IMMATR

RICULATION
N DES AERO ONEFS, CERT
TIFICATS DEE  DN‐AIR‐E‐006
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NAVIGAB ILITE ET APPROBATIONNS  nov.‐2016
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FO
ORMULAIRE
E DE DEMAN
NDE DE CER RTIFICAT DE
E NAVIGABILITE (CDN)) / CERTIFIC
CAT
ACCOUSTIQUE
E (CA) / CER
RTIFICAT DE
E NAVIGABIILITE EXPO
ORT
C
CERTIFICATE
E OF AIRWOR
RTHINESS / N
NOISE CERTIIFICATE / EXP
PORT OF CER
RTIFICATE OF
O
AIRWORTHIN
A NESS APPLIC
CATION FORM M

SECTION 1
D ECLARATIO ON
Declaration
n
Je vous prie de bien vouloir me délivrer
d
I apply for the deliveran
nce of:

Le Certificat de navigabilité// CDN

Certificate of
o Airworthiness
Le Certificat de navigabilité Export/ CDN N Export
Export Certtificate of Airrworthiness
Le Certificat acooustique1 / CA
C
Noiise Certificatte

Pour l'avion – l'hélicoptère - le planeur – le motop laneur – le

ballon
for the p
plane - helicopter glider motoglider
m balloon

Construccteur : ………
………………
…………………
… Immatriculattion : …………
………………
……
Manufactturer regis
stration

Modèle : ……………………………
………………
…. N° de série : …………… ………………
…………
Model Serial numberr

Dont vou
us trouverez la descriptio
on détaillée d
dans la fiche ci-jointe. (*)
Descriptio
on of the aircrraft has been given
g in the atttached aircrafft description form.
f

 S
SOIT : (en général
g applic
cable à un aé
éronef neuf)

Je décla
are que cet appareil
a est conforme
c à la définition de type et n’a
n pas reçu de modificattions non
approuvéées par l’Auttorité du pays du constru
ucteur
Or: (gene
erally applicable to a brand new
n aircraft):
The undeersigned decla ares that this aircraft
a is in co
ompliance with
h the requirem
ments incorpora
rated by refere
ence in the
type certiificate and tha
at not any mo odification nott approved byy the National Authority to wwhich the manufacturer
belongs, has been mad de on it.

 S
SOIT : (en général
g applic
cable à un aé
éronef usagé
é)

Cet appaareil a reçu des modificaations et/ou des réparations qui sero ont préciséees à l’Inspecteur et je
déclare que, par rappport à la dééfinition de ttype, cet appareil n’a reçu aucune aautre modific cation ou
on non appro
réparatio ouvée par l’AAutorité conccernée. Toutees les exigen
nces du proggramme d'en ntretien et
les consignes de navvigabilité app
propriés ont éété respectées
Or: (gene
erally applicable to a used aircraft):
The unde ersigned decla ares this aircrraft has receivved modificatiions and/or re
epairs that shaall be accoun
nted to the
Inspectorr, as well as th
hat the aircraft
ft has not rece
eived any otheer modificationn and/or repairr not in complliance with
the requiirements inco orporated by reference in the type cerrtificate as ap pproved by thhe concerned d National
Authority.. All requirem
ments of the approved
a maiintenance proogramme and appropriate aairworthiness directives
have beeen complied wiith

1
Pour les aéronefs pourvvus de moteur(s
s)
For aircraft with engines
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«Je certifie que toute es les inform

mations de la
a présente demande
d et les documennts joints son
nt vrais à
tous éga ards et je m’engage, à la date de e votre interrvention, à présenter
p unn aéronef en n état de
navigabiilité, accompagné d'un dossier co omprenant toutes les informationss nécessairres à la
justification de cette situation.
“I herebyy certify that all information
n herein andd documents submitted witth this applicaation are true e in every
respect” a and I commit myself to have the aircrafft in airworthy condition at the date of yoour inspection
n, together
with all th
he information//documents neecessary to prrove the airwo
orthy status.

Je m’eng
gage égalem
ment à régler les honorairres et les fraiis qui me serront facturés par ANAC.
I commit to pay all charrges prescribe
ed by ANAC

Lieu de p
présentation : ……………
………………
………………… ……………… …………..…
……………… …
Place of a
aircraft presen
ntation

Nom du Propriétaire ou de l’Exploitant : ……… …………………….…..…...

………………
Name of Owner or Ope
erator:

Contact (téléphone/ adresse/ e-m

mail) : ………
………………… …….…..….... ................
………………
Contact in
nformation (ph
hone numbe/ & adress / e-m
mail)

Epoque envisagée pour

p la présentation : ……
………………………………
………………
…………….…
…
Expected
d date of prese
entation

Date : …
………………
………………………………
………………
….

………………
………………
…………….

Nom, daate et signatu

ure du proprié
étaire
ou d'une
e personne dûment mand datée
(dans ce
e cas, joindre
e le mandat)
Name, da ate, and signature of the ow wner or
of the perrson in possesssion of powerr of
attorney ((in this case, the
t letter of atttorney
shall be e
enclosed)
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SECTION 2
FICHE DESCCRIPTIVE DE E L’AERONE
EF
Aircra
aft description form
(Renseigner les rubriques u utiles – Indiquer sans objet pou
ur les autres)
(Only fill app
plicable informa
ation – write nonn applicable (NA
A) for others)
Type d’aéronef Numé
éro de série
aft :……………
Type of aircra …..……………… ………………… ……………….. Serial number :………
……........................................
Constructeu ur Date de fabrication
Manufacturerr:……………… ………………… ………………… ……………… o manufacture ::…….…………
Date of …………………
…
Fiche de navvigabilité n° :
ate data sheet n° ………………
Type certifica ………………… …...................
2. Base priincipale Port d’attache
d :……
…………………
…………………
….
Airport baase :…………… ………………… ………………… ……………………
3. Certificatt d’immatricula ation / réservaation d’immatriiculation ateur
Utilisa
Registratition certificate/ registration
r king :…………
book ……………........... User :……………… …………………
…………………...
Propriéta aire adres sse
Owner :… ………………… ………………… ………………… ………………… …….. Adress s :…………… ………………………………
4. CDN Exp port n° Délivrré par
Export Co oA n° :………… ………………… ………………… ………………… …… Deliveered by:………
…………………
…………………
…
Date de d délivrance
Date of isssue :………… ………………… ………………… ………………… …….
5. Licence rradio/ CEIRB n° : Date de délivrance :
Radio licen nse/CEIRB n° :……………………………… …………………. Date of issue :………………………… …………………
…
6. Modèle moteur : Fiches de caractériistique n° :
Engine mmodel :………… ………………… ………………… ………………… …… Data sheet
s n° :………………………… ………………...
Construccteur :
Manufactu urer :………………………………………… ………….................
7. Modèle h hélice : Fiches de caractériistique n° :
Propeller mmodel :……………………………………… ………………….. Data sheet
s n° :………
………………… …………………
…..
Construccteur :
Manufacturrer :…………… ………………… ………………… ………………… ………
8. Manuel de e vol: Le
Aircraft fliight manual On :…
…………………
…………………
…………………
…..
Fran
nçais Angla
ais Date d’approbationn par l’Autorité primaire
Frencch Engllish Date of
o approval by pprimary Authority
y
Approuvéé par : :……………………… …………………………………
Approved by :……………
…………………
…………………
………... .
Dernière révision lee :
Last revission
on :…………………
…………………
……...
9. Etat d’app
plication des AD/CN
A / AD/CN
N application sta
atus
L’aéronef était suivi précédemmen
p t à l’aide des AD/CN émise
es par l’Autoritté suivante :
The aircra
aft was previoussly followed by ADs/CN
A provide
ed by the follow
wing Authority
:…………………………………………………………… ………………… ………………………………… ………………… ……………………..
10. Pesée e et date du rapport :
Weightinng and balance report: date:…… ………………… ……………………………………………… ……………………………….
Masse à vide: Masse maxi de roulage Masse
M maxi auu décollage
Empty weeight :………… ………………M MTW :………… ………………… … ………….MTTOW :………… ………………… …
11. Aménag gement / Cab bin: gers
Passag ck
Quic
o
Cargo Com mbi VIP
(entourer la mention utile))/ (circle the co
orrect mention
n) Passen
ngers Change
12. Nombre de sièges : PNT/PNC/PAX
P X
Number of se
eats : technical personnel/
p comm
mercial personn
nel/ passengers
s:
13. Program
mme de mainte
enance de l’aé
éronef avant cclassification Le
e:
Applied main
ntenance schedu
ule before aircra
aft classification
n On :…
…………………
…………………
………………..
Approuvé pa
ar / Approved by
b :…………… ………………… ………......................
14. Program
mme de mainttenance applic
cable après cla
assification Date d’approbatioon par l’Autorité Nationale de
Applicablle maintenance schedule after classification l’Aviation Civile/ AN
NAC :
Référencce du docume
ent et statut de la révision: Date of approvval by Nattional authorrity/
Documentt references and s:………………
d revision status …………………
……… C :………………
ANAC ………………… ………………… ….
15. Visite de
e recalage. Si il y a transitio
on vers un no
ouveau programme de main
ntenance, réféérence du document décriva
ant
l’éventuelle visite de recalage :
Transition ma aintenance cheeck. If there is a transition to
o a new mainte enance schedule, references of the docume
ent describing the
transition maiintenance checkk :……………… ………………… ……………………………………………… …………………………………
16. Organisa ation future de
e l’entretien / Future
F organizaation of maintena
ance Numméro d’agrémeent :
Désigna ation de l’organisme / Name N of main ntenance organ nization Agreement
……………… ………………… ………………… ………………… ……….. n° :………………… ………………… ………
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17. Evènem
ments notablles depuis le
e dernier reno
ouvellement de CDN / Im
mportant eventss since last CoA renewal

