Accident Neptune 8 Novembre 2012

Dossier d’intervention Numéro du rapport
RAPPORT
D'ENQUÊTE DPI4175641 RAP0966931
EN004016
RAPPORT D’ENQUÊTE
Version dépersonnalisée
Explosion survenue le 8 novembre 2012 à l'entreprise

Neptune Technologies et Bioressources inc.
795, rue Pépin à Sherbrooke
Direction régionale de Sherbrooke
Inspecteurs :
Robert Beaudette Johanne Marquis, ing.
Date du rapport : 8 mai 2014

RAPPORT
Rapport distribué à :
 M. A, Neptune Technologies et Bioressources inc.

 Comité de santé et de sécurité, Neptune Technologies et Bioressources inc.
 M. B, Neptune Technologies et Bioressources inc.
 Dr Louis Normandin, coroner
 Dre Mélissa Généreux, directrice de la santé publique et de l’évaluation de l’Estrie
RAPPORT
LISTE DES FIGURES

Figure 1 Usine de Neptune à la suite de l’explosion et de l’incendie page 1
Figure 2 Organigramme de Neptune Technologies et Bioressources inc. page 3
Figure 3 Localisation de l’usine Neptune dans le Technoparc de Sherbrooke page 5
Figure 4 Bâtiment d’origine tel qu’il apparaît en 2011 page 6
Figure 5 Croquis des installations fonctionnelles au 8 novembre 2012 page 6
Figure 6 Diagramme fonctionnel du secteur extraction page 8
Figure 7 Dommages au bâtiment suite à la déflagration page 11
Figure 8 Emplacement des corps des travailleurs retrouvés page 12
Figure 9 Emplacement de l’écoulement et de la déflagration d’origine page 16
Figure 10 Traces d’acétone sur le mur du corridor de production page 17
Figure 11 Dommages liés à la déflagration au rez-de-chaussée page 17
Figure 12 Aluminium fondu à la structure de la mezzanine de la chambre froide page 18
Figure 13 Salle de production, niveau rez-de-chaussée page 19
Figure 14 Salle de production, niveau mezzanine page 19
Figure 15 Portes menant à la mezzanine des broyeurs page 20
Figure 16 Registre coupe-feu entre la mezzanine des broyeurs et la chambre page 20

froide
Figure 17 Mezzanine de la chambre froide page 21
Figure 18 Tuyauterie des drains sous la mezzanine des broyeurs page 22
Figure 19 Mezzanine des broyeurs après incendie et retrait des sections page 23
endommagées du bâtiment
Figure 20 Classification électrique (emplacements dangereux) des zones de page 25
l’usine
Figure 21 Schéma de principe du procédé d’extraction d’huile de krill page 31
Figure 22 Emplacements des secteurs principaux du procédé page 32
Figure 23 Principaux éléments reliés au réservoir de mélange 120-RES page 34

RAPPORT
TABLE DES MATIÈRES
1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1
2 ORGANISATION DU TRAVAIL 3
2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DE L’ÉTABLISSEMENT 3

2.2 ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 4
2.2.1 MÉCANISMES DE PARTICIPATION 4
2.2.2 GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 4
3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 5
3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 5

3.2 DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 7
4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 9
4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 9

4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 13
4.2.1 ACÉTONE 13
4.2.2 RÉGLEMENTATION ET NORMES APPLICABLES 13
4.2.3 FAITS RECUEILLIS RELATIVEMENT AUX CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT 14
4.2.4 BÂTIMENT 18
4.2.5 PROCÉDÉ 31
4.2.6 INCIDENTS ANTÉRIEURS 42
4.2.7. ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 46
4.3. ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES 52
4.3.1. LES MANQUEMENTS DANS LA CONCEPTION ET LE CONTRÔLE DU PROCÉDÉ
ENTRAÎNENT UN DÉVERSEMENT D’ACÉTONE INCONTRÔLABLE LORS DU
REDÉMARRAGE DES OPÉRATIONS. 52
4.3.2. LA CLASSIFICATION ET LES AMÉNAGEMENTS DU BÂTIMENT SONT EN
CONTRADICTION AVEC SON USAGE PRINCIPAL. 56
4.3.3. LES DÉFICIENCES DANS LA GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ GÉNÈRENT
DES SITUATIONS DANGEREUSES, NOTAMMENT LORS DE LA CONCEPTION OU DES
MODIFICATIONS EFFECTUÉES PAR DES PERSONNES AYANT DES COMPÉTENCES
INADÉQUATES. 59
CONCLUSION 63
CAUSES DE L'ACCIDENT 63
AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L’ENQUÊTE 63
RAPPORT
ANNEXES
ANNEXE A : Liste des accidentés 64
ANNEXE B : Fiche technique de l’acétone 67
ANNEXE C : Expertise sur l’acétone et autres matières dangereuses 97
ANNEXE D : Expertise sur le bâtiment existant 121
ANNEXE E : Expertise sur la programmation du système de contrôle 166
ANNEXE F : Témoins rencontrés 222
ANNEXE G : Références bibliographiques 225
RAPPORT
SECTION 1
1 RÉSUMÉ DU RAPPORT
Description de l'accident
Le 8 novembre 2012, lors du redémarrage de la production d’une usine d’extraction d’huile de krill
à la suite d’un arrêt planifié, un déversement d’acétone utilisé dans le procédé se produit. L’acétone
s’échappe de la zone de production vers un corridor adjacent, non aménagé pour recevoir de tels
produits, et une déflagration s’en suit.
Conséquences
Trois travailleurs décèdent et 34 travailleurs subissent des lésions physiques ou psychologiques

tandis que les installations sont une perte totale.
Figure 1 : Usine de Neptune à la suite de l’explosion et de l’incendie.
Abrégé des causes

 Les manquements dans la conception et le contrôle du procédé entraînent un déversement
d’acétone incontrôlable lors du redémarrage des opérations.
 La classification et les aménagements du bâtiment sont en contradiction avec son usage
principal.
 Les déficiences dans la gestion de la santé et de la sécurité génèrent des situations
dangereuses, notamment lors de la conception ou des modifications effectuées par des
personnes ayant des compétences inadéquates.
Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 1

RAPPORT
Mesures correctives
À la suite de cet accident, une décision interdisant l’accès aux bâtiments subsistants est émise
(RAP9074391, 10 novembre 2012). L’accès partiel à certaines parties du bâtiment est autorisé
(RAP0723255, 15 novembre 2012) après qu’une expertise ainsi qu’une attestation de solidité
aient été produites par un ingénieur en structures. L’accès complet aux bâtiments est autorisé
après que l’employeur nous ait fourni la documentation attestant que la structure restante avait
été réparée et était sécuritaire pour les occupants.
Une interdiction de démarrage du procédé d’extraction d’huile de krill a aussi été émise
(RAP0726306, 30 novembre 2012). En vertu de cette décision, l’employeur ne peut redémarrer
ses activités de production que sous certaines conditions :
• S’assurer d’avoir identifié les causes ayant mené à la déflagration et avoir pris les mesures
nécessaires pour les éliminer;
• Avoir procédé à une analyse des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs
concernant le procédé qu’il prévoit mettre en place dans le nouveau bâtiment et pris les
moyens pour éliminer ces risques;
• L’analyse de risques doit couvrir les éléments suivants :
 les matières premières, les produits intermédiaires et finaux;
 les sources d’énergie utilisées;
 les équipements utilisés;
 le plan d’implantation du site et des équipements;
 l’environnement physique où se trouve le procédé;
 les principales activités opérationnelles (production, essais, maintenance, etc.);
 les interfaces entre les composantes du système.
• S’assurer que les travailleurs aient reçu la formation et l’information nécessaires pour
travailler de façon sécuritaire en présence de matières dangereuses, notamment par une
formation SIMDUT et un plan de mesures d’urgence complet.
L’autorisation de redémarrage du procédé d’extraction d’huile de krill sera accordée et la décision

d’interdiction sera levée lorsque l’employeur se sera conformé à toutes ces exigences.
Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de
l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire
identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également
servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail.

