de
l’abdomen, il faudrait s’enquérir de l’évolution des drainages. Le
drain interhépatodiaphragmatique est enlevé en premier au bout
de 24 heures en dehors d’un écoulement anormal.
Le drainage de la cavité résiduelle qui est réalisé par un drain de
Redon de petit calibre laissé sous vide pendant 24 à 48 heures puis
mis en siphonage évacue des sérosités et il est enlevé en général
au bout de trois à quatre jours en dehors d’une fistule biliaire.
Celle-ci peut se déclarer soit immédiatement (suture inadéquate
ou petite fistule non perçue en peropératoire), soit le plus souvent
secondairement vers le troisième à quatrième jour. Le drainage
biliaire est retiré dans les délais habituels après avoir permis de
contrôler la VBP et de constater le tarissement d’un éventuelle
fistule kystobiliaire.
Les complications spécifiques constituent le problème fonda-
mental des KHF, notamment dans les pays endémiques où on
traite souvent par des méthodes conservatrices. La morbidité
variait de 20 à 30 % dans les séries anciennes [13, 46, 69] et elle fait
prolonger le séjour hospitalier. Actuellement, celle-ci ne devrait
plus dépasser 5 à 10 % si on respecte les bonnes indications
du traitement conservateur, une bonne hémostase, la réalisation
d’une épiplooplastie, notamment dans les cavités résiduelles non
déclives, et le drainage de la cavité kystique par Redon aspi-
ratif [22, 53, 55] . L’épiplooplastie diminue de manière significative
les complications postopératoires spécifiques avec un niveau de
preuve II [22] .
Pour les kystes largement ouverts dans les voies biliaires, le
DITFO constitue le geste conservateur le plus performant, don-
nant le moins de complications spécifiques [65] . Reste le problème
des volumineux kystes compliqués qu’il faut savoir réduire par
une périkystectomie intralamellaire et combler par l’épiploon.
Finalement, bien que pour certains auteurs [16, 55, 70, 72, 73] de
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Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie  40-775
meilleurs résultats ont concerné les méthodes radicales qui per-
mettent de régler définitivement le problème du parasite et le
problème de la fistule biliokystique en éliminant les inconvé-
nients de la cavité résiduelle, nous pensons qu’il faut savoir
accepter dans ces situations, particulièrement dans des centres où
on ne dispose pas de moyens ou d’expérience de la chirurgie hépa-
tique majeure, une morbidité un peu élevée plutôt que d’avoir une
mortalité non négligeable.
La morbidité est dominée par la fistule biliaire externe qui
concerne surtout les kystes largement ouverts dans les voies
biliaires. Son taux est variable selon les séries : de 3,5 à 26 % [59, 72] .
Elle était de 6 % dans la série tunisienne [77] . Celle-ci se caractérise
par un écoulement anormal de bile qui persiste plusieurs jours,
voire plusieurs semaines, et nécessite ainsi la prolongation du drai-
nage sous siphonage. Dans la période postopératoire immédiate,
le flux biliaire s’inverse et s’évacue préférentiellement de façon
ascendante vers la cavité résiduelle (Fig. 16). Dans un deuxième
temps, la VBP va peu à peu prendre le pas sur l’écoulement fis-
tuleux qui va progressivement se tarir [72] . La liberté de la VBP
est nécessaire pour obtenir un tarissement spontané et plus au
moins rapide de la fistule. Quelquefois, ces fistules peuvent être
anormalement productives, prolongées dans le temps et nécessi-
tant dans ces cas une sphinctérotomie endoscopique permettant
le traitement de la fistule au bout d’une dizaine de jours [16, 23, 78] .
La prévention de ces fistules repose sur le respect d’une bonne
indication de la technique qui est réalisée avec rigueur tout en
insistant sur l’importance de l’épiplooplastie de comblement si
on décide de réaliser une technique autre que le DITFO face à une
large fistule kystobiliaire.
La suppuration de la cavité résiduelle correspond à une infec-
tion de celle-ci avec un drainage en place. Elle se traduit par un
état fébrile et un liquide de drainage purulent. Son traitement
repose sur une antibiothérapie adaptée au germe isolé dans le pré-
lèvement, associée à une prolongation du drainage ou parfois,
en cas d’inefficacité de celui-ci, par un drainage percutané [16] . La
rétention purulente de la cavité résiduelle correspond à une sup-
puration survenant après ablation de drainage. Elle concerne le
plus souvent les cavités résiduelles suspendues et mal drainées [13] .
Elle est traitée par un drainage percutané associé à une antibio-
thérapie adaptée [46] . Ces infections de la cavité résiduelle sont
au mieux prévenues par une périkystectomie intralamellaire, un
nettoyage complet de la cavité restante enlevant tous les débris
hydatiques, une épiplooplastie et un bon drainage de cette cavité
par de petits drains aspiratifs.
Les facteurs qui influencent la survenue des complications
spécifiques postopératoires sont les kystes compliqués, les kystes
multiples, la présence de fistules biliaires et les kystes siégeant dans
le dôme hépatique [16, 70] .
Récidive hydatique
La récidive hydatique est très variable selon les séries. Elle est
estimée entre 0 et 25 % [73] . Elle est d’autant plus élevée qu’il
s’agit d’une chirurgie conservatrice (6–25 %) par rapport à une
chirurgie radicale (0–6,4 %) [73] . D’autre part, le traitement médical
antiparasitaire administré avant l’intervention et pendant deux à
trois mois après semble minimiser le risque de récidive [59, 71] . La
récidive hydatique pose un problème nosologique [16, 69] . Il s’agit
d’une entité qui peut être attribuée à plusieurs mécanismes. Il
peut s’agir d’une récidive sur une exovésiculation après un trai-
tement conservateur, d’une inoculation peropératoire du liquide
hydatique et enfin d’un kyste méconnu en peropératoire, d’où
l’intérêt de réaliser presque systématiquement, notamment dans
les kystes multiples, une TDM préopératoire et une échographie
peropératoire [16, 69] .
La récidive, le plus souvent asymptomatique, pose un problème
de diagnostic. En imagerie, il n’est pas toujours facile de diffé-
rencier une récidive d’une cavité résiduelle, particulièrement si
une épiplooplastie est réalisée [16] . L’image échographique de la
cavité résiduelle est en général de taille inférieure à celle du kyste
opéré avec une densité voisine de celle de la graisse [69] . La récidive
hydatique pose également un problème d’ordre thérapeutique et
la discussion reste ouverte entre une reprise chirurgicale, souvent
15
 40-775  Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie

A B
Figure 16. Évolution du flux biliaire en cas de fistule biliaire postopératoire.
A. Pendant la période postopératoire immédiate, le flux biliaire s’écoule essen-
tiellement vers la cavité résiduelle (inversion du flux).
B, C. Progressivement, la décompression par le drain biliaire devient active,
l’écoulement biliaire va petit à petit reprendre son sens normal et la fistule va
se tarir.

assez difficile, et un traitement médical ou percutané. La PAIR

semble en effet une bonne alternative à la chirurgie [16] .
Le risque de survenue de récidive hydatique nécessite une sur-
veillance clinique, sérologique et morphologique. Le rythme et
la durée de surveillance ne sont pas bien codifiés. Nous préconi-
sons, en zone d’endémie, une surveillance semestrielle pendant
deux ans, puis annuelle pendant au moins cinq ans étant donné
la constatation de cas de récidives tardives [59] .
“ Points essentiels
• Le KHF est une parasitose qui constitue encore un pro-
blème de santé publique dans les pays endémiques.
• Le bilan préthérapeutique clinique et morphologique
est essentiel dans le choix de la stratégie thérapeutique.
• L’ouverture dans les voies biliaires constitue la principale
complication du kyste.
• Le traitement médical antiparasitaire est de plus en plus
utilisé avant et après la procédure interventionnelle pour
diminuer le taux de récidive.
• Le traitement percutané peut constituer une alternative
à la chirurgie dans certains kystes non compliqués.
• La chirurgie reste la principale méthode utilisée dans les
kystes compliqués et les kystes volumineux.
 Conclusion
Le KHF demeure encore un véritable problème de santé
publique dans les pays endémiques. Les méthodes thérapeutiques
non opératoires viennent enrichir les possibilités du traitement.
La chirurgie reste essentiellement indiquée dans les formes
compliquées. Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle
de la fertilité et de la viabilité du kyste pourrait offrir dans le futur
une réelle avancée et pourrait permettre une meilleure sélection
des malades à traiter. Les mesures prophylactiques visant à inter-
rompre le cycle parasitaire devraient être de plus en plus strictes.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Noomen F, Mahmoudi A, Fodha Md, Boudokhane M, Hamdi A, Fodha M. Traitement chirurgical des
kystes hydatiques du foie. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2013;8(2):1-18 [Article 40-775].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Arch Surg 2006;141:1101–8.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
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Infosup 1
Étude parasitologique et anatomie pathologique du kyste hydatique du foie.
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17 iconographies supplémentaires

