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Douleurs
Item 65 Bases neurophysiologiques et valuation dune douleur aigu et dune douleur chronique Item 66 Thrapeutiques antalgiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses
Objectifs pdagogiques

Nationaux

Reconnatre et valuer une douleur aigu et une douleur chronique. Argumenter la stratgie de prise en charge globale dune douleur aigu ou chronique chez ladulte. Prescrire les thrapeutiques antalgiques mdicamenteuses (P) et non mdicamenteuses. valuer lefficacit dun traitement antalgique.
CEN Connaissances requises

Connatre

les voies de transmission du message nociceptif, les mcanismes de contrle de la nociception au niveau spinal et supraspinal, les mdiateurs chimiques de la nociception. Connatre la distinction douleur aigu/douleur chronique et les diffrents mcanismes physiopathologiques des douleurs chroniques : excs de nociception, dsaffrentation, psychogne. Dcrire les chelles dvaluation de la douleur (chelle visuelle analogique, chelle numrique, chelle verbale), les chelles comportementales et de qualit de vie. Dcrire les facteurs psychologiques de prdisposition, de renforcement et de chronicit de la douleur. noncer les spcificits diagnostiques et thrapeutiques lies au terrain : la douleur chez lenfant, chez la personne ge, chez le patient en fin de vie. Connatre les classes de mdicaments antalgiques (non morphiniques, morphiniques, antipileptiques et antidpresseurs), leurs principaux effets indsirables et leurs modalits dutilisation. Connatre les traitements non mdicamenteux de la douleur chronique : prise en charge psychologique, thrapeutiques physiques, blocs nerveux, neurochirurgie dinterruption et de stimulation, neurostimulation cutane.

Objectifs pratiques

Chez des patients rels ou simuls, tablir un plan de prise en charge diagnostique et thrapeu douleurs dorigine cancreuse ; douleurs neuropathiques ; syndrome douloureux rgional complexe (sympathalgies, algodystrophies).
tique en cas de :

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ITEM 65 BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES ET VALUATION DUNE DOULEUR AIGU ET DUNE DOULEUR CHRONIQUE

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Item 65 Bases neurophysiologiques et valuation dune douleur aigu et dune douleur chronique
I. II. III. IV. V. DFINITION RAPPEL ANATOMIQUE RAPPEL NEUROPHYSIOLOGIQUE SUPPORT NEUROBIOCHIMIQUE PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR CHRONIQUE VI. CONDUITE DE LEXAMEN CLINIQUE CHEZ UN PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE VII. VALUATION DUNE DOULEUR CHRONIQUE VIII. BILAN PSYCHOLOGIQUE DANS LVALUATION DE LA DOULEUR

I. DFINITION
La douleur est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, associe un dommage tissulaire rel ou potentiel ou dcrite en termes dun tel dommage. Lintrt de cette dfinition est de mettre sur un mme plan les dimensions sensorielles et affectives. Le traitement dune information nociceptive seffectue en parallle au niveau de diffrentes structures centrales : trs schmatiquement, le thalamus latral et le cortex parital pour la composante sensoridiscriminative, le systme rticulaire, le thalamus mdian et le systme limbique pour la composante affective. Ltude de la douleur est souvent perturbe par un ensemble de facteurs dont la complexit est lie au fait quils dpendent de ltat affectif et/ou motionnel ainsi que de la motivation du patient. La douleur demeure une exprience subjective, un phnomne essentiellement central modul par les expriences antrieures, le degr de motivation et les processus danticipation. Ces diffrents facteurs appartiennent la sphre psychologique et contribuent largement aux difficults de quantification de la douleur. Ils dmontrent largement que, dune part, il convient dabandonner une distinction trop classique somatique/psychologique et que, dautre part, lacceptation dun mcanisme central, essentiellement neuropsychologique, aide mieux comprendre les notions frquentes de discordance anatomoclinique, voire de placebo-sensibilit. Ainsi, est-il possible de relativiser un lien trop troit entre douleur et stimulus priphrique et de mieux comprendre labsence ventuelle de paralllisme entre ltendue dun dommage tissulaire et la svrit dune douleur, puisque de nombreux phnomnes neurophysiologiques et neuropsychologiques interviennent dans lintgration centrale du message nociceptif.

A. Douleur aigu
La douleur aigu, dinstallation rcente, est considre comme un signal dalarme qui protge lorganisme : elle dclenche des ractions dont la finalit est den diminuer la cause et den limiter les consquences ; on parlera alors de nociception. Elle entrane une dmarche diagnostique indispensable, permettant den prciser lorigine somatique ou non. La douleur aigu doit tre consi301

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dre comme un symptme : elle est utile, protectrice. Son mcanisme gnrateur est habituellement simple, monofactoriel. Sil existe une composante affective intervenant dans lexpression douloureuse, il sagit habituellement dun simple tat danxit. En dautres termes, il sagit dune situation mdicale classique, imposant de la part des praticiens une attitude thrapeutique adapte lintensit du symptme et ltiologie en se fixant comme objectif sa disparition complte.

B. Douleur chronique
Leffet nocif du facteur temps apparat trs clairement : de manire conventionnelle, il est classique de fixer la limite sparant les douleurs aigus et chroniques entre 3 et 6 mois. En fait, toute douleur rebelle un traitement symptomatique et tiologique bien adapt doit faire voquer la notion de syndrome douloureux chronique : dans ce contexte, la douleur a perdu toute valeur protectrice. Elle est destructrice, dvastatrice tant sur le plan physique que psychologique et social. Le recours la notion de syndrome permet de souligner demble la ncessit dune valuation multifactorielle, prenant en considration les diffrentes manifestations physiques, psychologiques, comportementales et sociales intervenant dans lexpression douloureuse. Dans un tel contexte, lorigine physiopathologique est volontiers incertaine : de nombreux traitements ont dj t entrepris sans succs. Le comportement du patient se caractrise volontiers par une vritable attitude toxicomaniaque, souvent conscutive de multiples consultations, aboutissant souvent des avis divergents aussi bien propos de la nature de la douleur que des modalits des traitements vise antalgique. Cette situation ne peut quaccentuer une vritable dtresse psychologique tout en renforant lattention accorde la douleur. Au fil du temps, lattitude du patient se caractrise par un dni catgorique de toute implication psychologique susceptible dintervenir dans la gense et lexpression douloureuse tandis que, paralllement, interviennent de nombreux facteurs de renforcement quil conviendra de prendre en considration lors de ltape difficile dvaluation. La douleur chronique est une maladie en soi ; ce syndrome peut sobserver dans des situations extrmement varies : migraines, lombalgies, affections neurologiques et douleurs psychognes, etc. Douleurs aigus, douleurs persistantes et syndrome douloureux chronique ralisent un continuum subtil, tant sur le plan physiopathologique que clinique ou thrapeutique : la transition entre ces diffrents tats ne doit pas tre nglige : dans bien des circonstances, un traitement correct de la douleur aigu permet dviter lvolution vers un syndrome douloureux chronique constitu.