RAPPORT
SECTION 2
2 ORGANISATION DU TRAVAIL
2.1 Structure générale de l’établissement
Neptune Technologies et Bioressources inc. (Neptune) est une entreprise inscrite aux bourses
de Toronto et Nasdaq. Elle se spécialise dans la production, la formulation et la
commercialisation d’huile de krill. Cette huile est utilisée notamment comme nutraceutique
et est exportée partout dans le monde.
L’établissement situé au 795, rue Pépin, à Sherbrooke, compte environ 80 travailleurs non-
syndiqués. L’établissement est la seule unité de production de l’entreprise et se rapporte à la
maison mère située à Laval, au Québec. On y compte différents départements, notamment les
opérations (qui incluent la production), le contrôle de la qualité ainsi que l’instrumentation et
contrôle (figure 2). D’autres départements sont présents à l’usine de Sherbrooke et relèvent
directement de la maison mère. Il s’agit de l’assurance qualité, la recherche et
développement, l’expédition ainsi que les ressources humaines.
Directeur d’usine
Secrétaire
administrative
Directeur des Directeur Directrice Contrôle

opérations Instrumentation et qualité
contrôle
Coordonnateurs de Administrateur Coordonnateur Ingénieur procédé & Électrotechniciens Chimiste

production réseaux entretien innovation Aide- Microbiologiste
électrotechnicien Techniciens Contrôle
qualité
Journalier
Chefs d’équipe Techniciens Entretien

Opérateurs Commis Réception-
Aides-opérateurs expédition
Journaliers Aide-technique
Figure 2: Organigramme de Neptune Technologies et Bioressources inc. à Sherbrooke.
L’usine fonctionne 24 heures par jour, sept jours par semaine. Quatre équipes de production
sont présentes en alternance sur des quarts de travail de 12 heures. Chaque équipe est
normalement constituée d’un chef d’équipe, d’un opérateur, d’un aide-opérateur et de deux
journaliers, appelés « aides-techniques ». Le chef d’équipe est le responsable du contrôle du

RAPPORT
procédé et de la production pendant son quart de travail et peut déléguer des tâches aux
autres membres de son équipe. En dehors des heures de bureau, seule l’équipe de production
est présente sur place.
2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail
2.2.1 Mécanismes de participation
Un comité de santé et sécurité est présent dans l’entreprise depuis environ un an. Ce comité
compte cinq représentants des travailleurs et quatre représentants de l’employeur. Les
membres du comité de santé et sécurité se sont rencontrés pour la première fois le 22
décembre 2011. Au total, sept rencontres ont eu lieu depuis sa mise en place, soit environ
une fois par mois et demi. Le procès-verbal de chaque réunion est transmis à tous les
travailleurs qui doivent en prendre connaissance.
2.2.2 Gestion de la santé et de la sécurité
L’établissement fait partie du secteur Industrie chimique et est classé dans les industries
des produits pharmaceutiques et des médicaments. À ce titre, le Règlement sur le
programme de prévention lui est applicable. L’entreprise est membre d’une mutuelle de
prévention depuis 2005. Elle possède un programme de prévention propre à l’établissement
dont la dernière mise à jour est datée du 11 janvier 2012. Les mesures de prévention
incluses dans ce programme concernent notamment l’accueil des nouveaux travailleurs, les
mesures d’urgence, le cadenassage et certains risques reliés aux outils. Le programme de
prévention est muet en ce qui a trait à la manipulation d’acétone et aux analyses de risque.
M.Z est désigné responsable des questions relatives à la santé et à la sécurité. Il s’occupe de
faire connaître et d’expliquer le programme de prévention aux travailleurs. Il se charge
aussi de la formation donnée aux travailleurs. Cette formation porte notamment sur le
SIMDUT, l’utilisation des chariots élévateurs, le cadenassage, l’utilisation des extincteurs
et les maux de dos.

RAPPORT
SECTION 3
3 DESCRIPTION DU TRAVAIL
3.1 Description du lieu de travail
L’usine de Neptune est située sur la rue Pépin, dans le Technoparc de Sherbrooke (figure 3).
Le bâtiment dans lequel l’usine de production d’huile de krill est installée a été construit en
1995 pour une utilisation toute autre que celle en place lors de l’accident. À l’origine,
l’immeuble se voulait principalement un espace de laboratoires et de bureaux (figure 4).
D’une superficie originale de 905 mètres carrés et d’une hauteur de 6 mètres comprenant 2
étages, il a été agrandi, notamment en 2007 pour atteindre 1226 mètres carrés au moment de
l’accident. L’intérieur a aussi été modifié au fil des années. Neptune en a été le locataire à
partir de 2002 et en a fait l’acquisition le 6 octobre 2006. Le terrain voisin a par la suite été
acheté le 13 avril 2011 dans le but de procéder à un nouvel agrandissement, lequel est en
cours.
Agrandissement en cours
Usine existante
Figure 3 : Localisation de l’usine Neptune dans le Technoparc de Sherbrooke

(Source : Google Maps)

RAPPORT
Figure 4 : Bâtiment d’origine tel qu’il apparaît en 2011

(Source : St-Georges Structures et Génie civil)
La portion arrière du bâtiment (33 m X 12 m) sert aux opérations reliées à la production

tandis que les activités de bureau et du laboratoire sont situées dans la partie avant du
bâtiment (21 m X 25 m). La portion sud du bâtiment contient les activités de réception et
d’expédition, de même que l’entreposage des matières premières et finies (figure 5).
Réservoirs extérieurs d’acétone
Zone de production
Réception/expédition
(lieu de la déflagration)
Bureaux (rez-de-chaussée)
Laboratoires (étage)
Figure 5 : Croquis des installations fonctionnelles de Neptune au 8 novembre 2012.

RAPPORT
Un nouvel agrandissement, adjacent au côté nord, d’une superficie de 2284 mètres carrés est
en cours de construction. Ce bâtiment doit abriter des équipements supplémentaires en vue
d’augmenter la capacité de production de l’usine actuelle.
3.2 Description du travail à effectuer
La production est en redémarrage suite à un arrêt de maintenance planifié. L’équipe de

production compte six personnes à ce moment : le chef d’équipe, un opérateur, un opérateur
en formation, un aide-opérateur et deux aides-techniques.
Le procédé de production est entièrement contrôlé par ordinateur, à partir d’un système de
commande réparti (« DCS » de l’anglais « Distributed Control System »). Il comporte
plusieurs secteurs, ou étapes, tels que l’extraction, la filtration, la distillation, la décantation,
la formulation et la mise en barils. Chacun de ces secteurs comporte des séquences de
contrôle spécifiques. Lors du redémarrage, le chef d’équipe démarre progressivement les
séquences de contrôle associées par secteur de production. Les équipements nécessitant un
temps plus long pour parvenir à leur pleine capacité de production sont démarrés en premier.
Lorsque cette portion du procédé est en fonction, le chef d’équipe procède au démarrage du
secteur de l’extraction.
L’extraction est la première étape du procédé (figure 6). À ce stade, un des deux réservoirs
dédiés à cette fonction est partiellement rempli d’acétone et des blocs de krill congelé sont
introduits dans un broyeur situé juste au-dessus de ce réservoir. Le krill broyé tombe alors
directement dans ce réservoir et celui-ci est empli avec de l’acétone. Le mélange est alors
recirculé via une pompe ayant aussi une action de broyage (appelée « pompe pulvérisatrice »)
pendant un temps établi en fonction de la recette. Il est par la suite dirigé vers un des trois
réacteurs où il macère un certain temps. Lorsque le temps de macération est terminé, le
mélange est stocké dans un réservoir tampon d’où il sera par la suite envoyé pour sa
filtration.

RAPPORT
krill
Filtration
acétone
réservoir-
Recirculation
macération
mélange tampon
Figure 6 : Diagramme fonctionnel du secteur extraction.
La séquence d’extraction étant entièrement automatisée, le chef d’équipe avise l’aide-

technique par radio portative qu’il est sur le point d’amorcer un lot et démarre, à partir de la
salle de contrôle, la séquence d’extraction en appuyant sur un bouton à l’écran de contrôle du
DCS.
L’aide-technique est le travailleur qui alimente le broyeur en blocs de krill à partir d’une
mezzanine située au-dessus du réservoir. Lorsqu’il est affecté aux broyeurs, son travail
consiste à placer le chariot transportant les blocs de krill congelé sur la mezzanine et attendre
que le témoin lumineux lui indique que le pré-remplissage est complété. À ce moment, il
appuie sur le bouton de démarrage du broyeur pour le mettre en fonction et ouvre le
couvercle en défaisant les attaches rapides qui le retiennent en place. Il place par la suite les
blocs de krill dans le broyeur un à un jusqu’à ce que le chariot soit vide. Il referme ensuite le
couvercle et appuie de nouveau sur le bouton afin d’arrêter le broyeur et de poursuivre la
séquence de remplissage du réservoir de mélange.

