M

INE
UR
 DEPUI
SUN CERTAI
N TEMPS(
PLUSDE2SEMAI
NES) OUINON
T
esens-
tut
rèsf
ati
gué(
e)?

As-
tudumalàt
’endor
mirout
erévei
l
les-
tusouventdansl
anui
t?

Sens-
tuquet
uasmoi
nsf
aim ?Quet
umangesmoi
ns?

T
esens-
tut
ri
steoui
nqui
et?

Pl
eur
es-
tupl
ussouvent?

Ressens-
tuunedoul
eurouunmanquedef
orceàcaused’
unebl
essur
equet
ut’
esf
ait
e
cet
teannée?

AUJOURD’
HUI OUINON
Penses-
tuquel
quesf
oisàar
rêt
erdef
air
eduspor
touàchangerdespor
t?

Penses-
tuavoi
rbesoi
ndevoi
rtonmédeci
npourcont
inuerl
espor
t?

Souhai
tes-
tusi
gnal
erquel
quechosedepl
usconcer
nantt
asant
é?

QUESTI
ONSÀFAI
REREMPLI
RPARTESPARENTS OUINON
Quel
qu’undansvot
refami
ll
eprochea-t-
ileuunemal
adi
egr
aveducoeurouducer
veau,
ouest
-i
ldécédésubi
tementavantl
’âgede50ans?

Et
es-
vousi
nqui
etpoursonpoi
ds?T
rouvez
-vousqu’
ilsenour
ri
ttr
opoupasassez?

Avez-vousmanquél’
examendesantéprévuàl
’âgedevot
reenf
antchezlemédeci
n?
(
Cetexamenmédi calestpr
évuàl’
âgede2ans,3ans,4ans,5ans,ent
re8et9ans,
entr
e11et13ansetent re15et16ans)
.

S
IVO
USA
VE
ZRÉ
PON
DUN
ONÀT
OUT
ESL
ESQ
UES
TI
ON
S:
Pasdecer ti
fi
catmédicalàfournir
.
Simplementatt
estez
,selonl
esmodalitésprévuesparl
aF.
F.F
.,survot
redemandedel
i
cence(
enl
i
gneoupapi
er)
,avoi
r
réponduNONàt out
eslesquest
ionslorsdelademandedelicence.

S
IVO
USA
VE
ZRÉ
PON
DUO
UIÀU
NEO
UPL
US
IE
URSQ
UES
TI
ON
S:
Cert
ifi
catmédi
calàfour
nir.
Consul
tezunmédeci
netprésent
ez-
luicequest
ionnai
rer
ensei
gné.