II. RAPPEL ANATOMIQUE

Les nerfs priphriques assurent la transmission centripte et centrifuge de trois types dinformation, relative la somesthsie, la motricit et au systme vgtatif. linverse de ce que lon observe pour les autres fonctions somesthsiques et dune faon gnrale pour tous les autres systmes sensoriels, on ne peut caractriser, sur le plan histologique, des rcepteurs individualiss, spcialiss dans la dtection des stimuli nociceptifs. La naissance du message douloureux est lie la libration locale de substances algognes (histamine, srotonine, prostaglandines, leucotrines, ions H + et K +, etc.) au niveau des terminaisons nerveuses libres amyliniques, rparties la surface des tissus cutans, muscu302

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laires, articulaires et viscraux : la transmission de linformation est assure par les fibres sensitives Ad et C en rappelant que, par contraste, les fibres Ab transmettent les signaux qui dclenchent les sensations tactiles et proprioceptives. Les fibres Ad et C sont caractrises par un seuil dexcitation lectrique lev, un pouvoir dadaptation lent et une vitesse de propagation de linflux lente. Lexistence de ces deux catgories de fibres permet dexpliquer chez lhomme le phnomne dune double douleur, dclenche par lapplication dun stimulus nociceptif bref, mais intense : la premire douleur, type de piqre, est bien localise et apparat trs rapidement aprs le stimulus et correspond une activation slective des fibres Ad, tandis que la seconde, volontiers type de brlure, survient plus tardivement, est plus diffuse et correspond lactivation des fibres C. La majorit des fibres sensitives atteint le systme nerveux central par les racines rachidiennes postrieures, les corps cellulaires tant localiss dans les ganglions rachidiens. Au niveau de la jonction radicellomdullaire, les fibres de petit calibre occupent une position antrolatrale, alors que les fibres de gros calibre sont en position dorsomdiane. Ces dernires, responsables des sensations tactiles et proprioceptives, envoient des collatrales vers la corne postrieure de la moelle et, via les cordons postrieurs, vers la jonction cervicobulbaire dans les noyaux gracilis (Goll) et cuneatus (Burdach). Les fibres de petit calibre font relais dans la corne postrieure au niveau des cellules de la couche I (zone marginale de Waldeyer), mais surtout au niveau de la couche V, constitue de neurones convergents, appels ainsi en raison dune vritable convergence anatomique daffrence nociceptive cutane, musculaire et viscrale, permettant ainsi dexpliquer la notion de douleur projete . Les neurones de la couche I (neurones nociceptifs spcifiques) et les neurones de la couche V (neurones nociceptifs non spcifiques ou neurones convergents) donnent ensuite naissance : au faisceau nospinothalamique et au faisceau palospinothalamique dont les fibres dcussent au niveau de la commissure grise antrieure et cheminent dans le quadrant antrolatral de la moelle ; au faisceau spinorticulaire ; au faisceau spinoponto-encphalique. Le faisceau spinothalamique, qui accompagne au niveau bulbomsencphalique le lemniscus, se termine dans le thalamus latral (noyau ventropostrolatral et groupe postrieur). Son rle est de transmettre linformation avec ses caractres qualitatifs, quantitatifs et surtout topographiques. Cest un vritable systme danalyse. Le faisceau palospinothalamique atteint, aprs avoir fait relais dans la rticule msencphalique, les noyaux parafasciculaires, la partie mdiane du centre mdian et les noyaux intralaminaires du thalamus. Il est responsable de la composante motionnelle et vgtative de la douleur. Son rle est de dclencher un comportement dalarme. Cest un systme qualitatif et plastique. Le faisceau spinorticulaire envoie ces informations, de faon controlatrale, mais galement ipsilatrale, en direction des noyaux gigantocellulaire et rticulaire latral du tronc crbral, tandis que le faisceau spinopontomsencphalique projette essentiellement sur la substance grise priaqueducale et laire parabrachiale. Les projections corticales des informations douloureuses sont extrmement nombreuses et seffectuent notamment vers : le cortex somesthsique primaire ou circonvolution paritale ascendante, caractris par une somatotopie prcise et une reprsentation controlatrale ; le cortex somesthsique secondaire, situ au niveau de lopercule temporal, caractris par une somatotopie moins stricte et une reprsentation bilatrale ; 303

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le cortex fronto-orbitaire, caractris par une reprsentation bilatrale, recevant surtout des informations spinothalamiques ; le cortex frontal (aires 9, 10, 46, 47 de Broadman), recevant des informations palospinothalamiques et le cortex singulaire antrieur ; le cortex limbique (noyau central de lamygdale), recevant des informations essentiellement dorigine msencphalique.

III. RAPPEL NEUROPHYSIOLOGIQUE

La transmission spinale du message nociceptif est soumise divers contrles qui peuvent tre classs selon lorigine segmentaire ou supraspinale des mcanismes dinhibition qui leur donnent naissance.

A. Contrles spinaux segmentaires

Le premier contrle est classiquement assur au niveau de la corne dorsale de la moelle, parfaitement illustr par la thorie du portillon , labore ds 1965 par Wall et Melzach. Les interneurones, situs dans la substance glatineuse de la corne dorsale de la moelle, inhibent la transmission des influx nociceptifs vers les neurones convergents lorigine du faisceau spinothalamique. Il sagit a priori dune action inhibitrice prsynaptique, sexerant directement sur les affrences qui alimentent ces neurones, de telle sorte que les interneurones inhibiteurs rgulent laccs des informations au systme nerveux central. La mise en jeu des fibres sensitives de gros calibre augmente lactivit des interneurones, fermant ainsi le portillon, tandis que lactivation des fibres sensitives de petit calibre dprime le tonus inhibiteur, entranant alors louverture du portillon et donc lactivation des neurones convergents, puis des structures supraspinales impliques dans la transmission du message nociceptif. Chez le sujet sain, leffet de balance entre influences excitatrices et inhibitrices vite la transmission dun message douloureux : la rupture de lquilibre peut tre obtenue soit par hyperactivation des fibres sensitives de petit calibre (douleur par excs de stimulation nociceptive), soit par un dfaut dinhibition priphrique ou centrale (douleur neuropathique). Ainsi, est dmontre lexistence dune dpendance fonctionnelle constante entre fibres de gros calibre et fibres de petit calibre, sexerant en fait diffrents niveaux du systme nerveux central. Cette thorie est trs critique, notamment au niveau de son mode dorganisation synaptique, mais elle a permis, dune part, un premier dmembrement des douleurs, dautre part, une mise jour ou une ractualisation de certains traitements, tels que la neurostimulation transcutane vise analgsique (stimulation lectrique haute frquence et faible intensit de nerfs priphriques).

B. Contrles dorigine supraspinale

Les contrles en provenance du tronc crbral sont les mieux connus, mais il convient de ne pas mconnatre dautres contrles dorigine thalamique, hypothalamique et corticale. La stimulation localise de la substance grise priaqueducale et priventriculaire peut induire une profonde analgsie, quivalente linjection de 50 mg de morphine par voie intramusculaire, rversible aprs injection de Naloxone. Cette analgsie est en effet trs similaire celle obtenue 304

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par administration de morphine et a t considre comme la rsultante dune activation de voie inhibitrice descendante, bloquant la transmission spinale du message nociceptif par lintermdiaire dune libration de srotonine et dopiodes endognes, notamment au niveau des couches les plus superficielles de la corne dorsale de la moelle. Il ne sagit cependant pas dune spcificit daction, puisque dautres rgions du tronc crbral sont galement capables dinhiber la transmission spinale de la nociception (noyau rticulaire latral, noyau du faisceau solitaire, rgion bulbaire rostroventrale, locus coeruleus, aire parabrachiale, hypothalamus latral, noyau rouge, substance noire, etc.). Plus rcemment, a t dveloppe une thorie particulirement sduisante, base sur la notion de contrle inhibiteur diffus induit par la nociception (CIDN). Le support anatomique de cette thorie est reprsent par les neurones convergents, le faisceau spinothalamique dont certaines fibres se connectent avec plusieurs structures de la formation rticule bulbaire et le faisceau rticulospinal, cheminant dans le funiculus dorso-latral. Au niveau de la formation rticule bulbaire, un rle essentiel est assum par le noyau subnucleus reticularis dorsalis dont les neurones rpondent, depuis lensemble du corps, tout stimulus nociceptif quelle quen soit sa nature. Selon cette thorie, lactivit lectrique des neurones convergents, soumis en permanence de multiples informations sensitives non spcifiques, est constante. La survenue dune information nociceptive est initialement noye au sein de ce bruit de fond somesthsique . Cette transmission seffectue vers la formation rticule bulbaire (noyau subnucleus reticularis dorsalis) do prennent naissance des fibres descendantes srotoninergiques inhibitrices. Cette inhibition seffectue, non pas lgard du signal nociceptif dclenchant, mais plutt lgard de lactivit somesthsique de base, enregistre par lensemble de la population neuronale mme distance des champs excitateurs. Ainsi, il en rsulte une vritable extraction du message nociceptif par amlioration du rapport signal/bruit , en augmentant le contraste entre les activits du foyer segmentaire des neurones initialement activs et le silence du reste de la population neuronale. Ces contrles inhibiteurs induits par la stimulation nociceptive seraient un vritable systme facilitateur de la transmission du message douloureux. Cette thorie neurophysiologique rcente est confirme par plusieurs donnes exprimentales et cliniques : le caractre htrotopique de cette inhibition permet dexpliquer que limplication dun stimulus nociceptif est lui-mme capable de diminuer, voire de masquer une douleur issue dune partie diffrente et loigne du corps, surtout si elle est plus faible. Cette observation selon laquelle une douleur peut en cacher une autre est connue depuis lAntiquit et est lorigine des phnomnes de contre-irritation ou contre-stimulation , lorigine de leffet induit par certains traitements apparemment empiriques (dcharges lectriques, moxibuction, certaines formes dacupuncture, etc.). Hippocrate na-t-il pas crit : De deux souffrances survenant en mme temps, mais en des points diffrents du corps, la plus forte fait taire la plus faible. ?