RAPPORT
SECTION 4
4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE
4.1 Chronologie de l'accident
Le 8 novembre 2012, vers 6 h, l’équipe de nuit procède à l’arrêt complet du procédé. Cet
arrêt de production est planifié afin d’effectuer certaines tâches d’entretien. Les principales
tâches prévues pendant cet arrêt de production consistent au raccordement de certains
services de soutien avec l’agrandissement de l’usine, au remplacement du contrôleur du
DCS, à la réparation de la pompe d’acétone principale du procédé, etc. L’élimination de
certaines fuites mineures sur le réseau de vapeur ainsi que diverses modifications à la
plomberie du procédé sont aussi planifiées. Des travaux doivent aussi être faits dans la salle
électrique et une vanne de régulation de vapeur de chauffage d’un des réservoirs de mélange
nécessite un réétalonnage. Lors de cet arrêt, les séquences de contrôle sont arrêtées mais le
DCS demeure en fonction. Il lui est donc possible de faire certaines opérations.
Vers 9 h la pompe d’acétone est cadenassée, débranchée et apportée à l’atelier mécanique

pour réparation. La pompe est remise en place à l’extérieur, à la sortie du réservoir d’acétone,
puis rebranchée vers 10 h 30.
Vers 10 h, deux électrotechniciens remplacent le contrôleur du DCS. Par la suite, ils

procèdent au réétalonnage de la vanne de régulation de vapeur sur le réservoir de mélange
Vers midi, la plupart des tâches planifiées sont complétées et on se prépare pour le
redémarrage de la production. La chaudière à vapeur est remise en fonction. Trente minutes
plus tard, les travailleurs procèdent graduellement au redémarrage de divers équipements du
procédé, dont la colonne à distiller.
Vers 12 h 40, l’opérateur procède au décadenassage de la pompe d’acétone, dans la salle

électrique. Dès la remise sous tension de cette dernière, dans la salle de contrôle, l’écran du
DCS indique que la pompe se met spontanément en marche. Le chef d’équipe s’en étonne et
le mentionne à M. KK puis il arrête la pompe directement à partir de la station d’opération
située dans la salle de contrôle. Il mentionne aussi à M. KK que sa séquence de décantation
est réinitialisée. Il ramène ensuite celle-ci à l’étape où elle devait être effectivement rendue.
Vers 13 h 00, le chef d’équipe informe l’aide-technique qu’il démarre un premier lot
d’extraction. L’aide-technique se rend sur la mezzanine des broyeurs pour se préparer
pendant que le réservoir d’extraction commence à se remplir d’acétone. Deux opérateurs,
dont un en formation et M. C sont présents avec le chef d’équipe dans la salle de contrôle.
Quelques minutes plus tard, le témoin lumineux du broyeur allume, indiquant que le niveau
de pré-remplissage d’acétone est atteint : la séquence est maintenant en attente de la mise en
marche du broyeur et de l’alimentation des blocs de krill. L’aide-technique appuie sur le
bouton et ouvre l’une des attaches du couvercle du broyeur. Une pression anormale s’exerce
alors sur le couvercle et des gouttelettes d’acétone giclent. L’aide-technique communique
avec le chef d’équipe par radio portative pour lui dire qu’il y a un problème au broyeur.

RAPPORT
L’aide-opérateur arrive en premier et, avec l’aide-technique, ils tentent de refermer le

couvercle du broyeur. Ils n’y parviennent pas et se font asperger d’acétone. Ils demandent au
chef d’équipe, par radio portative, de fermer la vanne d’acétone. Un sifflement strident se fait
entendre. À la salle de contrôle, le chef d’équipe se demande ce qui se passe en disant que ce
bruit n’est pas normal. Il pointe l’écran de contrôle à M. C en lui disant que tout y apparaît
normal : les vannes et les pompes indiquent qu’elles sont fermées ou à l’arrêt.
M. C décide alors d’aller voir sur place. Il est suivi par les autres travailleurs présents à la
salle de contrôle. Ils se dirigent vers la mezzanine des broyeurs.
Au moment où ils arrivent devant la porte de la mezzanine des broyeurs, l’aide-technique et

l’aide-opérateur sortent et les informent de ne pas y entrer car l’odeur d’acétone y est trop
forte. Par la fenêtre des portes, ils observent que le couvercle du broyeur sautille et une
bruine de gouttelettes en sort. Il est environ 13 h 15.
Voyant la situation, M. C demande au chef d’équipe d’aller fermer la vanne d’acétone et aux
autres travailleurs présents à l’étage d’évacuer. Tous descendent les escaliers. Le chef
d’équipe retourne dans la salle de production au rez-de-chaussée. Il est suivi par les deux
opérateurs. M. C se dirige vers la salle de contrôle. La salle de production est remplie d’un
brouillard d’acétone et les gyrophares qui indiquent la présence de vapeurs explosives sont
inactifs. M. C appuie sur un bouton d’arrêt d’urgence. Presqu’au même moment, le bruit de
sifflement se transforme, sans s’atténuer, en un bruit plus sourd s’apparentant à un
écoulement de liquide.
Les autres travailleurs qui étaient présents à la mezzanine évacuent. Ceux qui quittent par le
département d’expédition informent les personnes qu’ils croisent, dont M. F, de la situation.
Celui-ci se dirige vers la zone de production. Il entend un bruit de bouillonnement et sent une
forte odeur d’acétone. Il voit du liquide couler dans le corridor, sur le mur de l’atelier
mécanique, en face de la salle de production.
En sortant de la salle de contrôle par le corridor, M. C entend un bruit d’écoulement de

liquide et voit une accumulation qui forme une flaque sur le plancher et une chute sur le long
du mur du corridor. À ce moment, les gyrophares reliés au système de détection de vapeurs
explosives se mettent en action.
M. F retourne vers la zone d’expédition pour aviser les travailleurs qu’il faut évacuer le
bâtiment. Il appelle J afin qu’un avis d’évacuation générale soit donné par intercom.
L’équipe de production, retournée sur la mezzanine, voit l’acétone liquide déborder par
l’ouverture du couvercle du broyeur au travers les fenêtres des portes. L’aide-opérateur arrive
en portant un masque et ouvre une porte. Les travailleurs présents dans ce secteur, sauf
l’aide-opérateur, redescendent les escaliers pour quitter.
Un premier avis d’évacuation est donné à l’intercom par J. Une travailleuse au laboratoire
appelle à la réception afin de savoir ce qui a été dit à l’intercom car personne autour d’elle
n’a bien entendu le message. J lui répète le message puis reprend l’avis d’évacuation à
RAPPORT
l’intercom. La déflagration se produit au moment où elle raccroche le téléphone. Une partie

du toit lève, les murs s’ouvrent par endroits (figure 7).
Figure 7 : Dommages au bâtiment suite à la déflagration.

(Source : SPCIS)
À 13 h 24 et 42 secondes, la centrale de surveillance incendie perd le signal du système

d’alarme de l’usine. Elle communique immédiatement avec les services d’urgence et rejoint
ensuite M. OO sur son cellulaire à 13 h 28. Celui-ci confirme qu’une explosion a eu lieu et
qu’un incendie est en cours. Il veut l’intervention des pompiers. Ceux-ci sont déjà en route.
Le Service de protection contre les incendies de Sherbrooke (SPCIS) reçoit l’appel à 13 h 26
et ses premiers intervenants arrivent sur les lieux à 13 h 29.
Entretemps, l’aide-opérateur sort par la porte du département de réception/expédition. Il est

le dernier travailleur à sortir par ses propres moyens du bâtiment en feu. Il porte des traces de
brûlures graves.
Les employés de Neptune parviennent à se rassembler et font un décompte; on constate que

trois travailleurs manquent à l’appel : M. PP est retrouvé et secouru par les pompiers à
l’intérieur du bâtiment, près de son bureau, vers 15 h. Les corps du chef d’équipe et de
l’opérateur en formation sont retrouvés dans le corridor de la zone de production (figure 8).
Les pompiers aident aussi des travailleurs à libérer un travailleur de la construction qui est
coincé sous une portion de mur qui s’est écroulée sur lui, dans l’agrandissement en cours.
L’aide-opérateur décède des suites de ses blessures deux jours après l’accident.

RAPPORT
Réception/
expédition Salle de contrôle
Salle de production
Corridor de production Agrandissement en

X X cours
Vers bureaux 
Figure 8 : Emplacement des corps des travailleurs retrouvés, au rez-de-chaussée.

