DEMANDE DE RÉSERVATION DE LOCAL

ZONE I - DESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ ET HORAIRE PRÉVU

Description de l’activité Réunion Conférence Formation Spectacle
(obligatoire) Détails (précisez) : Mariage
2023-10-28 au 2023-10-29 Avez-vous l’intention de consommer ou
Date(s) de vendre des boissons alcoolisées
(aaaa/mm/jj)
durant votre activité?
Coût d’entrée pour les participants : oui non
oui non
*Dans le cas d’un spectacle:    h    Si oui, vous devez remplir le formulaire
Heure du début du montage :
Demande de permis d’alcool
Heure du début de l’activité: 16 h 0 annexé au présent formulaire (p.4-5).
*Pour toutes les activités
Heure de fin de l’activité: 3h0 Commentaire ou précision :
*Pour toutes les activités:      
*Dans le cas d’un spectacle :    h   
Heure du début du démontage :
Évaluation du nombre de participants ou de spectateurs : 100

ZONE II - IDENTIFICATION DU RESPONSABLE

Organisme sans but lucratif : oui non Si oui, n° d’entreprise :      
Nom de l’organisme :      
Nom du président ou de la présidente de l’organisme :      
Nom du ou de la responsable de l’activité:      

Téléphone :   
Adresse : (N° civique, rue, ville, code postal)
Cellulaire : 418-331-0073
3-1703, Maurice, Thetford Mines, G6g 2z9
Courriel :
dedjo2000@gmail.com

ZONE III - IDENTIFICATION DU LOCAL OU DE LA SALLE

Maison de la culture Édifice Saint-Jean Chalets des loisirs et salles communautaires

117 221 Gymnase Chapiteau parc Saint-Charles
118 222 236 Chalet Rivière-Blanche
125 243 239 Chalet Saint-Noël
208 245 Local disponible Salle municipale de Pontbriand
(au choix du locateur)
219 Salle
220 multifonctionnelle
Local disponible Édifice de L’Amitié Chalet ou salle disponible
(au choix du locateur) Salle 01 (au choix du locateur)

ZONE IV -IDENTIFICATION DES BESOINS MATÉRIELS ET DISPOSITION DU LOCAL

Disposition des tables : Nombre Grandeur Commentaires

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 DEMANDE DE RÉSERVATION DE LOCAL

Pour conférencier(s)     6 pi 8 pi      

En U     6 pi 8 pi      
En carré 10 6 pi 8 pi      
En rangées face au     6 pi 8 pi      
conférencier et/ou du
tableau
À l’entrée 5 6 pi 8 pi      
Dans le corridor     6 pi 8 pi      
Autre(s) :     6 pi 8 pi      
Total de tables : 15 6 pi 10 8 pi 5      
Disposition des chaises Nombre Commentaires
Pour conférencier(s)          
En rangées face au          
conférencier et/ou du
tableau sans table
Nb. de chaises par table 10      
À l’entrée 10      
Dans le corridor          
Autre(s) :          
Total de chaises : 110      

ZONE V - BESOINS TECHNIQUES

Équipement technique disponible

pour tous les bâtiments :  Commentaires
Veuillez noter que
 Haut-parleur       le Service des
loisirs et de la
 Micro       culture ne fournit
 Projecteur numérique       pas les services de
technicien et de
Équipement technique disponible régisseur.
à la Maison de la culture  Commentaires Si le locataire
seulement : désire utiliser la
régie de la salle
 Ordinateur portable      
multifonctionnelle, il
 Tableau blanc interactif       est responsable de
trouver
 Téléviseur et lecteur DVD       un technicien ou
 Régie de la salle       régisseur
multifonctionnelle (son et expérimenté.
éclairage)

ZONE VI - DIVERS

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 DEMANDE DE RÉSERVATION DE LOCAL

Veuillez inscrire toute autre information ou demande pertinentes à l’activité :

     

ZONE VII - NOM DU RESPONSABLE DE LA RÉSERVATION

Nom : Nkebdjouo Nkouamo Ariel Protais Date : 2023-10-28 (aaaa-mm-jj)

ZONE VIII - ESPACE RÉSERVÉ AU SERVICE DES LOISIRS ET DE LA CULTURE

Commentaires du responsable de la réservation :
Approuvé : oui non
     

Commentaires du coordonnateur aux événements (responsable du prêt d’équipement) :

Approuvé : oui non
     

Si vous n’avez pas l’intention de consommer ou de vendre des boissons alcoolisées durant votre
activité vous pouvez faire parvenir maintenant le formulaire au :

Service des loisirs et de la culture

144, rue Notre‐Dame Ouest, C.P. 489
Thetford Mines (Québec) G6G 5T3

ou par courriel à l’adresse suivante : m.belgarde@villethetford.ca

Si oui, vous devez remplir la page 5 avant de nous faire parvenir votre demande.

