5ème année médecine – Alger Néphrologie ‫نبالء الزيانية‬

Fiche de dernier tour : REIN ET GROSSESSE

Introduction 3- Néphropathies spécifiques de la gss : 4 types
Affections rénales et/ou hypertensives compliquent Pu<0.3 g/l Pu>0.3 g/l
environ 10 % des grossesses. <20 SA HTA chronique Pré-éclampsie
HTA gravidique et la pré-éclampsie, PNA gravidique et surajoutée
certaines IRA sont spécifiques de la grossesse. HTA avant ou Pu significative +
durant gss (<20 SA) HTA chronique.
Modifications physiologiques de la grossesse + ne disparaissent
1- Modifications anatomiques pas en post Pronostic rejoint
↑Taille rénale (↑vx,↑interstitium, nombre néphrons identique) partum. celui de la pré-
Dilatation des cavités pyélo-calicielles : éclampsie.
- Compression des uretères (D>G) par utérus gravide >20SA HTA gravidique Pré-éclampsie
- Hypotonie de l’uretère par progestérone
Dg diff : dilatation pathologique ! Apparit° HTA > 20 SA Sd spécifique de gss
sans protéinurie. Définition :
2- Modification de l’hémodynamique rénale - Femme auparavant apparition > 20 SA:
↗DFG de 50% + ↓créatininémie,↓uricémie, Glycosurie normo-tendue. - HTA
normo-glycémique, Protéinurie (300 mg/j ) - 12 S après - Pu > 300 mg/24 h.
accouchement  (sans infect° urin)
3- Métabolisme rénal du sodium et de l’eau Disparait° complète
 Rétention hydro-sodée (hormones antinatriurétiques) d’HTA gravidiq, isolée (Si > 1g/24h  risque
 À la fin de la grossesse : - Peut récidiver aux fœtal ++)
- bilan sodé positif, bilan hydrique positif gss ultérieures(+/-
- la prise de poids totale (+fœtus) = 12 à 14 kg. vers HTApermanente
essentielle)
-Sans retentissement
4- Modification de la pression artérielle
(fœtale, Pc maternel)
- ↑débit cardiaque, ↓PA (T1 +T2= 10 mmHg,
T3 =↑PA  identique à la PA avant la grossesse)
La pré-éclampsie (suite)
Aspects cliniques divers: ↑poids rapide, signes neuro,
5- Autres modifications troubles visuels, oligurie, métrorragies,↓movmts fœtaux.
↗Pu physio, ↘Na+↘OSMO signes digestifs
↘Réabsorption TCP (AU, glucose, phosphate)
Immunitaires : ↘voie TH1+↗voie TH2 Facteurs favorisants : Primiparité, Gss gémellaire, ATCD
↘AU (hémodilution, ↑DFG ) pré-éclampsie, Âge (< 17, > 40 ans), HTA chronique,
Néphropathie chronique
HTA et grossesse
Mécanismes : Entre 16 -20 SA : Transformat° incomplète
1- Comment mesurer la PA pendant la grossesse?
des artérioles spiralées  perfusion placentaire insuffisnte
Mesures de consultation (Position assise ou DLG) :
 Ischémie/ inflammat° placentaire  ischémie lésions
- Brassard manuel non automatisé+++
endothéliales/agréga plq Pré-éclampsie
- Brassard automatisé pour automesure (non validé)
Complications maternelles :
2- Définition de l’HTA pendant la grossesse 1. Éclampsie Encéphalopathie convulsivante,
- PAS > 140 ou PAD > 90 en consultation : n'importe précédées par : Céphalées intenses, Troubles : visuels,
quel terme, Confirmée à deux occasions digestifs, neuro et HTA
- Limites supérieures chez la femme enceinte : Biologie : Pu++, IR
 118/73 mm Hg (T1) 2. Syndrome HELLP : 3 signes:
 117/73 mm Hg (T2) - Hémolyse:↑LDH, schizocytes, ↓haptoglobine
 121/80 mm Hg (T3) - Transaminases ↑
- Thrombopénie
- Spécifiques à la femme enceinte :
3. Autres :
 HTA modérée : 140-159/90-109 mm Hg CIVD : thrombopénie < 100 000/l, ↓fibrinogène < 3 g/L,
 HTA sévère: 160/110 mm Hg ↑PDF> 40 m/dl, ↑TQ et le TCA de 1,5 à 2 fois.
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Hématome rétro-placentaire : douleurs pelviennes, Patiente jeune(< 20 ans) IRA + femme en âge de
Métrorragies noirâtres et choc. primipare; procréer + sepsis à
Complications rénales : IRA, Pu++ vomissements départ gynécologique
incoercibles (fièvre à 40°C, myalgies,
Complications fœtales : depuis plusieurs jours. diarrhée sanglante,
RCIU, souffrance fœtale aiguë ou chronique, MIU,