C. Rle du cortex moteur

Depuis prs de 15 ans, la neurochirurgie fonctionnelle sest enrichie dune nouvelle mthode thrapeutique, reprsente par la stimulation chronique du cortex moteur, propose comme traitement de certaines douleurs neuropathiques svres, illustrant ainsi le fait que, dune manire gnrale, le cortex moteur nest pas seulement un rcepteur ou un effecteur dinformations, mais galement une structure anatomique rgulatrice dinformations analyses ltage sousjacent au niveau des ganglions de la base (boucles cortico-sous-corticales), du 305

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tronc crbral, voire mme des neurones convergents de la corne dorsale de la moelle, que ce soit sur le versant sensoridiscriminatif ou le versant comportemental et motionnel de la douleur. Il sagit l dune voie de recherche clinique et fondamentale essentielle, permettant ainsi de souligner le rle essentiel du cortex crbral, quelle que soit sa valeur fonctionnelle, dans le contrle des informations extroceptives et introceptives, ouvrant ainsi des perspectives thrapeutiques dans le contrle de certaines douleurs rfractaires.

IV. SUPPORT NEUROBIOCHIMIQUE

La transmission, la modulation, la perception du message nociceptif sont la rsultante de la libration de nombreuses substances biochimiques, les unes excitatrices, les autres inhibitrices. Au niveau priphrique, lactivation des terminaisons libres des fibres Ad et C est assure par plusieurs substances : la bradykinine qui augmente la permabilit capillaire, les ions K + et H + issus des lsions tissulaires, lhistamine prurigineuse, puis douloureuse concentration plus leve, issue des granules des mastocytes, la substance P lorigine dune vasodilatation et dune dgranulation des mastocytes et enfin les prostaglandines et les locotrines jouant un rle de mdiateur dans la sensibilisation des rcepteurs laction des autres substances. ce niveau, la cyclo-oxygnase (COX), responsable de la formation de thromboxane et des prostaglandines partir de la dgradation de lacide arachidonique, est inhibe par les anti-inflammatoires non strodiens : il existe deux isoenzymes, dnomms COX-1 et COX-2, dont le rle fonctionnel est diffrent. La COX-1 est une enzyme constitutive de la cellule et contribue lhomostasie cellulaire : son inhibition par les anti-inflammatoires non strodiens est responsable de la plupart des effets indsirables de ces substances. En revanche, la COX-2 est une enzyme adaptative dont la synthse est induite dans les cellules exposes des agents pro-inflammatoires : son inhibition est responsable des effets anti-inflammatoires et probablement des effets antalgiques des anti-inflammatoires non strodiens. La dcouverte rcente danti-inflammatoires non strodiens, slectifs de la COX-2, permet de limiter les habituels effets indsirables. La corne dorsale de la moelle doit tre considre non seulement comme une plaque tournante des informations, mais galement comme une vritable usine biochimique, caractrise par une concentration importante de substances excitatrices et inhibitrices, intervenant dans les processus de transmission et de filtrage de linformation nociceptive. Toute augmentation des dcharges des fibres affrentes primaires entrane une sensibilisation centrale des neurones mdullaires impliqus dans la transmission du message nociceptif (neurones convergents), directement lie une augmentation de la libration locale dacides amins excitateurs : aspartate et glutamate. Ces mdiateurs agissent sur les rcepteurs AMPA (acide -amino-3-hydroxy-5-mthyl-4-isoxazole propionique) dont lactivation conduit une dpolarisation rapide de la zone post-synaptique et des rcepteurs NMDA de mise en jeu plus progressive. Il en rsulte notamment une expulsion des ions Mg bloquant le canal Na-Ca coupl au rcepteur NMDA et une entre massive dions Ca dans le neurone convergent, induisant des modifications importantes de lexcitabilit neuronale par lintermdiaire de phnomnes intracellulaires lorigine des principales perturbations de lactivit neuronale sous-tendant les phnomnes de sensibilisation centrale : rduction du seuil nociceptif, augmentation de la rponse tout stimulus nociceptif, augmentation de la dure de la rponse conscutive un stimulus douloureux bref et largissement de la zone douloureuse au-del des tissus lss. 306

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Simultanment, peuvent intervenir, dans les phnomnes de modulation du message nociceptif au niveau de la corne dorsale de la moelle, des substances inhibitrices, telles que lacide gamma-aminobutyrique (GABA), mais galement de nombreuses substances opiodes endognes (enkphaline, dynorphine, etc.). De nombreux rcepteurs opiodes se situent sur les terminaisons des fibres affrentes primaires. La morphine agirait au niveau spinal en mimant et en renforant le mcanisme physiologique, notamment assur par les opiodes endognes : freination de la libration de la substance P, neuromodulateurs librs par les fibres fines au niveau des synapses axonodendritiques. La morphine possde galement une action indirecte centrale, inhibant les CIDN, renforant ainsi le bruit de fond somesthsique et noyant le message nociceptif au sein de ce bruit de fond. Ainsi existe un systme neuronal endogne extrmement complexe, assurant la modulation de la sensation douloureuse au niveau spinal segmentaire et au niveau supraspinal. La confrontation des donnes anatomiques, neurophysiologiques et neurobiochimiques parat globalement cohrente et fournit progressivement aux cliniciens de nouvelles armes thrapeutiques.

V. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

partir des donnes exprimentales analyses chez lhomme et lanimal, il est possible de discerner certains processus pathologiques, permettant de faciliter la distinction de plusieurs types de douleur chronique.

A. Douleurs par excs de stimulations nociceptives

Elles sont lies une augmentation des messages nociceptifs directement gnrs par les nocicepteurs priphriques au sein des tissus lss. Il sagit du mcanisme le plus usuel, le processus pathologique activant le systme physiologique de transmission des messages nociceptifs vers la moelle, puis vers les structures centrales. lorigine, existe le plus souvent une raction inflammatoire, se manifestant par les signes cardinaux classiques : douleur, rougeur, chaleur et dme. Un contrle insuffisant de ces manifestations lmentaires peut entraner dans un premier temps une sensibilisation des nocicepteurs priphriques, puis ensuite des modifications centrales se caractrisant par une hyperexcitabilit des neurones directement impliqus dans le transfert des messages nociceptifs (sensibilisation centrale).

