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ED TSAbis
ED TSAbis
L’écho-Doppler pulsé et couleur a pris une place majeure dans l’exploration des axes
artériels cervicaux, l’outil est puissant mais l’examinateur doit garder à l’esprit que :
les facilités offertes par le codage couleur et l’imagerie des appareils actuels ont un
revers, se laisser abuser par l’image et négliger les impératifs méthodologiques de
réglage.
absence de limitation pour la détection des vitesses élevées. Il faut savoir repasser en
Doppler continu en cas de suspicion de sténose très serrée ou pseudo-occlusive.
excellente qualité des spectres de vitesses. Intérêt dans des conditions anatomiques
limites (œdème, infiltration post-opératoire des tissus, athérome calcifié)
Par ailleurs, l’éducation de l’oreille aux divers sons Doppler est un avantage certain
dans le positionnement et le réglage de la porte Doppler pulsé pour la meilleure
définition des sténoses
Les mesures de vitesse sont d’autant plus précises que l’angle tend vers 0, elles n’ont
plus de précision acceptable entre 60 et 90°. Il faut aussi ajuster la largeur de la porte
Doppler pulsé au profil des vitesses. Pour définir une lésion comme sténosante ou
quantifier une sténose, on s’intéresse aux vitesses maxima, la porte Doppler est placée
à la moitié médiane du calibre luminal ou sur le jet sténotique au niveau des vitesses
maxima préalablement repérées par balayage. Pour mesurer un débit, on doit prendre
en compte toutes les vitesses et la largeur de la porte Doppler est calquée sur le calibre
luminal de l’artère.
On parle habituellement de
Suite aux études ECST et NASCET-ACAS, les sténoses sont estimées en angiographie
soit par rapport au plus grand diamètre du bulbe carotide (mode de calcul européen,
ECST),
soit par rapport au diamètre régulier de l’ACI en aval de la sténose (mode de calcul
nord-américain, NASCET/ACAS)
Une autre méthode, peut être la plus reproductible mais la moins « diffusée », est la
méthode dite CC où le diamètre de la sténose est rapportée au diamètre luminal de la
carotide commune 3 cm en amont de la bifurcation, en zone « saine » bien entendu.
Dans tous les cas, la description initiale ayant été faite pour l’artériographie bi-plan,
c’est le plus petit diamètre de la sténose qui est rapporté au diamètre intima-intima de
référence [(D-d)/D].
- REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE : ECHO-DOPPLER DES ARTERES CERVICO-ENCEPHALIQUES -
Même si on peut le regretter, aucune étude n’a évalué le devenir des sténoses
carotides en prenant pour base le degré de sténose en réduction de section. Dans un
compte-rendu d’examen le paramètre décisionnel est l’évaluation du degré de sténose
en rapport de diamètres ou son équivalent en termes vélocimétriques.
Pré-thrombose : cette terminologie, initialement utilisée pour un cas de figure très rare
et très particulier, ne doit plus être utilisée. Il s’agit le plus souvent d’un abus de
langage.
A coté des plaques, sténoses et occlusions, il peut être noté une simple surcharge ou
infiltration pariétale diffuse qui est au mieux quantifiée par la mesure informatisée de
l’épaisseur intima-média (Cf § intima-média).
Les mesures de vitesse, sous réserve du respect des règles plus haut, s’appuient sur la
mesure des vitesses maxima.
Pour les sténoses extrêmement serrées, la physique des écoulements fait que cette
sténose peut se comporter très temporairement à la systole comme une occlusion
quand la pression augmente brutalement en amont : tant au plan acoustique qu’en
analyse spectrale, cette particularité se marque par un coup de frein systolique ou un
bruit strident évoquant le cri de mouette.
Cette technique est réalisée bien qu’elle n’ait pas reçu de validation à grande échelle
versus artériographie. Il n’est pas recommandé d’évaluer les sténoses seulement
en plannimétrie, il n’est même pas pensable de donner une estimation d’un degré de
sténose carotidienne sans préciser les vitesses. De même donner une estimation du
degré de sténose en rapport de section expose au risque d’entretenir une confusion
avec l’évaluation en rapport de diamètre qui est la seule méthode de référence.
Mesures vélocimétriques et planimétriques se confortent l’une l’autre, elles doivent être
normalement concordantes. Il existe sans doute une séméiologie des discordances
notamment lorsque l’évaluation vélocimétrique est nettement en deçà de l’évaluation
plannimétrique (défaut d’éjection ventriculaire ?, lésions intracrâniennes majeures ?, ..).
Cette analyse visuelle décrit aussi la calcification plus ou moins importante de la lésion
ainsi que la régularité de sa surface luminale (régulière ou irrégulière).
