Formulaire de Candidature

pour une formation PanAfGeo-2

« WPE – Géorisques et gestion environnementale des mines »

Merci de remplir le formulaire directement sur le document Word. Les réponses doivent être claires et concises
et être rédigées en français. Il est possible d’ajouter des lignes, mais l’ordre des rubriques devra être respecté.

1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX DU CANDIDAT

1a. État civil

 Civilité (M., Mme, Mlle, Dr., Prof.) :

 Nom :
 Prénom(s) :
 Sexe :  Homme  Femme
 Date de naissance  (JJ/MM/AAAA) :
 Nationalité :
 Passeport n° :
 Date de délivrance : JJ/MM/AAAA Date d’expiration : JJ/MM/AAAA

1b. Service Géologique / Administration du Candidat

 Nom du Service Géologique / Administration :

 Département / Service :
 Poste au sein du Service Géologique / Administration :

 Adresse professionnelle :

 Téléphone professionnel :
 Courriel :
 Fax :
2. CURRICULUM VITAE

2a. Formation initiale

Niveau d’étude :  Licence  Master  Doctorat

De l’année – à l’année Institution Diplôme obtenu

2b. Expérience professionnelle

Brève description de
De l’année – à
Organisme Poste(s) occupé(s) votre activité
l’année
professionnelle
2c. Langues parlées et écrites*

Langue Lue Ecrite Parlée

Français

Anglais

Portugais

*Veuillez indiquer votre niveau sur une échelle de 1 à 4 (1 = excellent, 2 = bon, 3 = scolaire, 4 = sans objet).

3. RÉFÉRENCE(S)

4a. Personne référente #1

 Nom et prénom(s) :
 Fonction de la personne référente :
 Courriel :
 Relation avec cette personne référente :

4b. Personne référente #2

 Nom et prénom(s) :
 Fonction de la personne référente :
 Courriel :
 Relation avec cette personne référente :

4. MOTIVATION DU CANDIDAT

 Veuillez décrire brièvement les raisons qui motivent votre candidature à la formation
PanAfGeo « WPE – Géorisques et gestion environnementale des mines » ?
  Veuillez décrire comment vous allez mettre en application les connaissances de cette
formation PanAfGeo au sein de votre organisme professionnel ?

5. DÉCLARATION D’HONNEUR

Je, soussigné, déclare que je remplis tous les critères énoncés dans la « Charte du stagiaire
PanAfGeo » et que je ne me trouve dans aucune des situations mentionnées ci-dessous :

a) faire l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement définitif pour une ou plusieurs des raisons
suivantes : participation à une organisation criminelle, corruption, fraude, blanchiment de capitaux ;

b) en état de faillite, de liquidation, de cessation d’activités, de règlement judiciaire ou de concordat préventif ou

dans toute autre situation analogue résultant d’une procédure de même nature ou qui font l’objet d’une
procédure de même nature ;

c) faire l’objet d’un jugement ayant autorité de chose jugée constatant un délit affectant sa moralité
professionnelle ou constituant une faute grave en matière professionnelle ;

d) ne pas être en règle avec ses obligations de paiement des cotisations de sécurité sociale ou de ses impôts et
taxes, prévues par la législation de son pays d’établissement.

Signature du Candidat: Date:

Tampon officiel du Service Géologique / Administration