Formulaire de consentement et déclaration

Dans le cadre de votre inscription à la Subvention canadienne pour des maisons plus vertes,
nous vous demandons votre consentement dans ces cinq volets. Veuillez prendre note de ce
qui suit :
 Les volets 1 à 3 sont obligatoires, ce qui signifie que nous ne pouvons terminer votre
inscription sans votre consentement;
 Les volets 4 à 5 sont volontaires, ce qui signifie que vous pouvez choisir de consentir ou
non.
Nous vous demandons également de signer la déclaration obligatoire.

1. Partage des données d’évaluation ÉnerGuide avec les partenaires :

Dans l’éventualité où un autre ministère fédéral, un gouvernement provincial ou
territorial, une administration municipale ou une entreprise de services publics ayant
conclu une entente avec Ressources naturelles Canada (RNCan) offrirait un avantage
aux propriétaires en fonction de l’évaluation de RNCan, j’autorise RNCan à fournir mes
renseignements personnels directement à cette partie.
Obligatoire : le propriétaire est tenu de donner son consentement pour être admissible.

Jocelyn Stewart Rambhoro 13/12/21

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Nom Date

2. Utilisation des données par Ressources naturelles Canada pour l’analyse statistique et
l’assurance de la qualité :
Les données recueillies dans le fichier électronique seront fournies à RNCan à des fins
d’analyse statistique et d’assurance de la qualité.
Obligatoire : le propriétaire est tenu de donner son consentement pour être admissible.

Jocelyn________________
Stewart Rambhoro 13/12/21
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Nom Date

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 3. Confirmation de la conservation des exemplaires originaux des factures et des reçus
des travaux de rénovation.
Obligatoire : Le propriétaire doit consentir à conserver les exemplaires originaux des
factures et des reçus jusqu’au 31 mars 2028.

Jocelyn Stewart Rambhoro

________________ 13/12/21
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Nom Date

4. Consentement à être contacté par Ressources naturelles Canada

Ce consentement étant volontaire, vous avez le choix de donner votre consentement ou
de laisser le champ libre.
Je consens à ce que Ressources naturelles Canada ou ses représentants communiquent
avec moi par téléphone, par courriel ou par d’autres moyens électroniques au sujet de
mon expérience dans le cadre de la Subvention canadienne pour des maisons plus
vertes afin de m’informer des futurs programmes et politiques relatifs à l’efficacité
énergétique.
Je reconnais que je peux retirer mon consentement à tout moment en envoyant un avis
écrit à cet égard à l’équipe de la Subvention canadienne pour des maisons plus ve rtes.

Jocelyn Stewart Rambhoro

________________ 13/12/21
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Nom Date

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 5. Divulgation publique de données :
Ce consentement étant volontaire, vous avez le choix de donner votre consentement ou
de laisser le champ libre.
Nous vous demandons de remplir cette section où vous indiquez si vous consentez ou non
à la divulgation publique de renseignements relatifs à votre évaluation ÉnerGui de. Votre
consentement écrit permet à RNCan de partager et de divulguer vos renseignements sur
un site Web accessible au public qui fournirait des renseignements sur la consommation
d’énergie de votre maison. Voir l’annexe E « Partage des renseignements sur le
rendement énergétique de votre maison » de la Trousse d’information pour les
propriétaires de maison pour en apprendre davantage sur la divulgation publique du
rendement énergétique de votre maison, y compris ce qui est partagé, les avantages du
partage et la façon dont vos renseignements personnels sont protégés.
Mon consentement est valable jusqu’à ce que RNCan reçoive un avis de ma part
indiquant que j’ai mis à jour ou retiré mon consentement à la divulgation.

Jocelyn Stewart Rambhoro

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Nom Date

Déclaration — Demande de remboursement dans le cadre de la Subvention canadienne pour des

Maisons plus vertes (l’« Initiative »)

À titre de demandeur admissible présentant une demande de remboursement dans le cadre de la

Subvention canadienne pour des maisons plus vertes, et à titre de condition pour recevoir la subvention,
je déclare et atteste ce qui suit :

 Je suis admissible à recevoir une subvention dans le cadre de l’Initiative.

