République Togolaise

Travail - Liberté - Patrie

DIRECTION DES AFFAIRES
ACADÉMIQUES ET DE LA
SCOLARITÉ (DAAS)
FORMULAIRE DE DEMANDE D’HOMOLOGATION

1. IDENTIFICATION

Nom et Prénoms :….....………………………………………………………………………...

Date et lieu de naissance : ………………....................................................……………..........
Pays ................................................Nationalité : ………………………………………………
Tél. ……………………………………….…………….………Sexe .….……………….........
E-mail : ……………………………………………………….......…………………………....
Statut : Salarié (e) Étudiant (e)

2. PRINCIPAL DIPLÔME PRÉSENTE

INTITULE

Lieu où la formation est dispensée : ............................................................................................

.......................................................................................................................................................
Année d’obtention : …………………………………. Pays : ….........................…………........

3. PARCOURS SOLLICITE A L’UNIVERSITÉ DE LOMÉ

Domaine

Département
Fondamentale
Professionnelle
Grade Recherche (Master)

Mention

Spécialité

01 BP 1515 Lomé1 TOGO / Tél : (228) 22 25 48 44 / Fax : (228) 22 25 87 84 / 22 21 85 95

E-mail : daas_ul@univ-lome.tg Site Web : daas.univ-lome.tg
4. SCOLARITE

4.1 Renseignements Baccalauréat ou Diplôme Etranger équivalent au Bac

INTITULE

Année d’obtention : …………… Série : …………… Mention : …………… Pays : ………....

4.2 Etudes supérieures

DEUG DUT LICENCE CLASSIQUE LICENCE LMD AUTRE

INTITULE

Année d’obtention : ………… Série : ………. Mention : …………… Pays : ………............

Obtenu par le biais d’un cours en ligne : Oui Non

MAITRISE MASTER PROFESSIONNEL MASTER RECHERCHE AUTRE

INTITULE
COMPLET

Année d’obtention : ………… Série : ………… Mention : …………… Pays : ………..........

Obtenu par le biais d’un cours en ligne : Oui Non

DOCTORAT

INTITULE
COMPLET

Année d’obtention : …………… Série : …………… Mention : …………… Pays : ………....

5. MOTIVATIONS POUR HOMOLOGATION

Date et signature

01 BP 1515 Lomé1 TOGO / Tél : (228) 22 25 48 44 / Fax : (228) 22 25 87 84 / 22 21 85 95

E-mail : daas_ul@univ-lome.tg Site Web : daas.univ-lome.tg