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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N'13: Douleur thoracique depuis sept heures chez une femme
de 48 ans
Madame L., 48 ans, est hospitalise pour syndrome douloureux thoracique aigu. Depuis 7 heures, elle
ressent une douleur mdiothoracique en barre, rtrosternale, intense, angoissante.
A l'examen clinique : patiente obse (1 m 60, 72 kilos), tension artrielle = 120/70 mm Hg, pouls =
100/minute rgulier, temprature = 37,1 OC. Auscultation cardiopulmonaire normale, examen vasculaire normal.
Antcdents
Aucun antcdent pathologique relev, en dehors d'un tabagisme 30 paquets-anne.
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
2. Quels sont les trois premiers examens complmentaires que vous demandez ?
3. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque dans ce cas ?
4. Comment interprtez-vous cet ECG ?
5. Votre traitement mdical comporte certains produits ayant des contre indications rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ?
6. A supposer que vous utilisiez un traitement mdical optimal, quels en sont les critres d'efficacit dans les
deux premires heures ?
7. Votre traitement a t efficace, mais trois ans plus tard, la malade est rhospitalise pour hmiplgie
gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anormal, avec une sensation de double
battement. L'ECG est inchang par rapport la sortie de convalescence avec une persistance du sus
dcalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ?
8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprtation ?

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Radiographie thoracique de face

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DOSSIER N13
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (7)
Infarctus myocardique aigu.................................................................................................................7

2 Quels sont les trois premiers examens complmentaires que vous demandez ? (15)
ECG . . . . . . . ..........................................................................................................................................5
RP....................................................................................................................................................5
Dosage des enzymes cardiaques (Myoglobine, CPK totales, si leves : dosage fraction MB ou
troponine I c)........................................................................................................................................5

3. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque dans ce cas ? (12)


Hypocinsie segmentaire ..................................................................................................................3
L'autre paroi est hyperkintique . . .......................................................................................................3
Absence d'panchement pricardique ...............................................................................................3
Fonction VG......................................................................................................................................3

4. Comment interprtez-vous cet ECG ? (14)


Rythme sinusal 100/minute .............................................................................................................1
Hmibloc antrieur gauche ................................................................................................................1
Sus-dcalage du segment ST (onde de Pardee) . . . . .............................................................................1
- lsion sous picardique ....................................................................................................................2
- en V1, V2, V3, V4, V5, V6.................................................................................................................1
- onde Q en V1, V2, V3, V4.................................................................................................................1
- aspect rS en V5-V6...........................................................................................................................1
Infarctus du myocarde antrieur tendu ..............................................................................................4
En cours de constitution ....................................................................................................................2

5. Votre traitement mdical comporte certains produits ayant des contre indications rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ? (27)
Btabloquants: .................................................................................................................................2
- bradycardie < 50/minute .................................................................................................................NC
-bloc auriculove ntriculaire du 2ou du 3degr non appareills..........................................................NC
- insuffisance cardiaque....................................................................................................................NC
- asthme (oubli = 0) .............................................................................................................................2
- artriopathie svre des membres infrieurs ......................................................................................1
-syndrome de Raynaud . ..................................................................................................................NC
Drivs nitrs: ................................................................................................................................NC
- hypotension artrielle: TA systolique < 100 mm Hg..........................................................................NC
Thrombolytiques : .............................................................................................................................2
- hmorragie rcente, maladie hmorragique........................................................................................1
- accident vasculaire crbral (antcdent) ...........................................................................................1
- HTA svre non contrle..............................................................................................................NC
-chirurgie rcente, traumatisme rcent ................................................................................................1
- ulcre digestif en volution ...............................................................................................................1
- rtinopathie diabtique prolifrante ...................................................................................................1
- infarctus constitu depuis plus de 12 heures...................................................................................NC
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- tumeur maligne ..............................................................................................................................NC


- insuffisance hpatocellulaire svre ..................................................................................................1
- endocardite .....................................................................................................................................2
- pricardite ........................................................................................................................................2
- dissection aortique ...........................................................................................................................2
- grossesse .....................................................................................................................................NC
Aspirine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont dj cites) : ......................2
- allergie .............................................................................................................................................2
Hparine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont dj cites) :.....................2
-antcdent de thrombopnie induite par l' hparine............................................................................2

6. A supposer que vous utilisiez un traitement mdical optimal, quels en sont les critres
d'efficacit dans les deux premires heures? (10)
Sdation de la douleur pendant la perfusion (90 minutes) ....................................................................3
Diminution du sus dcalage de ST de plus de 50 % pendant la perfusion .............................................. 2
Rythme idioventriculaire acclr (ou bradycardie < 55/mn si infarctus infrieur) pendant la perfusion .....2
Pic enzymatique de CPK prcoce, avant la douzime heure..............................................................NC
Syndrome de reperfusion : reprise des douleurs, rapparition provisoire du sus dcalage de ST,
avec troubles du rythme de reperfusion (ex.: RIVA) .........................................................................3
NB : II s'agit d'un traitement thrombolytique.

7. Votre traitement a t efficace, mais trois ans plus tard, la malade est rhospitalise pour
hmiplgie gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anorrnal, avec une
sensation de double battement. L'ECG est inchang par rapport la sortie de convalescence
avec une persistance du sus dcalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ? (6)
Accident vasculaire crbral ...............................................................................................................1
Hmisphrique droit..........................................................................................................................1
Par embolie d'origine cardiaque..........................................................................................................2
Sur anvrisme du VG post infarctus ....................................................................................................2

8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprtation ? (9)
Cardiomgalie dveloppe aux dpens du VG (aspect globuleux) .......................................................3
Ectasie paritale VG (anvrisme du VG)...............................................................................................3
panchement pleural droit ................................................................................................................3