‫وزارة الـتـشـغـيـل و الشـبــاب و الـريـاضــــة‬ ‫صـنـدوق اإليــــداع و الـتـنـمـيـــة‬

Ministère de l’Emploi, de la Jeunesse Caisse des Dépôts et de Développement

et des Sports

Fonds pour la Promotion de l’Entreprenariat ‫صـندوق تـرقـيـة الـمـقـــاوالت‬

REQUETE DE FINANCEMENT ‫إستمارة طلب تمويل األنشطة المدرة‬

(AGR) ‫للدخل‬
(A remplir par le promoteur) )‫(يمأل عن طريق صاحب المشروع‬

Wilaya ...................................... ‫الوالية‬

Moughataa ...................................... ‫المقاطعة‬

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I - INFORMATIONS GENERALES SUR LE PROMOTEUR : ‫ معلومات عامة عن صاحب المشروع‬-I

Raison Sociale : : ‫إسم المستفيد‬

Nom et Prénom : : ‫اإلسم الكامل لمسؤول المشروع‬

Date et lieu de naissance : :‫تاريخ و محل الميالد‬

Numéro de NNI : : ‫الرقم الوطني للتعريف‬

Sexe du promoteur : Homme ‫رجل‬ Femme ‫امرأة‬ : ‫النوع‬

N° Téléphone : :‫رقم الهاتف‬

Marié(e) )‫متزوج (ة‬ Célibataire ‫أعزب‬
Situation matrimoniale : :‫الحالة االجتماعية‬
Divorcé(e) )‫مطلق (ة‬ Veuf (ve) )‫أرمل (ة‬
Taille du ménage : :‫عدد األطفال‬
Nature du projet : Création ‫إنشاء‬ Extension ‫تمديد‬ : ‫طبيعة المشروع‬

Type de projet : Individuel ‫فردي‬ Collectif ‫جماعي‬ : ‫نوعية المشروع‬

Lieu et adresse du projet : :‫مكان و عنوان المشروع‬

Nom de la localité : : ‫إسم التجمع السكني‬

Commune : : ‫البلدية‬

Moughataa : : ‫المقاطعة‬
Mahadra ‫ المحظري‬Elémentaire ‫االبتدائي‬
Niveau Secondaire ‫الثانوي‬ BAC ‫الباكالوريا‬ ‫المستوى‬
Profil d’instruction : Technicien ‫المهني‬ : ‫الدراسي‬ ‫البيانات‬
socioprofessionnel Autres à préciser : ………….……. : ‫أخرى تحدد‬ ‫االجتماعية و‬
du promoteur Métiers exercés : : ‫المهنة الممارسة حاليا‬ ‫المهنية للمسير‬

Nbre d’années d’expérience : : ‫عدد سنوات الخدمة‬

II – DESCRIPTION DU PROJET ‫ وصف المشروع‬.II

Agriculture ‫الزراعة‬ Elevage ‫الرعي‬ Pêche ‫الصيد‬ Commerce ‫التجارة‬

Activités de transformation ‫نشاط تصنيعي‬ Construction ‫البناء‬
Type d’activité ‫قطاع نشاط‬
Hébergement et restauration ‫السكن و المطاعم‬ Education ‫التعليم‬
du projet : : ‫المشروع‬
Santé ‫الصحة‬ Arts et loisirs ‫الفنون و الترفيه‬ Service ‫الخدمات‬
Autres à préciser ……………… .......…………………................…… ‫أخرى تحدد‬
Permanent : ……….. :‫العمال الدائمين‬
Nombre d’emplois permanents prévus ? ‫عدد فرص العمل المتوقعة‬
Temporaire : ………..:‫العمال المؤقتين‬

III- GARANTIES PROPOSEES ‫الضمانات المقترحة‬- III

Garanties proposées : Cochez Terrains ‫قطع أرضية‬ ‫ أشر‬: ‫الضمانات المقترحة‬

les garanties que pouvez ‫على نوعية الضمانات التي‬
donner en contre partie des Nantissement du fonds de commerce ‫رهن العقارات التجارية‬ ‫يمكنك إعطاؤها مقابل‬
financements demandés : ‫التمويالت المطلوبة‬
Caution morale d’une personne solvable ‫ضمان من شخص ميسور‬
Cautionnement solidaire ‫تضامن جماعي‬
Domiciliation de revenu ‫توطين الدخل‬

Signature ‫التوقيع‬

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