DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

D'ABSENCE DE SYMPTOMES
D'INFECTION PAR LA COVID-19 ET DE
CONTACT AVEC UN CAS DÉCLARÉ

Cette déclaration est à rendre aux organisateurs de la pré-

rentrée, avant le début des activités.
Je soussigné(e),

Mme/M. : .................................
Pour les mineurs : responsable légal de l'étudiant : ........................................

Né'e) le : .........../......./................

A : ...............................................................

Demeurant : ...........................................................................................

déclare sur l'honneur, ne pas avoir été en contact avec un cas confirmé de covid-19
dans les quinze derniers jours qui précédent l'évènement, et n'avoir présenté, au cours
des derniers quinze jours, aucun des symptômes de la COVID-19.

Fait à : .........................................
Le : ..............................................

Signature de l'étudiant.e
ou du tuteur légal

Merci de retourner cette déclaration par mail à eeigmbde@gmail.com au plus tard ou avant le 27 août.

BDE EEIGM, 6 rue Bastien Lepage, 54000 NANCY,

eeigmbde@gmail.com