Les Attachements

Les attachements - BTS Prothèse dentaire
LES ATTACHEMENTS

Les attachements sont des dispositifs plus ou moins compliqués, soit préfabriqués, soit fabriqués en totalité ou
partiellement à partir de préformes. Ils sont destinés à unir AVEC ou SANS possibilité de mouvements une
prothèse fixée et une prothèse amovible. Ils permettent aussi en prothèse conjointe deux ou plusieurs parties
d'un bridge

Ils sont toujours composés de deux éléments :

® Une partie mâle appelé PATRICE généralement solidaire de la prothèse adjointe

® Une partie femelle appelée MATRICE, généralement solidaire de la prothèse conjointe

Leur but est triple :

• Ils assurent une rétention prothétique plus esthétique que les crochets. Ce but est parfaitement
atteint pour les prothèses intercalées, tout particulièrement des classes III, IV, V et l'on dispose
aujourd'hui de moyens simples, robustes et sûrs.
• Ils contribuent à une meilleure répartition des forces masticatoires et permettent ainsi une
absorption progressive de ces forces par les muqueuses, puis par la crête osseuse pour des prothèses
en extension de classe I et II.
• Ils assurent une amélioration esthétique incontestable de la prothèse car les attachements sont
toujours places dans des endroits invisibles

Pour tous les attachements il existe des impératifs mécaniques et fonctionnels (d'après STEIGER) :
ATTENTION question d'examen BP 2007

Solidité : les attachements doivent résister aux forces de mastication. Le choix et le positionnement des
attachements contribuent à la solidité et la fiabilité des réalisations

Encombrement : Le volume doit être réduit pour obtenir une esthétique parfaite. Selon le cas à traiter
le meilleur choix sera un compromis entre la petitesse et la fiabilité (solidité et durabilité)
La DVO , les classes d'endentements sont des critères permettant un choix adapté

Simplicité : Ils doivent être faciles à utiliser, tant pour le prothésiste lors de l’élaboration, que pour le

praticien lors de la maintenance ou la réparation

Prophylaxie (hygiène) : Pour une hygiène buccale parfaite, ils doivent faciliter un auto-nettoyage et
éviter la rétention alimentaire

Maintenance : Les attachements doivent permettre le remplacement des pièces usées en bouche sans
desceller les prothèses conjointes

Juncker sacha 2014 1

La classification des attachements s'avéra difficile à réaliser devant la multitude de pièces présentes sur le
marché. L’évolution des techniques et des matériaux à, par ailleurs permis d'élaborer des modes de
rétention et de fabrication nouveaux. Une seule classification ne peut prendre en compte tous ces facteurs

Je propose donc de développer ici trois types de classifications:

• La première, topographique, en fonction de la localisation de l’attachement

• La deuxième, fonctionnelle, en rapport avec sa fonction
• La troisième par le mode de rétention

I. CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE

A. CORONO- PERIPHERIQUE (autour de la couronne)

Ces attachements sont disposés soit à l'intérieur d'une coiffe, soit sur
une face proximale

1. extra coronaires : La partie male de l'attachement se trouve à l'extérieur de la
couronne, la partie femelle se trouve donc dans la prothèse amovible. L'avantage
de cette disposition est la moindre mutilation de la dent support, mais la dent artificielle adjacente à la dent
pilier est plus difficile à positionner. De plus un espace de passage de cette partie male doit être aménagé sous
la prothèse amovible entre la crête et la dent artificielle. Ils peuvent être rigides ou bien rupteurs c'est a dire
permettant un mouvement deux ou plusieurs mouvements qu'ils soient de rotation ou de translation

2. intra coronaires : Ces éléments sont disposés à l'intérieur d'un élément de prothèse fixée. En
conséquence, la quasi totalité de ces systèmes sont rigides et ont une butée d'enfoncement limitant
le mouvement de translation vertical .Ils sont essentiellement représentés par les glissières. Cette
position favorise le montage des dents prothétiques adjacentes mais a tendance à transmettre une
partie des charges d'occlusion qu'elle retransmettra sur les piliers qui la supportent pouvant
induire un délabrement plus important de la dent pilier

B. AXIAUX (sur une racine)
Les attachements axiaux sont disposés sur une racine naturelle ou d'un implant, soit au dessus d’elle, soit
plus rarement à l’intérieur. Ils sont en général indiqués pour améliorer la rétention des prothèses complètes

1. supra radiculaires (au dessus de la racine)
Ils sont disposés sur un plateau de Richmond, et peuvent être soit coulés, soit soudés. Les principaux sont les
boutons pressions Selon leur forme ils peuvent autoriser différents mouvements afin de solliciter le moins
possible les racines support. Leur utilisation c'est particulièrement développé avec la démocratisation de
l'implantologie et l'avènement des barres de conjonctions.

2. Intra radiculaires (dans la racine)
Leur mode de fonctionnement est identique a celui des attachements supra radiculaires, mais leur position a
l'intérieur de la racine impose des racines extrêmement massives, peu fréquentes.
Ce genre d’attachement, peu fiable, est particulièrement rare

II. CLASSIFICATION FONCTIONNELLE

Cette classification est fondée sur le comportement cinématique des attachements. Nous pouvons en effet
distinguer les attachements ayant un seul degré de liberté (mouvement de translation selon l'axe d'insertion
de la prothèse amovible), soit ceux permettant plusieurs degrés de liberté. Les premiers sont appelés
attachements rigides (préconisés pour les classes III & IV de Kennedy), et les seconds rupteurs de
forces (préconisés pour les classes I et II de Kennedy)


A. ATTACHEMENTS RIGIDES (classes III & IV de Kennedy)

1. Glissières : Ce sont des glissières qui peuvent se présenter sous différentes formes : T, en queue
d’aronde, forme ovale, ou en H. Elles doivent être intra coronaires car la partie femelle s'intègre
dans la morphologie d'une couronne prothétique, la partie male appartenant à la prothèse qui
viendra s'y glisser. Sont utilisation implique la dévitalisation pulpaire afin de ménager dans la
préparation une cavité proximale suffisante. Il s'établit donc entre les deux parties une liaison
strictement rigide n’autorisant aucun mouvement à l'exception de l'insertion-désinsertion. Dans la
mesure du possible on couplera les glissières avec un fraisage de guidage avec contournement
pour en assurer la stabilité. Leur mise en oeuvre peut être réalisée grâce à une pièce d'attachement
calcinable ou en technique de sur-coulée.

Les usages les plus fréquents sont :

En prothèse fixée, la réalisation de bridges en cas de manque de
parallélisme entre les piliers supports, les intermédiaires des
bridges peuvent dans ce cas venir se glisser sur des couronnes aux
piliers divergents. (Système de "pond amovible ") Seul les
attachements devront être parfaitement parallèle entre eux
Les glissières permettent également de ré-intervenir en cas de
doute sur l'une des préparations sans avoir à démolir l'ensemble de
la prothèse

En prothèse amovible, la glissière est utilisée principalement
dans des prothèses adjointes encastrées (classe 3 ou classe 4).
La glissière est totalement déconseillée pour les classes 1 & 2
qui nécessitent une flexibilité des elles en extension

2. Conjoncteurs simples : Il ne permettent que l'insertion axiale de la prothèse amovible et rendent la selle
entièrement solidaire des dents piliers. Leur utilisation est réservée au secteur encastré de classe 3 & 4.
Dans le cas de prothèse complète, certains boutons pressions ou la barre de conjonction de Dolder à
section carré peut être également utilisée comme un attachement rigide, ne permettant que l'insertion
axial de la prothèse, car elle est livré avec des accessoires de résilience laissant le choix de la rigidité ou de
l'articulation.
Ces conjoncteurs sont "activables" c'est a dire qu'il est possible de corriger le coefficient de friction des
pièces de l'attachement

