Certificat de cession d’un véhicule cerfa

(Certificaat van overdracht van een voertuig) N° 15776*1

Articles r322-4 et r322-9 du code de la route

exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire

LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)

MG XX 4004 WDB9061331N81366 12/ 08/ 2014

HYMER EG/ S 003- DTS5HI- I5HIBK24YT580 M1 MLT 580

(D.1 Marque) (D.2 Type, variante, version) (J.1 Genre national) (D.3 Dénomination commerciale)

6002.9 KM

Ancien propriétaire
 personne physique ou entreprise morale — sexe : m  f 
 personne morale

Claudia Krieg et son époux Reiner Robert

Je soussigné(e),
Nom, nom d’usage le cas échéant et prénom ou raison sociale n° siret, (le cas échéant)
Claudia Krieg
Adresse complète :
08 rue Lésiour
n° de la voie extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

60160 Montataire
Code postal commune

certifie (veuillez cocher la case correspondante) :  céder  céder pour destruction

le 23 / 06 / 2023 à 14 h 09 le véhicule désigné ci-dessus.

Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante):

 avoir remis au nouveau propriétaire une declaration de dons manuels établie par la direction générale des finances publiques, recommandé
par le ministère de l’intérieur attestant à sa dated’édition de la situation administrative du véhicule ;
 que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel
certificat d’immatriculation ;
 que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (vhu)
Portant le n° d’agrément : . (le numéro d’agrément vhu du professionnel acquéreur est obligatoire si le
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible sur
https://immatriculation.ants.gouv.fr).

Fait à Paris , le 23 / 06 / 2023 signature de l’ancien propriétaire,

(pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)

Nouveau propriétaire
 Personne physique ou entreprise morale — Sexe : M  F 

Je soussigné(e), WERNER Van Suetendael

NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)

12 / 04 / 1963
Adresse complète : Rue des viviers au bois 428 Tel : +32 499 83 47 96
N° de la voie

7970 Beloeil Belgique

 Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;

Fait à Paris , le 23 / 06 / 2023

Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale 