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Déclare avoir fait un don d’une somme d’argent d’un montant de………………Dinars
Algériens, l’équivalent de………………Dollars Canadiens, en liquide.
Fait à………………
le……………….
Signature du donateur
Signature du donataire
M. ………………………. M.
……………………….
Assermentation de la mairie