Fièvres hémorragiques virales :

fièvre de Lassa, maladies à virus

Marburg, à virus Ebola, Dengue,
FH Crimée-Congo…

Cours 4ème Année Médecine, 2019. FMOS/USTTB

Dr Yacouba CISSOKO, Maitre Assistant
Pr Sounkalo DAO, Professeur Titulaire
 OBJECTIFS
 Définir les fièvres hémorragiques virales (FHV)
 Décrire 3 signes cliniques et para cliniques de la
dengue hémorragique à la période d’état
 Enumérer les critères cliniques et biologiques de la
dengue hémorragique selon l’OMS
 Citer au moins 5 caractéristiques des FHV
 Citer 5 diagnostics différentiels d’une FHV
 Énumérer 4 mesures de prévention des FHV
 PLAN
1. GENERALITES 3. DIAGNOSTIC
1.1 Définition 3.1 Diagnostic positif
1.2 Classification 3.2 Diagnostic différentiel
1.3 Intérêt 3.3 Diagnostic étiologique
1.4 Rappels
4. TRAITEMENT
2. SIGNES 4.1 Curatif
2.1 Type de description 4.2 Préventif
2.2 Formes cliniques

6. CONCLUSION
1. GENERALITES
 1.1 Définition
 Fièvres hémorragiques virales (FHV): ensemble
d’infections systémiques virales graves pouvant
comporter au cours de leur évolution un syndrome
hémorragique diffus.
Parmi elles celle qui sont transmises par les arthropodes
sont appelées Arboviroses (arthropodes Born Viruses)
Causes: virus appartenant à 4 familles différentes
Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae et Filoviridae.
Déclaration obligatoire.
 1.2. Classification
FHV dues à des arboviroses
Famille Virus Maladies Distribution Transmissio Réservoir
n
Flaviviridae Virus amaril Fièvre jaune Afrique, Moustiques Primates
Amazonie (Aedes)
Dengue 1 à Dengue Afrique, Asie, Moustiques Homme
4 Pacifique, (Aedes)
Amérique
tropicale
Omsk FHV d’Omsk Sibérie Tiques Rongeurs
Kyasanur FHV de la Inde Tiques Rongeurs,
foret de singes,
Kyasanur oiseaux
Bunyaviridae Nairovirus FHV de Afrique, Asie, Tiques Bétail, oiseau
Crimée- Crimée-Congo Russie,
Congo Europe,
Moyen-Orient
Phlebovirus FHV de la Afrique Moustiques Bétail
Rift vallée du Rift
 1.2. Classification
Bunyaviridae Hantavirus Aérienne Rongeurs

Hantaan FHV avec Asie, Balkans

syndrome rénal
Séoul FHV avec Asie
syndrome rénal
Puumala Néphrite Europe
épidémique
Sin nombre HPS Amérique du
Nord
Andes HPS Amérique du
Sud
Arenaviridae Lassa FHV de Lassa Afrique de Aérienne Rongeurs
l’Ouest
Junin FHV d’Argentine Argentine
Machupo FHV de Bolivie Bolivie
Guanarito FHV du Venezuela Venezuela
Sabia FHV du Brésil Brésil
Filoviridae Ebola FHV d’Ebola Afrique Contact
Marburg FHV de Marburg Centrale et
Australe
 1.3 Intérêt
 Contagiosité très importante

 Létalité très élevée

 Impact socio-économique

 Urgence médicale

 Infections nosocomiales : mortalité soignant++

 Traitement souvent symptomatique

 Mesures de préventions sont essentiels

 1.4 Rappel (1/7)
Historique
Dengue: « fièvre rouge » FVH la plus répandue
1780 Philadelphie: 1ère épidémie authentique
1827-1828 Antilles Espagnoles: DENGUE (esp:
denguero = guindé).

FH de Marburg: ville de Marbourg (en

allemand Marburg) décrite en 1967 pour la
première fois en Allemagne et en Yougoslavie.
 1.4 Rappel (2/7)
Historique
FH Ebola: nom de rivière au Zaire, décrit en 1976
FH Crimée-Congo
1ère description Crimée 1944 puis 1956 -Congo.
FH de la vallée du Rift
1915: 1ère notification chez le bétail du Kenya.
Virus isolé en 1931 par Daubney au Kenya.
 1.4 Rappel (3/7)
Historique
FH à Hantavirus: plus de 2000 cas entre 1951-
1953, chez des soldats Nations-Unies pendant
la guerre de Corée, 10% de décès.

FHV de Lassa
1er cas rapportés dans les années 50
Isolement du virus en 1969 chez une
infirmière dans la ville de Lassa au Nigéria.
 1.4 Rappel (4/7)
Epidémiologie
Virus Pays Année
Ebola Ouganda, 2008
RDC, Soudan 2007 (318 cas/280)
Gabon 2002 (65cas/53)

Marburg Angola 2005 (252 cas/227)

CCRF Turquie 2006
Mauritanie 2003
Kosovo 2001 (69 cas/6)

RVF Soudan, Tanzanie, Kenya, Somalie 2007 (183 cas/75)

Arabie Saoudite 2001

DengueH Angola, Timor 2005

50-100M dt 200000-500000 DH
20000 Décès
 1.3 Rappel (5/7)
Epidémiologie
• Mali 2008 : Dengue type 2 (70 cas probables, 9
confirmés au labo dans la région de Kayes)
• Au Sénégal 2009: Dengue type 3
• Au Sénégal 2010: cas de FHV de Crimée-Congo
• Au Burkina2016: Dengue, 1769 cas suspects, 1307 cas
probables avec 18 décès.
• Au Bénin: Lassa épidémie récurrent de lassa depuis
2016
• Au Mali: Dengue 2017, (Missabougou) 63 cas suspects
15 cas confirmés DEN2, 0 décès
1.3 RAPPELS (6): PHYSIOPATHOLOGIE
Pénétration virale X° puis dissémination
(sanguine et lymphatique) en fonction du tropisme
du virus

Reponse immune
(humorale et cellulaire)
Présence Ac sériques de
différents types

Réaction médiateurs
Guérison Aggravation
inflam vasoactifs
Extravasation & fact coag
plasmatique
Immunité Activation de la thromboplastine
spécifique Coagulopathie de consommation
durable Choc Disparition du fibrinogène
Mort Facteurs de coagulation
2. SIGNES
 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune
 Clinique
 Incubation : moyenne 5 jours [1-10]
 Début
 Syndrome aigu fébrile à début brutal
o Fièvre élevée (40-40°5C) + frissons
 Syndrome algique :
o Céphalées frontales et douleurs retro orbitaires
 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune
 Début (suite)
o Myalgies, arthralgies, rachialgies
avec asthénie intense et malaise
général

 Signes digestifs (anorexie, nausées,

vomissements, douleurs
abdominales, diarrhée)

 Souvent conjonctivite, congestion de

la face, rash morbilliforme volontiers
purpurique ou pétéchial.
 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune
 Biologie

Leucopénie (<4000)

Thrombopénie (légère)

Rémission: +/-
 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune
 Etat
 Fièvre en plateau: 40°C
 AEG rapide
 Syndrome algique
 Syndrome hémorragique
o Hémorragies bénins: épistaxis, gingivorragies,
pétéchies ou hémorragie conjonctivale
 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune
o Hémorragies graves: multiples, massives
(hémoptysies, hématémèses, mélaena, métrorragies,
hémorragies conjonctivales, purpura, ecchymoses
choc hypovolémique

 Un épanchement pleural ou péricardique.

 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune

 Examen physique :
 Hépatomégalie sensible
 Signe de Tourniquet ou du Lacet: (OMS 1997) =>
détermine la tendance à l'hémorragie (fragilité capillaire)
• Gonfler à mi pression entre PAS et PAD, maintenir 5 min.
• Test positif si apparition d'au moins 10 pétéchies/2,5 cm2.
• Si « dengue hémorragique » > 20 pétéchies /2,5 cm2
• NB: limite= autre maladie => fragilité capillaire
 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune
Biologie

 Leucopénie (2 000 et 4 000/ml)

 Thrombopénie (<100 000/mm3)

 Hémoconcentration (ht élevé d’au moins 20%)

 Cytolyse hépatique (>1000)