B. ATTACHEMENTS RUPTEURS DE FORCE (classes I et II de Kennedy)

Il s'agit d'attachement autorisant à la prothèse une translation
verticale, une rotation distale, assurant une plus grande liberté
de mouvement. Ces attachements ont été crées pour le
traitement des édentement terminaux. Leur utilisation est de
plus en plus fortement déconseillé par la littérature car cela peut
aboutir a un enfoncement de la prothèse amovible dans les Prothèse intercalée, pratiquement pas de rotation
zones distales ce qui a pour conséquence une résorption
accélérée des crêtes induite par les surpressions de la selle,
également une perte du tampon occlusal postérieur, qui ne peut
plus jouer son rôle de protection des dents antérieures et qui
abouti à une surcharge sur ces dents

1. disjoncteurs
Prothèse à extension, rotation possible par

Juncker sacha 2014
compression de la gencive 3
Ce sont des rupteurs de forces (ou distributeurs de forces). Composés de l'assemblage d'au moins deux
pièces, ils s'intercalent entre la selle et le crochet de la prothèse, ils sont conçus pour soulager les dents
piliers, en évitant que les forces de la mastication qui agissent sur une selle en extension, ne surcharge les
dents par une action de levier.
Ils désolidarisent en quelque sorte la selle des dents restantes
lors des mouvements de mastications.

Système de glissière du Dr. STEIGER
Schéma d'un châssis métallique construit avec deux disjoncteurs
sur les potences. Ces deux pièces sont parallèles entre elles et
permettent l'enfoncement des selles sans répercuter les forces aux
niveaux des dents-supports de crochets. La partie du châssis en contact
avec les dents assure néanmoins la stabilisation et la rétention de la prothèse.

2. charnières
Comme le disjoncteur, la charnière s'intercale entre le crochet et la selle. Elle devrait équilibrer les forces
d'enfoncement qui agissent sur les selles en permettant une absorption progressive de ces forces par la
muqueuse et la crête osseuse.

Elles ont été conçues par des systèmes dits rupteurs de forces. C’est-à-dire qui détournent une grande partie
des efforts ailleurs que sur les dents-supports de crochets au profit des crêtes. Les charnières s'utilisent pour
les cas de selle en extension distale (principalement les classes I et II de Kennedy).
Encore faut-il que le nombre de dents à remplacer ne soit pas trop considérable.

Charnières de Pini Romagnoli, Gaerny et de Strini
Dans les prothèses élaborées avec charnières, l'arc de conjonction entre les

selles doit être supprimé pour laisser à chaque selle sa libre indépendance

.
3. conjoncteurs amortisseurs

Ils ne s'utilisent que pour les classes I et II de Kennedy. Tous permettent le mouvement de translation
vertical de la prothèse, la plupart rendent également possible le mouvement de rotation.

Schéma
montrant l'utilisation d'un conjoncteur amortisseur
(ici boule de Roach). On remarquera que la partie fixe (mâle)

du conjoncteur est fixée à deux couronnes solidarisées pour

répartir au mieux les efforts répercutés par la prothèse. La
femelle du conjoncteur est placée dans la dent la plus
partie A C
antérieure
de la selle en extension. Ce type de jonction
supprime l'inesthétique crochet de la prothèse et autorise

plusieurs types de déplacements contrôlés de la selle

B
• Mouvement d'enfoncement parallèle à la ligne de crête. B
• Mouvements de translation verticale A et B.
• Mouvements de translation latérale C et D. D
• Mouvements de rotation autour de l'axe de la selle E.

Note : une selle conçue de la sorte doit rester indépendante du reste du châssis de prothèse pour
pouvoir conserver toute latitude de mouvements.