RAPPORT
4.2 Constatations et informations recueillies
4.2.1 Acétone
L’acétone (Annexe B), qui est le solvant utilisé pour l’extraction de l’huile de krill, se
présente à température ambiante sous la forme d’un liquide incolore et complètement
miscible (se dissout en toutes proportions) avec l’eau. Ses vapeurs sont deux fois plus
lourdes que l’air et ont donc tendance à se concentrer et à se déplacer près du sol. C’est un
produit ayant une odeur caractéristique à la fois âcre et aromatique. Avec une pression de
vapeur de 185 mm de mercure à 20 C, l’acétone est considérée comme très volatile. De
plus, ses vapeurs sont très inflammables, pouvant former des mélanges explosifs lorsque sa
concentration volumique se situe entre 2,5 % et 12,8 % dans l’air, soit de 25 000 ppm à
128 000 ppm.
Son point éclair est de -20 C et son énergie minimale d’allumage est de 0,3 mJ; une
décharge électrostatique peut provoquer l’allumage et l’explosion d’un mélange acétone-air.
L’acétone est classée selon le SIMDUT comme matière dangereuse en tant que liquide
inflammable de catégorie B2 et en tant que matière toxique ayant d’autres effets toxiques,
catégorie D2B. Le Règlement sur la santé et la sécurité du travail (RSST) à l’annexe I,
stipule de ne pas excéder une valeur d’exposition moyenne pondérée (VEMP) de 500 ppm
pour un quart de travail de 8 heures et une valeur d’exposition de courte durée (VECD) de
1000 ppm. Un rapport d’expertise portant notamment sur l’utilisation de ce produit est
fourni à l’annexe C.
4.2.2 Réglementation et normes applicables
Du fait que l’établissement utilise des matières dangereuses, les sections de règlements
traitant de ces matières s’appliquent. Plus spécifiquement, l’article 82 du RSST se lit
comme suit :
Matières inflammables et combustibles à l'état liquide : L'entreposage, la

manutention et l'usage des matières inflammables et combustibles, à l'état liquide,
doivent s'effectuer conformément à la norme Code des liquides inflammables et
combustibles, NFPA 30-1996.
Dans le cas des bâtiments existant le 2 août 2001, l'employeur peut toutefois
prendre des mesures qui assurent une sécurité équivalente à celle prévue dans cette
norme.
L’usage principal ayant été changé et la transformation du bâtiment effectuée en 2002, lors
de la mise en production de l’usine d’extraction d’huile de krill par Neptune, la norme
NFPA 30-1996, Code des liquides inflammables et combustibles, doit s’appliquer.
Cette norme concerne le stockage, la manutention et l’utilisation des liquides inflammables

et combustibles, y compris les déchets liquides. Elle a pour objet de proposer des exigences
raisonnables relativement au stockage et à la manutention sécuritaires des liquides

RAPPORT
inflammables et combustibles. Entre autres, le chapitre 2 traite du stockage de liquides

inflammables et combustibles en réservoirs fixes hors sol à l’intérieur de bâtiments et le
chapitre 5 traite de la manipulation des liquides dans le cadre d’activités et de procédés de
fabrication ainsi que d’activités et de procédés analogues.
Cette norme, à l’article 5-9.5.2, énonce ce qui suit :

Le câblage et l’appareillage électrique doivent être conçus et installés
conformément à la norme NFPA 70, National Electrical Code, et aux exigences
de la présente section. Le câblage et l’appareillage électrique des zones classées
doivent être conçus et installés conformément au chapitre 5 de la norme
NFPA 70.
Un renvoi à la norme NFPA 497, Classification of Flammable Liquids, Gases, or Vapors

and of Hazardous (Classified) Locations for Electrical Installations in Chemical Process
Areas est également fait dans ce document.
En ce qui concerne le bâtiment, le code de construction qui s'applique en vertu l’article 223
de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) et du Règlement sur l’application d’un
code du bâtiment – 1985 est le Code National du Bâtiment 1985 (CNB-1985).
L’article 5 du Règlement sur l’application d’un code du bâtiment – 1985 stipule aussi
qu’une référence au Code canadien de l’électricité est valable pour toutes dispositions
ultérieures le modifiant. Le Code canadien de l’électricité cite également la norme
NFPA 497 à titre d’ouvrage de référence pour la classification des emplacements
dangereux.
4.2.3 Faits recueillis relativement aux circonstances de l’accident
Évacuation
La norme NFPA 30-1996, à l’article 5-12.5.1, énonce ce qui suit (nos surlignages) :
Un moyen approuvé doit être prévu pour permettre d’avertir rapidement les
personnes présentes dans les installations et le service d’incendie public ou
d’assistance mutuelle en cas d’incendie ou d’urgence.
Au moment de la déflagration, plusieurs travailleurs se trouvent encore à l’intérieur du

bâtiment et subissent des blessures. Ces personnes n’ont, pour la plupart, pas entendu
l’avis d’évacuation ou n’ont pas eu le temps de sortir.
Ceux qui n’ont pas entendu l’avis d’évacuation se répartissent principalement en deux
groupes : soit il n’y a pas de téléphone, auquel l’intercom est incorporé, près d’eux, soit le
bruit ambiant est trop élevé pour qu’ils l’entendent. Les personnes étant au téléphone
n’entendent pas non plus l’avis d’évacuation, l’intercom étant alors désactivé.

RAPPORT
Les travailleurs présents au deuxième étage des bureaux, dans la partie avant du bâtiment,
sont tous encore dans l’immeuble au moment de la déflagration. À la suite de celle-ci,
certains se trouvent coincés et sont aidés par leurs collègues pour se libérer et fuir le
bâtiment. La présence de hottes de ventilation et la salle des serveurs font que
l’environnement de travail au deuxième étage est bruyant. Il est donc difficile, voire
impossible, pour certains travailleurs d’entendre l’intercom par le haut-parleur du
téléphone.
Certains sous-traitants veulent évacuer mais se butent à des portes verrouillées. Ils doivent
attendre l’intervention d’une personne à l’emploi de Neptune pour leur ouvrir la porte avec
leur carte d’accès électronique avant de quitter.
Des travailleurs présents dans la section en construction subissent des blessures en raison
du souffle de la déflagration, qui cause des dommages importants à une section de
l’agrandissement par la porte demeurée ouverte.
L’aide-opérateur, pour sa part, est encore dans le secteur des broyeurs à la mezzanine. Il
raconte à un témoin, dans les minutes suivant sa sortie de l’immeuble, qu’il a dû traverser
les flammes afin de sortir. Ses vêtements sont alors imbibés d’acétone du fait qu’il en avait
été aspergé en tentant de refermer le couvercle du broyeur.
Travaux effectués pendant l’arrêt de production
Le contrôleur du DCS est situé dans une chambre électrique. Lors de son remplacement, les
électrotechniciens doivent arrêter le fonctionnement du DCS en le désactivant avant de
retirer physiquement le contrôleur. M. O est présent avec deux électrotechniciens. Ils
tentent de joindre le chef d’équipe par téléphone pour l’aviser du changement. N’y
parvenant pas, ils procèdent tout de même au remplacement du contrôleur. Ils ignorent à ce
moment si des portions de procédé sont en opération. C’est la première fois que les
électrotechniciens de Neptune procèdent de façon autonome à ce remplacement. La plus
ancienne des personnes présentes possède une expérience de six mois chez Neptune. La
seule autre fois où le remplacement du contrôleur avait été nécessaire, un technicien du
fournisseur était présent.
Une fois le remplacement du contrôleur complété, deux électrotechniciens procèdent au

réétalonnage de la vanne modulante de vapeur. À ce moment, un électrotechnicien est à la
station d’ingénierie et l’autre est dans l’usine, à proximité de la vanne en question. Les deux
communiquent ensemble par radio portative. Le processus de réétalonnage implique de
fermer et ouvrir complètement la vanne afin de voir si son déplacement réel correspond à la
demande faite par le système. Le technicien à la station d’ingénierie envoie la demande
d’ouverture et celui dans l’usine confirme la position de la vanne. La vanne à calibrer se
situe près du réservoir 121-RES. Toutefois, dans un premier temps, la vanne de vapeur du
réservoir 120-RES est ouverte par erreur. L’électrotechnicien dans l’usine entend le bruit
provenant de la vanne du réservoir 120-RES et mentionne à son collègue, par radio
portative, que ce ne n’est pas la bonne vanne qui a été activée. Le réétalonnage de la vanne
du réservoir 121-RES est fait comme prévu immédiatement après.

RAPPORT
Détails relatifs à la déflagration et à l’incendie
Lorsque l’acétone liquide se met à sortir par l’ouverture du broyeur, le débordement

s’accumule sur le plancher de la mezzanine des broyeurs. L’acétone s’échappe ensuite dans
le corridor adjacent en passant sous les portes et traverse la mezzanine du corridor de
production. Elle s’écoule ensuite au rez-de-chaussée par l’ouverture dans le plancher vis-à-
vis le mur de l’atelier mécanique. Les travailleurs voient une chute de liquide au rez-de-
chaussée le long du mur de l’atelier mécanique et dans l’intersection du corridor menant vers
les bureaux. L’analyse des lieux a permis d’établir, en raison de l’importance des
dommages, que l’origine de la déflagration se situe dans la partie nord du corridor adjacent à
la salle de production, au niveau du rez-de-chaussée (figure 9).
Mezzanines
Mezzanine des broyeurs
Acétone Mezzanine du corridor
Écoulement vers le bas par l’ouverture dans le plancher
Mezzanine d’entreposage
Rez-de-chaussée
Salle de contrôle
121-RES
Salle de production
120-RES
Écoulement d’acétone (pointillé)

Atelier mécanique et flaque au sol Déflagration
Figure 9 : Emplacement de l’écoulement et de la déflagration d’origine.