 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune
Allongement du TS

Diminution des facteurs de la coagulation :

fibrinogène, prothrombine, des facteurs II, V
et VIII

Hypoprotidémie, hyponatrémie et des signes

d’acidose métabolique
 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune
Evolution
Elements de surveillance
 Constantes : T°, TA, Pouls, FR, FC, Diurèse …
 Clinique : examen physique complet de tous les
appareils
 Paraclinique : NFS, ASAT, ALAT, TP, créat, crase
sanguine, ionogramme sanguin, PU des 24h…
(prélèvements limités au strict minimum)
 2.1 Type de description : Dengue
hémorragique chez l’adulte jeune

Modalités
 Favorable : crise sudorale, asthénie+++
Guérison totale, sans séquelle (≈J10)
immunité spécifique et durable du
sérotype virale en cause.

 Défavorable : aggravation et le décès dans un état de

choc : létalité ≈ 5-10%
 2.2 Formes cliniques
Symptomatiques
Formes bénignes ou dengue classique
(Syndromes dengue-« like »)
 Incubation: 5 à 8 jours en moyenne
 Début: brutal
o Syndrome aigu fébrile: fièvre à 39-40°C + frissons
o Syndrome algique
o Troubles digestifs, troubles sphinctériens (RU),
Signes méningés
o Adénopathies
 2.2 Formes cliniques
Formes bénignes ou dengue classique (Syndromes
dengue-« like »)

 Evolution: guérison spontanée (≈ J7) sans séquelle

après une crise sudorale assez brusque donnant à la
courbe thermique l'aspect classique d'une « selle à
troussequin ».
Patient est longtemps asthénique.
Immunité durable, spécifique du sérotype viral causal.
 2.2 Formes cliniques
Formes subaigüe

 Syndrome aigu fébrile et algo-érupif (syndromes

dengue-like).

 Syndrome hémorragique sans gravité: épistaxis,

gingivorragies, pétéchies ou hémorragie conjonctivale.
 2.2 Formes cliniques
 Formes compliquées
 Hémorragies multiples et abondantes
 Hépatomégalie avec une cytolyse importante

 Troubles myocardiques et/ou respiratoires

 Syndrome encéphalitique ou méningo-encéphalo-

myélite): troubles moteurs; végétatifs; de la conscience
et psychiques
 Sans traitement, l’issue fatale par défaillance
circulatoire dans 5 à 10% voire 50 % des cas.
 2.2 Formes cliniques
Formes Etiologiques
Filovirideae (Marburg, Ebola)

• Fièvre hémorragique virale de Marburg

• Fièvre hémorragique virale d’Ebola
 Fièvre hémorragique virale de
Marburg
Manifestations cliniques
o Incubation : 3 à 9 jours.
o Début : brutal par syndrome infectieux,
syndrome algique
o Etat
 Fièvre (39-40°).
 Diarrhée aqueuse, vomissements (J3),
douleurs abdominales (7J).
 Fièvre hémorragique virale de
Marburg
 Convulsions ou agressivité témoignant de
l'atteinte cérébrale par le virus.

Evolution
 Guérison : asthénie +++ (3 à 4 semaines) avec
céphalées et douleurs abdominales.
Orchite 2 semaines.
 Mort : 8 à 9 jours, létalité ≈ 30%.
 2.2 Formes cliniques
Formes Etiologiques
Bunyavirideae (RVF, CCHF)

• Fièvre hémorragique virale de Crimée Congo

• Fièvre hémorragique virale de la vallée du
Rift
 Fièvre hémorragique virale de la
vallée du Rift
Anrthropozoonose due au phlébovirus

Sévit en Afrique le long de la vallée du Rift.

