17/02/2021 Les échelles d'évaluation et les classifications | URPS Infirmière Paca

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LES ÉCHELLES D’ÉVALUATION ET LES

CLASSIFICATIONS

Les échelles d’évaluation ont toutes un objectif commun :

rendre objectif ce qui est subjectif
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tps tps
:// ://t
w wi
w tte
w. r.c
fac om
LES ÉCHELLES D’ÉVALUATION eb /in
oo ten
Dans la prise en charge d’un patient, quelle que soit sa pathologie, on retrouve k.c t/t
om we
toujours un processus identique :
/sh et?
are url
Interrogatoire, r.p =h
Bilan clinique, hp ttp
? s%
Examens complémentaires. u= 3A
htt %
Les échelles d’évaluation correspondent à une trame identique pour tous les ps 2F
% %
patients, et pour tous les bilans cliniques. Elles ont un résultat le plus souvent
3A 2F
numérique et sont recommandées pour la mise en place d’un traitement ou % w
d’une procédure de prise en charge. Elles permettent également de quantifier 2F w
%
l’état clinique du patient, l’évolution de la pathologie, l’efficacité d’un traitement. w.
2F ur

Pour être efficace, une échelle d’évaluation doit être :

w
w

ps-
inf
w ir
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w. ir
Facile à réaliser, ur mi
Sensible aux modifications, aux changements. ps- ere
inf -
ir pa
En fonction de la pathologie, il existe des échelles d’hétero-évaluation (faite par
mi ca.
un tiers) ou d’auto-évaluation (faite par le patient). ere fr
- %
pa 2F
ca. les
fr -
Les échelles de la douleur % bo
2F nn
Echelle numérique EN les es-
- pr
(http://www.antalvite.fr/pdf/echelle_numerique.pdf)
bo ati
Echelle visuelle analogique EVA nn qu
(http://www.antalvite.fr/pdf/echelle_visuelle_analogique.htm) es- es
pr %
Echelle DOLOPLUS (http://www.antalvite.fr/pdf/echelle_doloplus2.pdf)
ati 2F
DN4 (http://www.antalvite.fr/pdf/DN4.pdf) qu les
Echelle des visages es -
(http://www.antalvite.fr/pdf/ECHELLE%20des%20visages.pdf) % ec
2F hel
les les
Le résultat de ces évaluations peut être noté sur une courbe qui prendra en - -
compte les différents types de douleur : nociceptives avec EN ou EVA, ec de
hel val
neuropathiques avec DN4.
les uat
- io
de n-
val et-
Les échelles de la nutrition uat les
io -
n- cla
Elles sont accompagnées des mesures : Taille – Poids – IMC et- ssi
les fic
IMC = Poids/taille² - ati
cla on
ssi s%
Echelle MNA (https://www.mna-elderly.com/forms/MNA_french.pdf) fic 2F
Calculer l’IMC (https://www.calculersonimc.fr/faites-le-test.html) ati &t
on ext
s% =
2F He
&t y
Les échelles du risque d’escarres =L %
es
%

20
ch
20 ec
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20 ec
Braden (http://www.escarre.fr/prevention/evaluation-des- % k
risques/braden.pdf) C3 %
% 20
Norton (http://www.escarre.fr/prevention/evaluation-des-
A9 thi
risques/norton.pdf) ch s%
ell 20
es ou
% t)
20
Les échelles d’évaluation sociale d
%
Grille AGGIR (http://www.geronto-sud- E2
lorraine.com/docs/Grille_AGGIR.pdf) (évaluation de la dépendance pour %
80
les services sociaux et médico-sociaux)
%
Echelle IADL (de Lawton) 99
(https://www.ensembleprevenonsladependance.fr/wp- %
C3
content/uploads/2016/10/02_IADL-juin-2015.pdf) (grille d’évaluation des
%
activités quotidiennes) A9
val
uat
io
n
Les échelles des pathologies cognitives et %
comportementales 20
et
Le CODEX est un test permettant d’évaluer les fonctions cognitives des sujets %
20
âgés.
les
%
Test du Codex 20
(https://docs.wixstatic.com/ugd/18db41_cecfcaecf290442a9df92f14db82 cla
ssi
0c4f.pdf)
fic
Cotation du CODEX ati
(https://docs.wixstatic.com/ugd/18db41_a6fb9653de6d4ae8a811324e42on
s&
e5ff13.pdf)
s=
10
0&
p[
url
Le CODEX en détail ]=
htt
La tâche de mémoire : rappel différé de 3 mots ps
%
3A