B. Douleurs neuropathiques
Lvolution de nombreuses pathologies peut tre marque par linstallation et le dveloppement de douleurs particulirement rfractaires aux traitements antalgiques classiques : il sagit de douleurs sopposant en tout point aux douleurs par excs de stimulation nociceptive, souvent trs invalidantes, trs difficiles soulager, lies des mcanismes gnrateurs multiples ne se limitant pas la seule notion classique de dsaffrentation sensitive : ce sont des douleurs neuropathiques dont le cadre nosographique est en constant dmembre307

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ment. Il sagit classiquement de douleurs lies une lsion ou une maladie affectant le systme somatosensoriel, bien distinctes des douleurs inflammatoires signifiant une lsion tissulaire lorigine de la libration locale de substances algognes et des douleurs rsultant ni dune inflammation ni dune lsion nerveuse vidente, volontiers qualifies de psychognes, didiopathiques ou plus rcemment de dysfonctionnelles . Leur reconnaissance est imprative car elle permet dorienter correctement les traitements mdicamenteux et surtout dviter certaines obstinations thrapeutiques inutiles et parfois mme dltres pour les patients. Elle repose sur plusieurs paramtres essentiels : lanamnse retrouvant certains arguments en faveur de possibles lsions nerveuses priphriques et/ou centrales lies la nature de laffection causale mais galement aux diffrents traitements entrepris quil sagisse des gestes chirurgicaux, de la radiothrapie ou des chimiothrapies antimitotiques ; la smiologie douloureuse comportant souvent un fond douloureux permanent type de brlures, de torsions ou de dilacrations et des paroxysmes hyperalgiques spontans et/ou provoqus sans omettre par ailleurs lventualit de douleurs dans une rgion nanmoins insensible (anesthsie douloureuse) ou encore de douleurs dans un membre fantme (douleurs post-amputation ou aprs arrachement plexulaire). Lanalyse smiologique permet de reprer un cortge symptomatique assez caractristique, notamment compos de paresthsies (sensations anormales non douloureuses type de fourmillements, de picotements, dengourdissement), de dysesthsies (sensation anormale non douloureuse ayant nanmoins une tonalit nettement dsagrable), dune allodynie (douleurs causes par une stimulation qui, normalement, ne produit pas de douleurs). En fonction de la nature et du mode de stimulation, on peut distinguer une allodynie mcanique (statique ou dynamique), ou thermique (au chaud ou au froid). Par ailleurs, lexamen clinique peut encore dceler : une hyperalgsie (rponse exagre une stimulation qui, normalement, est douloureuse) ou une hyperpathie (syndrome douloureux caractris par une rponse exagre un stimulus qui est rptitif et dont le seuil est augment avec frquemment une sensation dirradiation et de rmanence tmoignant dune vritable sommation spatiale et temporelle). Ltape valuative est importante et conditionne en partie les choix thrapeutiques. Elle peut tre qualitative, faisant appel au questionnaire DN4, la Neuropathic Pain Scale, aux questionnaires dadjectifs, aux mthodes dauto- et dhtrovaluation, mais galement quantitative : dtection du seuil de sensation douloureuse, du seuil de perception douloureuse et des rponses induites par des stimulations supraliminaires pour diffrents stimuli (thermotest, filaments de Von Frey, vibramtre, algomtre de pression). Elle peut en outre tre complte par des explorations lectrophysiologiques permettant de confirmer le diagnostic et ventuellement dtablir un pronostic : analyse des potentiels voqus somesthsiques et des potentiels voqus nociceptifs par stimulation laser.

C. Douleurs mixtes
Elles se caractrisent par lintrication des deux types de mcanisme prcdemment cits, et sont souvent rencontres en pratique clinique quotidienne : douleurs voluant dans un contexte cancreux, associant la fois un excs de nociception directement li lvolutivit cancreuse et une composante neuro308

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pathique, due un dysfonctionnement du systme nerveux priphrique conscutif lenvahissement lsionnel ou aux traitements (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie).

D. Douleurs par dysfonctionnement du systme sympathique

Elles sexpriment la fois sous la forme dun excs de nociception, de signes vocateurs dune composante neuropathique, mais galement de perturbations sympathiques (troubles sudoraux, vasomoteurs et trophiques), lensemble tant actuellement dfini sous la forme de syndromes douloureux rgionaux complexes (algodystrophie, causalgie).

VI. CONDUITE DE LEXAMEN CLINIQUE CHEZ UN PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE

La qualit de lentretien initial conditionne lapproche diagnostique thrapeutique dune douleur chronique. Dans ce contexte, le patient doit tre considr comme le meilleur expert de sa douleur. Demble, il convient dtablir un climat de confiance entre celui-ci et le mdecin, afin de faciliter la communication des informations. Linterrogatoire ne doit pas tre trop suggestif, mais, dans certains cas, il devra tre canalis , afin dviter toute dispersion, synonyme derrance diagnostique et de difficults dadaptation thrapeutique. Au cours du premier entretien, lexaminateur sattachera prciser les points suivants.

A. Histoire de la douleur
Cest--dire son mode de dbut, les vnements de vie concomitants, le diagnostic initial et les modalits de prise en charge ; les traitements effectus, leur effet antalgique potentiel et la nature des effets indsirables ; lvolution du syndrome douloureux chronique et linterprtation que le patient accorde celui-ci et lattitude du corps mdical.

B. volution actuelle du syndrome douloureux

Ceci sera estim en tablissant notamment une distinction claire entre douleur persistante, dficience, handicap et perturbation thymique. Paralllement, il convient de prciser lattitude du patient lgard des prises mdicamenteuses depuis la peur du mdicament jusqu une vritable automdication. De mme, il convient dvaluer le contexte familial, mais galement socioconomique : cet gard, il faut savoir si la demande actuelle du patient nest pas en fait la solution dun ventuel conflit avec les organismes sociaux (valuation ou rvaluation dune pension dinvalidit, moda309

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

lits de reprise du travail, rparation dun dommage corporel au titre duquel il ne faut pas mconnatre lvaluation du quantum doloris, menace de licenciement, contestation et procdure). ce stade de lentretien, il convient dvaluer la nature exacte de la demande formule par le patient depuis la cause de la douleur jusquau pronostic, en passant par le besoin de rassurance ou une recherche du mdicament miracle . Enfin, il est ncessaire dvaluer les possibilits de rhabilitation en tenant compte de la motivation de lintress, mais galement du handicap associ et des possibilits de reclassement professionnel. Linterrogatoire du patient doit permettre de dfinir les diffrents paramtres intervenant dans la gense et lexpression dun syndrome douloureux chronique : les caractristiques sensoridiscriminatives de la douleur, cest--dire le dcodage de la localisation, de la qualit, de lintensit et de lvolution temporelle de la douleur partir de laquelle il est parfois possible de dterminer une tiologie prcise : douleur pulsatile de type vasculaire, douleur type de dcharge lectrique en cas de nvralgie, douleur type de brlure en cas de dystrophie rflexe sympathique, crampes ou contractures de type musculaire, etc. ; les facteurs cognitifs : quelle signification le patient donne sa douleur ? La rponse cette question permet dvaluer les mcanismes de mmorisation, de motivation et danticipation intervenant dans lexpression dune douleur et de dtecter ainsi toute erreur dinterprtation, susceptible dtre immdiatement corrige dans la mesure du possible ; les facteurs thymiques : quelle est la composante affective intervenant dans la gense et lentretien dune douleur, depuis lanxit jusqu la dpression ? ; les facteurs motionnels, largement dpendants de lducation, du mode de vie, de la culture, des convictions morales et religieuses de lindividu ; les facteurs comportementaux, intressant les consquences de la douleur persistante sur tous les domaines de la vie de lindividu : fonctions de base, motivations personnelles, caractre, relations interpersonnelles, familiales et sociales. Ces diffrents paramtres dmontrent que la douleur chronique est multifactorielle : il sagit dun vritable vnement biopsychosocial dont les diffrentes composantes imposent un temps dvaluation suffisant, voire laide de plusieurs intervenants au sein dune structure pluridisciplinaire, avec laide du mdecin gnraliste. Linterrogatoire doit toujours tre complt par un examen clinique minutieux, notamment neurologique et musculosquelettique, en se fixant trois objectifs essentiels : vrifier le caractre chronique de la douleur : au moindre doute, il convient de reprendre les explorations complmentaires, toute mconnaissance dune tiologie tant lourde de consquences aussi bien pour le patient que pour la socit ; dterminer le mcanisme gnrateur de la douleur : sagit-il dune douleur par excs de stimulation nociceptive ou neuropathique par dsaffrentation sensitive ? La rponse sera donne par les modalits dinstallation de la douleur, les caractristiques smiologiques, les donnes dun examen clinique et notamment neurologique minutieux ; valuer lintensit du syndrome douloureux chronique, mais galement limportance du handicap fonctionnel.