 Ma demande présentée dans le cadre de la Subvention canadienne pour des maisons plus vertes
consiste en une communication entre RNCan et moi-même, et tous les documents dont la
soumission à Ressources naturelles Canada est requise par moi-même, l’organisme de services
ou le(s)conseiller(s) en efficacité énergétique qui ont mené l’évaluation ÉnerGuide avant et après
rénovation de mon habitation admissible (« Demande »). J’accepte de fournir tous
renseignements supplémentaires demandés et les documents à l’appui nécessaires pour évaluer
la Demande.
 Les renseignements fournis dans cette demande sont véridiques, exacts et complets. Je
reconnais qu’il est illégal de faire sciemment des déclarations fausses ou trompeuses.
 Je reconnais que les demandes incomplètes, y compris le défaut de se conformer aux exigences
de la demande, peuvent retarder le traitement de la demande ou rendre la demande
inadmissible au paiement en vertu de la Subvention canadienne pour des maisons plus vertes.

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 Je reconnais que le montant maximal du financement dans le cadre de cette Initiative est de
5 600 $, et que la soumission de cette demande ne constitue pas un engagement de la part de
Ressources naturelles Canada d’accorder du financement.
 Je reconnais que si le financement total des évaluations et des rénovations énergétiques pour
lesquelles je demande un remboursement dans le cadre de cette Initiative et d’autres sources
dépasse le coût total des évaluations et des rénovations énergétiques que j’ai entreprises,
Ressources naturelles Canada peut réduire ma subvention en conséquence.
 Je comprends que les subventions seront traitées et attribuées selon le principe du premier
arrivé, premier servi, jusqu’à ce que tous les fonds disponibles pour l’Initiative aient été
attribués, et qu’aucun remboursement ne peut être effectué dans le cadre de la Subvention
canadienne pour des maisons plus vertes si le financement de l’Initiative est modifié ou résilié
par le Parlement.
 Je comprends que les organismes de services et les conseillers en efficacité énergétique
fonctionnent en tant que des entreprises indépendantes et ne sont pas des agents, des
partenaires ou des employés de Ressources naturelles Canada.
 Je reconnais que Ressources naturelles Canada ne cautionne pas les services d’un entrepreneur
ou d’un constructeur, d’un organisme de services ou d’un conseiller en efficacité énergétique, ou
d’un produit en particulier, et n’accepte aucune responsabilité dans le choix des constructeurs,
des matériaux, des produits ou de l’exécution de travaux. Je dédommagerai Ressources
naturelles Canada de toute réclamation ou cause d’action découlant des activités menées dans le
cadre de la Subvention canadienne pour des Maisons plus vertes.
 J’atteste que les rénovations énergétiques pour lesquelles je demande un remboursement ont
été effectuées.
 Je reconnais que pour examiner la présente demande de remboursement, Ressources naturelles
Canada peut communiquer avec mon organisme de service, mon conseiller en efficacité
énergétique, mon entrepreneur ou tout autre tiers pour vérifier les renseignements fournis dans
ma Demande.
 J’atteste que j’ai respecté les lois, les règlements, les ordonnances, les normes et les lignes
directrices applicables régissant les activités liées au financement en vertu duquel la présente
Demande a été présentée.
 Je reconnais que je dois conserver toutes les copies des factures et des reçus jusqu’au
31 mars 2028.
 Je conviens que Ressources naturelles Canada peut demander un remboursement complet ou
partiel de toute subvention si je ne me conforme pas à la présente déclaration et si les
renseignements fournis dans le cadre de la Demande ont changé d’une façon qui influe sur
l’admissibilité à recevoir une subvention; si les renseignements que j’ai fournis sont inexacts, faux
ou trompeurs, ou s’ils sont liés de quelque façon que ce soit à un changement qui aura une
incidence sur la conformité aux critères d’admissibilité.
 Je reconnais que si une subvention est accordée, Ressources naturelles Canada peut rendre mon
nom et le montant accordé publiquement disponibles.

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  Je conviens que la présente déclaration, ainsi que ma demande et mon avis d’approbation de
financement, constituent un accord exécutoire avec Sa Majesté la Reine du chef du Canada,
représentée par le ministre des Ressources naturelles du Canada.

Je reconnais avoir lu, compris et accepté la déclaration ci-dessus.

Jocelyn Stewart Rambhoro

________________ 13/12/21
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Nom Date

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