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Chapitre I: Limportance du rein dans lorganisme humain

I.1 La dfinition des reins Le rein est l'organe qui permet l'laboration et l'excrtion de l'urine. La nphrologie est la discipline mdicale ou spcialit mdicale qui se consacre l'tude des reins et celle de leur fonctionnement (physiologie), ainsi que de leur pathologie (maladie). Chaque tre humain possde une paire de reins, dont chacun pse environ 170 g et mesure 12 cm de haut. Ils sont situs de chaque ct de la colonne vertbrale, la hauteur des vertbres lombaires, sous les dernires ctes. Ils sont noys dans la graisse et possdent une forme de haricot. Le hile est une structure situe au niveau du bord interne de chaque rein, correspond la zone d'entre et de sortie des artres et des veines rnales, des uretres et des nerfs. Les reins produisent de l'urine aprs une filtration du sang en continu. Une fois produite, l'urine est recueillie dans la partie centrale du rein que l'on appelle le bassinet [1]. Cette structure se prolonge par un petit canal, l'uretre, allant du rein jusqu' la vessie. La vessie est constitue d'une poche impermable qui peut se contracter. Elle est situe environ 30 cm en dessous des reins (voir figure I-1), en arrire du pubis (articulation la plus antrieure du bassin situe en arrire du mont de Vnus chez la femme). La distension de la vessie entrane le besoin d'uriner, mais le choix du moment de la miction (vacuation de l'urine) est sous le contrle de la volont. On appelle cela la continence urinaire. L'urine (qui est un liquide jaune citrin lgrement sal et un peu acide) peut sortir de la vessie aprs le relchement du sphincter (muscle ayant la capacit de fermer ou d'ouvrir un orifice naturel). Elle dbouche alors chez la femme au niveau de la vulve, et chez l'homme l'extrmit du pnis travers le mat urinaire [2]. I.2 Physiologie L'eau compose 95 % de la quantit totale de l'urine, les 5 % qui restent sont constitus essentiellement d'ure et de chlorure de sodium (quivalent notre sel de table). Elments prsents dans le sang et passant dans les urines des concentrations plus ou moins fortes suivant les capacits de filtration des reins qui sont l'ure, la cratinine, l'acide urique et le sodium. Les lments prsents dans le sang et absents des urines, car ils ont retenus par les reins sont les protines, les corps gras, le glucose, les globules rouges, les plaquettes et les globules blancs. Il est important de noter que certains lments (notamment l'ammoniac) sont synthtiss (fabriqus) par les reins et on ne les retrouve que dans les urines [1]. La fonction premire des reins est d'liminer les dchets du sang et de retourner le sang purifi au coeur.

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Chaque minute, environ un litre de sang (le cinquime de tout le sang pomp par le coeur) passe dans les reins par les artres rnales. Une fois purifi, le sang repasse dans le coeur par les veines rnales (voir figure I-1).

Figure I-1: emplacement des reins [1] Chaque rein contient plus dun million de trs petites units appeles nphrons. Chaque nphron possde un filtre minuscule, le glomrule, qui dbouche sur un tubule. Les glomrules extraient leau et les dchets du sang et les dversent dans les tubules (voir figure I-2). Une grande partie de cette eau est rabsorbe par les tubules. Les dchets, eux, sont concentrs dans les urines. Chaque tubule dverse lurine forme dans une sorte dentonnoir, le bassinet. Le bassinet se prolonge hors du rein par un conduit appel luretre. Luretre recueille les urines et les achemine jusqu la vessie (voir figure I-1). lextrmit de la vessie, un tube appel urtre vacue lurine hors de lorganisme. Normalement, les reins sont capables dliminer de lorganisme entre un et deux litres durine par jour, selon la quantit de liquide absorbe par lindividu. Normalement, les reins sont capables de travailler deux fois plus que ne le ncessite le bon fonctionnement de lorganisme. En outre, un seul rein en bonne sant peut considrablement augmenter sa charge de travail. Aussi, lorsquun rein ne fonctionne plus (ou mme si les deux

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reins perdent en partie leur bonne fonction), le tissu rnal restant peut travailler plus fort pour assurer votre bonne sant [1].

Figure I-2: voici quoi ressemble un rein [4] I.3 Les fonctions des reins Le rein est un organe indispensable lexcrtion des dchets du corps humain ainsi qu la rgulation de la composition des liquides corporels. Il est galement le sige de la production dhormones importantes. Sa fonction est donc la fois excrtrice et scrtrice [2]. I.3.1 La fonction excrtrice La fonction excrtrice du rein est ncessaire au maintien de lhomostasie. Le fonctionnement du rein est essentiel la rgulation de lquilibre en eau et en lectrolytes (sels dissous) de mme qu lquilibre acido-basique. Les dchets mtaboliques doivent par ailleurs tre limins du sang. Ceux-ci regroupent un grand nombre de substances, dont lure est la principale. Lure est une substance azote de faible poids molculaire, produit final de la dgradation des protines. La cratinine constitue un autre dchet important, et est issue du mtabolisme musculaire. Mis part les dchets naturels, les reins vacuent galement des substances trangres comme les poisons (lalcool par exemple) et les drogues. Lurine est un produit secrt par les reins

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dont la composition dpend des quilibres hydrique, lectrolytique et acido-basique ainsi que de ltat mtabolique du corps. Lurine est normalement une solution relativement acide contenant environ 96% deau, 2% dure et 2% dautres substances, cratinine, sels et acides compris. Sa couleur jauntre vient du pigment de la bile. Les Fonctions excrtrices principales sont llimination les dchets, llimination les liquides en excs, la rgulation de l'quilibre acido-basique et la rgulation les taux d'lectrolytes [2]. I.3.2 La fonction scrtrice La fonction scrtrice ou fonction hormonale du rein regroupe la scrtion de trois hormones diffrentes : I.3.2.1 La rnine La rnine qui est une hormone jouant un rle dans la rgulation de la tension artrielle. Cest une protine forme dans le tubule rnal et libre dans le sang. Une surproduction de rnine, frquente chez les malades souffrant dinsuffisance rnale, provoque de lhypertension. On compense cette surproduction par des hypotenseurs. I.3.2.2 Lrythropotine (EPO) Lrythropotine (EPO) qui est une hormone stimulant la production drythrocytes (globules rouges) par la moelle osseuse. Le gnie gntique a permis de produire cette hormone en grandes quantits partir de cultures cellulaires. La thrapie par lEPO apporte une amlioration considrable du bien-tre des personnes atteintes de maladies rnales puisquelle fait rgresser lanmie dont la plupart de ces malades souffrent gnralement. I.3.2.3 La vitamine D La vitamine D qui est ncessaire labsorption du calcium (Ca2+) contenu dans les aliments au niveau des intestins. Cette vitamine est fournie par lalimentation. Elle subit, dans les reins, une modification chimique au cours de laquelle est produite la forme active de la vitamine. La carence en vitamine D rduit labsorption de calcium, ce qui, la longue, conduit la fragilisation des os. La vitamine D peut tre administre sous forme de mdicament aux malades atteints dinsuffisance rnale. Les Fonctions scrtrices principales sont rgule la tension artrielle (rnine), rgule la production de globules rouges (EPO), rgule labsorption de calcium (vitamine D active) [2].