L’analyse informatisée est de deux ordres
soit une quantification du mode précédent par l’analyse de l’histogramme des densités
de la lésion : la densité médiane ou moyenne définissant l’échogénicité, l’écart-type
ou le coefficient de variation définissant l’échostructure
Ces paramètres ne sont actuellement qu’informatifs, ils ne doivent pas conduire à des
décisions qui reposeraient sur des critères non-validés.
Matériel, Installation.
Pour les mesures de vitesses, il est utile de disposer au minimum d’un reprographe noir
et blanc non seulement pour éviter de noter les vitesses mais aussi pour avoir trace de
l’angle .
L’installation n’est pas différente de celle du doppler continu si ce n’est qu’il faut avoir la
possibilité d’avoir une main sur le pupitre de l’appareil pour les réglages et les mesures
de vitesse.
Certains font tout l’examen assis ou debout à la tête du patient. D’autres préfèrent se
tenir à coté du patient, le coude du bras tenant la sonde reposant sur le sternum du
patient, pour une plus grande finesse de tenue et d’orientation de la sonde.
Il est aussi utile de disposer d’une salle de surface suffisante pour pouvoir changer
l’orientation du lit d’examen dans certains cas difficiles. A ce propos, il est utile d’avoir
appris à travailler indifféremement des deux mains.
Tant pour éviter l’aliasing (ennemi de l’analyse spectrale et du codage couleur) que
pour éviter l’overpainting (ennemi de l’imagerie couleur), en routine ou au moins dés
lors que l’on doit calculer un degré de sténose il est fondamental de toujours veiller à ce
que les échelles de vitesse et le réglage de gain soient adaptés aux vitesses et au
calibres attendus.
L’examen comprend l’étude des artères sous-clavières (ASC), de la totalité des axes
carotidiens cervicaux, des artères vertébrales, voire des ophtalmiques, à droite et à
gauche.
Il peut être fait en écho-doppler, le plus souvent il est plus rapide et suffisant de le faire
en mode Doppler continu.
Une vertébrale normale fait 3 à 4 mm de diamètre avec des vitesses de type ACI bien
que d’amplitude moindre.
Une vertébrale atrésique est de calibre < 2 mm avec un signal de haute résistance. La
visualisation du calibre permet de la différencier de l’occlusion en V3-V4 pour laquelle
on a un signal de butée sur une artère de calibre normal (distinction que ne fait pas
toujours l’artériographie).
Une sténose ostiale serrée est repérée par l’augmentation du temps d’ascension des
signaux (front de montée) voire par un signal non ou à peine pulsé, ou par l’examen
direct de l’ostium vertébral dont il faut se souvenir qu’il est en règle au bord postérieur
ou postéro-supérieur de la sous-clavière quand la vertébrale nait de l’ASC cervicale.
3-Axes carotidiens.
Si ce tour d’horizon est négatif, on s’assure de la normalité des signaux ACP et ACI.
Si une plaque significative, une sténose voire une occlusion sont suspectées, les
vaisseaux et structures avoisinantes étant identifiées, les lésions étant repérées, les
réglages étant adpatés à ces lésions préalablement repérées, la lumière sténotique ou
l’occlusion étant identifiée, on entreprend le temps de quantification selon les critères
et méthodes définis plus haut.
4-Ophtalmiques.
L’artère désignée sous le nom d’ophtalmique est examiné à l’aide d’une sonde Doppler
8 MHz en trans-oculaire ou au canthus interne. Seul le sens du signal a un réél intérêt,
le signal est normalement antérograde venant sur la sonde.
L’ophtalmique est inversée quand la carotide externe devient une voie de suppléance
significative en présence d’une sténose très sérrée ou d’une occlusion de l’ACI entre la
bifurcation carotide et la naissance de l’ophtalmique au niveau du siphon. L’inversion du
flux ophtalmique ne peut être formellement admise que lorsqu’on a identifié la voie
d’inversion par compression sous ou sus-orbitaire voire compression sur la racine du
nez. L’inversion de l’ophtamique est présente dans une proportion significative des
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Indications.
L’écho-doppler couleur et pulsé des artères cervicales trouve ses indications majeures
dans le bilan des AIT et AVC, dans le bilan des souffles cervicaux et anisotension, dans
le bilan de diffusion dit « polyvasculaire » et bien sûr dans la prise en charge des
sténoses carotidiennes .
Face à « vertige », « malaise », « syncope » ... chez un patient sans facteur de risque
vasculaire, il n’y a aucune justification à la réalisation d’un écho-doppler cervical sans
raison précise clairement exposée.