Formulaire de Souscription/ Numéro de compte client

Client’s account number

Subscription form Nombre de salariés

Number of employees

Togocom Business Segment

Segment
PRO
PRO
TPE
TPE
PME
SME
GC
GC
ETAT
STATE

Cadre réservé à Togocom

Société / Company

Nom de la société Identité du représentant légal ou mandataire

Company name Representative identity

Forme Sociale : Ets SARL SA Autres Civilité / Civility M / Mr. Mme / Mrs. Mlle / Miss.
Legal status Others
Nom / Name
Numéro de RCCM Prénom / First name
Business registration number
Fonction / Position
Numéro Contribuable
Tax account number Tél. bureau / Office n°
Date de début d’exploitation / / Mail / Mail
Operating starting date

Adresse ou plan de localisation / Address or location

B.P / P.O box : Rue / Street :

Ville / City : Quartier / Area :

Pièces justificatives originales présentées / supports

CNI Passeport Carte de séjour du représentant RCCM Statuts Autre

légal ou mandataire / Residence permit
of the legal representative or agent Caution équivalente à 2 mois de forfait souscrit /
Deposit equivalent to 2 month’s package subscribed
Plan de localisation / Attestation CNPS / NSIF attestation
Location plan Liste des utilisateurs de flotte (Noms Prénoms
Numéros de téléphone associés) / List of fleet
users (Surnames First names Numbers of associated phones)
Mode de paiement / Subscription details
Copies Certifiées Conformes des CNI
Espèces / Cash Chèque certifié / Certifed cheque des utilisateurs de flotte / Certified True Copies
of Fleet Users' CNI
Virement bancaire / Bank transfert TMoney

Prélèvement /Account withdrawal

Validations Togocom Business

Validation Manager de ventes / Validation Sales Manager: Validation Service Client (nom et prénom) /
Customer Service Validation (surname and first name) :

Signature ……………………...... Date : / /

Nom du vendeur / Sales representative name :

Signature : .......................………. Date : / /

Signature ……………………...... Date : / /

Client / Customer
Nom et prénom du représentant légal / Name and first name of legal representative :
Signature (Précédée de la Mention Lu et Approuvé) / Signature (Preceded by the mention Read and Date : / /
Approved) Cachet de l’Entreprise / Office stamp :

« Je soussigné (nom et prénom) en qualité de (fonction) certifie l’exactitude

des informations ci-dessus. Je reconnais avoir pris connaissance des documents contractuels et accepté sans réserve leurs conditions. / I guarantee the correctness of all
information provided. I understand and accept all the terms and conditions of the contract.
Le présent formulaire de souscription et ses annexes, les Conditions Générales d’Abonnement, les Conditions Spécifiques des offres et la Fiche Tarifaire constituent
le Contrat d’Abonnement que le client accepte après en avoir pris connaissance et reçu un exemplaire. / This adhesion form and its annex, the general sales conditions,
specific conditions of the various offers and the price list are an integral part of the contract. The customer &therefore accepts the conditions as stated after having read
and received a copy of this form.

Place de la Réconciliation (Quartier Atchanté) E-mail : spdgtgt@togotelecom.tg

Téléphone : +228 22 53 44 01
Boîte Postale : 333 Lomé - TOGO togocom.tg
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Champs réservés à Togocom / Togocom only Type de commande / Type of order

Date : / / Création / Creation Rajout de lignes / Adding lines

N° du Bon de Commande / Raison Sociale /

Order Form No. corporate name
Veuillez remplir les champs à modifier seulement / Please fill in the fields
N° Compte Client / to be modified only
Customer Account No.

Nom du commercial /
Name of the sales
representative

Nom du gestionnaire de Flotte (si différent du représentant légal ou mandataire)

Civilité / Civility M / Mr Mme / Mrs Mlle / Miss Fonction / Position

Nom / Name Tél. bureau / Office n°

Prénom / First name Mail / Mail

Giga Data offres flexi CUG

Forfait internet Dotation de lignes

Détails de la commande*
N° Numéro Togocom Nom de l’offre Quantité Options
Togocom number Offer Quantity Options

10

*Adjoindre liste si plus de 10 lignes / Add more lines if needed

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Boîte Postale : 333 Lomé - TOGO togocom.tg
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(suite / succession)

Total des Frais à la Souscription / Total Subscription Fee

Total des montants initiaux en FCFA TTC Montant de

(payable la première fois) : / Total of the initial la Caution /
amounts in CFAF including tax Amount of the
(payable the first time): Guarantee:

