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Les équipages
Vol KLM 4805 Les restes carbonisés d'un des deux Boeing
Commandant de bord : Jacob Veldhuyzen 747 après la catastrophe de Ténérife.
van Zanten (50 ans) ; Caractéristiques de l'accident
Copilote : Klaas Meurs (42 ans) ;
Date 27 mars 1977
Mécanicien navigant : Willem Schreuder
(49 ans) ; Type Collision au sol
Personnel de cabine : 11 personnes (C. W. Causes Incursion sur piste due à des
Sonneveld, A. A. van Straaten, A. C. Bouvy, erreurs humaines et de
H. W. Fleur, B. M. Jousse, W. M. Koulan, M. mauvaises conditions météo
May, J. H. M. Schuurman, J. van Staveren, Site Aéroport de Los Rodeos
M. M. Fom et M. E. Viorgever). Tenerife-Nord, dans les îles
Canaries, en Espagne
Coordonnées 28° 28′ 54″ nord,
Vol Pan Am 1736 16° 20′ 18″ ouest
La mise en situation
Après que les autorités ont rouvert l'aéroport de Las Palmas, le Boeing de Pan Am se trouve alors prêt à
aller se positionner pour le décollage. Mais celui-ci est bloqué par l'appareil de KLM et par un camion-
citerne. Le commandant néerlandais Van Zanten a en effet décidé de faire le plein de kérosène à Los
Rodeos plutôt qu'à Las Palmas, apparemment pour gagner du temps à l'escale suivante ; ceci prend environ
35 minutes. Une fois le plein des réservoirs fait, les passagers peuvent regagner l'avion. Mais la recherche
d'une famille de quatre personnes retarde encore le décollage. Une guide touristique, Robina Van Lanschot,
du vol de KLM, qui souhaitait se rendre aux îles Canaries où elle travaillait, a choisi de ne pas rembarquer,
malgré les ordres de la compagnie, parce qu'elle habite à Tenerife et ne veut pas repartir vers Las Palmas
pour revenir le lendemain ; elle a donc indirectement échappé à la catastrophe, et sera quelquefois
faussement présentée comme rescapée du drame. L'avion de KLM s'apprête à partir en premier, suivi par
celui de Pan Am.
La collision
Le Boeing 747 de KLM est aligné au seuil de piste, prêt à décoller. En parallèle, le Boeing 747 de Pan Am
remonte la piste, la première partie du taxiway étant bloquée. Il doit, selon les instructions de la tour de
contrôle, prendre une des bretelles pour revenir sur la partie libre du taxiway et enfin rouler jusqu'au seuil
de piste, prenant sa place derrière le KLM et attendant son tour pour décoller. Le Boeing de KLM entame
alors soudainement son décollage, tandis que le Boeing de Pan Am est toujours en train de remonter la
piste, et va percuter celui-ci sur son travers à près de 300 km/h, malgré une tentative de décollage anticipé
de dernière seconde du pilote de KLM dès que celui-ci aperçoit l'avion de Pan Am.
Les deux géants de 350 tonnes se percutent. Le diabolo avant du train d'atterrissage percute le flanc droit du
747 de Pan Am, déchirant le fuselage. L'aile gauche coupe la dérive au ras de la gouverne de direction. Les
passagers du 747 américain voient les cloisons s'ouvrir autour d'eux, le plafond disparaître, le plancher
s'effondrer. Les réservoirs de l'aile droite sont déchirés et le carburant s'enflamme.
Le 747 de KLM s'élève légèrement avant de retomber complètement disloqué sur la piste. Tous les
passagers et membres d'équipage sont tués.
Du 747 de Pan Am, quelques personnes parviennent à s'échapper de la carcasse brûlante. 61 personnes
(dont le commandant de bord et les autres membres de l'équipage qui étaient dans le cockpit) sur 396
survivront. La chaleur dégagée par l'incendie est telle que le brouillard initialement présent sur la zone
disparaît dans un rayon d'un kilomètre autour du sinistre.
La collision, suivie de l'embrasement des appareils, a coûté la vie à 583 passagers et membres d'équipage.
