‫اجلمهورية اجلزائرية الدميقراطية الشعبية‬

République Algérienne Démocratique Et Populaire

Ministère des Affaires Etrangères et ‫وزارة الشؤون اخلارجية و اجلالية الوطنية‬
de la Communauté Nationale à
l’Etranger ‫باخلارج‬
Consulat Général à Djeddah ‫القنصلية العامة جبدة‬
Procuration ‫وكــــالـــــة‬
L’an : ……………………………………………........…………… ……………......................…………………………………………… ‫في سنة‬
‫ قنصل عام الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية بجدة‬/ ‫أمامنا نحن السيد‬
Par Devant Nous, Consul Général De la République Algérienne Démocratique et Populaire A
Djeddah
A comparu ‫ ت‬/ ‫لقد حضر‬
Mr :‫ة‬/‫السيد‬
Ne(e) le: a :‫بـ‬ :‫ة بتاريخ‬/‫المولود‬
Fils (fille) de et de :‫و‬ :‫ة‬/‫ابن‬
Demeurant à :‫ة بـ‬/‫الساكن‬
Titulaire du passeport n° . :‫ جواز سفر رقم‬/ ‫يحمل بطاقة تعريف وطنية‬
Délivré par le :‫بتاريخ‬ :‫الصادرة عن‬
Profession : :‫المهنة‬
Lequel a par la présente constitué comme mandataire ‫ وأناب عنه‬، ‫الذي وكل‬
Mr :‫ة‬/‫السيد‬
Ne à le : :‫بـ‬ ‫ة بتاريخ‬/‫المولود‬
Demeurant à: :‫ة بـ‬/‫الساكن‬
Titulaire du passeport n° :‫ جواز سفر رقم‬/ ‫يحمل بطاقة تعريف وطنية‬
Délivré par le :‫بتاريخ‬ :‫الصادرة عن‬
:‫ليقوم مقامه و ينوب عنه للتصرف باسمه‬
Auquel il donne pouvoir de pour lui et en son nom
:‫النص‬
Sujet:

Fait à Djeddah le :‫حرربجدة يوم‬

Le Mandant/‫الموكل‬