~

ffvolley
CERПFICAT MEDICAL
FICHEA
AЬsence de contre-indication а la pratiaue du vo11ev 11;111 et Simp/e Surdassement

Je soussigne (е), .............................................................. Docteur en mededne, certifie avoir

examlne се jour :

NOM•.....................................•...............• ; PRENOM........................................

Ne ( е) 1е _ / _ /_ _ - Numero de llcence \_ \_ \_ \_ \_ \_\_ \

Nom du Club ................................................................

et certifie que son etat presente une aЬsence de contre-indication а :
□ la pratique du Volley-Вall, у compris en competition.
□ la pratique du Веасh Volley, у compris en competition.
□ la pratique du Snow Volley, у compris en competition.
□ la pratique du Volley Assis, у compris en competition
□ la pratique du Volley Sourd, у compris en competition

Fait а ..............................................., le.............................. .

0 11 IIA LD lol ODJ A fUG U<
"4 f d t-( 1nr t)l"hr•·••I,~
2 Ao \ollr d t: M on ll ht.."' '( Signature et cachet dц mbledo eмrnloateur :
91700 A1 ~ , ,- M nr,,i,
ррр с; , о,0 1 ,н1. я 1 ,
АС HI ·, 1110d a 61

SIMPLE SURCLASSEMENТ

Je SOUSSigne, Dr_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ atteste que се joueur/joueuse est egalement

apte а pratiquer dans les competitions des categories d'age necessitant un slmple surdassement
(uniquement dans les conditions fDCees par les Reglements Federaux).

Fajt .. ; Signatur:e et qchet du n+lsln ex•roloateur :

Lors с1е 1а 1.,. рr1и с1е llcence, un C181tllkat medlc:81 d•t.nt с1е molns d'un и est exlge. Entre ch8que
rwюuvellemel1t trtenn•I, 1е llc:ende ou son 1ep1U8'1tlnt lepl doit renselgner un questlonмlre с1е unte
et alfester que chacune des ruЬriques du questionnalre clonne lleu а une rёponse negatlve. SI се n'est
pas Je cas, Je Пcencl' devra foumlr un ,-,veau certific:at medicaL Pour le Slmple Surd11Sement, 1е
Pf 61 вnt C8tiflat, est v•l8Ьle une Ailon.
Pensez а sianiller а votre medec:ln que vous priJtJquez du sport en c:ompetltlon et que tout trilltement prescrlt peut ftre inscrit
sur 11 llste des prodult.s et dlsposltifs interdits de 1'A.F.L.D. (Aaence Fri!n~lse du Lutte contre le Dopaae www.aПd.fr) et
ntcessiter une demilnde d' A.U.T. (Autorlsation d'Usace а des flns тh,rilpeutiques)