RAPPORT
Des traces de l’écoulement d’acétone dans le corridor de production demeurent présentes sur
le mur de l’atelier mécanique suite à la déflagration (figure 10). Les témoins racontent aussi
que l’odeur d’acétone était si forte qu’elle en était insupportable.
Dessous du plancher de
la mezzanine du corridor
Figure 10 : Traces d’écoulement sur le mur du corridor de production, du côté

opposé à la salle de production.
Les dommages reliés à la déflagration dans la section près de la salle de production et de la

salle de contrôle sont évidents. La portion de mur en blocs de béton entre le corridor et la
salle de production est complètement soufflée. La salle de contrôle est totalement dévastée
(figure 11). Des registres coupe-feu entre la salle de contrôle et la salle de production sont
demeurés en position ouverte.
Mur entre salle de Salle de contrôle

production et corridor
Figure 11 : Dommages liés à la déflagration au rez-de-chaussée.

RAPPORT
Les dommages liés à l’incendie subséquent sont beaucoup plus marqués dans le secteur de la
chambre froide, du côté du département de réception et expédition (figure 12). Cette zone
correspond à l’endroit où l’acétone liquide s’est déversée au sol. Cette section du bâtiment
doit être détruite immédiatement dans les heures suivant l’incendie en raison de sa trop
grande instabilité.
Figure 12 : Aluminium fondu à la structure de la passerelle dans la chambre froide
4.2.4 Bâtiment
4.2.4.1 Installations :
La salle de production (figure 13) est située dans la partie arrière du bâtiment. Elle est
ouverte sur la pleine hauteur du bâtiment alors que le reste du bâtiment est constitué de
deux étages et de mezzanines. Au niveau du rez-de-chaussée, quatre portes communiquent
avec cette salle :
 une mène à la salle de contrôle,
 la seconde mène dans le corridor de production en face du local des résidus solides du
filtre-presse,
 les deux autres sont des sorties seulement menant à l’extérieur et dans le corridor de
production face au corridor menant vers les bureaux.
Les réservoirs 120-RES et 121-RES sont situés au niveau du rez-de-chaussée alors que
l’ouverture des broyeurs qui les alimentent est accessible par une mezzanine.

RAPPORT
À l’étage (figure 14), seule la paire de portes donnant sur la mezzanine des broyeurs permet
d’accéder à la salle de production. Cette mezzanine, de forme rectangulaire, mesure
3,71 X 2,29 mètres et a une hauteur de 3,12 mètres. Les portes donnent sur le corridor
adjacent à la salle de production, au deuxième étage. Le plancher de ce corridor est
constitué d’une mezzanine surplombant le corridor du rez-de-chaussée. Le plancher de cette
dernière mezzanine est ouvert vers le rez-de-chaussée, sur le côté opposé aux portes de la
salle de production. C’est par cette ouverture que l’acétone s’est écoulée au niveau
inférieur. Pour accéder aux mezzanines, on doit monter un escalier situé au bout du corridor
de production, près de la chambre froide, et passer par la mezzanine d’entreposage, au-
dessus de l’atelier mécanique. Les portes de la mezzanine des broyeurs sont en acier et
munies d’une fenêtre de verre armé (figure 15). Elles sont montées dans un cadrage en
acier. Une ouverture est présente sous chaque porte.
Chambre 121-RES
froide Salle de production

120-RES
Figure 13; Salle de production, niveau rez-de-chaussée
Mezzanine des broyeurs
Escalier menant Chambre

vers les
mezzanines
froide
Salle de production
Mezzanine du corridor
Mezzanine d’entreposage
Figure 14 : Salle de production, niveau mezzanine

RAPPORT
Figure 15 : Portes menant à la mezzanine des broyeurs.
Un registre coupe-feu permet de passer de la mezzanine des broyeurs vers une passerelle en
aluminium située dans la chambre froide (figure 16). C’est par cette ouverture que les blocs
de krill congelé sont acheminés vers les broyeurs, dans un chariot pouvant contenir la
quantité nécessaire à un lot de production.
Figure 16 : Registre coupe-feu entre la mezzanine des broyeurs et la chambre froide.

(Source : Neptune)

RAPPORT
Du côté de la chambre froide, le chariot est placé sur cette mezzanine à l’aide d’un gerbeur;
aucun escalier ou échelle n’y accède (figure 17).
Figure 17: Mezzanine dans la chambre froide.

(Source : Neptune)
La mezzanine des broyeurs est équipée de deux drains de plancher : le premier, circulaire, a
un diamètre de 15 cm et est situé entre les deux broyeurs tandis que le deuxième,
rectangulaire, est placé devant les portes d’accès et a une dimension de 13 cm par un mètre.
Le choix de la crépine de ce dernier drain est proposé par la chargée de projets de
l’entrepreneur en construction et approuvé par le directeur des opérations. Chacun de ces
drains est recouvert par une plaque en acier inoxydable perforée d’une série de trous et
mène vers le système de récupération de l’usine en passant par une tuyauterie en PVC
située sous la mezzanine. Ces drains mènent vers une fosse de rétention d’une capacité de
8000 litres située sous le plancher de la salle de production. Le pourtour de la mezzanine est
équipé d’un garde-corps et des panneaux de PVC sont disposés sur celui-ci et sont scellés
au niveau du sol, empêchant tout liquide de s’écouler directement vers le plancher de la
salle de production. Le plancher de la mezzanine est en béton et se continue de manière
uniforme vers le corridor adjacent. Il est fréquent que de l’eau utilisée pour laver le plancher
de la mezzanine des broyeurs s’écoule dans le corridor en passant sous les portes. C’est par
ce même endroit que l’acétone sort de la salle de production. De l’eau de lavage s’écoule
aussi dans la chambre froide en passant sous le registre coupe-feu lors de ces nettoyages.

RAPPORT
L’article 5-3.5.1 de la norme NFPA 30-1996 énonce ce qui suit (nos surlignages):
Des systèmes de drainage de secours doivent être prévus pour évacuer dans un
endroit sécuritaire les fuites de liquide ainsi que l’eau de lutte contre l’incendie…
Lors du débordement du 8 novembre 2012, les systèmes de drainage (figure 18) n’ont pas
permis d’évacuer l’acétone dans un endroit sécuritaire. Celle-ci s’est plutôt retrouvée
dans un endroit non aménagé pour y recevoir de telles substances (figure 19).
Figure 18 : Tuyauterie des drains sous la mezzanine des broyeurs

(Source : St-Georges structures et génie civil)

RAPPORT
mezzanine du corridor
plancher de la mezzanine
des broyeurs
chute d’acétone
120-RES
acétone au sol
plancher de la chambre froide
Figure 19 : Mezzanine des broyeurs après incendie et retrait de sections

endommagées du bâtiment.
4.2.4.2 Emplacements dangereux
Le Code canadien de l’électricité – première partie, définit les exigences quant à la

classification des emplacements dangereux et à l’appareillage électrique qui peut y être installé.
Selon cette classification, à l’article 18-004 a) :
Les emplacements de classe I sont ceux dans lesquels il y a ou peut y avoir des gaz
ou vapeurs inflammables en quantité suffisante dans l’air pour constituer des
atmosphères explosives gazeuses.
Ainsi, l’acétone étant un produit classé I-B selon NFPA, les locaux présentant des
emplacements dangereux doivent être classés dans cette catégorie.
L’annexe J18 définit la répartition des emplacements dangereux de la classe I en termes de

divisions basées sur la nature du danger présent. Notamment, on peut y lire l’article J18-004
(nos surlignages) :
Répartition des emplacements de classe I (voir l’annexe JB)

Les emplacements de classe I doivent être répartis en deux divisions, suivant la
fréquence de production et la durée d’une atmosphère explosive gazeuse :
a) La division 1 comprend les emplacements de classe I dans lesquels :

RAPPORT
(i) Des concentrations dangereuses de gaz ou de vapeurs inflammables sont

présentes de façon continue, intermittente ou périodique, dans des
conditions normales de fonctionnement;
(ii) Des concentrations dangereuses de gaz ou de vapeurs inflammables
peuvent être fréquemment présentes par suite de travaux de réparation
ou d’entretien ou à causes de fuites ;
b) La division 2 comprend les emplacements dans lesquels :
(i) des liquides volatils, gaz ou vapeurs inflammables sont manipulés, fabriqués
ou utilisés, ces liquides, gaz ou vapeurs étant normalement contenus dans
des récipients ou systèmes fermés d’où ils ne peuvent s’échapper qu’à la
suite de fissures accidentelles des récipients, pannes des systèmes ou
fonctionnement anormal du matériel ;
(ii) une atmosphère explosive gazeuse n’est pas susceptible d’être produite en
exploitation normale ou, si elle est produite, ne peut se maintenir que
brièvement ;
(iii)…
(iv) peut pénétrer une concentration dangereuse de gaz ou de vapeurs provenant
d’un emplacement de classe I, division l, situé à proximité, …
Par ailleurs, l’annexe JB du même document, à l’article JB18-004, énonce ce qui suit :
Les emplacements de classe I division 1, comprennent généralement des

emplacements où … des concentrations dangereuses de vapeurs ou gaz
inflammables pourraient se produire dans le cours normal des activités.
 …
La salle de production, qui comprend la majorité des réservoirs reliés à la production est
catégorisée classe 1 division 2 par l’employeur. La salle du filtre-presse, située à l’étage, de
même que la salle des résidus solides du filtre-presse qui est située juste au-dessous, au rez-de-
chaussée, sont catégorisées classe 1, division 1. Malgré le fait qu’ils communiquent
directement avec des emplacements de classe 1, division 1, les corridors se situant entre ces
salles (rez-de-chaussée et étage) ainsi que la chambre froide, notamment, ne sont pas classifiés
comme des emplacements dangereux. On retrouve dans le corridor du rez-de-chaussée de
nombreux appareillages susceptibles d’émettre une étincelle (source d’allumage) lors de leur
fonctionnement (figure 20).