I.4 Les maladies des reins

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I.4.1 Maladie rnale chronique (MRC) Il y a maladie rnale chronique (MRC) lorsquil y a endommagement des reins ou une diminution de fonction rnale pendant trois mois ou plus. On distingue cinq stades dvolution dune MRC selon la gravit de latteinte rnale ou selon le degr de dtrioration de son fonctionnement (voir Tableau I-1). Gnralement, cette maladie s'installe lentement et silencieusement mais elle progresse au fil des ans. Les personnes atteintes de MRC ne passent pas toutes ncessairement du stade 1 au stade 5 de la maladie (voir Tableau I-1). Le stade 5 de la maladie est connu sous le nom dinsuffisance rnale terminale (IRT) ou insuffisance rnale au stade final ou ultime. Il est important de savoir que lexpression stade terminal, final ou ultime signifie la fin de toute fonction des reins (vos reins travaillant moins de 15 % de leur capacit normale) et non pas la fin de votre vie. Pour rester en vie ce stade de la maladie, il est ncessaire de recourir la dialyse ou une greffe de rein. La dialyse et la greffe sont connues sous le nom de thrapies rnales de supplance (TRS). Cela veut dire que la dialyse ou le rein greff vont suppler ou se substituer aux reins malades et faire leur travail [1]. - Remarque: Parfois, linsuffisance rnale se dclare subitement. Dans ce cas, on l'appelle insuffisance rnale aigu. Une blessure, une infection ou autre peuvent en tre la cause. Linsuffisance rnale aigu est souvent traite durgence par la dialyse pendant quelque temps. Souvent, la fonction rnale se rtablit delle-mme. I.4.2 Les causes des maladies rnales chroniques Il existe diffrentes sortes de maladies et de troubles des reins. Actuellement, on nen connat pas avec certitude toutes les causes. Certaines sont hrditaires alors que dautres se dveloppent avec lge. Elles sont souvent associes une autre maladie, notamment le diabte, lhypertension ou une maladie cardiaque. La plupart des maladies rnales attaquent les filtres du rein, dtriorant leur capacit liminer les dchets et lexcs de liquides. Pour linstant, il nexiste pas de traitement pouvant gurir ces maladies mais il est possible de les prvenir ou den ralentir lvolution. Cela est particulirement vrai des maladies comme le diabte et lhypertension, causes premires de linsuffisance rnale [1]. Dans le tableau suivant, nous dcrivons les cinq stades de linsuffisance rnale chronique:

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Tableau I-1 : les cinq stades de linsuffisance rnale [1]

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I.5 La dialyse Pour traiter une maladie rnale chronique ses premiers stades, une bonne alimentation et des mdicaments peuvent suffire ralentir la dtrioration de la fonction rnale. Certaines personnes peuvent se contenter de cette forme de traitement pendant de nombreuses annes. Les reins font suffisamment bien leur travail que mme atteints ils permettent l'tre humain de conserver une bonne sant pendant trs longtemps. Une bonne matrise de la tension artrielle et une alimentation saine peuvent, en effet, ralentir lvolution de la maladie. La dialyse ou la greffe deviennent ncessaires partir du moment o vos reins fonctionnent moins de 10 ou 15 % de leur capacit normale (voir Tableau I-1). ce stade, les reins ne peuvent plus purer le sang de manire adquate. La dialyse nest quun traitement. Cela veut dire qu'elle ne gurit pas la maladie et ne redonne pas aux reins la capacit de re-fonctionner normalement. Dautre part, la dialyse ne peut remplacer compltement la fonction rnale. moins d'tre greff, le patient va suivre ce traitement de supplance pendant toute sa vie. Sur ce, nous expliquons en quoi consistent les deux types de dialyse utiliss pour traiter une maladie rnale chronique ses derniers stades: l'hmodialyse et la dialyse pritonale. Nous dcrivons galement les problmes habituellement associs l'insuffisance rnale terminale (IRT) et la manire de les traiter. Des reins sains ne font pas que dbarrasser le sang des dchets. Ils rgulent, entre autres, le taux de certains sels minraux comme le calcium et le phosphore. Ils produisent aussi des hormones qui rgulent d'autres fonctions de l'organisme. Le traitement par la dialyse permet d'liminer les dchets et l'excs d'eau, mais il nest pas suffisant. Donc les patients auront besoin de mdicaments pour quilibrer le taux de ces sels minraux et pour remplacer ces hormones [1]. I.6 Lhmodialyse I.6.1 Historique Durant la seconde moiti du 19 me sicle, Thomas Graham, professeur de chimie l'universit de Londres, met en vidence le phnomne physique de la dialyse et utilise du parchemin vgtal comme membrane semi permable pour mettre au point les premiers prototypes de ce qui va devenir le rein artificiel. En 1861, il parvient faire passer l'ure contenue dans de l'urine vers de l'eau au travers de cette membrane. Et en profite pour inventer le terme de << dialyse >>. En 1930, John Abel teste un dispositif de dialyse sur des chiens. L'Hirudine, le mdicament qui est alors utilis pour viter que le sang ne coagule dans la machine, se rvle trop toxique pour tenter l'exprience sur des humains.