Manifestations cliniques
o Incubation : 3 – 4 jours
o Début: brutal par syndrome aigu fébrile et
algique.
 Fièvre hémorragique virale de la
vallée du Rift
o Etat
 Rémission à J3

 Ictère, hémorragies,
oligurie, hépatonéphrite

 Atteinte oculaire (chorio-

rétinite, cécité temporaire),
méningo-encéphalique
 Fièvre hémorragique virale de la
vallée du Rift

Biologie : thrombopénie, leucopénie,

transaminases élevée, créatininémie élevée…

Evolution
Rémission (séquelles) ou décès dans 5 à 10%
voire 50 % dans les formes ictéro-
hémorragiques.
 Fièvre hémorragique virale à
Hantavirus
Viroses cosmopolites, infections à Hantavirus
(Hantaan, Séoul, Puumala, Sin nombre, Andes)
sont d’expression clinique variable.
SR, SR, NE, HPS, HPS

Sévit en Asie, Europe, Amérique du Nord,

Andes, Amérique du Sud

SR (syndrome rénal), NE (néphrite endémique), HPS (Hantavirus pulmonar syndrom)

 2.2 Formes cliniques
Formes Etiologiques

Arenavirideae (Lassa)

• Fièvre hémorragique virale de Lassa

 Fièvre hémorragique virale de Lassa
 Manifestations cliniques
o Incubation : 6 à 21 jours
o Début :
 Fièvre (39-40° voire 41°)
 Syndrome algique
 Pharyngite ou une angine purulente
 Vomissements
 Hyperhémie conjonctivale ou une conjonctivite
 Œdème de la face
 Fièvre hémorragique virale de Lassa
o Etat (J7)
 Œdèmes (face et du cou)
 Surdité (25% des cas)
 Syndrome hémorragique
 Epanchements péricardiques et pleuraux
 Parfois signes d'encéphalites avec état de choc
 Fièvre hémorragique virale de Lassa
Evolution

Guérison : séquelles graves (1/3 cas

myocardites, péricardites, uvéite, orchite ,
surdité uni ou bilatérale régressant dans 50%
des cas en 3 mois).

Mort : ≈ 2 semaines.
3. DIAGNOSTIC
 3.1 Diagnostic positif
Arguments épidémiologiques

Notion de séjour en zone d’endémie.

ATCD de primo-infection
 3.1 Diagnostic positif
Critères du diagnostic clinique et biologique de la DH (OMS, 1986)

Dengue hémorragique
1. Fièvre. Début brutal : forte et sans rémission durant 5 à 7 jours
2.Manifestations hémorragiques. Au moins, signe du lacet positif et
éventuellement les phénomènes suivants : pétéchies, purpura,
ecchymoses, épistaxis, gingivorragies, hématémèse et/ou méléna
3. Hépatomégalie
4. Thrombopénie (<100 000/mm3)
5. Hémoconcentration : hématocrite élevé d’au moins 20%
Dengue avec syndrome de choc
1. Tous les critères de Dengue hémorragique +
2. Hypotension ou pincement de la différentielle
 Classification clinique de la Dengue (OMS,
1999)
Gravité Signes cliniques Signes para cliniques
Fièvre Fièvre avec deux signes ou plus :
Dengue - Céphalée
- Douleurs rétro-orbitaires
- Leucopénie
- Douleurs musculaires
- Thrombopénie peut être présente
- Douleurs articulaires
- Rash
- Signes hémorragique
FDH Degré Signes ci-dessus Test du Lacet ou du
I tourniquet positif
FDH Degré Signes ci-dessus avec saignement
II spontané
Signes fuite plasmatique : E pleural
FDH Degré Signes ci-dessus avec défaillance - Thrombopénie <100 000
III circulatoire : - Elévation de l’hématocrite ≥20%
- pouls filant
- hypotension
- irritable ou agité
FDH Degré Signes de choc sévère :
IV - Extrémités froides
- Pouls et TA imprenables
 3.1 Diagnostic positif
Certitude
Méthodes directes
 l’isolement du virus (inoculation
intracérébrale au souriceaux nouveau-nés,
inoculation au moustique)
 Détection d’Ag: par IFI, RT-PCR, détection de la
protéine NS1 directement dans le sérum
 Antigène-capture par ELISA: rapidité/peu
sensible
 3.1 Diagnostic positif
Certitude
Méthodes indirectes
Sérologie
 IgM par immunocapture ELISA
 IgG par ELISA
 IFI
 Diagnostic différentiel
Forme non hémorragique Forme hémorragique
• Paludisme, • fièvre jaune
• Hépatites virales / toxiques • Fièvre de la vallée du Rift
• MVE
• fièvre jaune autres FVH
(forme non hémorragique) • Fièvre Crimée Congo
• Lassa
• Méningites
• Méningites
• Grippe
• Fièvre typhoïde
• Fièvre typhoïde
• Hémopathies malignes
• Septicémie.
 Diagnostic étiologique
 Agent pathogène
 Groupe : V (ARN)
 Famille : Flaviviridae