RAPPORT
Légende : Classe 1, division 1

Classe 1, division 2
Normal (non-classé comme emplacement dangereux)
Rez-de-chaussée
Chambre
froide Salle de production Salle
de
contrôle
Salle des résidus

du filtre-presse
Mezzanines
Broyeurs
Salle de production
Filtre-presse
Figure 20 : Classification électrique (emplacements dangereux) des zones de l’usine.
La norme NFPA-497, aux articles 5.2.1.1 et 5.2.1.2, décrit par ailleurs les emplacements de
classe 1, division 1 et les conditions normales de la manière suivante :
5.2.1.1 A condition for Division 1 is whether the location is likely to have an

ignitible mixture present under normal conditions. For instance, the presence of
a combustible material in the immediate vicinity of an open dip tank is normal
and requires a Division 1 classification.
RAPPORT
5.2.1.2 Normal does not necessarily mean the situation that prevails when
everything is working properly. For instance, there could be cases in which
frequent maintenance and repair are necessary. These are viewed as normal
and, if quantities of a flammable liquid or a combustible material are released as
a result of the maintenance, the location is Division 1.
On peut retenir de cet extrait que la définition de « conditions normales » ne sert pas
nécessairement à désigner les moments où tout va bien. En fait, les conditions normales font
référence aux situations qui sont retrouvées de façon régulière. Si, par exemple, il est fréquent
que de l’acétone se répande hors des réservoirs et canalisations, cette condition est considérée
comme « normale » et l’emplacement doit être de division 1. Cet aspect est traité plus en détails
à la section 4.2.6.3 du présent rapport.
Une zone de classification classe 1, division 1 ne peut pas être immédiatement adjacente à un
emplacement dit normal; il doit y avoir minimalement une zone de transition de classe 1,
division 2.
Dans le croquis de la figure 20, les emplacements classifiés classe 1, division 1 sont en rouge
alors que les emplacements classe 1, division 2 sont en jaune. Les emplacements non colorés
correspondent à des emplacements qui sont considérés comme non dangereux par l’employeur.
En vertu des principes énoncés ci-haut, le corridor longeant la salle de production devrait
être classé comme emplacement dangereux minimalement de classe 1, division 2.
L’article J18-060 du Code canadien de l’électricité, première partie, énonce ce qui suit (nos
surlignages) :
Salles renfermant de l’appareillage

 …
2. Si un emplacement non dangereux a l’intérieur d’un bâtiment communique avec
un emplacement de classe I, division 2…, il doit en être séparé par des portes
coupe-feu approuvées, hermétiques et a fermeture automatique.
3. S’il y a communication avec un emplacement de classe I, division 1, l’article J18-
004 b) (iii) s’applique.
Dans le bâtiment de Neptune, aucune des portes qui séparent les emplacements
dangereux des autres n’est hermétique. La salle recueillant les résidus du filtre-presse, au
rez-de-chaussée, est considérée comme une classe 1, division 1 et communique directement
avec le corridor de production, qui n’est pas classé comme emplacement dangereux. La salle de
production, qui est classée classe 1, division 2, communique aussi directement avec ce corridor.
Les portes entre la salle des résidus du filtre-presse et le corridor sont en acier avec un espace
ouvert de quelques millimètres au niveau du sol.
La porte près de l’extrémité sud de la salle de production, au rez-de-chaussée, est conçue pour
être ouverte uniquement de l’intérieur de la salle. Selon des témoins rencontrés, il arrive
fréquemment que le ferme-porte ne parvienne pas à la fermer complètement et que la
porte demeure entrouverte. Des travailleurs utilisent parfois cette porte pour rentrer

RAPPORT
dans la salle de production. Cette situation est connue et tolérée par l’employeur. Lors des
événements du 8 novembre 2012, le chef d’équipe est d’ailleurs retourné dans la salle de
production par cet endroit.
À l’étage, la porte du local du filtre-presse (classe 1, division 1) et la paire de portes de la

mezzanine des broyeurs présentent un espace ouvert au niveau du sol. Ces portes
communiquent avec la mezzanine qui est non-classée. Le sol entre la mezzanine des
broyeurs et le corridor adjacent est lisse et plat. Toutes les portes entre la salle de production
et le corridor sont de même type, aucune n’étant hermétique.
4.2.4.3 Expertise
Une expertise (Annexe D) a été faite sur le bâtiment afin de déterminer ses aménagements en
fonction de la réglementation. En fonction de son usage, de la quantité et de la nature de la
matière dangereuse utilisée, l’usage du bâtiment se classifie comme étant du groupe F, division
1 (F1) selon le Code national du bâtiment du Canada 1985 (CNB-1985). La désignation F1
correspond à un établissement à risques élevés d’incendie ou d’explosion. Le bâtiment a été
classé par un ingénieur comme étant du groupe F, division 2 (F2) lors de son aménagement en
2002. La désignation d’un bâtiment F2 correspond à un usage d’un bâtiment industriel à risques
moyens.
L’expertise effectuée nous permet de constater ce qui suit :
Mezzanines
 À l’intérieur d’un bâtiment F1 des dimensions dont il est question ici, les planchers et
cloisons doivent avoir un degré de résistance au feu de 1 heure (article 3.2.2.40). L’étude
des plans et des photos démontre que certains planchers ne forment pas de séparation
coupe-feu, les planchers et poteaux des mezzanines étant à nu. C’est le cas notamment
de la mezzanine des broyeurs et de la mezzanine formant le plancher de l’étage dans le
corridor de production. De plus, ce dernier plancher est directement ouvert vers le
rez-de-chaussée du côté de l’atelier mécanique. Cette mezzanine est considérée n’avoir
aucun degré de résistance au feu. C’est par cette ouverture que l’acétone s’est écoulée au
rez-de-chaussée.
 Chez Neptune, la somme des aires de plancher de l’étage et celle des mezzanines représente
environ 60% de la surface du bâtiment. Or, lorsque le cumul des mezzanines et des aires de
plancher excède 40% de la superficie de l’étage où elles se trouvent, les mezzanines doivent
respecter entres autres, les dispositions suivantes :
a. 3.2.8.3 : issues avec sas d’au moins 1.8 m X 1.8 m, isolés du plancher par des
séparations coupe-feu avec un degré de résistance égal à celui exigé pour le
bâtiment, soit 45 minutes.
a. 3.2.8.4 : surface de plancher protégée.

RAPPORT
a. 3.2.8.5 : protection par gicleurs requise.
o Dans le bâtiment en question, aucun sas n’est présent.

o La mezzanine des broyeurs et le local du filtre-presse, entres autres, ne sont pas
situés dans une surface de plancher protégée.
o Il n’y a aucune protection par gicleurs dans tout le bâtiment.
Portes de sorties et issues
 L’article 3.3.1.4.1) du CNB-1985 stipule aussi que tous les locaux doivent avoir au moins 2
portes de sortie.
Dans le bâtiment de Neptune, quelques locaux ne possèdent qu’une porte de sortie.

C’est le cas notamment de la mezzanine des broyeurs et du local du filtre-presse à
l’étage ainsi que de l’atelier mécanique au rez-de-chaussée.
La norme NFPA 30-1996 énonce aussi une directive à propos des issues de secours :
5‑3.3.5* Les zones doivent comporter des issues aménagées de façon à éviter que
les occupants ne demeurent emprisonnés en cas d’incendie. …
L’aide-opérateur, à la suite de la déflagration, n’a eu d’autre choix que de

traverser les flammes pour quitter le bâtiment.
 La distance de parcours maximale vers une issue de secours, en vertu du CNB-1985 et de

l’usage du bâtiment fait par Neptune, est de 25 mètres. L’analyse des informations
disponibles nous permet de constater que la distance de parcours de la mezzanine des
broyeurs jusqu’à l’issue la plus proche est de 36,6 mètres. Conséquemment, la mezzanine
des broyeurs doit être desservie par une cage d’escalier d’issue ayant une résistance au feu
d’au moins deux heures.
Dans le bâtiment de Neptune, il n’y a aucune cage d’escalier d’issue de secours.
 L’article 3.4.7.12.12) du CNB mentionne aussi que les portes d’issue doivent être munies
d’un mécanisme permettant de les ouvrir en dégageant le pêne à l’aide d’une poussée d’au
plus 90 Newtons.
Certaines portes d’issue du bâtiment de Neptune sont verrouillées par un mécanisme

électrique et les occupants doivent utiliser une carte d’accès pour quitter le bâtiment.
Impasses
 À l’étage, le local du filtre-presse constitue une impasse pour le corridor. Le CNB-1985

permet cette situation à la condition que la distance entre le point le plus éloigné d’une
issue et cette dernière n’excède pas 9 mètres (art. 3.3.7.9).