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En 1923, en Allemagne, le Dr George Haas utilise de l'Hirudine purifie pour dialyser pendant 15 minutes un malade en insuffisance rnale aigue grce au dispositif d'Abel avec succs. Le premier rein artificiel fonctionnel est mis au point Kampen, en Hollande, en 1943, par le Docteur Willem Kolff. Des tubes en mtal ou en verre sont utiliss pour accder directement une veine et une artre, ce qui empche une utilisation rcurrente. Dans les annes 60, de nombreux progrs sont accomplis. Le premier centre d'hmodialyse ouvre ses portes Seattle, aux USA, en 1962. La dialyse domicile est galement exprimente avec succs. I.6.2 La dfinition de l'hmodialyse L'hmodialyse est un mot d'origine grecque compos des mots '' hmo'' qui signifie sang et '' dialyse '' qui signifie sparation. Donc le terme hmodialyse veut dire puration du sang , Il consiste faire passer le sang de l'organisme dans un rein artificiel, par lintermdiaire dun appareil, l'change sera entre la dialysat et le sang dans le dialyseur (rein artificiel) (voir figure I-3). On utilise le terme rein artificiel pour dsigner le dialyseur qui pure le sang, mme s'il ne le fait pas aussi bien que les reins naturels.

Figure I-3: les deux circuits (sanguin et dialysat) en appareil d'hmodialyse [3]. I.6.3 Le fonctionnement des appareils dhmodialyse Il y a plusieurs sortes d'appareils de dialyse. Ils sont diffrents les uns des autres mais ils fonctionnent tous de la mme manire. Le dialyseur (rein artificiel) est branch l'appareil (Figure.I.4b).

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Il a deux compartiments : un compartiment rserv au sang et un compartiment rserv au dialysat (Figure.I.4a) (un liquide spcialement utilis pour liminer les dchets contenus dans le sang). Ces deux compartiments sont spars l'un de l'autre par une trs mince membrane artificielle. Le sang circule d'un ct de la membrane alors que le dialysat circule de l'autre.

Figure

I-4a: Dialyseur [1]

Figure I-4b: appareil d'hmodialyse [1] I.6.4 Le fonctionnement de la membrane Le dialyseur est artificiel. Il est constitu de mille ou de deux mille petits tubes faits dune fine membrane artificielle. La membrane est permable, cest--dire quelle a de nombreux et minuscules trous qui lui permettent de sparer les dchets des cellules sanguines. Elle laisse donc passer les dchets et retient les cellules sanguines, exactement comme un sachet de th laisse passer le th et retient les feuilles. Lorsque le sang passe par les petits tubes, les dchets passent travers la membrane dans le dialysat pour tre ensuite limins.

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Le sang frachement filtr est constamment r-infus au patient. Seule une toute petite quantit (environ 4 %) du sang se trouve dans le circuit l'extrieur du corps. Au cours de l'hmodialyse, pour que le sang ne coagule pas dans le dialyseur, il est parfois ncessaire de lui ajouter une substance appele hparine. I.6.5 Comment liminer lexcs deau de lorganisme ? Lune des fonctions des reins naturels est dliminer l'excs d'eau de l'organisme. Lorsque les reins ne fonctionnent plus trs bien, l'organisme produit peu d'urine. La dialyse permet justement dliminer l'excs d'eau grce au processus dultrafiltration. Le sang qui entre dans le dialyseur subit une pression qui pousse l'eau travers la membrane du dialyseur. On peut rgler l'appareil de dialyse pour ne laisser passer que la quantit d'eau ncessaire. I.6.6 La dure de l'hmodialyse Chaque traitement d'hmodialyse, appel sance , dure normalement entre quatre et cinq heures. Gnralement, le traitement est de trois sances par semaine. Cependant, certaines personnes ont besoin de sances plus frquentes ou plus longues. Certaines autres, par contre, ncessitent des traitements plus courts. Au cours de ces traitements, lappareil pompe entre 200 et 400 mL de sang (environ une tasse une tasse et demie) par minute. Au cours de chaque sance, le sang passe plusieurs fois dans l'appareil. Chaque passage a pour but dpurer le sang un peu plus, jusqu ce quil soit bien filtr. I.6.7 La meilleure frquence dhmodialyse Douze heures dhmodialyse par semaine (disons, trois traitements de quatre heures chacun) sont suffisants pour purer le sang de manire bien neutraliser les symptmes des patients. Cest aussi suffisant pour quilibrer les diverses substances de l'organisme. Cependant, ces traitements ne font pas tout ce que font les reins normaux. Par exemple, aprs une sance de dialyse, le taux de cratinine srique nest pas le mme que celui que lon obtient lorsque les reins fonctionnent normalement. Des recherches mdicales ont prouv quil serait bnfique daugmenter le nombre de sances de dialyse. Cela nest pas sans quelques problmes : il faudrait les patient plus de temps durant la semaine pour faire la dialyse et cela reviendrait plus cher (au systme de sant). Dautres recherches sont en cours pour trouver dautres options de traitement. Par exemple, certains centres de dialyse proposent des sances de deux heures par jour. Dautres proposent aux patients huit ou dix heures de traitement par jour (ou par nuit), gnralement domicile. En outre, le service ne trouve pas toutes ces options la fois dans le