Parmi les victimes de Pan Am se trouvait notamment Eve Meyer, l'épouse du réalisateur Russ Meyer, qui
avait été miss juin 1955 dans le magazine Playboy.
Causes
Plus de 70 experts aéronautiques, espagnols, néerlandais et américains, plus des représentants des deux
compagnies participèrent à l'enquête.
1
Le rapport d'expertise de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) a démontré que le
commandant de bord du 747 de KLM, Jacob Veldhuyzen van Zanten, n'avait pas attendu l'autorisation de
décollage ; il était aligné mais n'avait pas reçu de la tour de contrôle la clairance nécessaire. L'autre avion,
celui de Pan Am, avait en revanche suivi la procédure, malgré une période d'hésitation de plus d'une minute
pour comprendre quelle était la bonne voie de service. En effet, l'instruction donnée par la tour de contrôle
était « taxi into the runway and leave the runway third, third to your left », c'est-à-dire « roulez sur la piste,
et quittez-la à la troisième à gauche ». L'équipage a alors hésité : s'agissait-il de third ou de first ? Le
contrôleur a donc confirmé en disant « the third one », mais l'ambiguïté n'était pas levée du tout, cette
instruction pouvant également être comprise comme « the first one ». L'équipage, encore hésitant, a
finalement compté uno, dos, tres en espagnol pour être bien sûr qu'il fallait compter trois intersections. De
plus, la troisième intersection présentait un angle important pour virer. L'imposant Boeing de Pan Am a
donc roulé jusqu'à la quatrième bretelle, dont l'angle d'entrée était plus confortable, en dépassant la
troisième sans la voir dans le brouillard.
2
Selon une étude sur les causes linguistiques des catastrophes aériennes , ainsi que d'après le rapport de
l'OACI, le copilote néerlandais de KLM a répété le plan de vol donné par la tour de contrôle (ATC
clearance) et a ajouté la phrase « we are now at take-off ». Le contrôleur aérien a alors compris cette phrase
comme « we are now at take-off position », c'est-à-dire que l'avion était en bout de piste, attendant
l'autorisation de décoller. Le contrôleur aérien, n'ayant pas donné cette autorisation, a ainsi confirmé par un
simple « OK », qui signifiait que le plan de vol avait été bien répété. En revanche, pour le copilote de
KLM, ce at take-off décrivait une action en cours, comme en néerlandais, et a cru que le contrôleur, en
disant « OK », donnait l'autorisation de décollage. Le nom take-off signifie « décollage » et take-off position
signifie littéralement « position de décollage ». Cependant, le contrôleur aérien a immédiatement ajouté
« stand by for takeoff, I will call you », c'est-à-dire « attendez pour décoller, je vous appellerai », indiquant
qu'il n'avait pas voulu que son « OK » fût interprété comme une autorisation de décollage. En même temps
que l'avion KLM commençait son décollage, la tour de contrôle instruira l'équipage Pan Am de « report
when runway clear », soit « signaler lorsque la piste est libre ». L'équipage Pan Am a ensuite répondu
« OK, we'll report when we're clear », « OK, on signalera lorsqu'on sera sorti ». En entendant cela,
l'ingénieur de vol du KLM a exprimé son doute à propos du statut du Pan Am en demandant aux pilotes
dans son propre habitacle « n'est-il pas sorti, le Pan American ? ». Le pilote du KLM, lui, a ensuite répondu
énergiquement « Oui, bien sûr », et poursuivit son décollage.
Le rapport d'expertise indique que deux communications simultanées de l'équipage de Pan Am et de la tour
de contrôle, dans les secondes qui suivirent, ont entraîné des interférences dans le Boeing de KLM et que
ces deux messages ont pu être mal entendus dans l'appareil. Or, ces deux messages mentionnaient que le
Boeing de Pan Am était encore sur la piste. Si le Boeing de KLM les avait entendus, peut-être aurait-il pu
freiner à temps ou n'aurait pas commencé son décollage.
Il convient de préciser que les nappes de brouillard furent un facteur décisif dans la catastrophe. En effet,
l'absence de brouillard aurait permis aux pilotes d’entamer leurs manœuvres de décollage et de voir l'autre
appareil.