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 DEMANDE DE PERMIS D’ALCOOL

PROCÉDURE POUR LA DEMANDE DE PERMIS D’ALCOOL

(À REMPLIR SEULEMENT SI VOUS AVEZ L’INTENTION DE CONSOMMER OU DE VENDRE
DES BOISSONS ALCOOLISÉES DURANT VOTRE ACTIVITÉ)

1. Le demandeur du permis remplit le présent formulaire.

2. Il le retourne au Service des Loisirs et de la culture en même temps que le formulaire de

demande de réservation de salle ou de chalet.

3. Le coordonnateur aux événements du Service des Loisirs et de la culture analyse le dossier

et valide auprès du Service de la sûreté municipale la faisabilité de la demande et auprès du
Service de la sécurité incendie si la salle ou le chalet respecte les normes du bâtiment en
vigueur.

4. Le coordonnateur aux événements contacte le demandeur du permis pour lui remettre

l’autorisation municipale afin de finaliser la demande de permis en ligne auprès de la Régie
des alcools, des courses et des jeux du Québec (RACJ).

5. La RACJ enverra le permis d’alcool par la poste au demandeur et ce dernier devra l’afficher
dans la salle ou le chalet loué durant son activité.

 Prévoir 10 jours ouvrables pour la gestion de votre demande par la Ville de Thetford Mines.

 Prévoir que la RACJ demande un délai de 15 jours ouvrables avant l’événement pour
recevoir la demande de permis.

 Il est toutefois possible de se procurer un permis dans des délais plus courts. Pour ce faire,
communiquez avec le coordonnateur aux événements du Service des loisirs et de la culture
de la Ville de Thetford Mines afin de voir les possibilités qui s’offrent à vous.

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 DEMANDE DE PERMIS D’ALCOOL

ZONE IX - PERSONNE RESPONSABLE DE LA DEMANDE DE PERMIS D’ALCOOL

Nom :       Prénom :      

Date de naissance :      (aaaa-mm-jj)

Adresse de correspondance:
N°, rue, appartement :      
Ville :       Province :       Code postal :      

Courriel :      
Téléphone résidence :       Téléphone cellulaire :      

ZONE X - POUR QUI FAITES-VOUS LA DEMANDE?

Vous-même Un groupe ou une association :      
(ex. : événement familial) (Précisez le nom du groupe ou de l’association)
Un organisme sans but lucratif légalement constitué :      
(Précisez le nom de l’organisme) Inscrire le n° d’entreprise du Québec (NEQ) :      

ZONE XI - TYPE DE PERMIS DEMANDÉ

Un permis pour : Vendre des boissons alcoolisées ou Servir des boissons alcoolisées
Un droit d’entrée est-il exigé? Non
Oui (préciser le montant :       $ Ce permis autorise son titulaire à servir
Avez-vous l’intention de réaliser des profits à l’occasion de gratuitement des boissons alcoolisées
l’événement? Oui Non ou à permettre la consommation de
boissons alcoolisées apportées par les
Les profits de l’événement seront utilisés pour :
participants à l’événement.
Votre organisme sans but lucratif légalement constitué
Un autre organisme sans but lucratif légalement constitué Aucun droit d’entrée ou admission ne peut
(fournir une copie de l’entente) être chargé pour l’obtention d’un tel
permis.
Nom de l’organisme :      
Inscrire le n° d’entreprise du Québec (NEQ) :      
Aucun profit ne doit être réalisé à
Date et heure de la livraison de l’alcool : l’occasion de l’événement.
      (aaaa-mm-jj HH:mm)
Note : Pour plus d’information au sujet des permis d’alcool, consultez le site de la Régie des alcools, des
courses et des jeux du Québec à l’adresse suivante :
https://www.racj.gouv.qc.ca/secteurs-dactivite/alcool.html

ZONE XII - SIGNATURE DU OU DE LA RESPONSABLE

Signature :       Date :      

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