Sous-préfecture d’Argenteuil

Bureau de l’Accueil du Public

et du Séjour

DEMANDE DE RENDEZ-VOUS POUR LE DÉPÔT D’UNE DEMANDE D’ADMISSION

EXCEPTIONNELLE AU SÉJOUR (AES)
TOUTES LES RUBRIQUES SONT OBLIGATOIRES.
Écrivez «néant» si une rubrique ne vous concerne pas.

Attention, tout dossier incomplet sera classé sans suite

ETAT CIVIL

 Monsieur  Madame

NOM : Prénom :
Si vous êtes mariée, nom d’épouse :

Date de naissance : __/__/____

Lieu de naissance : Pays : Nationalité :

NOM et prénom du père : N° étranger (le cas échéant) :

NOM et prénom de la mère : N° étranger (le cas échéant) :
Adresse actuelle (le cas échéant, précisez le nom de l’hébergeur ou le nom de l’hôtel/du foyer):

Votre n° étranger (AGDREF ou VISABIO) :

Code postal : Commune :

Téléphone : Adresse mail :

ENTREE EN FRANCE

Date d’entrée en France : __/__/____  Sans visa  Avec un visa D  Avec visa C

Avez-vous une demande d’asile en cours :  Oui  Non

Avez-vous déjà formulé une demande de titre de séjour :  Oui  Non

TITRE DE SEJOUR DEMANDÉ

 Vie privée et familiale :

 En tant que parent d’enfant scolarisé
 En tant que conjoint/pacsé/concubin d’une personne en situation régulière ou française
 En tant que jeune majeur + par l’aide sociale à l’enfance
 Vous résidez en France depuis au moins 10 ans
 Vous travaillez pour un OACAS (organisme d’accueil communautaire et d’activités solidaires)
 Autre (précisez) :
 Salarié ou travailleur temporaire :
 Vous disposez d’un cerfa de demande d’autorisation de travail (n°15186*03)
 Vous ne disposez pas d’un cerfa de demande d’autorisation de travail
 Vous travaillez pour un OACAS
Autre (précisez) :

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 SITUATION FAMILLIALE

 Célibataire  Concubin(e)  Pacsé(e)  Marié(e) Veuf/Veuve Divorcé(e)  Séparé(e)

Date du mariage ou du pacs ou du certificat de concubinage :

CONJOINT/PARTENAIRE/CONCUBIN
NOM : Prénom : N°étranger :
Date de naissance : __/__/____
Lieu de naissance : Pays : Nationalité :
Lieu de résidence : France Autre (précisez) :
Titre de séjour en cours de validité : Oui (précisez les dates):
Non

ENFANTS
NOM Prénom Date de Lieu de Nationalité Scolarité en Pays de
naissance naissance France résidence

Autre(s) membre(s) de votre famille résidant en France :

NOM Prénom Lien de Lieu de Nationalité Lieu de
parenté naissance résidence

Autre(s) membre(s) de votre famille résidant à l’étranger :

NOM Prénom Lien de Lieu de Nationalité Pays de
parenté naissance résidence

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 SITUATION PROFESSIONNELLE
Année Type de contrat : Nombre d’heures travaillées par mois
CDI/CDD/Contrat
d’intérim
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :

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 Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :
Janvier : Juillet :
Février : Août :
Mars : Septembre :
Avril : Octobre :
Mai : Novembre :
Juin : Décembre :

SITUATION SCOLAIRE EN FRANCE

Année Cursus (précisez si en Etablissement Diplôme obtenu
scolaire alternance) (oui/non)

MAITRISE DE LA LANGUE FRANCAISE

J’atteste avoir une maîtrise orale (au moins élémentaire) de la langue française :

 OUI
 NON

 Je certifie sur l’honneur que les informations figurant sur ce questionnaire sont exactes et je
m’engage à en justifier.
 Je certifie sur l’honneur ne pas avoir déposé la même demande dans un autre département .
 Je certifie sur l’honneur ne pas vivre en état de polygamie dans le cas où j’ai la nationalité d’un
pays autorisant cette pratique

NB : Toute information renseignée de manière incomplète ou erronée est susceptible de

compromettre l’instruction de la demande.

Fait à : Le : Signature du demandeur

TOUS LES DOCUMENTS INDIQUES SUR LA LISTE CI-JOINTE SONT À TRANSMETTRE

AVEC LE QUESTIONNAIRE,
AINSI QUE L’ATTESTATION D HEBERGEMENT LE CAS ECHEANT

Le dossier complet (questionnaire et pièces justificatives – en copie ) sont à transmettre à l’adresse

suivante :
Monsieur le sous-préfet d’Argenteuil
BAPS – Section droit au séjour / demande ESA
2, rue Alfred Labrière CS11709
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 PRÉFECTURE DU VAL-D'OISE
SOUS-PRÉFECTURE D'ARGENTEUIL

Liste de pièces
Admission exceptionnelle au sejour
Pièces à produire dans tous les cas :

Situation administrative :
 Visa sous couvert duquel vous etes entré(e) en France (le cas échéant)
 Justificatif d'état civil et de nationalité :
• acte de naissance + traduction le cas échéant
• passeport (pages relatives à l’état civil, aux dates de validité, aux cachets d’entrée et aux visas) ;
• à défaut autres justificatifs (attestation consulaire, carte d’identité, carte consulaire, etc.)
 Justificatif de domicile datant de moins de 6 mois :
• facture d’électricité (ou gaz, eau, téléphone fixe, acces à internet) ; ou bail de location de moins de 3 mois ou quittance de loyer (si locataire) ;
ou taxe d’habitation ;
• si hébergement à l’hotel : attestation de l’hotelier et facture du dernier mois ;
• en cas d’hébergement chez un particulier : renseigner l'attestation spécifique proposée dans le volet n°2
 3 photographies d'identité récentes (format 35 mm x 45 mm – norme ISO/IEC 19794 – 5 : 2005) - pas de copie !
 50 € en timbres fiscaux (achat que vous pouvez réaliser dans un bureau de tabac)
 1 enveloppe timbrée au tarif en vigueur

Situation personnelle et familiale :

 Selon votre situation familiale : acte de mariage et livret de famille, attestation de pacte civil de solidarité de moins de 3 mois, acte de divorce ou acte
de déces du conjoint
 Déclaration sur l'honneur selon laquelle l’étranger ne vit pas en France en état de polygamie (si le demandeur est marié et ressortissant d'un État
autorisant la polygamie).
 Conjoint ou concubin : piece d’identité, carte de séjour, avis d’imposition, 3 derniers bulletins de salaire
 Documents attestant de la vie commune avec votre conjoint ou concubin, classés par année
 Enfant(s) : acte(s) de naissance, certificats de scolarité depuis leur 1ere inscription jusqu’à l’année en cours, justificatifs de l’entretien du ou des enfants
ne vivant pas avec vous (pension, prise en charge de frais, etc.)
 Autres membres de famille en ligne directe : pieces d’identité ou titres de séjour, domicile

Présence en France :
 Justificatifs de présence depuis votre arrivée en France, classés par ordre inversement chronologique : au moins 2 documents probants par an (dont 1
par semestre) - par exemple : documents émanant d’une administration publique (préfecture, service social, établissement scolaire, juridiction, attestation
d’Aide Médicale d’Etat, documents hospitaliers, avis d’imposition...) ou d’une institution privée (certificats médicaux, relevés bancaires, bulletins de
salaire…).

Pièces à produire, en complément, dans le cas d'une demande de régularisation en qualité de salarié :

 Dossier de demande d’autorisation de travail soumis par le nouvel employeur (formulaire CERFA n° 15186*03, de demande d'autorisation de travail
pour un salarié étranger avec les pieces justificatives précisées en annexe du formulaire correspondant à la situation du salarié.)
 Preuves d’exercice antérieur d’activité salariée (par exemple : bulletins de salaire ou à défaut relevés ou virements bancaires classés par année,
certificat de travail, attestation Pole Emploi, avis d’imposition sur le revenu correspondant aux périodes de travail,…).
 Attestation de concordance d’identité établie par l’employeur si l’étranger a utilisé une autre identité pour travailler.
 Justificatifs d’insertion dans la société française (attestations de cercles amicaux, adhésion à des associations, activité bénévole, participation aux
activités scolaires des enfants, etc.).

Cas particulier d'un ressortissant étranger justifiant d'une activité au sein d'un Organisme d’Accueil
Communautaire et d’Activité Solidaire (art. L. 313‐14-1 du CESEDA)
 Documents justifiant de trois années d'activité ininterrompue au sein d’un ou plusieurs organismes agréés pour l'accueil, l'hébergement ou le
logement de personnes en difficultés : certificats de présence, relevés de cotisations ;
 Pièces justifiant du caractère réel et sérieux de l’activité et des perspectives d’intégration (diplomes, attestations de formation, certificats de
présence, attestations de bénévoles…)
 Rapport établi par le responsable de l'organisme d'accueil (à la date de la demande) mentionnant l’agrément et précisant la nature des missions
effectuées, leur volume horaire, la durée d’activité, le caractere réel et sérieux de l’activité, les perspectives d'intégration de l'intéressé au regard
notamment du niveau de langue, les compétences acquises, le projet professionnel du demandeur.

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Attestation sur l’honneur d’hébergement

[ À completer obligatoirement par la personne qui heberge ]

AT
Docu TENTIO
Je soussigné(e), men N
t
Rect à rempl
o-ver ir
Nom : ..........................................................................................................................................................
so

Prénom : .....................................................................................................................................................
Né(e) le à : ...............................................................................................................
Atteste sur l’honneur héberger,
Nom : ..........................................................................................................................................................
Prénom : .....................................................................................................................................................
Né(e) le à : ...............................................................................................................
Au,
Adresse : ....................................................................................................................................................
Code postal : Ville : ...........................................................................................................

Depuis : ...........................................................................
Je joins à la présente attestation, la copie de mon titre d’identité (recto-verso), ainsi qu’un justificatif
de domicile de moins de six mois, à mes nom et adresse, que je remets à la personne désignée ci-
dessus par mes soins et que j’héberge.

Fait à Argenteuil, le Signature du déclarant : ......................................................

Mise en garde contre la production de fausses déclarations

Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de fausses déclarations,
soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, sera puni d’un emprisonnement et d’une amende.

Article 441-6 du code penal :

Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen
frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans
d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende. […]

Article 441-7 du code penal :

[…] est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait :
1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié.

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Attestation sur l’honneur de la personne bénéficiaire de l’hébergement

[ À completer obligatoirement par la personne qui est hebergee ]

Je soussigné(e), AT
Docu TENTIO
men N
t
Rect à rempl
Nom : ..........................................................................................................................................................
o-ver ir
so
Prénom : .....................................................................................................................................................
Né(e) le à : ...............................................................................................................

Atteste sur l’honneur être hébergé par,

Nom : ..........................................................................................................................................................
Prénom : .....................................................................................................................................................

Depuis : .....................................................................

Je m’engage à joindre à la présente attestation, au moins un justificatif à mon nom, de moins

de six mois, à l’adresse de la personne qui m’héberge :
- attestation de sécurité sociale ;
- aide médicale de l’État ;
- bulletins de salaires ;
- relevés de comptes bancaires ;
- avis d’imposition sur le revenu … etc.
Fait à Argenteuil, le Signature du déclarant : ............................................

Mise en garde contre la production de fausses déclarations

Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de fausses déclarations,
soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, sera puni d’un emprisonnement et d’une amende.

Article 441-6 du code penal :

Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen
frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans
d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende. […]

Article 441-7 du code penal :

[…] est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait :
1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;

3° De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifie.

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