Dans les facteurs aggravants, les enquêteurs ont aussi cherché du côté du comportement et de la
psychologie des intervenants :
L'hypothèse a été émise que le pilote ait décidé de lui-même de poursuivre jusqu'à la
bretelle 4 (avec un angle beaucoup plus facile pour tourner vers le taxiway), donc ait
ignoré la consigne de la tour de contrôle pour éviter le virage à 135° de la troisième
bretelle.
Dans l'enregistrement de la boîte noire, l'ingénieur de vol de KLM a exprimé un doute sur
le fait que la piste soit libre, probablement à la suite des propos des pilotes de Pan Am.
Les propos étaient difficilement audibles dans le cockpit du Boeing de KLM. Ce doute, le
commandant de bord ne l'avait pas, il ne revérifia pas auprès de la tour de contrôle et il
poussa la manette des gaz. Pourtant, ce commandant de KLM était l'un des plus
expérimentés de la compagnie néerlandaise, pour laquelle il était également instructeur
sur 747. C'est lui qui avait formé son copilote. La question demeure de savoir si ce
copilote et l'ingénieur de bord n'ont pas été trop respectueux de leur commandant et n'ont
pas osé lui demander de revérifier que la piste était bien libre après le doute émis par l'un
d'eux.
Il a aussi été démontré que l'équipage de KLM, avant le vol, avait contacté le siège de la
compagnie KLM aux Pays-Bas. Il craignait de ne pouvoir respecter la nouvelle
réglementation néerlandaise, plus contraignante sur les horaires des pilotes, s'il ne
redécollait pas rapidement. Vu le retard pris par le déroutement sur Tenerife et l'attente sur
place, il risquait de devoir, après avoir redécollé pour Las Palmas, y passer la nuit et non
rentrer sur Amsterdam-Schiphol le jour-même, comme initialement prévu. L'impatience et
l'obligation du respect des règles horaires peuvent avoir influencé le commandant de
bord, même expérimenté, dans sa capacité de jugement et dans sa prudence.
Cet accident est donc le résultat d'un enchaînement de plusieurs défaillances dans l'exécution des
procédures, combiné à des conditions dégradées pour l'évolution des avions sur la piste. La conséquence
d'une défaillance sur une procédure ne pouvait donc pas être corrigée par une autre procédure ou par un
système de sécurité redondant, ceux-ci connaissant également une défaillance.
L'enchaînement des causes et des facteurs aggravants est le suivant [réf. nécessaire] :
Une situation inhabituelle avec un aéroport saturé, non prévu pour un tel trafic, donc :
des avions obligés de remonter une partie de la piste d'envol pour aller se mettre en
position de décollage ;
de plus, une absence de visibilité au sol (nappes de brouillard et éclairage de piste
défaillant) ;
(il a cependant été envisagé que l'avion ait pu être vu, mais non perçu, en
raison d'une cécité d'inattention) ;
et également une absence de radar de pistes.
La perception de la situation réelle sur la piste repose alors uniquement sur la bonne
communication audio entre la tour de contrôle et les avions au sol, mais des facteurs
pénalisants s'ajoutent :
le stress de l'équipe de la tour de contrôle de cet aéroport régional peu habitué à un
tel trafic et à devoir s'exprimer essentiellement en anglais ;
un terme anglais peut porter à confusion ;
une mauvaise communication entre pilotes et tour de contrôle ;
un stress de l'équipage de KLM dont l'avion a été dérouté et qui a un retard à
rattraper ;
une erreur, volontaire ou non, du commandant de Pan Am sur la bretelle d'accès à
utiliser ;
aéroport non équipé de radar ;
brouillard intense ;
un mauvais auto-contrôle de l'équipage de KLM.
Le texte qui suit est la retranscription des enregistrements audio extraits des boîtes noires et des
3
communications radios qui eurent lieu avant le crash entre les avions et la tour de contrôle .
16:52 (tour de Tenerife) – Pan Am 1736, vous êtes autorisés à démarrer. Rappelez quand vous êtes prêt
pour le roulage. Pour votre information, il vous faudra remonter la piste derrière l’autre 747 et quitter la
piste par le troisième taxiway sur votre gauche.
17:02:03 (copilote Pan Am) – Heu, on nous a dit de vous contacter pour remonter la piste, c’est d’accord ?