Accident – Incidentt/ Accident – inccident

préciser / comments: ………………… ……………… …………………
………………
………………
…………………
……
Autorissation excepttionnelle / Excceptional authorrization
Préciser/ C
Comments : ………………… ……………… ………………………………
………………
…………………
……
Stockage / Storage
préciser / Comments : ………………
… ……..…………
………………………………
………………
…………………
……
Autre / O
Other
préciser / Comments : ………………
… …………………
………………
………………………………
………………
………
Aucun / None

18. Utilisattion de l’aérronef : Transport

T pu
ublic Aviation
A générale Trravail aérien
Aircraft utiliz
ization: Public
c transportation Gene
eral aviation Aerial w
work

19. C
Certification acoustiquee : Niveaux d
de bruit requis en foncttion du chappitre de certtification
acousttique (signa alés par un « blanc » da
ans le tablea
au ci-dessouus) et éventtuelles modifications :
Noise
e certification: Noise levels required
r depe
ending on the noise
n certification chapter aand possible change
c for
Masse maxxi au décollaage (MTOW) : Mas
sse maxi à l’a
atterrissage ((MLW) :
Chapitre d de Niveau ded bruit Niveau de bruit Niveau de bru
uit Niveau de bruit Niveaau de bruit au Unités en
latéral/p
pleine n approche
en de survol au en surrvol ddécollage
certificatio
on
puissaance App
proach Noise décollage* Overflightt Noise Takke-Off Noise
(annexe 16 vvol
Latera
al/Full Level Flyover Noisee Leveel Level
1, Partie II))
Power Noise Level
Levvel
Chapitre 3 N/A
A N/A EPNdB
Chapitre 4 N/A
A N/A EPNdB
Chapitre 5 N/A
A N/A EPNdB
Chapitre 6 N/A
/A N/A N/A N/A dB(A)
Chapitre 8 N/A
/A N/A EPNdB
Chapitre 100 N/A
/A N/A N/A N/A
A dB(A)
Chapitre 111 N/A
/A N/A N/A N/A dB(A)
Modificatio
ons complém
mentaires app
portées en vue
e de respecte
er les normes
s de certificatiion acoustiqu
ue applicabless :
Addittional modifica
ations to comp
ply with the ap
pplicable noise
e certification sstandards
R
Référence Objjet Approuvéée/validée le//par