Iconosup 17
Échographie objectivant un kyste hydatique du foie.
a. Type I.
b. Type II.
c. Type III.
d. Type IV.
e. Type V.
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2 informations supplémentaires

Infosup 2
Correspondance entre la classification de Gharbi et celle de la World Health Organization-Informal Working Group on
Echinococcosis (WHO-IWGE).
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17 iconographies supplémentaires

Iconosup 18
Contenu mastic d'un kyste hydatique de type IV (vue opératoire).
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Iconosup 19
Tomodensitométrie montrant un volumineux kyste hydatique du foie gauche associé à une dilatation des voies biliaires
intrahépatiques.
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Iconosup 20
Tomodensitométrie montrant un kyste hydatique ouvert dans la cavité péritonéale.
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Iconosup 21
Échographie abdominale montrant un kyste hydatique du foie du segment IV de type III qui s'adosse à la convergence biliaire
supérieure avec dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques.
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Iconosup 22

a. Tomodensitométrie (TDM) abdominale montrant un kyste hydatique du foie des segments VIII et I à paroi partiellement calcifiée
et ouvert dans les voies biliaires.
b. TDM abdominale montrant une voie biliaire principale dilatée renfermant du matériel hydatique.
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Iconosup 23
Tomodensitométrie abdominale montrant un volumineux kyste du foie gauche au contact du pancréas.
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Iconosup 24
Kyste hydatique adjacent au diaphragme (vue opératoire).
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Iconosup 25
Kyste hydatique du foie gauche adhérent au pancréas et à l'estomac.
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Iconosup 26
Ponction évacuatrice d'un kyste à contenu purulent (vue opératoire).
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Iconosup 27
Fistule kystobiliaire identifiée par une épreuve au bleu de méthylène (vue opératoire).
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Iconosup 28

a. Résection du dôme saillant d'un kyste hydatique du foie (vue opératoire).

b. Ouverture large du dôme saillant (vue opératoire).
c. Surjet hémostatique après résection du dôme saillant d'un kyste hydatique du foie (vue opératoire).
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Iconosup 29
Drainage d'une cavité résiduelle d'un kyste hydatique du foie par un Redon (vue opératoire).
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Iconosup 30
Suture directe d'une fistule kystobiliaire (déconnexion kystobiliaire) (vue opératoire).
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3 vidéos/animations
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Video 1
Après une incision sous-costale droite, le premier temps est une exploration de la cavité péritonéale ; protection du champ
opératoire par des champs imbibés d'une solution scolicide (sérum hypertonique) ; ouverture du dôme saillant et détersion du kyste
hydatique du foie ; cholangiographie peropératoire ; cholédocotomie ; évacuation de débris membraneux flétris de la voie biliaire
principale ; lavage de la voie biliaire principale.
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Video 2
Fermeture de la cholédocotomie sur un drain de Kehr ; fermeture étanche de la cavité kystique après réduction de sa taille et
amincissement de son périkyste en respectant la fistule.
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Video 3
Traitement laparoscopique d'un kyste hydatique du foie : après création du pneumopéritoine, le premier temps est une exploration
de la cavité péritonéale ; protection du champ opératoire par des compresses imbibées d'une solution scolicide (sérum
hypertonique) ; ponction-décompression du kyste ; stérilisation du contenu kystique ; ouverture du dôme saillant et ablation de la
membrane proligère ; résection du dôme saillant ; drainage de la cavité résiduelle.
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Iconosup 31
Kyste hydatique accolé à la vésicule biliaire et nécessitant une cholécystectomie (vue opératoire).
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Iconosup 32
Vue opératoire montrant une grosse cavité résiduelle suspendue à périkyste épais.
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Iconosup 33
Cholangiographie postopératoire montrant l'opacification d'une cavité résiduelle témoin d'une fistule biliaire.
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