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ITEM 65 BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES ET VALUATION DUNE DOULEUR AIGU ET DUNE DOULEUR CHRONIQUE

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VII. VALUATION DUNE DOULEUR CHRONIQUE

Il sagit de bien comprendre pour bien traiter, mais galement de bien valuer pour adapter les modalits thrapeutiques lintensit relle de la douleur ressentie par le patient. Cette tape savre difficile en raison du caractre essentiellement subjectif de la douleur et des multiples facteurs (sensoriels, affectifs, motionnels ou comportementaux) susceptibles dintervenir dans sa gense et son expression.

A. chelles dauto-valuation
Elles sont classiquement unidimensionnelles , fondes sur lintensit de la douleur.

1. chelle numrique (chelle en 5, 10 ou 20 points)

Les chelles verbales comportent une srie de qualificatifs hirarchiss dcrivant lintensit de la douleur, nanmoins caractrises par un dfaut de prcision li la signification accorde tel ou tel adjectif. Les chelles visuelles analogiques (EVA) se prsentent sous la forme dune ligne horizontale ou verticale de 10 cm, dfinie ses extrmits par deux qualificatifs extrmes, tels que absence de douleur et douleur maximale imaginable . Il sagit dune mthode simple, comprhensible aussi bien par lenfant que par la personne ge ou un patient ne disposant que dun langage lmentaire, mais cette valuation risque dtre influence par ltat comportemental du patient (dpression latente, situation conflictuelle, dsir de complaisance, etc.). Il sagit nanmoins dune mthode relativement fiable, reproductible, permettant dvaluer lintensit dune douleur, mais galement lefficacit dun traitement vise antalgique ; lusage de cette EVA sensibilise lensemble du personnel soignant la prise en charge de la douleur et facilite la transmission des informations dune quipe lautre.

B. chelles multidimensionnelles
Elles sont notamment fondes sur des questionnaires dadjectifs permettant une valuation dissocie des composantes sensorielles et psychologiques, notamment intriques dans une douleur chronique, de manire mieux orienter les dcisions thrapeutiques. Il sagit dune valuation trs prcise du langage de la douleur , vritable outil dexpression, de communication, mais galement de revendication, imposant donc un dcryptage exact des termes utiliss par le patient.

C. chelles comportementales
Cest une valuation du retentissement de la douleur sur la vie quotidienne. Il sagit dun vritable travail dobservation analysant la manire dont la plainte est formule, les termes utiliss, le facis plus ou moins crisp, les postures 311

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

parfois antalgiques, le comportement des dplacements, du dshabillage et/ ou de tous les gestes de la vie quotidienne. ce stade, un intrt particulier peut tre accord lchelle comportementale de Bourhis, fonde sur lenvahissement du langage par plainte, le degr dactivit du patient, la demande quotidienne dantalgiques et le retentissement sur les fonctions de base. De mme, chez les patients gs peu ou pas communicants, il faut souligner lintrt de ces chelles.

VIII. BILAN PSYCHOLOGIQUE DANS LVALUATION DE LA DOULEUR

Dans des situations atypiques et/ou complexes, notamment lorsquelles sont associes des checs thrapeutiques successifs, lvaluation dun syndrome douloureux chronique est particulirement difficile. La douleur est-elle la cause ou la consquence dune perturbation psychologique plus ou moins vidente ? En outre, de nombreux paramtres affectifs, familiaux et/ou socioprofessionnels peuvent contribuer lamplification et lentretien dun symptme douloureux. De mme, un diagnostic de douleur psychogne ne doit pas tre un diagnostic dlimination organique. Il repose sur un faisceau darguments convergents, vocateurs dune personnalit psychopathologique. Ces quelques remarques dmontrent lintrt dun entretien psychologique permettant ainsi de replacer la douleur persistante, non seulement dans lhistoire de la maladie, mais galement dans lhistoire du patient. Ainsi est-il galement possible de dtecter un rel trouble de la personnalit, susceptible dintervenir dans lexpression douloureuse : tat dpressif plus ou moins marqu, tat nvrotique tel quun syndrome phobo-obsessionnel, hypochondrie, hystrie de conversion, etc. Cette approche psychologique peut tre analytique, mais galement comportementale la recherche de modles parentaux ou socioculturels, susceptibles de dterminer lexpression de comportement douloureux et de dformer ainsi la ralit. Lentretien psychologique doit parfois tre largi lentourage afin de mieux discerner les facteurs conditionnant oprants positifs ou ngatifs, susceptibles dintervenir dans le comportement du patient douloureux chronique : il sagit notamment de lattitude de lenvironnement familial et/ou socioprofessionnel vis--vis du patient douloureux chronique, depuis un excs de sollicitude, une acceptation jusqu une indiffrence, voire un refus. cet entretien psychologique, lment souvent essentiel dune valuation globale, peut faire suite une prise en charge base sur la notion de contrle des antcdents (situation stressante, contrle du comportement douloureux par lapprentissage de techniques de relaxation, selon des modalits variables, et contrle des facteurs consquents bas notamment sur la lutte contre linactivit, linoccupation et la ncessit dune rinsertion de lindividu, tant sur le plan familial que social). Lobjectif global est dordre radaptatif et non curatif, lessentiel tant de permettre au patient de mieux affronter son tat, de mieux fonctionner malgr une douleur dont lintensit sera rduite aprs dfinition dune stratgie thrapeutique adapte.

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ITEM 66 THRAPEUTIQUES ANTALGIQUES MDICAMENTEUSES ET NON MDICAMENTEUSES

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Item 66 Thrapeutiques antalgiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses

I. TRAITEMENTS MDICAMENTEUX II. TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL III. TRAITEMENTS NON MDICAMENTEUX ET NON CHIRURGICAUX IV. CONCLUSION

I. TRAITEMENTS MDICAMENTEUX
Le choix du mdicament vise antalgique est fonction de la nature de la douleur, de son intensit, de son volution dans le temps compares aux caractristiques pharmacocintiques de la substance retenue et des ventuels effets secondaires indsirables. Tout traitement vise antalgique, dans un contexte de douleur chronique, doit tre prescrit de faon systmatique et non pas la demande. Le choix du mdicament dcoule dune rvaluation rgulire de lintensit de la douleur et de lefficacit du traitement retenu. Le traitement vise antalgique doit souvent tre associ un traitement anxiolytique et/ou antidpresseur. Si le recours aux antalgiques est vident en cas de douleur par excs de stimulation nociceptive, leur efficacit est modre, voire nulle en cas dalgies neuropathiques par dsaffrentation sensitive.

A. Analgsiques
Il est classique de distinguer les antalgiques non opiodes, les antalgiques opiodes faibles et les antalgiques opiodes forts .

1. Analgsiques non opiodes

Il sagit du premier palier thrapeutique reprsent par laspirine et le paractamol. Laspirine et ses quivalents se caractrisent par une action directe priphrique au niveau du foyer lsionnel, par lintermdiaire dune inhibition de la synthse des prostaglandines, habituellement libres au niveau des tissus endommags. On distingue les formes destines une administration par voie orale et les formes administres par voie injectable. Au sein de la 1re catgorie, peuvent tre diffrencies des aspirines libration rapide sous la forme de comprims ou de sachets de poudre (Aspgic, Catalgine, Solupsan) et les aspirines libration retarde ou prolonge, forme galnique utile dans les traitements de longue dure pour les douleurs chroniques. Chez ladulte, la posologie quotidienne vise antalgique est de 2 3 g/24 h. Les effets indsirables peuvent tre dordre digestif, hmatologique, allergique ou neurologique. De plus, ne doivent pas tre mconnus les risques dinteraction mdicamenteuse sous la forme de phnomnes de potentialisation des effets dun traitement anticoagulant, de sulfamides hypoglycmiants ou du mthotrexate. Le paractamol, administr par voie orale sous la forme de glules, de comprims ou de sachets de poudre, sous forme effervescente ou encore par voie 313

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

intramusculaire ou intraveineuse, est rapidement mtabolis au niveau du foie : il y a donc un risque de ncrose cellulaire hpatique, en cas de surdosage par ingestion massive volontaire ou accidentelle. Chez ladulte, la posologie moyenne est de 1 1,5 g/24 h par prises de 500 mg, rgulirement rparties au cours de la journe un intervalle minimum de 4 heures. La posologie maximale autorise est de 3 g/24 h par prises de 1 g.