%
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%
L’examinateur demande à la personne de mémoriser 3 mots qu’il prononce 2F
oralement de façon distincte : clé, ballon, citron (ou en cas de second test : %
2F
cigare, fleur, porte). On demande au sujet de répéter les mots immédiatement
w
pour vérifier que la consigne est comprise. w
w.
Ensuite est fait le test de l’horloge (voir le point 2). ur
ps-
inf
Après le test de l’horloge, on demande à la personne de rappeler les 3 mots ir
mémorisés. mi
ere
-
La tâche de mémoire est normale si les 3 mots appris sont rappelés.
pa
Elle est anormale si le sujet ne rappelle pas les 3 mots appris. ca.
fr
Le test de l’horloge simplifié %
2F
les
On donne au patient un stylo et une feuille de papier sur laquelle est imprimé -
un cercle de 10 cm de diamètre environ. On lui demande de représenter dans lebo
nn
cercle les nombres que l’on voit sur le cadran d’une montre (sans modèle).
es-
pr
Une fois cela fait, on lui demande de dessiner les aiguilles pour représenter uneati
heure donnée par l’examinateur (par ex 5h10). qu
es
%
Le test de l’horloge simplifié est normal si ces 4 conditions sont remplies : 2F
les
Les nombres sont tous présents -
ec
Leur position est correcte
hel
On reconnaît une grande et une petite aiguille les
Leurs directions sont correctes -
de
val
Si une ou plusieurs conditions ne sont pas remplies, le test est anormal.
uat
io
L’arbre de décision du CODEX n-
et-
les
Les 2 tâches sont normales, le test est fini : CODEX normal
-
Les 2 tâches sont anormales, le test est fini : CODEX anormal cla
Une tâche est normale et l’autre anormale, le test continue avec 5 ssi
fic
questions d’orientation spatiale :
Quel est le nom de la rue où nous nous trouvons ?
ati
on

s%
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s%
Quel est le nom de la ville où nous sommes ? 2F
Quel est le nom du département où nous nous trouvons ? &p
[i
Quel est le nom de la région où nous nous trouvons ?
ma
A quel étage sommes-nous ? ge
s]
Chaque bonne réponse vaut un point. [0]
=h
Si le total = 4 ou 5, le CODEX est normal
ttp
Si le total < 3, le CODEX est anormal. %
3A
Que dire au patient en fonction du résultat du CODEX ? %
2F
%
Si le CODEX est anormal, la probabilité qu’il existe une démence est 2F
importante. Il faut conseiller à la personne un bilan en milieu spécialisé, w
w
idéalement en consultation mémoire.
w.
br
Si le CODEX est normal, la probabilité d’une démence est faible. On peut an
rassurer le patient. Une évaluation cognitive détaillée en milieu spécialisé n’estdw
on
pas nécessaire.
de
Toutefois, si le test d’orientation spatiale a été nécessaire, il faut surveiller le n.
patient et refaire un test CODEX be
%
après 6 mois ou 1 an.
2F
dat
En savoir plus sur le CODEX (https://www.testcodex.org/en-pratique) a%
2F
Im
Autre test d’évaluation des capacités cognitives et des fonctions
ag
mnésiques : le Mini Mental State (https://has- e%
sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-04/mmse.pdf) 2F
Je
nn
es-
2.
Les échelles en gérontologie gif
&p
Grilles SEGA-A et SEGA-B : repérage de la fragilité (https://reseaux- [tit
le]
sante-ca.org/IMG/pdf/2018_grille_sega_validee_.pdf)
=L
es
%
20

Les échelles de la dépression et de l’anxiété

%
C3

%
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%
Echelle Mini-GDS (http://www.geronto-sud-lorraine.com/docs/Mini- A9
GDS.pdf) ch
ell
Echelle de dépression de Cornell
es
(http://www.mobiqual.org/depression/SOURCES/ETBS-OUTILS- %
EVALUATION/03.ECHELLE_DE_CORNELL.pdf) 20
Echelle d’Hamilton d’évaluation de l’anxiété d
%
(https://www.espaceinfirmier.fr/ressources/upload/imgnewspha/infirmier/si
E2
te/p-d-f/Consult_infirm_cplt_ligne_fiche27.pdf) %
80
%
99
%
Les échelles de l’épuisement de l’aidant C3
%
Echelle de Zarit (http://geriatrie-albi.com/zarit.pdf) A9
val
Mini-Zarit (http://www.geronto-sud-lorraine.com/docs/Mini-zarit.pdf)
uat
io
n
%
20
Les échelles pour les soins palliatifs et
%
Score de Ramsey 20
(http://www.antalvite.fr/pdf/Score%20de%20Ramsey.pdf) les
%
Performance Status de l’OMS
20
(http://www.antalvite.fr/pdf/SCORE%20OMS.pdf) cla
Score de Karnofsky ssi
(http://www.antalvite.fr/pdf/Score%20(ou%20indice)%20de%20Karnofsfic
ati
ky.pdf)
on
Echelle respiratoire s)
(http://www.antalvite.fr/pdf/Echelle%20RESPIRATOIRE.pdf)

LES CLASSIFICATIONS
Les classifications servent à identifier les différents stades d’une plaie ou d’une
pathologie.