C. LES BARRES DE CONJONCTION & LES BOUTONS PRESSION

La pièce mâle est une barre métallique, évidement supra radiculaire, reliant des
racines (En franchissant un espace édenté recouvertes de chapes à tenons
radiculaires parallèles) Elle assure donc une contention des points d’appuis. Leur
usage est très largement rependu dans le domaine de la prothèse complète supra
implantaire (PACSI)ou elles seront dans ce cas transvissées sur des piliers
implantaires.

Dans le cas ou un effet rupteur est souhaité, il est nécessaire d'en utiliser des rectilignes.
Ces systèmes demandent cependant un volume disponible important qui limite leurs indications

Dans tous les cas un montage directeur est indispensable avant toutes réalisations.
Ce montage directeur servira à déterminer l'emplacement idéal des implants devant être posés en réalisant un
guide chirurgical.

Il nous servira une nouvelle fois à choisir le meilleur format d’attachement, qu'il s'agisse d'une barre ou de
boutons pression en fonction de la place disponible entre les tissus gingival et les dents prothétiques

Une clé vestibulaire et linguale du
montage directeur est réalisée

La préforme de barre ou de
bouton pression doit s'intégrer
dans l'espace défini par ce
montage directeur



Barre ou bouton pression ?

1. La barre carrée de Dolder

La barre est constituée d'un arrondi à la partie supérieure et de deux faces rigoureusement parallèle, sa partie
inférieure et en légère contre dépouille. Elle assure une bonne rétention et une rigidité parfaite en même temps
qu'une solidarisation excellente des dents piliers. Elle existe en section de deux dimensions différentes suivant la
hauteur dont on dispose. Elle est livrée avec une partie femelle, qui s'emboîte par frottement doux.
Selon la forme de sa section, rectangulaire (A) ou ovoïde (B), la liaison qui s'établi pourra être rigide ou articulée.

(A) (B)

La barre doit être soudée sur les éléments de prothèse adjointe (implant, couronne coulée, C.I.V., céramo-
métallique, coiffe de Richmond etc.). La partie femelle se fixe à la résine de l'infrastructure de la prothèse
adjointe. On doit éviter toute soudure pour ne pas altérer l'élasticité de la pièce


Son emploi nécessite une hauteur relativement importante, des segments édentés rectilignes et une crête peu
tourmentée car cette barre doit rester parfaitement et impérativement droite pour pouvoir recevoir sans
problème la gouttière qui lui fait face qui n'est pas du tout adaptable en forme.
Dans le cas d'une courbe d'arcade (comme dans la région antérieure), il est possible de souder bout à bout
plusieurs portions de barre à condition que les segments soient orientés exactement dans le même plan.
La partie inférieure de la barre sera ajustée sur le modèle que l'on aura préalablement habillé d’une feuille
d'étain de 0,5 mm pour être sur de ne pas provoquer de compression de la muqueuse.
Seule la partie légèrement de dépouille peu être diminué sans compromettre la rigidité de l'ensemble.

Coupe frontale d'un système Dolder avec une prothèse amovible en place.

Avant la mise en place de la gouttière, il est indispensable de placer sur la barre le joint de
résilience qui sera éliminé à la finition de la prothèse (a). Le but de cette démarche consiste à
créer un léger espace sous la gouttière de telle sorte que la barre ne rentre pas
immédiatement en contact avec la prothèse durant la mastication, la selle de la prothèse
adjointe répercute la majeure partie des efforts perçus au niveau de la muqueuse soulageant
pour autant les piliers porteurs de la barre.

(a)

2. La barre ronde d'Ackermann

Dans le cas de crêtes trop irrégulières, avec une hauteur occlusale partiellement insuffisante interdisant la barre
de Dolder, la barre d'Ackermann permet d'utiliser le même principe de solidarisation des piliers. Toutefois ce
principe est un peu moins résistant que le précédent.