2. Analgsiques opiodes faibles

Il sagit du 2e palier thrapeutique, reprsent notamment par le dextropropoxyphne (Antalvic, Diantalvic, Propofan), le tramadol (Zamudol, Topalgic, Contramal, Monocrixo), la dihydrocodine (Dicodin), ou la codine (Oralgan codin, Efferalgan codin, Dafalgan, Klipal). La prfrence peut initialement aller aux prparations qui contiennent 30 mg de codine et 500 mg de paractamol.

3. Analgsiques opiodes forts

Il sagit du 3e palier thrapeutique, reprsent par les opiodes forts classs en : agonistes purs (morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone, mthadone, pthidine) ; agonistes partiels (buprnorphine) ; agonistes antagonistes (pentazocine et nalbuphine). Les agonistes partiels et les agonistes antagonistes ont un effet plafond qui limite leur utilisation dans le contexte des douleurs chroniques lies une volutivit noplasique. En cas de douleurs intenses, notamment lies une volutivit cancreuse, lutilisation des opiodes forts est frquente. Dans le respect dune stratgie thrapeutique progressive illustre par les trois paliers, la morphine est le traitement de 1re intention lors de douleurs svres dorigine noplasique et la priorit doit tre donne la forme la moins invasive sous la forme de sulfate de morphine qui doit aussi tre considre comme la valeur talon lors de la dfinition des rgles dquianalgsie. Dans un contexte de douleurs chroniques bnignes intenses, le recours aux opiodes forts peut se concevoir sous couvert dun contrat thrapeutique tabli entre le mdecin et son patient : il convient de sassurer de la ralit et de lintensit des douleurs, de linefficacit des mdicaments du palier prcdent, de labsence de contre-indications psychologiques, de labsence du risque du msusage et de la ncessit de respecter strictement les prescriptions formules par le mdecin. Les formes libration prolonge (LP) sont reprsentes par : le Moscontin en deux prises par jour (comprims enrobs 10, 30, 60, 100 et 200 mg, dlai daction 2 heures, dure daction 12 heures) ; le Skenan en deux prises par jour (microgranules en glules 10, 30, 60, 100 et 200 mg, dlai daction 2 heures, dure daction 12 heures) ; le Kapanol une seule prise par jour (microgranules en glules 20, 50 et 100 mg, dlai daction 2 heures, dure daction 24 heures). Les glules de Skenan et de Kapanol peuvent tre ouverts afin de mlanger les microgranules dans une alimentation semi-liquide ou de les injecter directement dans une sonde de gastrostomie ou jjunostomie avec rinage. Par contre, il ne faut ni mcher, ni croquer ces microgranules. Les formes libration prolonge sont prfrentiellement utilises et permettent un contrle correct des douleurs par excs de stimulation nociceptive (les doses quotidiennes peuvent tre augmentes, il ny a pas deffet plafond). Par contre, 314

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la biodisponibilit de la morphine orale est mauvaise. Cela peut contribuer une certaine difficult prvoir les rponses cliniques pour une dose donne. En outre, il est important de ne pas mconnatre lventualit de douleurs instables lies lvolutivit de la pathologie causale ou une mauvaise estimation de la dose quotidienne efficace, la survenue de douleurs intermittentes parfois trs intenses qui peuvent tre prvisibles (douleurs incidentes lors de la ralisation des soins) ou imprvisibles (douleurs intercurrentes). Parfois prennent tout leur intrt les prsentations de sulfate de morphine dites libration normale reprsentes par : le Sevredol (comprims scables 10 et 20 mg) ; lActiskenan (microgranules en glules 5, 10, 20 et 30 mg) ; lOramorph (solution buvable, bote de 10 rcipients unidoses de 10 mg/5 mL, 30 mg/5 mL, 100 mg/5 mL ou solution buvable en flacons gouttes de 20 mL, 20 mg/mL). Ces substances sont prescrites pour des douleurs incidentes ou intercurrentes. On utilise des posologies par prise de 1/6e 1/10e de la dose globale journalire de morphine LP. Leffet antalgique apparat aprs 30 45 min. La dure daction est de 4 heures. Il faut savoir quun recours trs frquent ces interdoses ou doses de recours signifie la ncessit dune rvaluation de la dose globale de morphine LP administrer au cours de la journe. Toujours dans ce contexte dinstabilit des douleurs, il faut signaler lintrt de lActiq, citrate de fentanyl inclus dans une matrice saccharadosique appele comprim , elle-mme fixe sur un btonnet en plastique nomm applicateur buccal . Rserv ladulte, ce systme permet de faire fondre, sans sucer ni croquer, la matrice mdicamenteuse directement au contact de la muqueuse buccale, entre la gencive et la joue, en le dplaant de temps en temps dun ct afin dobtenir un passage systmique rapide, par voie transmuqueuse offrant un dbut danalgsie en 5 10 minutes. Le reste du principe actif est dgluti avec la salive et lentement absorb au niveau du tractus gastro-intestinal. Environ un tiers de cette fraction (25 % de la dose globale) chappe llimination hpatique et permet dassurer une analgsie pendant 6 heures. Il existe des dosages 200, 400, 600, 800, 1 200, et 1 600 g de citrate de fentanyl. Un traitement morphinique bien conduit doses suffisantes, permet de soulager 70 90 % des douleurs lies lvolutivit cancreuse. Dans les cas restants, la morphine gnre des effets indsirables non contrls (intolrance la morphine) ou nassure plus une analgsie suffisante (rsistance la morphine). Ceci peut alors amener soit changer la voie dadministration (voie sous-cutane, intraveineuse, intrathcale ou intracrbroventriculaire), soit changer le mode dadministration avec notamment lanalgsie autocontrle par le patient (PCA [Patient-Controlled Analgesia], PCEA [Patient-Controlled Epidural Analgesia]) qui semble nanmoins peu adapte au contexte de soins palliatifs, soit changer dopiode (concept de la rotation des opiodes) permettant de restaurer un contrle antalgique satisfaisant. En France, dans le cadre de la rotation des opiodes, on dispose de : lOxycontin LP et lOxynorm qui peuvent tre initis demble chez des patients au-del de 18 ans et nafs dopiodes forts ou proposs en relais dautres opiodes forts en cas de douleurs intenses lies une volutivit cancreuse. LOxycontin est du chlorhydrate doxycodone sous la forme de comprims pelliculs LP (2 prises par jour, dosages de 10, 20, 40, et 80 mg quivalents 20, 40, 80 et 160 mg de sulfate de morphine respectivement, 1 mg de chlorhydrate doxycodone correspondant 2 mg de sulfate de morphine). La forme libration immdiate (Oxynorm) se prsente sous forme de suppositoire, 20 mg (Eubine) rserv lenfant partir de 12 ans et ladulte (1 4 suppositoires/ 315