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Les stades de l’escarre

Stade 0 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

Peau intacte mais Erythème : altération Perte d’une Perte de toute Perte de toute
risque d’escarre. de la peau intacte partie de l’épaisseur de la l’épaisseur de la

liée à la pression se l’épaisseur de la peau avec peau avec

manifestant par une peau touchant altération ou destruction
modification de la l’épiderme, le nécrose du tissu importante des

température de la derme ou les sous-cutané (sèche tissus, ou

peau (chaleur ou deux. L’escarre ou humide) qui atteinte des
froideur) et/ou de la est superficielle peut s’étendre muscles, des os
consistance du tissu et se présente jusqu’au fascia, ou des

(ferme ou molle) cliniquement mais pas au-delà. structures de

et/ou de sa comme une L’escarre se soutien
sensibilité (douleur, abrasion, une présente (tendons,

démangeaisons) en phlyctène ou une cliniquement articulations).

comparaison avec la ulcération peu comme une plaie Un
zone corporelle profonde. profonde avec ou envahissement
adjacente ou sans et des fistules

controlatérale. envahissement des peuvent être

tissus associés à ce
environnants. stade.

Rechercher les
signes de
gravité tels que
: décollement,

contact osseux,
fistule et
infection.

Les degrés de brûlures

1 er degré 2 ème degré 2 ème degré 3 ème degré

superficiel profond


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Atteinte Epiderme Destruction totale Destruction Destruction totale

superficiel de l’épiderme épiderme basale et de la peau et des

une partie du tissus sous-
derme cutanés

Signes · Rougeur · Rouge · Blanc, rosé · Pas de phlyctènes

· Chaleur · Très sensible · Baisse de la · Blanc, noir voire
· Douleur · Phlyctènes sensibilité marron

· Pas de · Phlyctènes · Au plus profond,

phlyctène plus foncé
· Anesthésie totale

· Peau cartonnée
· Nécrose
adhérente source
d’infection

· Vaisseaux sous
cutanés noirs

Cicatrisation · 3 à 4 jours · 1 à 2 semaines · 2 à 4 semaines · Pas de

· Sans séquelles · Plus ou moins · Mauvaise cicatrisation
bonne cicatrisation cicatrisation,

cicatrice
persistante (si
infection, pas de
cicatrisation)

La règle des 9 de Wallace permet de déterminer la surface brûlée. Pour

lʹadulte, chaque élément suivant représente 9% de surface corporelle :

lʹensemble tête + nuque

chaque membre supérieur
la face antérieure du thorax
la face postérieure du thorax
la face antérieure de lʹabdomen (abdomen + pelvis +
organes génitaux externe)
la face lombaire + fesses
la face antérieure de chaque membre inférieur 
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la face postérieure de chaque membre inférieur

Résultat de recherche d'images pour "règle des 9 de Wallace"

Résultat de recherche d'images pour "règle des 9 de Wallace"

Les stades des gelures

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

Lésions grises ou Lésions grises ou Lésions grises ou Lésions grises ou

cyanosées cyanosées persistant cyanosées persistant cyanosées persistant

disparaissant après sur la phalange distale sur la phalange en amont de
réchauffement rapide malgré le intermédiaire et l’articulation

réchauffement rapide proximale malgré le métacarpo/tarso

réchauffement rapide phalangienne malgré le
réchauffement rapide


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Les stades de l’insuffisance cardiaque

Fiche Points critiques Insuffisance Cardiaque (HAS, 2014)

(https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-
04/points_critiques_ic_web.pdf)

Les stades de l’insuffisance respiratoire

Guide Bronchopneumopathie chronique obstructive (https://www.has-

sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-
04/guide_parcours_de_soins_bpco_finale.pdf) (HAS, 2014)

Les stades de l’insuffisance rénale

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

Maladie rénale insuffisance rénale Insuffisance rénale Insuffisance rénale

chronique avec modérée : clairance de sevère : clairance de la terminale : clairance de
clairance de la la créatinine entre 30 créatinine entre 15 et la créatinine < 15
créatinine > 60 et 59 29


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Diagnostic étiologique Diagnostic, prévention Information et Prise en charge

et traitement. et traitement des préparation au palliative et traitement
Ralentir la progression. complications et des traitement de de suppléance.
Prise en charge des comorbidités : HTA, suppléance.

facteurs de risque anémie, déséquilibre

cardiovasculaires et nutrionnel protéino-
des comorbidités. énergétiques, anomalie

Eviction des produits du métabolisme

néphrotoxiques (ex : phospho-calcique,
AINS, aspirine à forte acidose métabolique,
dose, aminosides,…) hyperkaliémie.

Le rein est l’émonctoire Préserver le capital

de 90 % de la veineux.
pharmacopée. Vaccination contre

l’hépatite B.

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classifications/pdf/)


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