Le système de rétention est assuré par un cavalier dont l'emploi est aisé,
son emplacement est choisi en fonction du volume à utiliser.
On préférera les placer en nombres impairs, l'idéal étant d'en placer trois.
Cette solution permettant un tripode très stable.

Les cavaliers sont retenus à l'intrados de la prothèse par deux ergots généralement
fixés à la résine auto-polymérisable en bouche lors de la pose. Il faut prendre garde
de ne pas bloquer l'élasticité des ailes des cavaliers avec de la résine.


Pour les barres, une distance de 8mm a 10 mm entre les faces proximales des racines ou des implants est
nécessaire pour la mise en place d'au moins un cavalier de rétention sur la barre. Un écartement minimum de
20 mm entre les piliers autorise la mise en place de deux cavaliers.
Un écartement inferieur à 8 mm est une indication d'attachement type bouton pression

Les implants n'étant dotés d'aucune résilience (possibilité de mouvement), les barres devront être exempt de
toute tension résiduelle dans leur structure.
La CFAO et l'usinage amène une passivité hors pair dans ce domaine

3. Les boutons pression (attachement axiaux)

Ce système d'attachement est constitué d’un patrice (mâle) en forme de sphère solidaire
d'un plateau de Richmond.

La partie femelle est formée par un cylindre pouvant être plus ou moins serrées dans sa partie
cervicale ce qui permet d'activer l'attachement .

Pour que sa partie femelle (matrice), incluse dans la résine, puisse se déformer lors de son
insertion, elle est entourée d'une gaine en plastique souple.
La géométrie sphérique de la patrice assure une possibilité de rotation.

Une rondelle d'espacement assure une possibilité de translation.

Ils peuvent être selon leur forme cylindriques et donc rigides (a) ou rond et articulés (b)


III. CLASSIFICATION PAR LE MODE DE RETENTION

La rétention entre les parties mâle et femelle (patrice et matrice) des attachements peut être obtenue de
différentes manières. C'est très souvent le procédé utilisé qui conditionne la pérennité de la rétention

A. Rétention par friction

C'est la grande précision d'adaptation entre les deux parties qui conditionne la rétention .Dans ces systèmes,
l'usure peut provoquer une perte brutale des propriétés rétentrices et c'est pour compenser ce phénomène que
ces dispositifs sont soit activables, soit interchangeables

1. Rétention par friction métal-métal

Qu'ils soient calcinables ou préfabriqués, ces attachements sont dans leur majorité activables par l'intermédiaire
d'une fente dans la partie male : en l'écartant plus ou moins il est possible d'augmenter la retentions .On retrouve
ce mode de rétention dans les attachements rigides et dans les attachements rupteurs

2. Rétention par friction métal-plastique

La rétention est assurée par une pièce en plastique, femelle en générale complétée quelquefois par une légère
dépression destinée à verrouillé les systèmes en position d'insertion maximum. Le frottement plastique sur
métal ne provoque que peu d’usure, et si jamais une usure intervenait, elle se ferait au détriment de la pièce en
plastique qui est interchangeable

B. Rétention par passage d'une ligne de contre-dépouille

Des compléments de rétention peuvent sur certains attachements, venir compléter la rétention par friction. Il est
possible de classer ces adjuvent en deux groupes : systèmes ou la rétention est obtenue par verrouillage et
systèmes ou elle l'est par franchissement d'une ligne de contre dépouille

1. Rétention par verrouillage

Le verrouillage en position d'enfoncement maximum peut être obtenu par l'engagement
d'un clip dans une gorge. Par exemple, la rétention du mini-Gerber est obtenue par un jonc
en forme d'anneau maintenu dans une partie femelle par un écrou, jonc qui vient
s'engager dans une cannelure ménagée dans la partie male de l’attachement. Sur d'autres
attachements, le même effet est obtenu par une bille poussée par un ressort dans une
dépression

