Table ronde

Règles de décision clinique aux urgences

pédiatriques

Comment distinguer les méningites virales

Disponible en ligne sur
et bactériennes de l’enfant aux urgences ?
Distinguishing between bacterial and aseptic meningitis
www.sciencedirect.com
in children in the emergency department
Mots clés : méningite bactérienne, méningite
virale, règle de décision
F. Dubos*, F. Moulin, D. Gendrel, G. Bréart, M. Chalumeau
Service des urgences pédiatriques et maladies infectieuses, pôle de l’urgence, hôpital Roger
Salengro, CHRU Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France

L
es méningites aiguës sont des infections le plus souvent
virales d’évolution spontanément favorable, mais parfois
bactériennes (4 à 6 %) [1,2] et alors potentiellement à
l’origine de séquelles neurologiques graves ou de décès, surtout
en cas de retard diagnostique et thérapeutique. La distinction
aux urgences entre les enfants atteints de méningites bacté-
riennes et virales étant parfois difficile, il est recommandé par de
nombreux auteurs d’instaurer un traitement antibiotique chez
tout enfant ayant une méningite aiguë jusqu’au résultat de la
culture du liquide céphalo-rachidien (LCR) obtenu en 48 à 72 h
L’application de ces recommandations permet de traiter précoce-
ment tous les enfants atteints de méningites bactériennes. Elle
a pour conséquences une antibiothérapie et une hospitalisation
a posteriori inutiles pour les patients ayant une méningite virale,
avec des risques d’effet secondaire des traitements, d’infection
nosocomiale et un coût élevé.
Distinguer aux urgences les enfants atteints de méningites bacté-
riennes et virales permettrait d’éviter des antibiothérapies et hos-
pitalisations inutiles. Compte tenu des conséquences d’un retard
thérapeutique en cas de méningite bactérienne, il est nécessaire
que l’outil diagnostique élaboré ait une sensibilité de 100 % pour
les méningites bactériennes. Aucun critère clinique ou biologique
utilisé seul ne permet actuellement d’obtenir cette sensibilité de
100 % avec une bonne spécificité [2]. Plusieurs équipes ont donc
proposé des règles de décision basées sur la combinaison de
critères cliniques et/ou biologiques.
Règles de décision cliniques existantes
Cinq règles de décision cliniques ont été proposées après la géné-
ralisation de la vaccination anti-Haemophilus influenzae b, afin de
distinguer précocement les enfants atteints de méningites bacté-
riennes et virales [2]. Ces règles n’étaient cependant que partiel-
lement validées et donnaient parfois des indications différentes
pour un même patient. Dans une étude de cohorte rétrospective
monocentrique conduite sur 166 patients consécutifs [2], les per-
formances et la validité externe de ces règles ont été analysées. La
« meilleure » règle a été a priori définie comme celle offrant (i) une
sensibilité de 100 % pour les méningites bactériennes (afin de ne
pas ‘‘manquer’’ une seule méningite bactérienne) ; (ii) la meilleure
* Auteur correspondant.
e-mail : f-dubos@chru-lille.fr
spécificité pour éviter le plus d’hospitalisations et traitements
inutiles aux enfants ayant une méningite virale ; (iii) la meilleure
applicabilité clinique. Une seule règle, le Bacterial Meningitis Score
(BMS) [3], remplissait ces trois conditions avec une sensibilité de
100 %, une spécificité de 67 % et une bonne applicabilité au lit du
malade (liste simple d’items). Cette règle suggérait un traitement
ambulatoire pour les enfants avec une méningite aiguë (leucocy-
tes dans le LCR ≥ 7/mm3) sans aucun des cinq critères suivants :
convulsions, neutrophiles dans le sang ≥ 10 000/mm3, coloration
de Gram positive dans le LCR, protéinorachie ≥ 0,8 g/l, ou neutro-
philes dans le LCR ≥ 1000/mm3.
Validation du BMS
Le nombre restreint de patients inclus (notamment avec une
méningite bactérienne, n = 20), laissant une incertitude importante
sur cette sensibilité observée de 100 % (intervalle de confiance
à 95 % [IC 95 %] : 82-100), il était nécessaire de confirmer ces
résultats sur un plus large effectif. Une première étude multicen-
trique rétrospective américaine a permis de valider la spécificité
du BMS (62 %, IC 95 % : 60-63) sur un total de 3174 patients avec
une méningite virale [1] et sa sensibilité (98,3 %, IC 95 % : 94,2-
99,8) mais sur une population beaucoup plus réduite (n = 121).
La validation de la sensibilité du BMS a été effectuée sur la large
base de données du registre national des méningites bactériennes
de l’enfant (ACTIV-GPIP) [4]. Sur 889 enfants avec une méningite
bactérienne présentant tous les critères d’application de la règle,
884 étaient correctement identifiés par le BMS, soit une sensibilité
de cette règle de 99,6 % avec un IC 95 % très restreint (98,9-99,8)
[5]. Selon l’échelle d’évaluation proposée par l’Evidence-Based
Medicine Working Group [6], le BMS avait atteint un haut niveau
de preuve (niveau II), puisqu’il offrait sur un large échantillon de
patients une sensibilité > 99 % et une spécificité > 60 %. Mais cinq
patients n’étaient pas détectés par le BMS, dont quatre avaient
une méningite à méningocoque. Un affinement du BMS semblait
pertinent pour permettre de rattraper ces « faux négatifs ».
Procalcitonine : meilleur prédicteur biologique ?
Dans une étude de cohorte rétrospective monocentrique (n = 167)
[7], tous les marqueurs microbiologiques (examen direct du LCR et
recherche d’antigènes solubles) et biologiques sanguins (leucocy-
tes, neutrophiles, protéine C réactive [CRP], procalcitonine [PCT]) et

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Archives de Pédiatrie 2008;15:p724-p725
 Comment distinguer les méningites virales et bactériennes de l’enfant aux urgences ?
du LCR (leucocytes, neutrophiles, protéinorachie, glycorachie) dis-
ponibles en routine aux urgences ont donc été repris et comparés
par analyses univariées puis multivariées. L’examen direct du LCR
et la recherche d’antigènes solubles n’avaient pas une sensibilité
de 100 % : 86 et 60 % respectivement. La PCT et la protéinorachie
étaient les meilleurs paramètres biologiques pour distinguer aux
urgences les enfants avec des méningites bactériennes et virales
avec des aires sous la courbe ROC à 0,95 et 0,93 [7]. Une PCT ≥
0,5 ng/ml avait une sensibilité de 89 % (IC 95 % : 67-97) et une
spécificité de 89 % (IC 95 % : 82-93).
Une étude de validation multicentrique de ces résultats a été
réalisée par une analyse secondaire de six cohortes rétrospectives
hospitalières issues de cinq pays européens. Les paramètres bio-
logiques disponibles aux urgences de 198 patients, dont 96 avec
méningite bactérienne ont été étudiés. La coloration de gram sur
le LCR avait une sensibilité de 68 %. L’aire sous la courbe ROC de la
PCT (0,98 ; IC 95 % : 0,95-0,99) était supérieure statistiquement (p
< 0,05) à celle de tous les autres prédicteurs. Au seuil de 0,5 ng/ml,
la PCT avait une sensibilité de 99 % (IC 95 % : 94-100) et une
spécificité de 83 % (IC 95 % : 74-90) [8]. La PCT constituait donc le
meilleur examen complémentaire pour distinguer aux urgences
les méningites bactériennes et virales de l’enfant.
Affinement du BMS : le Meningitest®
Il était donc naturel d’essayer d’affiner le BMS en y introduisant
notamment la PCT. Ce processus d’affinement est classique dans
la validation des règles de décision clinique. Le BMS a été aussi
modifié pour le rendre encore plus applicable pour le praticien aux
urgences et en y retirant les variables peu performantes pour la
distinction des méningites bactériennes et virales. L’affinement
du BMS a été fait sur 2/3 de l’effectif de patients issus de l’étude
de cohorte rétrospective précédemment décrite (n = 111) et sa
validation interne sur le 1/3 restant de l’effectif (n = 57) [9]. La règle
modifiée proposait de ne débuter le traitement antibiotique que si
au moins 1 des critères suivants était présent : convulsions, aspect
« toxique », purpura, procalcitonine ≥ 0,5 ng/ml, coloration de
Gram du LCR positive ou protéinorachie ≥ 0,5 g/l. La règle modifiée
(Meningitest®) avait une sensibilité de 100 % sur les populations
de construction et de validation interne (IC 95 % : 78-100 et 65-100
respectivement), et une spécificité de 62 et 51 % respectivement.
La validation externe du Meningitest® a été réalisée à partir des
données de l’étude européenne précédemment décrite. Sa sensi-
bilité était de 100 % (IC 95 % : 96-100) et sa spécificité de 37 % (IC
95 % : 28-47) [10].
En pratique
Les règles de décision clinique sont mises au point pour aider le
clinicien et non pour remplacer son expertise ou sa perception cli-
nique. Leur intérêt pour la distinction des méningites bactériennes
et virales ne sera que renforcé à l’avenir par la chute de prévalence
des méningites bactériennes induite par la diffusion des vaccins
anti-pneumocoques et anti-méningocoques et par l’augmenta-
tion des pressions médico-légales et financières qui pèsent sur la
décision médicale. Le BMS et le Meningitest® peuvent commencer
à être utilisés avec prudence en rappelant leurs limites respectives :
rares faux-négatifs pour le BMS, validation insuffisante pour le
Meningitest®. Une validation des performances de ces 2 règles par
des travaux multicentriques prospectifs est donc nécessaire avant
la diffusion de leur usage. Dans tous les cas, il est important de
rappeler que ces règles ne sont applicables qu’aux patients ayant
les mêmes caractéristiques que ceux des études de construction
et de validation : absence d’« aspect toxique » ou de purpura, pré-
sence de leucocytes dans le LCR ≥ 7/mm3, ponction lombaire non
traumatique, absence d’antibiothérapie décapitante notamment.
Remerciements
Les auteurs remercient les institutions ayant apporté leur soutien
technique (F. Ghrenassia, mission de valorisation APHP et JM. Tré-
luyer, URC Cochin) ou financier (APHP CRC 03154, Fonds d’Études et
de Recherche du Corps Médical des Hôpitaux de Paris, Fondation
Bayer Santé) à ces travaux.
Références
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