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jour en vitant une utilisation longue en raison du risque dintolrance locale) ; la Sophidone LP, mdicament de deuxime intention utiliser dans les douleurs intenses lies une volutivit cancreuse en cas de rsistance ou dintolrance la morphine. Cest de chlorhydrate dhydromorphone (microgranules en glules LP, 2 prises par jour, dosages de 4, 8, 16 et 24 mg respectivement quivalents 30, 60, 120 et 180 mg de sulfate de morphine, 1 mg de chlorhydrate dhydromorphone correspondant 7,5 mg de sulfate de morphine). La glule peut tre ouverte et les microgranules peuvent tre administrs directement dans une sonde. Un patient trait par Sophidone LP ( peut bnficier de doses de secours de sulfate de morphine libration immdiate ; le Durogsic, rserv au traitement des douleurs chroniques intenses plus ou moins stables, intenses et rebelles aux autres antalgiques. Cest une alternative efficace la morphine orale pouvant tre administre en premire intention, utile chez les patients qui ne sont pas mme de prendre de la morphine par voie orale. Cest du fentanyl transdermique disponible en patchs (dure daction de 72 heures, intrt dcrire lheure et le jour de la pose du patch, doss 12, 25, 50, 75 et 100 g/heure avec une quivalence de 25 g = 60 mg de morphine). Le dlai daction la mise en route du traitement est de 12 heures et leffet persiste environ 15 heures aprs lablation. Pratiquement, on initie le traitement par Durogsic le matin par pose du patch en mme temps que la prise per os de morphine LP (ou doxycodone ou dhydromorphone) dose quianalgsique. Le soir mme, le fentanyl est oprationnel et les opiodes per os peuvent tre arrts. Un patient trait par Durogsic peut bnficier de doses dappoint de sulfate de morphine libration immdiate ou dOxynorm. Plusieurs points trs importants doivent tre ici rappels : lutilisation des opiodes forts est dicte par lintensit de la douleur et lchec des autres thrapeutiques et non par un pronostic sombre court terme ; avant dutiliser les opiodes forts, il convient dvaluer trs prcisment les caractristiques smiologiques et tiologiques de la douleur, de se fixer ensuite des buts prcis en fonction du biorythme de la douleur, afin dindividualiser le traitement : chaque traitement vise antalgique doit tre personnalis. Il ny a pas de schma standard ; dans le cadre du traitement des douleurs chroniques dorigine cancreuse, seuls la morphine, loxycodone, lhydromorphone ou le fentanyl doivent tre utiliss. Les autres morphiniques (Palfium, Fortal, Dolosal) ont des caractristiques pharmacocintiques qui les rendent peu utilisables dans ce contexte pathologique ; il convient de toujours donner la priorit la forme orale et aux autres formes non invasives (transdermique, transmuqueuse, spray, etc.) ; mieux vaut prcder une douleur que la poursuivre, situation particulirement puisante et dcourageante pour le patient. Mme en cas de recours des mdicaments de secours (Sevredol, Actisknan, Actiq), une telle rgle peut tre respecte, faute de quoi la prise en charge thrapeutique sera dcevante ; tous les opiodes (faibles et forts) ont des effets indsirables, essentiellement de type digestif (nauses, vomissements, constipation) mais aussi cutan (prurit, dmangeaison, transpiration) ou impliquant le systme nerveux autonome (scheresse buccale, rtention durine, hypotension orthostatique) et/ou le systme nerveux central (somnolence, sdation, troubles cognitifs, hallucinations, cauchemars, dlire, confusion, excitation psychomotrice, myoclonie, hyperalgsie, dpression respira316

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toire). Il faut absolument les prvenir ds la mise en route du traitement morphinique et prescrire notamment un antimtique et un stimulant du transit digestif. On pourra ainsi viter une attitude oppositionnelle du patient susceptible daboutir un arrt malheureux du traitement ; il ny a pas, pour les agonistes purs, deffet plafond (les doses peuvent tre augmentes de faon rgulire) ; le dveloppement dune dpendance psychologique est trs exceptionnel chez des patients cancreux sans antcdents psychomaniaques. Il en est de mme de laccoutumance, cliniquement significative, trs inhabituelle chez ces patients. Un accroissement progressif des doses peut tre observ, mais il est essentiellement li lvolution de laffection cancreuse ; si la survenue deffets indsirables impose une diminution des doses, celle-ci peut tre facilite par un recours des associations mdicamenteuses parfois trs synergiques (paractamol, acide actylsalicylique).

B. Autres traitements mdicamenteux

Il sagit essentiellement de substances co-analgsiques, telles que, par exemple, les anti-inflammatoires non strodiens, mais galement de mdicaments plus particulirement indiqus en cas de douleurs neuropathiques.

1. Antidpresseurs tricycliques
Ils peuvent avoir un effet antalgique spcifique : il convient de donner la priorit aux inhibiteurs de la recapture de la srotonine ou de la noradrnaline, renforant ainsi les mcanismes inhibiteurs descendants. Ils sont prconiss pour leur action antalgique spcifique, totalement indpendante de leur effet thymoanaleptique. Lon donne la prfrence aux antidpresseurs tricycliques (amytriptilline, imipramine, chlomipranine, etc.) et ceux ayant une action combine srotoninergique et noradrnergique (duloxtine, etc.). Les effets indsirables peuvent tre une sdation, une hypotension orthostatique, une aggravation des troubles du rythme cardiaque prexistants et des effets de type anticholinergique tels que scheresse de la bouche, constipation et rtention durine. Dune manire gnrale, leffet antalgique survient dans les 15 premiers jours aprs le dbut du traitement, entrepris doses progressivement croissantes et devant tre maintenu durant 4 6 semaines au minimum avant de conclure une inefficacit.

2. Antipileptiques
Ils sont frquemment utiliss dans les douleurs neuropathiques lorsque les paroxysmes spontans ou provoqus sont prvalents : il convient de citer les inhibiteurs des canaux sodiques (rduction des activits ectopiques) : carbamazpine, oxcarbazpine, lamotrigine, topiramate, mais galement la gabapentine (analogue du GABA), la prgabaline, le valproate de sodium et le clonazpam. Il est parfois ncessaire datteindre des doses leves afin dobtenir un effet antalgique assez significatif. Les effets indsirables sont frquents, notamment en dbut de prescription et surtout chez les patients gs. Il sagit de somnolence, de troubles de lquilibre postural. Parfois, en fonction du type de mdicament, sont nots des troubles dordre hmatologique, hpatologique ou cardiovasculaire. 317

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3. Anxiolytiques
Ils ont tout leur intrt dans un contexte de syndrome douloureux chronique : Lexomil, Urbanyl, Tranxne. Leur prescription doit tre prudente et limite, notamment chez les insuffisants respiratoires chroniques et chez les sujets gs. Elle doit tre limite dans le temps, surveille et ne pas dpasser 2 3 mois. Elle suppose, au pralable, une bonne valuation psychopathologique.

II. TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL

Il ne sadresse quaux algies chroniques, rellement rebelles aux traitements antalgiques classiques. Diffrentes possibilits techniques peuvent tre prconises en fonction de la physiopathologie, base sur une distinction claire entre douleurs par excs de stimulation nociceptive et douleurs neuropathiques.

A. Mthodes dinterruption des voies de la nociception

Elles ne se conoivent quen cas de douleurs par excs de nociception : il sagit essentiellement de douleurs lies une volutivit noplasique, mal contrles, notamment par les substances opiodes.

1. Au niveau de la jonction radicello-mdullaire

La radicellotomie postrieure slective, consistant en une section pluritage des fibres sensitives de petit calibre, peut tre envisage en cas dalgies cancreuses, limites, intressant notamment le membre suprieur (syndrome de Pancoast-Tobias), l o il convient de respecter la sensibilit profonde indispensable au fonctionnement moteur de la main.

2. Au niveau du faisceau spinothalamique

La cordotomie spinothalamique cervicale ou dorsale et la tractotomie pdonculaire strotaxique peuvent tre proposes en cas de douleurs cancreuses, rellement rebelles aux morphiniques doses suffisantes, strictement unilatrales (ostosarcome du fmur, syndrome de Pancoast-Tobias, cancer de la sphre ORL).

3. Au niveau du nerf trijumeau

La thermocoagulation du nerf trijumeau, geste percutan consistant en une destruction slective par thermolsion des fibres sensitives de petit calibre, peut tre propose en cas de nvralgie trigmellaire essentielle, rebelle aux traitements base de Tgretol, mais galement dans certaines nvralgies symptomatiques voluant, notamment, dans un contexte de sclrose en plaques. Cette solution thrapeutique peut tre mise en balance avec dautres possibilits tout aussi efficaces : la dcompression vasculaire microchirurgicale par abord direct de la fosse postrieure, la microcompression par ballonnet du ganglion de Gasser et, plus rcemment, la radiochirurgie strotaxique par Leksell Gamma-Knife. 318

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B. Mthodes augmentatives
Elles ne se conoivent quen cas de douleurs neuropathiques, authentifies par les donnes anamnestiques, smiologiques et ventuellement neurophysiologiques.