Total frais Forfaits récurrents en FCFA TTC/m /

Total costs Recurring fixed prices in CFAF
incl. VAT/m

Total frais d’Options récurrentes en FCFA TTC/m /

Total recurring options costs in CFAF incl. VAT/m

Total des frais récurrents terminaux en FCFA TTC/m /

Total terminal recurring charges in CFAF
incl. VAT/m

TOTAL montants récurrents en FCFA TTC/m : /

TOTAL recurrent amounts in CFAF incl. tax/m :
(*) Obligatoire /
(*) Obligatory

Signatures

« Je soussigné (nom et prénom) en qualité de (fonction)

certifie l’exactitude des informations ci-dessus.

Je reconnais avoir pris connaissance des documents contractuels et accepté sans réserve leurs conditions.
I guarantee the correctness of all information provided. I understand and accept all the terms and conditions of the contract.

Nom et prénom du représentant légal / Name and first name of legal representative :

Signature (Précédée de la mention Lu et Approuvé) / ………......……………...... Cachet de l’Entreprise / Office stamp Date / /
Signature (preceded by the mention Read
and Approved).

Place de la Réconciliation (Quartier Atchanté) E-mail : spdgtgt@togotelecom.tg

Téléphone : +228 22 53 44 01
Boîte Postale : 333 Lomé - TOGO togocom.tg
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(suite / succession)

TMoney

1. Numéro de téléphone sur lequel est activé le compte TMoney

Je reconnais que cette ligne a été ouverte à mon nom et que je l’ai identifié auprès de Togocom

Numéro compte facturier/ société de service sur lequel souhaite s’inscrire le client (photocopie de facture
à joindre au dossier) / Billing account number / service company on which the customer wishes to register (photocopy
of invoice to be attached to the file).

Compagnie 1 N° de compte
Company 1 Account number

Compagnie 2 N° de compte
Company 2 Account number

Compagnie 3 N° de compte
Company 3 Account number

2. Acceptation du Service MBS* / Acceptance of the MBS* Service

*tel que plus amplement décrit dans les ‘’Conditions Spécifiques TMoney’’ / *as more fully described in the TMoney Specific Conditions’’.

‘‘Par la signature des présents formulaires, je certifie l’exactitude et la sincérité des informations personnelles mentionnées ci-dessus et je déclare avoir pris connaissance
des Conditions Spécifiques TMoney figurant ci-joint, ainsi que la fiche tarifaire. / By signing these forms, I certify the accuracy and sincerity of the personal
information mentioned above and I declare that I have read and understood the attached TMoney Specific Conditions, as well as the price sheet.

A / At :

Date: / /
Signature Obligatoire du titulaire ou du mandataire suivie de la mention manuscrite ‘’Lu et approuvé’’ /
Mandatory signature of the holder or authorised representative followed by the handwritten mention''Read and approved''.

Messaging Pro

Compte Client / Customer account

Nom de l’expéditeur / Sender name (11 caract. max) : Login client / Customer login :

Téléphone / Phone number :

Mot de passe (fourni par Togocom Business) /
Password (provided by Togocom Business) Mail / Mail :

Nom et Prénoms /
Name & first name :

Place de la Réc
Réconciliation (Quartier Atchanté) E-mail : spdgtgt@togotelecom.tg
Téléphone : +228 22 53 44 01
Boîte Pos
Postale : 333 Lomé - TOGO togocom.tg .tg
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(Fin / End)

Mode de paiement / Payment method

Profil prépayé / Prepaid profile

Montant / Amount : Espèces / Cash :

Profil postpayé Paiement mensuel /

Montant / Amount : Monthly payment :

Validation Togocom
Nom du vendeur /
Sales representative
name :

Signature et cachet / Date : / /

Signature and stamp ………......…………….......................

Client / Customer

Nom et Prénom / Name and first name :

Signature ………......……………....................... Date : / /

Signatures

« Je soussigné (nom et prénom) en qualité de (fonction)

certifie l’exactitude des informations ci-dessus.Je reconnais avoir pris connaissance des documents contractuels et accepté sans réserve leurs conditions.
I guarantee the correctness of all information provided. I understand and accept all the terms and conditions of the contract.

Nom et prénom du représentant légal / Name and first name of legal representative :

Signature (Précédée de la mention Lu et Approuvé) /

Signature (preceded by the mention Read and Approved) ………......…………….......................

Cachet de l’Entreprise / Office stamp Date : / /

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