 Genre : Flavivirus

 Espèce : Dengue virus avec 4 sérotypes (DEN1 à 4:

souche Hawaï, souche Nouvelle Guinée, souche H87,
souche H241).
 Réservoir : homme, moustique.
 Diagnostic étiologique
 Mode de transmission : moustiques du genre
Aedes (aegypti et albopicus)

 Facteurs favorisant : 1ère infection avec sérotype

différent (théorie de la facilitation immunologique),
âge < 12, sujet âgé, retenue d’eau propre, claire (pneu,
bac de climatiseur, récipient de stockage d’eau…),
transmission transovarienne du virus.
4. TRAITEMENT
 4.1 Curatif
 Buts

Assurer l’homéostasie

Lutter contre les défaillances viscérales

Eviter ou traiter les complications

 4.1 Curatif
 Moyens
 Etiologique
Ribavirine (Virazole®IV ou VO )
- 30 mg/kg, Dose de charge de
- 16 mg/kg toutes les 6 heures pdt 4 jours
- 8 mg/kg toutes les 8 heures pdt 6 jours
Effets secondaires: anémie hémolytique, dépression,
thrombocytopénie
CI: IR, maladies cardiovasculaires
 4.1 Curatif
Symptomatiques
 Repos au lit
 Isolement sous moustiquaire imprégnée
 Solutés de réhydratation : Ringer, SRO (100ml/kg
(30% en 30 mn et 70% en 2h30 si déshydratation
sévère), 75 ml/kg SRO si modérée
 Antipyrétiques antalgiques non salicylés :
Paracétamol 60 mg/kg/j (CI des AINS)
 Antiémétiques : Métopimazine (Ad 5-15 mg/kg/j,
Enf 0,5 mg/kg/j)
 4.1 Curatif
 Anticonvulsivants :

Diazépam(0,5 à 1 mg/kg/jour)

Phénobarbital (2 à 3 mg/kg/jour)

 Phytoménadione (Vitamine K1): 10 à 20 mg/kg en IVL

 Macromolécules: dextran, gélofusine…

 Transfusion sanguine : sang frais, plaquettes, facteurs

de coagulation ou Plasma de convalescent
 4.1 Curatif
 Indications

 Dengue: ttt symptomatique (Remplissage progressif)

 FHV Marburg, Ebola, RVF, Hantavirus: ttt

symptomatique

 FHV Lassa, CCHF: Ribavirine + ttt symptomatique

 4.2 Préventif
Collectif
 But: interrompre la chaîne de transmission

DECLARATION OBLIGATOIRE (CIM-10 A90 Dengue-A91 DH)

A92.4 FHVF, A96 FH Lassa, A98 Autres FHV non classées ailleurs,
A99 FHV sans précision

 Moyens
Action sur les hôtes vertébrés.
 Isolement à partir de lots d’arthropodes régulièrement
récoltés, et par des prospections entomologiques
 Vaccination des animaux domestiques (Bm86)
 4.2 Préventif
Action sur les arthropodes vecteurs
Essais d’isolement de virus et enquêtes
sérologiques
Lutte anti vectorielle, extrêmement variées.
Protection de la population humaine
Enquêtes sérologiques systématiques
IEC
 4.2 Préventif
Collectif
Utilisation de répulsifs (pulvérisation intra et
extra-domiciliaire)
Suppression de gîtes larvaires à proximité des
villages ou dans les villes par l’assainissement
de l’environnement domiciliaire et péri-
domiciliaire
Gite larvaire Aedes
 4.2 Préventif
• Individuel
 4.2 Préventif
• Individuel
 CONCLUSION
 Affections graves et extrêmement contagieuses.
 Requièrent des moyens importants aussi bien
dans leur diagnostic biologique que dans leur
traitement.
 Moyens non disponibles dans les pays les plus
touchés d’où l’importance de la prévention qui
passe essentiellement par des campagnes
d’information d’éducation et de communication
(IEC).