1. Neurostimulation transcutane vise analgsique

Elle est prconise en cas de douleurs neuropathiques de topographie limite, mono- ou biradiculaire, l o la dsaffrentation est modre : il sagit dune stimulation haute frquence et basse intensit, ralise au moyen dlectrodes fixes sur la peau et relies aux bornes dun gnrateur, provoquant des paresthsies dans le territoire des douleurs.

2. Stimulation mdullaire
Elle consiste en limplantation dune lectrode quadripolaire ou octopolaire dans lespace pidural postrieur, relie ensuite un pacemaker neurologique (gnrateur dimpulsions) implant au niveau du flanc et programme par tlmtrie. Elle peut tre prconise en cas dalgies neuropathiques svres, souvent conscutives une lsion tronculaire ou radiculaire chronique (sciatalgies neuropathiques postopratoires) ainsi que dans certaines douleurs postamputations (algohallucinoses) ou certaines algies chroniques en rapport avec une dystrophie rflexe sympathique (syndrome douloureux rgional complexe de type I ou II).

3. Stimulation crbrale profonde

Elle est reprsente par limplantation strotaxique dune lectrode au contact du noyau ventropostrolatral du thalamus, galement relie un neuropacemaker plac en rgion sous-claviculaire, peut tre propose en cas de douleurs neuropathiques svres (douleurs postamputation, douleurs plexulaires postradiques, douleurs aprs zona ophtalmique, douleurs neuropathiques centrales).

4. Stimulation du cortex moteur

Elle consiste en limplantation dune ou deux lectrodes dans lespace extradural, immdiatement en regard du cortex moteur, galement reli un pacemaker neurologique, est une technique nouvelle, susceptible dentraner un soulagement significatif pour certaines douleurs neuropathiques priphriques ou centrales : la qualit du rsultat est notamment lie une dfinition minutieuse de la cible (somatotopie) en tenant compte des renseignements anatomiques et lectrophysiologiques peropratoires.

C. Pharmacothrapies locales
Elles constituent un moyen dapporter une substance antalgique, directement au contact de ces rcepteurs, renforant ainsi leffet thrapeutique tout en vitant les effets secondaires indsirables, lis la diffusion du principe actif lors de toute administration par voie orale ou parentrale. 319

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

1. Morphinothrapie intrathcale
Elle peut tre prconise en cas dalgies noplasiques intenses, rebelles la morphine prise par voie orale doses suffisantes ou en cas deffets secondaires indsirables majeurs. Il sagit surtout de douleurs intressant la moiti infrieure du corps, directement en rapport avec une volutivit noplasique.

2. Morphinothrapie intracrbroventriculaire
Elle consiste apporter cette substance directement au contact des rcepteurs opiodes priventriculaires la faveur dun geste neurochirurgical simple. Elle peut tre envisage en cas dalgies noplasiques cervicofaciales diffuses, lies aux cancers de la sphre ORL et/ou stomatologiques. Dautres techniques de pharmacothrapie intrathcale ou intraventriculaire sont mme de se dvelopper dans les prochaines annes en fonction de lvolution des connaissances pharmacologiques avec mise au point de substances antalgiques spcifiques, non toxiques, susceptibles dtre diffuses dans le liquide crbrospinal (ziconotide).

III. TRAITEMENTS NON MDICAMENTEUX ET NON CHIRURGICAUX

Face une douleur persistante, les mthodes physiques peuvent trouver leur place aussi bien avant la pharmacologie qu la suite dune intervention chirurgicale vise analgsique ou associes lune des deux mthodes. Il sagit essentiellement de techniques utilisant un agent physique dlivrant de lnergie et susceptible davoir une action thrapeutique mdicale locale ou rgionale : il faut voquer plus particulirement la thermothrapie, la cryothrapie, la vibrothrapie, llectrothrapie, lacupuncture, lhypnose, etc.

A. Thermothrapie
Elle procure un dlassement, un soulagement par une sensation de bien-tre et par sdation des contractures musculaires douloureuses. La liste des procds est interminable : enveloppement par des serviettes chaudes, Fango, paraFango, application dempltres, de lampes infrarouges ou utilisation de courant ondes courtes ou dultrasons, faisant mieux pntrer la chaleur en profondeur dans les tissus musculaires ou les articulations douloureuses.

B. Cryothrapie (analgsie locorgionale par le froid)

Elle peut tre considre comme une technique de contre-irritation et peut ventuellement tre propose dans des douleurs dorigine ostoarticulaire (entorse, contusion musculaire, rachialgies, arthropathies).

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ITEM 66 THRAPEUTIQUES ANTALGIQUES MDICAMENTEUSES ET NON MDICAMENTEUSES

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C. Vibrothrapie
Elle consiste utiliser des vibrations lectriques dans le traitement de la douleur. Il sagit essentiellement dultrasons produits par des metteurs pizolectriques, provoquant des vibrations mcaniques et agissant aussi bien par leurs effets thermiques profonds que par les propres effets mcaniques des vibrations. Les indications concernent essentiellement des douleurs dorigine rhumatologique, articulaires et priarticulaires.

D. Contrle de la douleur par llectricit

Il sagit dune mthode thrapeutique ancienne prise nouveau en considration depuis la thorie du portillon de Wall et Melzach. Lapplication de cette thorie implique le recours une stimulation haute frquence et basse intensit (cf. supra, p. 304). Dans certaines circonstances (rhumatismes abarticulaires, lombalgies, raideur articulaire post-traumatique douloureuse), on peut prconiser le recours une stimulation basse frquence et forte intensit ; dans ce cas, la stimulation peut tre pratique distance de la zone douloureuse au niveau des points dacupuncture ou de zones gchette. Lhypothse dune activation de systmes opiacs endognes est voque dans la gense de leffet antalgique.

IV. CONCLUSION
Quelle soit aigu ou chronique, la douleur ncessite une analyse smiologique minutieuse, conditionnant la qualit de la prise en charge thrapeutique. La douleur persistante est une situation clinique frquente, impliquant dans sa gense de nombreux facteurs, ncessitant une valuation multifactorielle : il sagit dun vritable vnement biopsychosocial dont la comprhension peut justifier une prise en charge pluridisciplinaire au sein dune structure douleur : consultation et centre dvaluation et de traitement de la douleur. Une bonne gestion des traitements impose une parfaite connaissance des donnes physiopathologiques les plus rcentes. La gestion des traitements mdicamenteux doit tre rigoureuse, mthodique, rvalue de faon rgulire. Si une indication chirurgicale est retenue, elle comporte plusieurs possibilits, de plus en plus slectives, dont la qualit des rsultats est essentiellement lie une parfaite slection des indications en fonction du type de douleur.

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

Points cls
Lapproche diagnostique et thrapeutique de la douleur, quelle soit aigu ou chronique, impose : une valuation prcise de sa smiologie replace ensuite dans le contexte tiologique et dans la biographie du patient en sachant que toute chronicisation implique invitablement lintrication de facteurs cognitifs, thymiques et comportementaux susceptibles dintervenir dans lexpression douloureuse et justifiant alors une approche globale sur un mode biopsychosocial ; une tentative de dfinition de sa physiopathognie, influenant de manire significative les choix thrapeutiques : douleurs par excs de stimulation nociceptive, douleurs neuropathiques, douleurs psychognes, douleurs par dysfonctionnement prpondrant du systme sympathique, douleurs mixtes ; une synthse des donnes cliniques, physiopathogniques et tiologiques en vue dune adaptation prcise et correcte des traitements dfinis de manire individuelle et personnalise aprs apprciation de la chronobiologie de la douleur, des modes daction des diffrentes molcules et du contexte mtabolique. Ltape valuative est primordiale et doit tre rpte en vue dune bonne adaptation du traitement, quel quil soit, sur un mode individuel, en saidant dchelles adaptes la situation clinique : cette valuation doit tre interactive et concerner lensemble du personnel soignant. ? Les techniques antalgiques mdicamenteuses sont dfinies en fonction de lintensit et de la gense de la douleur selon des rgles prcises, notamment lies ltiologie, sans omettre le recours aux co-analgsiques, aux techniques non mdicamenteuses et dans les formes les plus svres aux mthodes neurochirurgicales.

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