2. Rétention par exploitation d'une zone en contre-dépouille

Les dispositifs mis au point par Dallabona font appel, pour leur rétention, à un système
d'ailettes qui viennent se serrer plus ou moins sur la moitié inferieure d'une pièce de
forme sphérique. Ces ailettes peuvent être activées pour augmenter la rétention .Ils sont
communément appelés les DALBOS

C. Rétention par champs magnétique

On profite des très importants champs magnétiques produit par des aimants samarium-cobalt , pour obtenir des
retentions très intéressantes .Ces dispositifs sont utilisés pour la rétention complémentaire des prothèses
complètes . Ils présentent deux inconvénients : pour un petit déplacement de la prothèse, on peut constater une
perte de rétention brutale Selon les règles des traitements de prothèse complète sur overdenture , il doit exister
un jeu entre les racines restantes et la prothèse amovible , or l'attraction magnétique , qui est permanente ,
provoque une égression de ces racines


LES CONTOURNEMENTS FRAISES, OU REPARTITEURS DE FORCES

Depuis des décennies, le recours à la realisation d'un contournement
fraisé répartiteur de forces est recommandé par de nombreux
fabriquant d’attachements.

Les raisons de cette recommandation sont la protection de l'attachement contre les surcharges
occlusales ainsi que la facilité d'insertion de la prothèse pour le patient.

Ces contournements fraisés ou fraisages, sont également des éléments de stabilisation pour les PAP
ainsi que des éléments de sustentation évitant l'enfoncement de la prothèse. Ils jouent également un
rôle, moindre, dans la rétention de l’appareil, par l'intermédiaire de la friction des surfaces de
fraisages, un peu comme le principe de la glissière. Cet effet est d'autant plus important que les
fraisages sont nombreux
Si ils restent indiqué, le fraisage peut également être une source de fragilité pour la dent support, car
son volume oblige à un fort délabrement de la couronne support, obligeant à une depulpation
obligatoire engendrant une plus grande fragilité

Les contournements fraisés répartiteurs de forces, seront particulièrement indiqués en complément
des attachements pour les edentations de type classes III & IV de Kennedy. Ils présenteront un taquet
d'appuis profond , situé en mesial de la couronne , ou dans l'embrasure entre les deux dents précédant
l'edentations , il jouera le rôle du taquet d'appuis du crochet Nally martinet , en répartissant la force
d'appuis masticatoire sur la globalité de la dent ou de l'ensemble de la dentition .

Ce taquet d'appuis sera relié à la PAP au moyen d'un bras de liaison appelé contournement.
Ce bras aura une épaisseur minimum de 5 mm

Pour que l'attachement et le stabilisateur puissent
former une unité fonctionnelle, le stabilisateur (S) et
la pièce d’attachement, ici une glissière (G), doit être
reliés au moyen d'un bras de liaison ou
contournement (U). La couronne distale est dotée
d'un fraisage lingual parallèle à l'axe d’insertion. Ce
fraisage devra être aménagé cervicalement un peu
plus bas que la glissière
Un poussoir où griffe (M) facilite au patient la
dépose de sa prothèse

Il doit être placé sur le coté opposé a l'attachement. Le profil creux (H) du taquet stabilisateur doit être
noyé aux 2/3 dans la paroi de la couronne pour les couronnes unitaires et entièrement dans l'espace de
l'embrasure inter dentaire pour les couronnes multiples ou pour les bridges. (Source, cendres + métaux)


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A. ATTACHEMENTS RIGIDES (classes III & IV de Kennedy)

Prothèse à extension, rotation possible par

Juncker sacha 2014 4

C. LES BARRES DE CONJONCTION & LES BOUTONS PRESSION

Juncker sacha 2014 5

Juncker sacha 2014 6

Juncker sacha 2014 7

Juncker sacha 2014 8

III. CLASSIFICATION PAR LE MODE DE RETENTION

Juncker sacha 2014 9

Juncker sacha 2014 10

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