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  • Autorisation de Versement

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    Autorisation de versement (1)

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    Autorisation de versement

    Pour le versement des prestations santé sur un autre compte bancaire que celui de l’assuré(e) principal(e)

    Je soussigné(e) Monsieur, Madame, Mademoiselle*………………………………………………………………………...


    agissant en qualité d’Assuré principal(e),
    autorise Hélium à verser les prestations santé concernant les bénéficiaires suivants :
    ………………………………………………………………………………………...…….…...

    ………………………………………………………………………………………...…….…...

    ………………………………………………………………………………………...…….…...

    Sur le compte bancaire de Monsieur, Madame, Mademoiselle*………………………………………………………...

    Fait à ............................. Le ....................................

    Signature de l’assuré principal Signature du titulaire du compte

    * Rayer les mentions inutiles

    FHG07-3-010813
    Joindr e obligatoir ement un RIB

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