17:02:08 (tour de Tenerife) – Affirmatif. Pénétrez sur la piste et sortez par le taxiway numéro 3. Troisième
à votre gauche.
17:02:33 (commandant) – Je me demande s’ils vont avoir les minima pour décoller.
17:02:41 (employé de la Pan Am) – Ils ont mis une bombe dans le terminal, monsieur. Exactement à
l’endroit où il y a les comptoirs d’enregistrement.
17:02:46 (commandant) – Eh bien ! On leur a demandé si on pouvait faire une attente en vol et ils n’ont
pas voulu. Vous savez qu’ils nous ont demandé d’atterrir ici.
17:02:50 (tour de Tenerife au 747 de KLM) – KLM 4805… Heu combien de taxiway avez-vous passé ?
17:02:55 (KLM 4805) – Je pense que nous venons de passer Charlie 4 (la quatrième bretelle) maintenant.
17:02:59 (tour de Tenerife) – OK, quand vous arriverez à la fin de la piste, faites demi-tour et rappelez-moi
quand vous serez prêt pour la clearance.
Les deux avions continuent de remonter la piste. Mais le 747 de la Pan Am est perdu dans le
brouillard. Il est très difficile de distinguer les bretelles de sortie. La tour a cependant confirmé que
le 747 devra sortir de la piste à la troisième bretelle
17:04:59 (tour de Tenerife) – KLM 4805 et Pan Am 1736, pour votre information, le balisage lumineux au
centre de la piste est hors service.
17:05:45 (copilote à la tour) – KLM euh… 4805… On est prêt au décollage et on attend notre clearance.
17:05:53 (tour de Tenerife) – KLM 4805, vous êtes autorisé vers la balise Papa. Montez vers le niveau 90
et maintenez. Virage à droite après le décollage et procédez au cap 040 jusqu'à l’interception du radial 325
du VOR de Las Palmas.
17:06:09 (copilote KLM) – reçu, KLM 4805, nous sommes autorisés vers Papa au niveau 90, virage à
droite après le décollage jusqu'à intercepter le radial 325 du VOR de Las Palmas. Et nous sommes
maintenant…
L’avion a reçu la clearance, mais cela ne signifie pas qu’il a l’autorisation de décoller. Malgré tout,
le commandant de bord, très pressé de repartir, commence à mettre les gaz. Il a tout simplement
oublié qu’un autre avion était encore sur la piste.
17:06:13 (commandant) – On y va !
17:06:20 (copilote Pan Am) – Eh… Nous sommes encore sur la piste en train de remonter, Clipper 1736
Mais les deux derniers intervenants ont parlé en même temps sur la fréquence. Du coup, les deux
messages se transforment en un long sifflement. Le 747 de KLM prend de la vitesse. 1 500 mètres
devant lui, le 747 de la Pan Am est toujours sur la piste.
17:06:25 (tour de Tenerife au 747 de Pan Am) – Roger Papa Alpha 1736, rappelez quand la piste sera
libérée
17:06:29 (copilote Pan Am) – Reçu, on rappellera une fois la piste libérée
17:06:30 (tour de Tenerife) – Merci
Le commandant de bord du 747 de KLM ne réagit pas. Peut-être a-t-il compris que le 747 de la
Pan Am venait de dégager la piste.
17:06:41 (commandant Pan Am) – (cris) Le voilà… regardez-le… Ce… ce fils de pute arrive.
L’équipage de la Pan Am met plein gaz pour dégager le plus rapidement possible sur la taxiway.
Mais c’est trop tard. À cet instant, le commandant du 747 néerlandais aperçoit le 747 américain en
travers de la piste.
Survivants
Vol KLM Royal Dutch Airlines 4805 : aucun survivant parmi les 248 passagers et
l'équipage. Robina van Lanschot, une passagère qui était inscrite sur le vol avait décidé
de rester à Tenerife au lieu de reprendre l'avion, ce qui lui sauva la vie.
Vol Pan American World Airways 1736 : le pilote, le copilote, le mécanicien, 4 hôtesses
(Dorothy Kelly, Carla Johnson, Joan Jackson et Suzanne Donovan) et 54 passagers ont
survécu.
