Organisation représentative qui gère le dossier d’examen

Contrôle de la Navigation
Natiënkaai 5 – 8400 Oostende
tél. 059 56 14 81

Brevet de conduite pour la navigation de plaisance: livret de service

Instructions:
1. Complétez la case A et si possible la case B ainsi que l’organisation représentative en haut à droite. Imprimez le formulaire.
2. Apportez ce document chaque fois que vous vous rendez à bord et faites compléter la case C, et le cas échéant la case B, par l’instructeur.
3. Ce document doit être introduit auprès l’organisation représentative qui gère le dossier d’examen.
Demandeur d’un brevet de conduite
A Nom:      
Prénoms:      
Lieu de naissance:      
Date de naissance (jj-mm-aaaa)      
Rue et numéro:      
Code postal et commune:      
tél.:      
Identification du bateau utilisé et de l’instructeur
B Plaque d’immatriculation Nom du bateau Instructeur: Nom Numéro du brevet
B                           
Données relatives à l’expérience pratique effective à bord du bateau susmentionné (case B)
C Date Temps exacts Service Trajet parcouru Manoeuvres (écluse, amarrage, ...)
Début Fin effectif De A

Temps de service total

Signature de l’instructeur:
(heures)