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mme centre. De toute vidence, lquipe soignante est oblige de tenir compte de beaucoup de facteurs avant de dcider quel serait le meilleur traitement pour chaque individu [1]. I.7 Comment brancher lappareil d'hmodialyse? Le service d'hmodialyse peut brancher au patient par diffrentes manires lappareil de dialyse. Les mthodes les plus courantes utilises pour avoir accs au sang au cours de lhmodialyse sont la fistule interne (fistule artrio-veineuse), la prothse interne (prothse artrio-veineuse), le cathter veineux central. I.7.1 La fistule interne La fistule interne est le meilleur moyen daccder au sang. De toutes les options possibles, cest la fistule qui prsente le moins de risque dinfection ou de coagulation. Pour faire une fistule interne dans le bras, le chirurgien relie chirurgicalement une artre et une veine (voir Figure.I.5). Cette veine se dilate sous la pression du sang qui arrive de l'artre, parce que le flux artriel est plus rapide et plus fort que le flux veineux. Cette veine dilate sert alors de site dinsertion des aiguilles qui vous relient lappareil de dialyse.

Figure I-5: Fistule interne [1] Les fistules internes ne sont prtes tre utilises quenviron douze semaines aprs lopration. Il est important aux patients de faire certains exercices pour mrir la fistule. Les exercices consistent de comprimer une balle de tennis ou une ponge dans la main plusieurs fois par jour. Ces exercices renforcent la fistule et rendent plus facile linsertion, sur ce site, des aiguilles qui relient lappareil de dialyse [1]. I.7.2 La prothse interne La prothse interne est un autre moyen pour accder au sang. On opte pour la prothse interne lorsque les artres et les veines de certaines personnes ne conviennent pas pour faire une fistule. Pour faire une prothse, il faut introduire sous la peau un tube spcial, assez court, pour relier une artre et une veine (voir Figure.I.6).

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Cette prothse devient le site dinsertion des aiguilles qui seront branches lappareil dhmodialyse. Ces prothses internes peuvent utiliser entre deux et quatre semaines aprs la chirurgie. Mais de manire gnrale, les mdecins nont pas besoin dattendre quelles se dilatent pour les utiliser, car elles ont au dpart le calibre voulu [1].

Figure I-6: Prothse interne [1] 1.7.2.1 Lentretien des fistules et des prothses Une fois poses, les fistules et les prothses ne ncessitent pas dentretien particulier. Les patients peuvent travailler, et faire des exercices physiques et laver normalement. L'quipe soignante donnera aux patients plus de conseils sur lentretien de fistule ou de prothse. 1.7.2.2 Pour bien entretenir les fistules ou les prothses des patients Il faut mesurer la tension artrielle du ct de la fistule ou de prothse. Faire prlever le sang ou faire des injections intraveineuses sur ce bras. Il faut Porter des bracelets de montres ou des vtements manches trop serrs. Dormir sur ce bras ou le garder pli trop longtemps. 1.8 Le cathter veineux central Un cathter veineux central, ou ligne de perfusion centrale, est constitu de deux tiges souples parallles. Lune des extrmits de ces tubes est insre dans une grande veine. Lautre extrmit reste lextrieur de la peau (voir Figure.I.7). Pour poser le cathter, il faut utiliser gnralement la veine jugulaire, situe la base du cou, ou la veine sous-clavire, situe juste sous la clavicule. Le cathter est insr sous anesthsie locale, laquelle rend la peau insensible. Il est ensuite recouvert dun pansement.