Mo
odifications ay
yant une influ
uence sur les niveaux de
e bruit de l’aééronef :
modifications
m afffecting noise levels of the aircraft
a
R
Référence Objjet Approuvéée/validée le//par

citer la réfé
érence du do ocument (don nt la copie e
est jointe à la a demande) dans d lequel oont été relev vés les nivea aux
de bruit ci--dessus / meention the refe
erence of doccument (a cop py of which is attached to th the application n) in which we ere
recorded no ove : ………………………
oise levels abo …...............................................................................................
1
Ces niveauxx de bruit sont ceux définis, en n fonction des M
MTOW et des MLW
M certifiées et des éventueelles modificatio
ons appliquées sur
l’aéronef conssidéré, dans less fichiers de do
onnées (ex : EAASA, les donnée
es de référencee sont accessiblles sur le site EASA
E à l’adressse :
http://www.ea
asa.eu.int/home//tc_noise_en.httml)

Note :  
nité  de  l'EPNLL  (niveau  effeectif  de  bruit   perçu).  Valeu
EPNdB  :  Un ur  de  PNL  ((niveau  de  bruiit  perçu  à  un  instant  donn
né) 
corrigée pouur tenir comp pte de la préseence d'irrégulaarités spectraales et de la du urée du bruit.  
dB(A) : Unitté du niveau mmaximal de brruit avec ponddération A 
SEL : Unité d
 du niveau d'exxposition au b  bruit 
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SECTION 3

SITUA
ATION AER RONEF
A
Aircraft statu
us
(Renseigner les rubriques u utiles – Indiquer sans objet pou
ur les autres)
plicable informa
(Only fill app ation – write nonn applicable (NA
A) for others)

1 - Cellule / Aircraft
Heures depuis
d Visitee Cyycles depuis visite
Heures Tottales /Total houurs Cycle
es Totaux/ tottal cycles
Majeure//Hours since ovverhaul maajeure/cycles since
s overhaul
……………………
:……………… ………………… ………
…… :…………… ……………………………
:……… :…
…………….................................

2 - Exécutio etien / Mainttenance perfo

on de l’entre ormance
(Noter le
es visites d’entre
etien du dernier cycle de mainte
enance périodiq
que)
(Fill in the fields indicating maintenance
m check
ks of last mainten ance periodic cyc
cle)

Heures totales/ cycless

Date/ Date Ate
elier / Lieu A
Agrément Type
e visite
Maintenance
e organisation / Place A
Agreement Check
ks type totaux/ calendaires
c
Total hours/ tottal cyles/ calend
dar

3 Moteurs
s/ Engines : #1 #2 #3 #4

Model / moodel

P/N /Part number

Numéro de
e série /Serial number :

Heures et C
Cycles depuiss fabrication /Hours
and cycles sin
nce manufacturre
Date de la d
dernière révission
générale /D
Date of last overh
haul
Heures/cyccles depuis la dernière RG
/Hours/ cycless since last overhaul
Heures/cyccles jusqu’à la
a prochaine
RG /Remainning hours/cyccle until next
overhaul
Heures/cyccles depuis vissite des parties
chaudes (H
HSI)/Hours/cyccles since lastt HSI
Heures/cyccles jusqu’à laa prochaine
HSI /Remainning hours/cyccles until nextt HSI
Heures/cyccles restants avant
a 1ère vie e
limite /Rema
aining hours/ccycles before first
f
life limit :
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4 Hélices (avions)/Ro
otors
(hélicoptères) #1 #2 #3 #4
Propellers (planes) /Rottors (helicoptters)

P/N /Part nuumber

e/ Rotor /Propeeller/Rotor type

Type hélice

e série hélice// Rotor /

Numéro de
Propeller/Roto
or serial numbe
er

brication /Datee of manufacturee

Date de fab

Date de la d
dernière révission
générale /D
Date of last overh
rhaul
Heures/tem
mps depuis la dernière
RG /Hours/tiime since last overhaul
Heures/ tem
mps jusqu’à la a prochaine
RG /Remaining hours/ time until next overhhaul

5 Trains d’atterrissage / Landing gear

g NLG
G MLG # 1 MLG # 2

P/N /Part nuumber

Numéro de
e série /Serial number

Date de fab
brication / Daate of manufactuure

Constructe
eur et type /Type
Ty and manuffacturer

Heures dep
puis fabricatiion /Hours sincce manufacture

Cycles dep
puis fabricatio
on /Cycles sincce manufacture

Heures/temmps/Cycles depuis
d la derrnière
RG/Hours/tim
me/cycles since
e last overhaul
Heures/temmps/Cycles ju usqu’à proch haine
RG /Remainning hours/time/c
/cycles until nex
xt overhaul

