REPUBLIQUE DU CONGO SERVICE CONSULAIRE

37 bis, rue Paul Valery 75116Paris

AMBASSADE DU CONGO
DEMANDE POURUN VISA
EN FRANCE D'ENTREE
Tel: 0l 45 00 60 57 EN REPUBLIQUE DU CONGO
Fa x:01 4 0 67 17 33

Nom (encapitals): ......

Family name furinted)
Photographie
Nde (nom dejeune fille) : Photo
Maiden name (or married women)

Prdnoms:
First name
PasseportN"
Passportnumber

D6 liwdle : . . . . . .
De : .. ..etde : Date of issue
Father Mother P a r: . .
By whom
Nationalitd d'origine :
Citizen of Presently Valablejusqu'au:.... -...
Date of expiration
R6sidenceactuelle:
Present adress
tel fixe :
Profession: Phone
0ccapation

Tel port
Prdcddentvisa d'entr6eau CongoN" :
Number of previous entry visa
Mobile
D 6 1 i wp6a r : . ............1 e: Dur dedus6jour
:.........
Issued bv on Numberof davs

Motifs ddtaill6sdu voyage:

Purpose ofjourney, in detail

Avez-vous d6jn habit6 le Congo Braz.zavlllependantplus de 3 mois consecutifs ?

Have you already lived in the Congo Brazzavillefor more than 3 consecativemonths?
A quelle date ?
On what date ?
Indicationprdcisedu lieu d'enk6e : ....... ..Date :
Give accurately theplace of entry Dated

Indicationsde vos adressesexactes(rue et no) pendantque vous y s6journerez: ..

Giveyour exact addresses(street andnumber) duringyour stay in the country

Vous engagez-vousd n'accepter aucun emploie r6mun6r6ou au pair durant votre s6jour ?
Do you pramise not to accept any work with pay or 'kind' during your stay ?
Ma signatureengagema re$ponsabilitdet m'exposeaux poursuitesprdvuespar la loi en casde fausse
d6clarationet d me voir refusertout visa i l'avenir.
I hereby certify to the truth of all above.I realize that anyfalse statementrenders me liable to legal suit, and that I may be
deniedany v is a i n th e fu tu re '
A ..... .......Le ...2o.... .
Signature
Sigr