RAPPORT
Le local du filtre-presse est situé à 28 mètres de l’issue la plus proche.
4.2.4.4 Agrandissement en cours
Afin de répondre à la demande croissante pour ses produits, Neptune est en cours
d’augmenter sa capacité de production. Ainsi, un nouveau bâtiment accolé sur la face nord de
l’établissement d’origine est en cours de construction. Il est prévu d’y installer des
équipements ayant une plus grande capacité, suivant le même principe de fonctionnement que
le procédé actuel.
Lors de l’étude préliminaire au projet de construction de cet agrandissement, divers

intervenants ont été consultés. Notamment, dans un document daté du 25 octobre 2011, la
firme Compagnie, courtier en assurances et conseiller en gestion de risques, mentionne que
l’agrandissement sera classé F1. En outre, ce même rapport mentionne qu’une protection par
gicleurs est nécessaire au bâtiment dont un système de gicleurs à eau-mousse pour les salles
de procédé. On y mentionne également que les salles dans lesquelles se trouve de l’acétone
devraient être de « classe 1, zone 1 », soit l’équivalent de la classification classe 1, division 1
pour les emplacements dangereux.
Un rapport d’analyse émis par l’architecte du projet d’agrandissement et transmis à Neptune

le 26 août 2011 mentionne que le nouveau bâtiment sera classé F1.
Un rapport préliminaire transmis par la firme Compagnie 2 à ce même architecte, dont

Neptune a copie, reprend sensiblement les mêmes recommandations, à savoir que le bâtiment
sera classé F1 et qu’il sera nécessaire d’y installer des gicleurs. Le rapport mentionne aussi
que chaque aire de plancher doit disposer d’au moins deux issues.
Une firme de consultants, constituée d’ingénieurs, est sollicitée pour la préparation du projet
d’agrandissement. Dans son rapport émis le 16 septembre 2011, on peut lire que la protection
par gicleurs est requise ainsi qu’un système de drainage répondant à la norme NFPA 30.
D’autres exigences de la norme NFPA 30 y sont aussi mentionnées.
Le démarrage de cette nouvelle unité de production doit se faire de façon progressive. La

première étape à démarrer dans cette installation est la colonne à distiller. Initialement, il est
prévu que la liqueur d’acétone (acétone contenant l’huile de krill) provenant de l’usine
existante servira à alimenter cette colonne à distiller. Par conséquent, des branchements
doivent être effectués avec le procédé existant. Ainsi, des travailleurs de la construction
circulent par la porte nord et se retrouvent dans le bâtiment existant. Pour cette raison,
plusieurs de ces travailleurs subissent des blessures lors de la déflagration. Des dégâts
importants ont aussi lieu dans une partie de l’agrandissement et certains travailleurs sont
blessés en raison du souffle qui se propage dans la nouvelle partie par la porte qui demeure
ouverte.

RAPPORT
4.2.4.5 Ventilation
Le RSST, stipule, à l’article 104, que :
Tout système de ventilation mécanique doit être inspecté et réglé au moins une fois par
année, …
Le système de ventilation de Neptune a fait l’objet d’un équilibrage aéraulique pour la

dernière fois en novembre 2010.
L’article 6.2.2.3.2) du CNB-1985 énonce un principe concernant la ventilation des locaux :
Les installations qui contiennent des sources de contamination doivent être conçues
de manière à prévenir la propagation de cette contamination aux parties occupées
du bâtiment et aux aires environnantes.
Selon les informations contenues au rapport d’équilibrage aéraulique émis en novembre

2010, le local du filtre-presse est en pression positive lorsque le ventilateur d’extraction de
cette salle est en basse vitesse. La vitesse haute de ce ventilateur est activée manuellement
par un interrupteur mural et ne fonctionne pas en tout temps. En d’autres termes, les
vapeurs qui sont présentes dans cet endroit peuvent s’échapper vers les locaux
adjacents lorsqu’une ouverture est présente, par exemple sous les portes.
La porte nord du corridor de production est retenue en position ouverte afin de faciliter le
va-et-vient des travailleurs avec l’agrandissement en cours de construction. L’ouverture de
cette porte entraîne un débalancement du système de ventilation.
4.2.4.6 Système d’alarme
Le bâtiment est équipé d’un système d’alarme incendie. Il s’agit d’un système comportant
quatre zones et muni de détecteurs de chaleur, de détecteurs de fumée et de stations
manuelles. Lors du déclenchement d’une alarme, le système est configuré de telle sorte
qu’un signal sonore retentit, les portes deviennent libres de s’ouvrir et les systèmes de
ventilation s’arrêtent. Ce système est vérifié conformément à la norme CAN/ULC-S537M,
Vérification des réseaux avertisseurs d’incendie. Un certificat attestant de la conformité du
système est émis le 18 juin 2012.
Lors de l’évacuation du bâtiment, aucun détecteur ne déclenche l’alarme et aucune station

manuelle n’est activée. Ainsi, aucun signal sonore ne se fait entendre et les portes demeurent
verrouillées.

RAPPORT
4.2.5 Procédé
4.2.5.1 Description sommaire
Le procédé est divisé en six étapes, ou secteurs, définies selon les opérations qui y ont lieu
(figure 21) :
 Secteur 100 : Extraction primaire et filtration

 Secteur 200 : Distillation et récupération de solvant
 Secteur 300 : Décantation et déshydratation
 Secteur 400 : Formulation et mise en baril
 Secteur 500 : Traitement des résidus (rebuts) solides
 Secteur 600 : Autres services (vapeur, glycol, air comprimé, etc.)
Figure 21 : Schéma de principe du procédé d’extraction d’huile de krill.
Les équipements du secteur 100, dont ceux utilisés pour le broyage des blocs de krill, sont
situés principalement à l’extrémité sud de la salle de production. C’est à cet endroit que le
débordement d’acétone ayant mené à la déflagration est survenu.
Le secteur 200 comporte principalement la colonne à distiller et ses équipements de soutien;

il se situe dans la partie nord de la salle de production, en face de la salle de contrôle. Les
RAPPORT
équipements du secteur 300 sont placés sur des mezzanines situées sensiblement au-dessus
du secteur 200. Le secteur 400, soit la formulation et la mise en barils, se trouve dans le
coin nord-ouest du bâtiment, la formulation se situant sur une mezzanine et la mise en barils
au rez-de-chaussée (figure 22). Les autres services, soit le secteur 600, sont situés ailleurs
dans le bâtiment ou à l’extérieur.
Rez-de-chaussée de la zone de production
100 200 et 300 400
500 600
Niveau mezzanine de la zone de production.
100 200 et 300 400
600
Figure 22 : Emplacement des secteurs principaux du procédé.
Au secteur 100, qui est à l’origine de l’accident, on compte deux réservoirs de mélange
(réservoirs 120-RES et 121-RES) surmontés chacun d’un broyeur servant à désagréger les
blocs de krill congelé. Ces deux réservoirs sont identiques dans leur construction et ont chacun
une capacité totale de 2550 litres.
Ceux-ci sont de forme cylindrique avec une base conique à l’extrémité de laquelle est située
une vanne de drainage. Une chemise de vapeur est présente pour le chauffage du réservoir. Les
plans de ces réservoirs indiquent qu’ils sont conçus pour opérer à pression atmosphérique

RAPPORT
uniquement. Ce secteur de la production compte aussi trois réservoirs d’extraction (130-RCT,