Diagnostic positif
ictère, ↓TA, choc)
Prématurité Biologie Gss : pas toujours
Hémoconcentration déclarée.
Traitement de pré-éclampsie : Hypokaliémie Examen gynéco :
1- Mesures générales : Alcalose métabolique plaies vulvaires,
- Repos au lit en DLG, Repos psychique, Apport de calcium Natrémie N ou ↓ métrorragies,
- Régime sans sel est contre indiqué Cétonurie de jeûne leucorrhées, douleur
possible sans TV, contracture abdom
2- Traitement médicale de pré-éclampsie : glycosurie ni Biologie
- Trt HTA (éviter : complicat° maternelles : éclampsie++) hyperglycémie. Anémie sévère, ↑leuco
- Hospitalisation si forme grave S.Défaillances viscérales
- Les Antihypertenseurs indiqués : Hospitalisation Antibiothérapie

Traitemen
- 1 intent°  Anti HTA centraux : alpha méthyl dopa Réhydratation Laparotomie exploratric
- 2e intension  Inhibiteurs calciques : Nicardipine Correction potassique Dialyse si IRA sévère,
- Α,β-Bloquants: risque bradycardie fœtale. Antiémétiques Suppléance hémodynamiq

- Les Antihypertenseurs contre-indiqués : IEC, ARA2
- Anticonvulsivants si nécessaire:
- Sulfate de magnésium (1 à 2 g /h en IV) ou
- Diazépam (Valium® 10 mg en IVL, puis 5 mg/h)
- Extraction par césarienne (38 SA si possible)
Apparition d’une protéinurie pdt la grossesse
Pu physio pdt la gss: 300 mg/24hintérêt de
surveiller la protéinurie dès le début de grossesse !
- Bilan immunologique s'impose
- Discuter PBR si SDG et trt possible pdt la gss
IRA pendant la grossesse
- L’IRA de la grossesse= toutes causes de ↓aiguë de
la fonction rénale entre le début et la fin de la gss.
- grossesse normale : ↑DFG ↓créatininémie
Pré-R/ fonctionnell DEC sur vomissement du T1
Rénales ou Infection, NTA, Toxique
parenchymateuses Pré éclampsi, HELLP,Stéatose
aigue gravidique,MAT,
Exacerbation néphropathie
Post-R/obstructive Utérus gravide, Lithiase
Les IRA spécifiques de la gss :distribution bimodale :
1- IRA du 1e trimestre :
fonctionnelle dans un contexte
IRA
t
2- IRA de 3ème trimestre :
IRA + pré-éclampsie et Syndrome HELLP, IRA
secondaire à une PNA,IRA obstructive, MAT, Stéatose
aiguë de la grossesse
Clinique : douleurs abdominales, vomissements, ictère
Biologie : ↑Bilirubine, cytolyse modérée, IH, CIVD bio.
Radiologie : foie brillant à l’échographie.
Traitement : interruption rapide de la grossesse.
MAT 2 Pics : Pré partum ( 24 SA ),Post partum (>48h en
PP,Pic à 4 semaines)
Favorisées par : SAPL, Infection, Contraception orale,
médicaments à toxicité endothéliale
Récidive au cours de grossesses suivantes possible,
Exploration du complément ++
Infection urinaire et grossesse
3 tableaux :
Bactériurie asymptomatique (Dépistage mensuel à partir
Du M4, plus précoce si terrain particulier, Trt : ATB sous
antibiogramme : Amoxicilline++, Augmentin, Céfixime,
Ciprofloxacine, Sulfaméthoxazole-triméthoprime pdt 7jours
ou à prise unique si Fosfomycine-Trométamol
Cystite aiguë
PNA

secondaire aux septique

Grossesse et dialyse
vomissements
Dysfonction endocrines, Dysrégulation du cycle menstruel
vomissements Avortement clandestin
Aménorrhée ou anovulation fréquente
incoercibles  infections génitales
DEC importante septicémie. Grossesse et transplantation :
Mécanisme

hypovolémie TR restaure la fertilité, au max 1 an après la greffe :

↓perfusion - Prolactine LH E2 P : N 3 à 4 mois après greffe
rénale↓DFG IRA - Fertilité 4 fois sup à dialyse
fonctionnelle. - Contraception rapide après la greffe : CO++