Dossiers de cardiologie

DOSSIER N"2: Une dyspne chronique avec un souffle cardiaque

Monsieur B., 43 ans, est hospitalis en janvier 1996 pour dyspne.
Antcdents
Colique nphrtique en 1990. Pas de facteur de risque cardiovasculaire. Porteur d'un souffle cardiaque
depuis l'ge de 9 ans.
Histoire de la maladie : depuis un an, apparition d'une dyspne (classe II de la NYHA), variable d'un jour
l'autre.
Examen clinique : Souffle holodiastolique 2 3/6 du bord gauche du sternum avec roulement
diastolique apexien et souffle systolique d'accompagnement. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite
ni gauche. Les pouls sont amples, la tension artrielle 150/45 mmHg, apyrexie. Le reste de l'examen est
normal.
ECG : hypertrophie ventriculaire gauche de type diastolique
1. Le malade est classe II pour la NYHA. Rappelez les diffrents stades de cette classification.
2. Interprtez l'iconographie fournie.
3. Quel bilan paraclinique allez-vous prescrire afin d'valuer prcisment la cardiopathie responsable et sa
svrit ?
4. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque ?
5. Le cathtrisme droit montre: Index cardiaque : 3 I/min/m 2 ; Pression moyenne dans l' OD : 2 mmHg ;
VD : systolique: 25 mmHg, tldiastolique : 2 mmHg ;
AP : systolique: 25 mmHg, diastolique: 9 mmHg, moyenne: 13 mmHg ;
Capillaire pulmonaire: moyenne: 5 mmHg ;
VG : systolique: 148 mmHg, tldiastolique : 9 mmHg.
Pression aortique : systolique : 150 mmHg, diastolique : 50 mmHg
Quelle est votre interprtation ?
6. Quels sont, chez ce malade, les signes cliniques tmoignant d'une forme volue de cette pathologie ?

radiographie de thorax de face

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1. Le malade est classe 11 pour la NYHA. Rappelez les diffrents stades de cette classification. (16)
Stade I : asymptomatique . . .................................................................................................................4
Stade II : dyspne ou fatigue pour des efforts inhabituels (ex. : monter plusieurs tages) .......................4
Stade III : dyspne ou fatigue pour les efforts de la vie quotidienne (ex. : faire sa toilette) ........................ 4
Stade IV: dyspne permanente, de repos..........................................................................................4

2 Interprtez l'iconographie fournie. (22)

Cardiomgalie (index cardiothoracique suprieur 0,5) .......................................................................5
Aux dpens du VG . . . .........................................................................................................................7
Car arc infrieur gauche dilat convexe globuleux plongeant en sous diaphragmatique .........................5
Dilatation aortique dans la portion initiale .............................................................................................5
Parenchyme pulmonaire normal ......................................................................................................NC
Silhouette typique d'insuffisance aortique chronique........................................................................NC

3. Quel bilan paraclinique allez-vous prescrire afin d'valuer prcisment la cardiopathie

responsable et sa svrit ? (12)
chocardiographie avec Doppler cardiaque ........................................................................................3
Fraction d'jection du VG isotopique ..................................................................................................3
Cathtrisme cardiaque droit et gauche ..............................................................................................3
Aortoventriculographie .........................................................................................................................................3
ECG-Holter, ECG haute amplification (recherche de potentiels tardifs) ................................................ NC
Gazomtrie artrielle .......................................................................................................................NC

4. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque? (20)

Retentissement VG . ..........................................................................................................................3
Hypertrophie VG . . .............................................................................................................................1
Dilatation VG (diamtres tlsystolique, tldiastolique).......................................................................1
Fraction de raccourcissement VG . ......................................................................................................1
Insuffisance aortique (diagnostic positif et quantification) .....................................................................4
Diamtre du jet rgurgitant (en TM couleur) .........................................................................................1
Extension du jet rgurgitant dans le VG ..............................................................................................1
Volume du jet rgurgitant (flux rtrograde tldiastolique au niveau de l'isthme aortique) ......................1
PHT (temps de demidcroissance de l'enveloppe du flux Doppler rgurgitant) ...................................... 1
Mcanisme tiologique: probable bicuspidie (souffle connu depuis l'enfance) .....................................1
Dilatation de l'aorte ascendante recherche ........................................................................................1
Fluttering diastolique de la valve mitrale............................................................................................NC
Autres valves ....................................................................................................................................3
Pricarde ..........................................................................................................................................1
N B : Chez ce patient, les 2 tiologies les plus probables sont la bicuspidie aortique et l'atteinte aortique
dystrophique.

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5. Le cathtrisme droit montre : Index cardiaque : 3 1/min/ml ; Pression moyenne dans l'OD : 2
mrrrHg ;
VD : systolique: 25 mmHg, tldiastolique : 2 mmHg ;
AP : systolique: 25 rn nHg, diastolique: 9 rnn Hg, moyenne: 13 rnn Hg;
Capillaire pulmonaire: moyenne: 5 mmHg ;
VG : systolique: 148 mmHg, tldiastolique : 9 rnrnHg.
Pression aortique: systolique: 150 rrrmHg, diastolique: 50. mHg
Quelle est votre interprtation ?
Hmodynamique de base normale ...................................................................................................15

6. Quels sont, chez ce malade, les signes cliniques tmoignant d'une forrne volue de cette
pathologie? (15)
Signes fonctionnels : dyspne d'effort... ............................................................................................3
Hyperpulsatilit artrielle: ..................................................................................................................3
largissement de la diffrentielle tensionnelle (par abaissement de la diastolique) ................................3
Souffle holodiastolique......................................................................................................................3
Roulement de Flint,diastolique, apexien . ............................................................................................3
NB : II existe d'autres signes de gravit, absents, savoir : angor fonctionnel, claquement
msosystolique (par mise en tension brutale de l'aorte distendue) ou pistol shot , signes d'insuffisance
ventriculaire gauche ; et d'autres signes historiques tmoignent de l'hyperpulsatilit artrielle (pouls
capillaire, hippus pupillaire, double souffle crural, signe de Musset : mouvements antropostrieurs de la
tte sur le tronc).