FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS CIHAM

Titre de l’évènement scientifique : Atelier 5 cycle conférences Faire école au Moyen Âge
Dates : 02-04/10/2023
Nom Surame : Mochtari de Pierrepont
Prénom Firstname : Zacharie
Date de naissance Birthdate : 02.04.86

TRANSPORTS ☐ Train
Cocher le type de transport que vous allez utiliser ☐ Avion Plane
Check transport mode
Type et numéro de carte de réduction/abonnement
Type and number ID of discount card
Date de fin de validité
Expiry date
Autre demande
Additional request
Aller Ville/gare/aéroport de départ Ville/gare/aéroport d’arrivée Dates de voyage Horaires
Depature From To Timetravel Schedule

Clermont-Ferrand Lyon-Perrache 02.10

Retour Ville/gare/aéroport de départ Ville/gare/aéroport d’arrivée Dates de voyage Horaires
Return From To Timetravel Schedule

Lyon-Perrache Clermont-Ferrand 05.10

MSH Lyon St-Étienne – 14 av. Berthelot - 69363 Lyon Cédex 07 – Téléphone : +33 (0)4 72 72 65 78
Télécopie : +33 (0)4 72 72 65 82 – Internet : https://ciham.msh-lse.fr/
 03 nuitées maximum pourront être prises en charge
HÉBERGEMENT HOTEL 03 night maximum can be paid

Je souhaite passer sur place les nuits suivantes I would like sleep there on following nights :

☐ dimanche 1er octobre ☐ lundi 2 octobre ☐ mardi 3 octobre ☐ mercredi 4 octobre

REPAS/MEALS Je souhaite participer aux repas suivants / I would like eat on :

☐ lundi 2 octobre ☐ mardi 3 octobre ☐ mercredi 4 octobre

midi – lunch midi – lunch midi – lunch

☐ lundi 2 octobre ☐ mardi 3 octobre

soir – dinner soir – dinner

Allergies ou régimes alimentaires :

Food allergy or diet :

MSH Lyon St-Étienne – 14 av. Berthelot - 69363 Lyon Cédex 07 – Téléphone : +33 (0)4 72 72 65 78
Télécopie : +33 (0)4 72 72 65 82 – Internet : https://ciham.msh-lse.fr/