Notes et références
1. (en) Secrétariat de l'aviation civile espagnole, « Secretary of Aviation Report On Tenerife
Crash » (http://www.panamair.org/accidents/victor.htm), panamair.org, octobre 1978 (consulté
le 13 octobre 2009).
2. (en) Atsushi Tajima, « Fatal miscommunication: English in aviation safety », World
Englishes, vol. 23, no 3,août 2004, p. 451–470 (ISSN 0883-2919 (https://portal.issn.org/reso
urce/issn/0883-2919) et 1467-971X (https://portal.issn.org/resource/issn/1467-971X),
DOI
10.1111/j.0883-2919.2004.00368.x (https://dx.doi.org/10.1111/j.0883-2919.2004.00368.x),
lire en ligne (https://doi.org/10.1111/j.0883-2919.2004.00368.x), consulté le 23 avril 2018)
3. (en) Air Line Pilots Association, Aircraft Accident Report, Washington, Engineering and Air
Safety (lire en ligne (http://archives.pr.erau.edu/ref/Tenerife-ALPAandAFIP.pdf) [PDF]),
« Human Factor on the Tenerife Accident - Appendix 2 - KLM and Pan Am CVR Transcript ».
4. « Los Rodeos: 583 viajeros perecieron en la mayor catástrofe de la aviación civil » (http://ani
versario.elpais.com/accidente-los-rodeos/), El País.
Voir aussi
Bibliographie
Le secret des boîtes noires, enregistrements avant le crash, Jean Pierre Otelli, Editions
Altipresse, 2005.
Documentaires télévisés
Articles connexes
Autres collisions aériennes s'étant produites au sol
Collision de l'aéroport de Détroit
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Collision au sol de Los Angeles
Collision au sol de Madrid
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Liste des catastrophes aériennes par nombres de victimes.
Vol 123 Japan Airlines, accident ayant fait 520 morts, impliquant un seul B747.
Chronologie de catastrophes aériennes.
Liens externes
Final reports from Spanish authorities and commentary from Dutch authorities.
(en)"KLM, B-747, PH-BUF and Pan Am, B-747, N736, collision at Tenerife Airport,
Spain, on 27 March 1977 (https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/313.pdf)."
(Archive (https://www.webcitation.org/5yzFCvTip)) - Rapport finale - Subsecretaría de
Aviación Civil, Spain. Distributed by OACI circular - With comments from the
Netherlands Aviation Safety Board (en) in English.
(es) "A-102/1977 y A-103/1977 Accidente Ocurrido el 27 de Marzo de 1977 a las
Aeronaves Boeing 747, Matrícula PH-BUF de K.L.M. y Aeronave Boeing 747,
matrícula N736PA de PANAM en el Aeropuerto de los Rodeos, Tenerife (Islas
Canarias) (http://www.fomento.gob.es/MFOM/LANG_CASTELLANO/ORGANOS_C
OLEGIADOS/CIAIAC/PUBLICACIONES/HISTORICOS/A-102-103-1977/)." -
Rapport finale - Hosted by the Civil Aviation Accident and Incident Investigation
Commission.
(en) Comments from (http://www.project-tenerife.com/engels/PDF/Dutch_comments.
PDF) Netherlands Aviation Safety Board (en) (Archive (https://www.webcitation.org/5
zRSotJ6U)).
(nl) Comments from (http://www.project-tenerife.com/nederlands/PDF/Rapport_RVD
L.PDF) Netherlands Aviation Safety Board (en) (Archive (https://www.webcitation.org/
5zRRoOx8f)).
(en) Final report and comments from the Netherlands Aviation Safety Board (http://www.pr
oject-tenerife.com/nederlands/PDF/finaldutchreport.pdf).
(en) Site sur l'accident (http://www.project-tenerife.com).
(fr) Récit et photos du crash de Tenerife (http://www.1001crash.com/index-page-tenerife-l
g-1.html).
(en) Site de commémoration (http://www.tenerife-memorial.org/default.php?lan=uk).
(fr) Article de recherche sur la catastrophe de Tenerife et ses 2 quiproquos (https://halshs.
archives-ouvertes.fr/halshs-00159115/document).