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Il est trs important de laisse provisoirement le cathter en place jusqu ce qu'un accs au sang permanent (fistule, prothse ou cathter de dialyse pritonale) soit prt.

Figure I-7: Cathter dans la veine jugulaire [1] Lorsquon sait que le cathter va tre utilis pendant plusieurs semaines, on pose un cathter permanent . Celui-ci est tunnellis sous la peau avant dtre insr dans la veine. Il porte un manchon ou bracelet de protection un pouce de lendroit o il sort de la peau. Ce manchon pour but de maintenir le cathter en place et de rduire les infections. Lorsque le cathter sinfecte ou cesse dtre fonctionnel, comme cela peut arriver de temps autre, le surveillant lenlve. Un cathter veineux central est utilis long terme lorsque les mdecins ne peuvent recourir la fistule ou la prothse en raison de la petitesse des veines des bras et des jambes. Le cathter est parfois utilis de manire provisoire pour un accs rapide au sang, et ce, en attendant qu'un accs vasculaire permanent soit prt [1]. 1.8.1 Lentretien des cathters veineux centraux Les risques court terme des cathters veineux centraux sont la coagulation et linfection. Pour prvenir la coagulation, linfirmire de dialyse remplit le cathter dune solution la fin

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de chaque sance de traitement. Le service prescrit aux patients parfois un anticoagulant pour permettre au cathter de durer plus longtemps. Il y a plusieurs faons de prvenir linfection du cathter, dont lutilisation de bouchons et de pansements externes. Il faut viter de mouiller le cathter. Aussi ne faut-il laisser quelconque y a toucher sans auparavant demander lavis de l'quipe de dialyse. Malaises, fivre ou frissons sont des symptmes dinfection. Une infection est gnralement traite laide dune crme ou dun antibiotique. Il se peut que le service enlve le cathter pour mieux traiter linfection [1]. I.9 La dialyse fait-elle mal ? Linsertion des aiguilles fait mal mais juste un bref instant. Cependant, si certaines personnes ne tolrent pas cette petite douleur, il y a des crmes anesthsiques qui peuvent tre appliqu sur le patient. Ces crmes sont prescrites sur ordonnance. Aussi le service peut tudi, pour diverses raisons, la nause, des crampes musculaires ou des vertiges. Certains symptmes sont parfois dus une trop grande consommation de liquides entre les traitements. Mais il se peut quil y ait dautres raisons. Il faut que le patient prvienne son quipe de dialyse en cas dobservation de ces symptmes, lesquels peuvent tre rsolus par un ajustement de paramtres de dialyse [1]. I.10 O faire lhmodialyse ? Lhmodialyse se fait dans les services de dialyse des hpitaux o des infirmires, des nphrologues et dautres professionnels disponibles. Une fois que lhmodialys shabitue au traitement et quil atteint une certaine stabilit, il pourra faire sa dialyse en dehors de lhpital, dans une clinique, dans des units de dialyse semi-autonome (avec laide dun personnel qualifi) ou domicile. Pour la dialyse semi-autonome ou domicile, il faut une formation spciale. Toutes ces options ne sont pas ncessairement offertes dans la communaut des patients [1].

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I.11 Lhmodialyse: ses avantages et ses inconvnients I.11.1 Avantages Elle soulage les symptmes de lurmie. Elle agit rapidement et efficacement. Elle requiert au moins trois traitements par semaine dune dure de quatre huit heures chacun. La plupart des gens ont de bons vaisseaux sanguins pour la cration dun site daccs. I.11.2 Inconvnients Elle exige un traitement par des mdicaments, suivre un rgime alimentaire et rduire votre consommation de liquides. Laccs vasculaire se fait par lintermdiaire daiguilles, ce qui est un obstacle pour certaines personnes. Lorganisation de la semaine en fonction des sances de dialyse (lhmodialyse domicile est plus accommodante). le risque de faire un long trajet pour rendre lunit de dialyse. Certaines personnes nont pas de vaisseaux sanguins facilement accessibles pour la dialyse.