Potentiel entre RG/Poteential between overhauls

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SECTION 3
Liste des docume ents à joind
dre à la dema ande
List of documen
nts attached to
t the applica
ation
Docum
ment à exam
miner par ANNAC observa ations
Document to be examin
ned by ANAC observatio
ons

Demand de et fiche descrriptive de l’aéron

nef (voir modèle
e ci-joint) originale
1
Applicatiion and aircraft description form
m (see attached
d form) Original
Une copie dument authenntifiée à fournir uniquement
u pou
ur
Contrat d
de vente ou cerrtificat de proprié été
2 une deman nde de CDN
Contractt of sale or certifficate of propertty
a authenticcated copy to bee provided onlyy for C of A requ
uest
Une copie dument authenntifiée à fournir uniquement
u pou
ur
Mandat d
de tous les prop
priétaires
3 une deman nde de CDN
Mandate
e of every owne er
a authenticcated copy to bee provided onlyy for C of A requ
uest
CDN Exp port et/ou une déclaration
d de navigabilité de l’a
aéronef par une e Original (qui sera restitué au postulant) + une Copie
organisa
ation/ personne dument qualifié é. à fournir uniquement pourr une demande de CDN
4
Export C of A and/or de
eclaration of airc
craft airworthine ss by qualified Original (w
which will be retuurned to the app
plicant) + a Cop
py
organiza
ation/ person to be proviided only for C oof A request
Original (qui sera restitué au postulant) + une Copie
Certificatt de radiation du
u précédent reg gistre à fournir uniquement pourr une demande de CDN
5
Certificate of deregistrattion / cancellatio
on Original (w
which will be retuurned to the app
plicant) + a Cop
py
to be proviided only for C oof A request
Certificatt d’immatriculation OU réservatiion d’immatricullation Une Copie
e
6
Registration Certificate or registration booking
b A copy
Licence station radio Une Copie
e
7
Radio liccence A copy

Dernier rrapport de pesé

ée (avec la liste des équipemennts) Une Copie
e
8
Last weig
ighing and balan
nce report (attacch with equipme
ent list) A copy
Certificatt d’assurance Une Copie
e
9
Insurancce certificate A copy
Une Copie e
A copy
Carnet d
de route/ CRM ére
- 1 page : références aaéronef
10 Journey log book/ ATL
First pa
age : Aircraft refferences
- Dernière e page d’enregiistrements
Last pagge : aircraft recoords
Une Copie e
A copy
Livret Aééronef ére
11 - 1 page : référence aérronef
Aircraft llog book
First pa
age : Aircraft refferences
- Dernière e page d’enregiistrements
Last pagge : aircraft recoords
Une Copie e
A copy
Livrets m
moteurs ére
12 - 1 page : références Mooteur
Engines log books
First pa
age : Engine refeferences
- Dernière e page d’enregiistrements
Last pagge : Engine recoords
Une Copie e
A copy
Livrets H
Hélices /APU ére
13 - 1 page : référence Héllice/APU
Propellers / APU log books
First pa
age : Propeler/A APU references
- Dernière e page d’enregiistrements
Last pagge : Propeler/AP PU records
Une Copie e
Manuel d de vol A copy
ére
Aircraft F
Flight Manual - 1 page : Références et enregistremen nt du document
14
Ce manu uel doit être valiidé par l’Autorité
é de l’Aviation C
Civile Nationale First pagge : references & records of the
e document
This man nual must be va alidated by the national
n Authoritity. - Pages co oncernant les niiveaux de bruits
s
Pages of noise characterristics data
Une copie de la page d’appprobation à fou urnir uniquemen nt
LME cusstomisée et issu
ue de la LMER pour une demande
d de CD DN
15
MEL cusstomized from MMEL
M a copy of approval
a page to be provided only
o for C of A
request
Une Copie e
Manuel d de maintenance
e constructeur
16 A copy
Aircraft M
Maintenance Ma
anuel. ére
- 1 page : Références eet enregistremen nt du document
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First pag
ge : references & records of the
e document

