Nom : Date : / / 20….

Prénom :
N° d’Apogée :
Date du BAC : N° du BAC :
Adresse E_mail : N° Tél. :
Adresse :
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A
Monsieur le Doyen de la Faculté
des Sciences Semlalia

Objet : demande de blocage de semestre

Monsieur le Doyen,
J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir m’autoriser à
suspendre mes études durant les semestre(s) ………………………………………..……..….…
De(s) année(s) Universitaire(s) ……………………………..…….…………………...........................……….……
Je porte à votre connaissance que*…………………..……………………………..….......................……..……
……………………………......................................................…………………………………………………………………………..……………………

……………………...........................................................…………………………………………………………………………………………………..…

……………………......................................................…………………………………………………………………………………………………..……

Je vous prie de croire, Monsieur le Doyen en mes respectueuses

salutations.

Signature

* : motif de la demande de blocage