Demande de rattachement

Je soussigné(e)

GOUDJIL Tom

1981 0 94 08 1 03 8 02
05101998
VITRY-SUR-SEINE 94
Francaise
7 Impasse Denis Dulac

94700 Maisons- Alfort

Situation professionnelle : (cocher la case correspondante)

X Actif du Ministère de l’Intérieur
Agent de police judiciaire adjoint
Comissariat de police de Vitry-Sur-Seine
0 1 0 9. 2 0 2 1
03 12 2 0 19

Retraité(e) du Ministère de l’Intérieur

Joindre obligatoirement la copie du titre de pension.

Veuf(ve) de fonctionnaire du Ministère de l’Intérieur :

OUI
chaque pension.

NON

Nom de l’organisme d’assurance Maladie ou CPAM précédente : CPAM du Val-de-Marne

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 Ayants droit rattachés à votre compte de régime obligatoire :

Département ou
Nom et prénom Date de naissance Sexe Lien de parenté
pays de naissance

M
F
M
F
M
F
M
F

Je déclare vouloir percevoir mes prestations de Sécurité sociale ainsi que celles de mes éventuels ayants
droit par l’intermédiaire d’Intériale dont le siège social est 32 rue Blanche - 75009 PARIS, et ainsi par la
présente, je donne délégation à Intériale.
Maisons-Alfort 08 10 2 0 2 1
Lu et approuve

Signature de l’assuré(e)

Liste des pièces à fournir :

« déclaration de choix du médecin traitant »

attestation(s) Vitale
relevé d’identité bancaire

bulletin de salaire
titre de pension

Intériale