-1-

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

FORMULAIRE DE DECLARATION ANNUELLE
DES QUANTITES EXTRAITES

EXERCICE

I – Identité du titulaire du titre d’exploitation ou du titulaire de

l’autorisation :
- Nom de la personne physique :
- Nature du document autorisant l’activité : Titre minier
- N° d’identification du document : Autorisation n° 610 PXC du

2 – Localisation géographique de l’activité

- Wilaya : Tizi-Ouzou.
- Commune : Mekla.
- Lieu dit : Mesloub.
- Adresse du siège social : 48 Coop/Immobilière « Les Oliviers »,Axe Bouhinoune
Nouvelle ville ,Tizi-Ouzou.

3 – Nature de la substance minérale : Marbre et feldspath.

II – QUANTITES EXTRAITES
Mois Jours ouvrables Quantités mensuelles
Extraites (m3)
Janvier 0 0
Février 0 0
Mars 0 0
Avril 0 0
Mai 0 0
Juin 0 0
Juillet 0 0
Août 0 0
Septembre 0 0
Octobre 0 0
Novembre 25 12000
Décembre 26 8955

Total exercice 51 20955

Je déclare, certifié exact, les renseignements et informations portés dans le

présent document.
Date : ………………..