Plan stratgique rgional de sant du Nord Pas de Calais et Indices comparatifs dvolution de la mortalit

Alain LIEKENS Consultant Septembre 2011

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Le document dorientation stratgique du Plan Stratgique Rgional de Sant (PSRS) du Nord Pas de Calais formule deux objectifs : Rduire lcart persistant entre les indicateurs de sant de la rgion et de lensemble du pays Mieux matriser la consommation de soins pour continuer investir sur les domaines prioritaires, et mieux cibler les investissements dans le systme de sant

LObservatoire Rgional de la Sant (ORS) du Nord Pas de Calais (www.orsnpdc.org) propose un nouvel indice, lIndice Comparatif dEvolution de la Mortalit (ICEM) : LICEM est lindice du pourcentage de variation relative entre les taux standardiss de dcs. Il nous a sembl intressant dessayer de voir si cet indice peut tre un outil daide la dcision et au pilotage du PSRS.

Mthode :
Pour ce faire, nous avons utilis deux des tableaux de donnes fournies par lORS : - ICEM entre 1982 et 2007 Mortalit prmature vitable par des actions sur le systme de soins dans le Nord Pas de Calais - ICEM entre 1982 et 2007 Mortalit prmature vitable par des actions sur les facteurs de risque individuel dans le Nord Pas de Calais Nous avons utilis ces donnes pour ce qui concerne les communauts dagglomration et les communauts urbaines (dcoupages territoriaux de 2009) afin de tenter de mettre en vidence les recommandations stratgiques qui pourraient en dcouler. La conformit aux objectifs du PSRS de ces recommandations a t analyse.

Limites :
Nous insistons sur le fait que ce qui suit ne constitue quun exercice thorique. Il est limit par plusieurs dimensions : - dimension temporelle : les donnes sarrtent en 2007, et donc ne sont peut-tre plus pertinentes aujourdhui - dimension gographique : ne sont pris en compte que des territoires limits (communauts dagglomration et communauts urbaines) et que la gnralisation des conclusions ne serait pas pertinente - dimension thmatique : ne sont ici observes que : o la mortalit prmature vitable par des actions sur le systme de soins (Typhode,
tuberculose, ttanos, cancer de la peau, cancer du sein, cancers de lutrus, maladie de Hodgkin, leucmie, cardiopathies rhumatismales, maladies hypertensives, cardiopathies ischmiques, maladies vasculaires crbrales, grippe, asthme, ulcre digestif, mortalit maternelle)

la trache, des bronches et du poumon, psychose alcoolique et alcoolisme, cirrhose alcoolique ou sans prcision du foie, accidents de la circulation, chutes accidentelles, suicides)

la mortalit prmature vitable par des actions sur les facteurs de risque individuel (Sida, cancers des VADS (lvres, cavit buccale, pharynx, larynx, sophage), cancers de

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Rsultats :
Tableau 1 : donnes utilises Mortalit prmature vitable par des actions sur le systme de soins Communauts dagglomration et communauts de communes CU de Lille Mtropole CU de Dunkerque Grand Littoral CA de Cambrai CA Maubeuge Val de Sambre CA de la Porte du Hainaut CA de Valenciennes Mtropole CA du Douaisis CA de lArtois CA dHnin-Carvin CA de Lens-Livin CA de Saint Omer CA du Boulonnais CU dArras CA du Calaisis ICEM 1982-2007 100,1 87,2 86,3 83,5 92,9 91,1 106,4 95,5 109,3 100,2 80,8 97,1 94,6 110,9 par des actions sur les facteurs de risque individuel Rang ICEM Rang (sur 14) 1982-2007 (sur 14) 5 111,5 3 11 106,7 4 12 73,8 11 13 112,6 1 9 112,6 1 10 75,9 10 3 94,9 6 7 63,6 14 2 81,2 8 4 68,7 13 14 71,2 12 6 77,0 9 8 92,0 7 1 100,9 5

Tendances nationales : entre 1982 et 2007, la mortalit prmature sest caractrise par une baisse de 51,0 % LORS prcise : Dans le contexte actuel de baisse nationale de la mortalit, un ICEM de valeur 130 indique qu'au sein du territoire, la baisse de la mortalit est 30 % suprieure celle de la France mtropolitaine. En revanche, un ICEM de valeur 80 indique une baisse de mortalit infrieure de 20 % celle de la France mtropolitaine. Enfin, un ICEM ngatif signifie que, contrairement ce que l'on observe au niveau national, la mortalit du territoire pris en compte s'est accrue entre les deux priodes.

