REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DES FINANCES

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

Centre d’Impôts Synthétiques ……………………………………………………………. N° ………… /20…..

DECLARATION RECAPITULATIVE ANNUELLE DE L’IMPOT PROFESSIONNEL

SUR LES REMUNERATIONS DES PERSONNES PHYSIQUES
Exercice 20…..

I. IDENTIFICATION DE L’EMPLOYE(E)
Nom : Post nom : Prénom :
NIF
Nationalité
Carte d’identité Passeport ordinaire valide Permis de conduire (1)
Numéro de la Pièce d’identité
N° Permis de travail
N° Téléphone
E-mail
Etat-civil (1) Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Adresse de résidence

Nombre de personnes à charge

Secteur d’emploi (1) Public Privé
Emploi principal exercé

II. IDENTIFICATION EMPLOYEUR(S)

N° EMPLOYEUR NIF ADRESSE EMPLOYEUR (2)
1
2
3

III. DETAILS PAR CATEGORIES DE REMUNERATIONS BRUTES

CATEGORIE EMPLOYEUR 1 EMPLOYEUR 2 EMPLOYEUR 3 TOTAL LIGNE
Traitements/Salaires/Emoluments
Indemnités (3)
Gratifications
Allocations extra-légales
Primes de toute nature
Rétributions fixes ou variables
Jetons de présence
Avantages en nature
Indemnités de logement
Indemnités de transport
Pensions de toute nature
Rentes viagères
Autres Rémunérations
TOTAL COLONNE
 IV. DETAILS PAR MOIS DE REMUNERATIONS PERCUES
REMUNERATIONS REMUNERATIONS
N° EMPLOYEUR PERIODE IPR
BRUTES NETTES
1 JANVIER
FEVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOUT
SEPTEMBE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DECEMBRE
SOUS-TOTAL 1
2 JANVIER
FEVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOUT
SEPTEMBE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DECEMBRE
SOUS-TOTAL 2
3 JANVIER
FEVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOUT
SEPTEMBE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DECEMBRE
SOUS-TOTAL 3
TOTAL GENERAL = SOUS-TOTAL 1 + SOUS-
TOTAL 2 + SOUS-TOTAL 3

Fait à …………………………….., le ….../……/20……

Noms et Signature de l’Employé(e)

V. CASE RESERVEE A L’ADMINISTRATION

Dépôt dans le délai Dépôt hors délai Dépôt suite à MED

Fiches de paie conformes au modèle prescrit par la règlementation OUI NON

Saisie ou enregistrée par ………………………………………………………………………………………

Notices

(1) Cocher la mention utile

(2) Siège social ou Adresse principale
(3) Autres que les remboursements compensatoires liés aux dépenses professionnelles effectives