Etat des AD’s/CN (Liste e des AD/CN po our les Aéronef// Moteurs/
Hélices/ Equipements, en e distinguant lees applicables e et non
applicables, avec date d’application
d et mode d’applicattion (répétitive))).
e
Une Copie
17 AD’s or C CN status (List of ADs for Aircrraft/ Engine/ Pro opeller/
A copy
Equipme ents. A distinctio
on between app plicable/non app plicable ADs
should b be done., with diisplay of date off application/mo ode of applicatio
on
(repetitivve))
Etat des Modifications appliquées
a sur l’’aéronef avec le
es approbations s
(STC, Ap pprobation FAA A, DGAC ou autrres) Une Copie
e
18
Accompllished modificattions and modifiication approvall (STC, FAA , A copy
DGAC approval or other)
Etat des réparations ma ajeures appliquéées sur l’aéroneef avec les
e
Une Copie
19 approbattions et la carte des dommages s structuraux
A copy
Accompllished major rep pairs and repairrs approvals and d damage chartt
Etat des pièces et équip pements à vie limitée/potentiel Une Copie
e
20
Status of Life limit / hard
d time parts A copy
Program mme de maintenance avant clas ssification
Description des types viisites d’entretienn/ periodicités/ lliste des ALIs/lis
ste
e
Une Copie
21 des CMR Rs
A copy
Latest mmaintenance sch hedule before cllassification
Descriptition of type of ch
hecks / periodicity/ ALIs list/CMMRs list
Program mme de maintenance applicable e après la classiification
Description des types viisites d’entretienn/ periodicités/ lliste des ALIs/
liste des CMRs(Le nouvveau programme de maintenan nce doit être
préalable ement remis à ANAC
A pour étudde et approbatio on (éventuelle)) Une Copie
e
22
Applicab ble maintenance e schedule afterr classification: A copy
Descriptition of type of ch
hecks / periodicity/ ALIs list/ CMMRs
list(Prelim
minary, the neww maintenance schedule
s must b be sent to ANAC C
for exammination & appro oval)
Etat de l’Entretien de l’aaéronef /moteurs s/hélice depuis neuf (avec
date/OM MA/Lieu/Heures--cycle) Une Copie
e
23
Maintena ance Status of aircraft/Engines
a s/propellers sincce new (with A copy
date/AM MO/place/Hours--cycles )
les dossiers des visites du dernier cycle
e d’entretien pé
ériodique Une Copie
e
24
maintenaance records off last maintenannce periodic cycl
cle A copy
Description des dernierss travaux d’entretien non périod diques (avec
dossiers de travaux et copie
c des docum ments libératoire
es) Une Copie
e
25
Descriptition of last non-p
periodic mainten
nance works (w with copy of work
k A copy
reports a
and release ap pprovals)
Rapport du vol de contrôle (si applicable) Une Copie
e
26
Test Flig
ght report (if app
plicable) A copy
Une copie dûment authenntifiée à fournir uniquement pou ur
Déclarattion d’entretien / contrat de maintenance
27 une deman nde de CDN
maintenaance agreemen nts
a authentic
cated copy to bee provided onlyy for C of A requ
uest
Une copie à fournir uniqueement pour une e demande de
Organisa
ation future de l’entretien (Agré
ément)
28 CDN
Future m
maintenance org ganisation (agreeement)
a copy to be provided onl
nly for C of A req
quest
e données de na
Fiche de avigabilité Une Copie
e
29
Type cerrtificate data she
eet A copy
Fiche de
e données acoustique Une Copiee à fournir uniquuement pour une e demande de CA C
30
Noise ce
ertificate data sh
heet a copy to be
b provided only ly for Noise certificate request
Réservé à ANAC, uniquem ment pour une demande de CDDN
Exigencees spécifiques de
d l’Etat importa
ateur
31 Export
Additiona
al information or
o special require
ements of imporrting State
Reserved to ANAC, only ffor Export C off A request
Check-lisst de conformité
é des équipeme
ents de l’aéroneff Réservé à ANAC
32
complian
nce checklist off equipment Reserved to ANAC

Rapport de classification
n ANAC Réservé à ANAC
33
ANAC R
Report Reserved to ANAC