On observe que :

Statistiquement, lvolution de la mortalit prmature vitable par des actions sur le systme de soins est significativement meilleure que lvolution de la mortalit prmature vitable par des actions sur les facteurs de risque individuel (moyennes respectives 95,42 et 88,76, variances respectives de 87,129 et 315,356, test ANOVA p=0,27)

Pour ce qui concerne la mortalit prmature vitable par des actions sur le systme de soins,
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cinq territoires prsentent une volution de la diminution de cette mortalit suprieure lvolution nationale (et donc obtiennent un ICEM suprieur 100) neuf territoires prsentent une volution de la diminution de cette mortalit infrieure lvolution nationale (et donc obtiennent un ICEM infrieur 100). Ces neuf territoires seront ici classs arbitrairement comme suit : o cinq territoires obtenant un ICEM compris entre 90 et 100 o quatre territoires obtenant un ICEM infrieur 90. cinq territoires prsentent une volution de la diminution de cette mortalit suprieure lvolution nationale (et donc obtiennent un ICEM suprieur 100) neuf territoires prsentent une volution de la diminution de cette mortalit infrieure lvolution nationale (et donc obtiennent un ICEM infrieur 100). Ces neuf territoires seront ici aussi classs arbitrairement comme suit : o deux territoires obtenant un ICEM compris entre 90 et 100 o sept territoires obtenant un ICEM infrieur 90.

Pour la mortalit prmature vitable par des actions sur les facteurs de risque individuel,
-

Ce qui donne les graphiques et tableaux qui suivent :

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Mortalit prmature vitable par des actions sur le systme de soins 120 110 100 90 ICEM 1982-2007 80 70 60 50 40 30 20 10 0
B ou lo nn C ai A s de l'A C A rt de oi C s la U Po d' A rt rr C e as A du de H D ai un na ke ut rq ue G C ra A nd de Li M C tto au A ra be de l ug C e am Va br ld ai e C Sa A m de br Sa e in tO m er D ou ai si s du C al ai si s C A du

C A

Tableau 2 : recommandations stratgiques concernant laction sur le systme de soins Communauts dagglomration et communauts de communes pour lesquelles laction sur le systme de soins pourrait tre diminue : CA du Calaisis CA dHnin-Carvin CA du Douaisis CA de Lens-Livin CU de Lille Mtropole Communauts dagglomration et communauts de communes pour lesquelles laction sur le systme de soins serait maintenir : CA de Valenciennes Mtropole CA de la Porte du Hainaut CU dArras CA de lArtois CA du Boulonnais Communauts dagglomration et communauts de communes pour lesquelles laction sur le systme de soins devrait tre renforce : CA de Saint Omer CA Maubeuge Val de Sambre CA de Cambrai CU de Dunkerque Grand Littoral ICEM 1982-2007 110,9 109,3 106,4 100,2 100,1 ICEM 1982-2007 91,1 92,9 94,6 95,5 97,1 ICEM 1982-2007 80,8 83,5 86,3 87,2 Ordre de priorit de la diminution 1 2 3 4 5 Ordre de priorit de maintien 1 2 3 4 5 Ordre de priorit du renforcement 1 2 3 4

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du

Mortalit prmature vitable par des actions sur les facteurs de risque individuel

120 110 100 90 ICEM 1982-2007 80 70 60 50 40 30 20 10 0

au be ug C e A Va de ld la e Sa Po m rt C e U br du de e Ha D un in ke au rq t ue G ra nd Li tto C A ra du l C C al A ai du si r D ou ai si C s U d' A rr as C A du B ou lo nn ai s C A de C C A am de br Sa ai in tO m er l'A rt oi s C A de

Communauts dagglomration et communauts de communes pour lesquelles laction sur les facteurs de risque individuel pourrait tre diminue : CA Maubeuge Val de Sambre CA de la Porte du Hainaut CU de Lille Mtropole CU de Dunkerque Grand Littoral CA du Calaisis Communauts dagglomration et communauts de communes pour lesquelles laction sur les facteurs de risque individuel serait maintenir : CA du Douaisis CU dArras Communauts dagglomration et communauts de communes pour lesquelles laction sur les facteurs de risque individuel devrait tre renforce : CA de lArtois CA de Lens-Livin CA de Saint Omer CA de Cambrai CA de Valenciennes Mtropole CA du Boulonnais CA dHnin-Carvin

