‫الـجـمـهـ ـوري ـ ـ ـة الـج ــزائـ ـريـ ـ ــة الـديـمـقـ ـراطـيـ ـ ــة الـشـعـبـي ـ ـ ـة‬

République Algérienne Démocratique et Populaire

MINISTERE DES AFFAIRES ÉTRANGERES

Ambassade d’Algérie à MOSCOU.

DEMANDE D'EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE

Le bulletin n° 3 ne peut être réclamé que par la
personne qu'il concerne et sur justification de son
(Bulletin n° 3) identité.
Il ne doit, en aucun cas, être délivré à un tiers.
(Article 633 du code de procédure pénale)

- Extrait à délivrer en langue : Arabe □

Française □

ETAT CIVIL DU DEMANDEUR

En langue française ‫باللغــة العـــربيـــة‬
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................................................:‫اللقب‬
Prénom : :‫االسم‬
..................................................................................................................................................................................................................................

Nationalité : ......................................................................................................................................................................................................................... : ‫اجلنسية‬

Sexe : Masculin □
□ ..................................................................................................................................... □ ‫ ذكر □ أنثى‬: ‫اجلنس‬
Féminin

Situation familiale : Marié (e) □ Célibataire □ Divorcé (e) □ Veuf (ve) □ ..........................................................:‫احلالة العائلية‬

Date de naissance : ................................................................................................................................................................................................: ‫تاريخ امليالد‬

Lieu de naissance : ................................................................................................................................................................................................:‫مكان امليالد‬
Wilaya ou Pays (étranger) : ..................................................................................................................................................................... :‫امليالد‬ ‫والية أو بلد‬
N° de l'acte de naissance : ................................................................................................................................................................................:‫رقم عقد امليالد‬
Prénom du Père : ..........................................................................................................................................................................................................:‫اسم األب‬
Nom et prénom de la Mère :....................................................................................................................................................................... :‫لقب و اسم األم‬
Domicile : ..................................................................................................................................................................................................................................:‫املوطن‬
Profession :.................................................................................................................................................................................................................................. :‫املهنة‬
N° Tél. / e-mail :.............................................................................................................................................................................................................:‫رقم اهلاتف‬

- Nombre d'extraits demandés □

Moscou, le: .................................
‫توقيع‬
Signature :