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Tableau 3 : recommandations stratgiques concernant laction sur les facteurs de risque individuel ICEM 1982-2007 112,6 112,6 111,5 106,7 100,9 ICEM 1982-2007 94,9 92,0 ICEM 1982-2007 63,6 68,7 71,2 73,8 75,9 77,0 81,2 Ordre de priorit de la diminution 1 1 3 4 5 Ordre de priorit de maintien 1 2 Ordre de priorit du renforcement 1 2 3 4 5 6 7

de

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Tableau 4 : Rcapitulation des recommandations stratgiques Recommandations stratgiques (brutes) Communauts dagglomration et et ordres de priorit communauts de communes Action sur le systme de Action sur les facteurs soins de risque individuel CU de Lille Mtropole diminuer (5/5) diminuer (3/5) CU de Dunkerque Grand Littoral augmenter (4/4) diminuer (4/5) CA de Cambrai augmenter (3/4) augmenter (4/7) CA Maubeuge Val de Sambre augmenter (2/4) diminuer (1/5) CA de la Porte du Hainaut maintenir (2/5) diminuer (1/5) CA de Valenciennes Mtropole maintenir (1/5) augmenter (5/7) CA du Douaisis diminuer (3/5) maintenir (1/2) CA de lArtois maintenir (4/5) augmenter (1/7) augmenter (7/7) CA dHnin-Carvin diminuer (2/5) augmenter (2/7) CA de Lens-Livin diminuer (4/5) augmenter (3/7) CA de Saint Omer augmenter (1/4) CA du Boulonnais maintenir (5/5) augmenter (6/7) CU dArras maintenir (3/5) maintenir (2/2) CA du Calaisis diminuer (1/5) diminuer (5/5)

Discussion :
Rappelons que le seuil de 90 sparant les territoires dont laction pourrait tre maintenue et ceux dont laction devrait tre renforce est ici un seuil arbitraire. Il pourrait tre fix statistiquement, ou en fonction de lvaluation de laction selon quelle porte sur le systme de soins ou sur les facteurs de risque individuel, ou en fonction des moyens disponibles, ou mme en fonction de considrations de politique locale de sant On le voit, lICEM est donc bien un outil daide la dcision qui permet de diminuer lincertitude (par un apport de connaissances scientifiquement tablies) et de laisser aux dcideurs la latitude ncessaire pour tenir compte des ralits du terrain et des moyens. On observe que lvolution de la mortalit prmature vitable par des actions sur le systme de soins est significativement meilleure que lvolution de la mortalit prmature vitable par des actions sur les facteurs de risque individuel. Si on ajoute ce constat que laction doit avoir des rsultats durables (puisque lindice mesure des volutions), on comprend que la priorit doit tre donne laction visant lacquisition de comptences par les publics cibls. Le but du PSRS est daller vers moins dingalits territoriales et sociales de sant. LICEM permet la dcision pour ce qui concerne les ingalits territoriales. Il serait souhaitable de le standardiser galement sur les catgories sociales (si on dispose des donnes ncessaires)

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Pour ce qui concerne le premier objectif du PSRS ( Obtenir une rduction de lcart persistant entre les indicateurs de sant de la rgion et de lensemble du pays ), lICEM permet bien de prendre les dcisions ncessaires son atteinte puisque sont pris en compte les carts persistants (par mesure de lvolution). Pour ce qui concerne le second objectif du PSRS ( Obtenir une meilleure matrise de la consommation de soins pour continuer investir sur les domaines prioritaires, et obtenir un meilleur ciblage des investissements dans le systme de sant ), il sagit de permettre de dgager des marges de manoeuvre pour agir davantage sur les territoires dficitaires (p 17 du document dorientation stratgique). En laissant aux dcideurs la latitude de fixer les seuils sparant les territoires dont laction pourrait tre maintenue et ceux dont laction devrait tre renforce, lICEM permet dindiquer quels territoires permettraient de dgager des marges de manuvre (ceux dont lindice est suprieur 100) et quels territoires en bnficieraient.

Ces considrations peuvent cependant avoir des consquences sur laction. En effet, lutilisation de lICEM et de sa mise jour annuelle nentrane-t-elle pas un besoin de flexibilit de laction et donc des acteurs et services ? On peut en effet se poser la question de savoir si : - laction devrait, autant que faire se peut, avoir une efficacit immdiate et durable, et cette caractristique serait dautant plus ncessaire que lICEM se rapproche de 100. Ce nest pas laction qui doit durer, ce sont ses rsultats (quid de la prennisation ?) - laction devrait, autant que faire se peut, tre transfrable gographiquement - les acteurs et services devraient, autant que faire se peut, tre mobiles (en vitant leur prcarisation) - le fait que les territoires et acteurs les plus performants (obtenant un ICEM suprieur 100) risquent la diminution (voire la suspension) de leur action au bnfice des territoires les plus en difficult ncessite une grande solidarit entre territoires si on ne veut pas dmotiver les acteurs (syndrome du not to be too keen )

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