133-RCT et 135-RCT) et un réservoir de stockage (150-RES). Chacun de ces réservoirs compte
plusieurs ouvertures sur le dessus auxquelles sont branchés des tuyaux pour le remplissage et le
lavage. Une canalisation est aussi branchée au fond de chaque réservoir pour le transfert, par
une pompe, vers l’étape suivante du procédé.
Outre l’ouverture du broyeur 120-BRO, le réservoir de mélange 120-RES, qui est celui duquel
le déversement s’est produit, compte plusieurs autres ouvertures (figure 23):
 Entrée d’acétone distillée pour le remplissage : cette ouverture est utilisée pour
amener l’acétone dans le réservoir lors du remplissage initial ainsi que pour
compléter le volume prédéterminé par la recette en cours de production. L’acétone
est prélevée dans le réservoir 7400-RES et pompée par la pompe 145-PMP en
passant par la vanne pneumatique 120-YV4.
 Entrée d’acétone distillée pour le rinçage du broyeur : cette ouverture est utilisée
pour le remplissage du réservoir et pour nettoyer le broyeur après l’insertion des
blocs de krill. L’acétone est prélevée du réservoir 7400-RES par la pompe 110-
PMP. Elle entre dans le broyeur en passant par la vanne pneumatique 120-YV3.
 Entrée d’azote : le contenu du réservoir est placé sous atmosphère d’azote dans le
procédé d’extraction. L’azote est amené à partir d’un réservoir extérieur en passant
par la vanne pneumatique 120-YV5.
 Système de récupération des vapeurs: il s’agit d’un réseau de canalisations qui
relient différents réservoirs du procédé entre eux afin de déplacer l’atmosphère
d’azote d’un réservoir à l’autre lors du déplacement du liquide. Ce réseau est
branché à un évent afin de libérer une surpression éventuelle dans le système. La
vanne pneumatique 120-YV6 contrôle le passage des vapeurs entre le réservoir et ce
réseau.
 Entrée pour recirculation : la vanne pneumatique 120-YV2, lorsqu’elle est ouverte,
permet de retourner le produit dans le réservoir afin de maintenir un mouvement
constant du mélange.
 Sonde de niveau : La sonde 120-LT permet de connaître le niveau du liquide dans le
réservoir pour contrôler le procédé selon les besoins.
 Sonde de température : la sonde de température 120-TT sert à contrôler la quantité
de vapeur à injecter dans la chemise pour atteindre la température désirée.
 Circuits de vapeur pour le chauffage : ces circuits sont contrôlés par les vannes
pneumatiques 120-YV8 (ouverture/fermeture) et 120-TIC (modulante).
 Entrée d’acétone usée provenant des trempages d’autres réservoirs du procédé : Les
réservoirs de décantation sont nettoyés par trempage d’acétone. La vanne
pneumatique 120-YV9, normalement ouverte, permet de réacheminer cette acétone
usée vers le réservoir 120-RES.

RAPPORT
VAPEUR POUR LE CHAUFFAGE
Légende :
: pompe
: vanne
Figure 23 : Principaux éléments reliés au réservoir de mélange 120-RES
Au niveau des réservoirs de procédé, la norme NFPA 30-1996, énonce ce qui suit (nos
surlignages):
5-10.2 Protection en cas de surpression ou de dépression. Les réservoirs et

l’équipement doivent comporter un évent indépendant en cas de surpression ou de
dépression imputables à une défaillance du système de récupération ou de
traitement des vapeurs…
Les réservoirs du procédé de Neptune ne sont munis d’aucun évent indépendant. Le

seul évent présent est installé sur le réseau de récupération des vapeurs. Or, la vanne entre
le réservoir de mélange 120-RES et ce réseau est fermée juste avant l’opération de broyage
(section 4.2.5.3. du présent rapport).
Le RSST, à l’article 93, établit que les réservoirs contenant des matières toxiques doivent
être munis de dispositifs anti-débordement. Le réservoir 120-RES, d’où s’est échappée
l’acétone, n’est pas muni d’un tel dispositif.

RAPPORT
4.2.5.2 Système de contrôle
Le DCS utilisé par Neptune est un MERLE, de la compagnie 3. Le système est constitué, de
façon simplifiée, d’un boîtier dans lequel est inséré un contrôleur qui inclut et exécute la
programmation entrée ainsi que des cartes de communication sur lesquelles les différentes
composantes du procédé sont branchées. Le système comprend :
 une station d’opération, située à la salle de contrôle et à partir de laquelle les
travailleurs opèrent le procédé,
 une station d’ingénierie, à partir de laquelle la configuration peut être modifiée.
Cette station est située dans un local séparé de la production, à l’avant du bâtiment.
 un « historien », qui garde en mémoire les conditions d’opération passées.
Toutes les composantes du système sont détruites lors de l’explosion et de l’incendie

subséquent.
Le MERLE utilisé chez Neptune utilise un contrôleur de série « MX, » de type « simplex »,
c’est-à-dire qu’un seul contrôleur est disponible pour le système. Des contrôleurs de type
« duplex », munis de deux contrôleurs, sont aussi disponibles chez le même fabricant. Dans
ces systèmes, le deuxième contrôleur, qui est redondant, prend automatiquement la relève
du premier en cas de défaillance de ce dernier. Ces défaillances peuvent être dues
notamment à un problème avec le contrôleur lui-même ou à un problème de communication
avec les cartes de signaux d’entrée et de sortie. Le remplacement de l’un ou l’autre des
contrôleurs est aussi possible sans interrompre la production dans un système « duplex ».
À l’origine, le DCS de Neptune est équipé d’un contrôleur de type « MD ». Son

remplacement est rendu nécessaire en raison d’une surcharge causée par un programme de
contrôle devenu trop lourd au fil des modifications au procédé. Ainsi, le contrôleur bloque
complètement (« crash ») le 21 mai 2012 à la suite d’une modification au programme de
contrôle. Un rapport émis par un technicien de la compagnie 4 le 13 septembre 2012 révèle
que le contrôleur donne des signes de faiblesse. Les 14 et 20 septembre 2012, le processeur
tombe à nouveau en défaut de mémoire libre. À la suite de ces problèmes, le fournisseur
prête un contrôleur de type MX, qui est installé le 25 septembre 2012 pour remplacer le
contrôleur de série MD. Les contrôleurs MX ont une plus grande capacité de traitement de
l’information et plus de mémoire disponible que ceux de type MD.
Afin de remettre au fournisseur le contrôleur qui lui a été prêté, Neptune se procure son
propre contrôleur de type MX. Ce contrôleur est celui qui est installé par les employés de
Neptune peu avant le redémarrage des opérations de broyage.
Pour effectuer le remplacement du contrôleur, la programmation de celui-ci est enregistrée

sur la station d’ingénierie, le contrôleur MX en place est mis hors fonction (« désassigné »)
et débranché. Ensuite, le nouveau contrôleur MX est branché, mis en fonction (« assigné »)
et la programmation y est ensuite transférée.
Le manuel du fabricant du DCS indique, en ce qui concerne les remplacements de

contrôleur, que ceux-ci devraient être évités lorsque que le procédé est en opération. Selon

RAPPORT
la situation, le remplacement peut entraîner des perturbations dans les signaux d’entrée et de
sortie. Celles-ci peuvent survenir en raison du fait que le nouveau contrôleur inclut les
paramètres par défaut dans la configuration, et peuvent donc différer de ceux correspondant
à la situation en cours dans le procédé.
Lors du remplacement du contrôleur, les personnes présentes tentent de rejoindre le

chef d'équipe pour l'aviser de l'interruption du programme de contrôle. Ne parvenant
pas à le joindre, ils procèdent tout de même au changement de contrôleur, sans
connaître la situation du procédé à ce moment.
Des contrôleurs MERLE de type « SIS », pour « Safety Integrated System », sont aussi
disponibles chez le même fournisseur. Ces contrôleurs sont spécifiquement prévus pour les
applications où la sécurité est primordiale. Ils ont pour caractéristique d’être conçus pour
surveiller le fonctionnement du contrôleur de procédé et d’en interrompre les commandes si
une situation non-sécuritaire est détectée. En cas de problématique mettant la sécurité en
cause, ils interrompent l’opération de façon sécuritaire. Un tel dispositif est absent chez
Neptune.
4.2.5.3 Programmation
Le système de contrôle MERLE contient un programme de contrôle spécifique au procédé

de Neptune. Ce programme consiste en une série de séquences et de conditions d’opération
qui tiennent compte des étapes de production et des lectures des différentes sondes
installées dans le procédé. Il est élaboré à partir de la station d’ingénierie par les
électrotechniciens de Neptune. Une partie de la programmation est aussi faite, à l’occasion,
en sous-traitance. L’étude des bons de travail disponibles nous révèle que des changements
à la programmation sont, en très grande majorité, effectués dans la journée même ou le jour
suivant la demande faite aux électrotechniciens. Ces demandes sont faites par les
techniciens-opérateurs, les chefs d’équipe, les coordonnateurs ou un directeur. Elles
peuvent aussi être faites par une personne du département d’assurance qualité.
La séquence de broyage, par exemple, compte 11 étapes. De façon simplifiée, pour le

broyeur 120-BRO duquel le déversement s’est produit, ces étapes sont définies ainsi :
0. Initialisation : à cette étape, le programme est en attente d’un signal de départ pour
passer à l’étape suivante, donc aucun changement dans le statut des composantes.
1. Vérification : le programme vérifie si une série de composantes déterminées sont en
mode « cascade », c’est-à-dire qu’elles sont contrôlées uniquement par le
programme.
2. Wait level, (attente) : fermeture des vannes d’acétone 120-YV3 et 120-V4 et
vérification de l’état de quelques composantes.
3. PREFILL, (Pré-remplissage) : à ce stade-ci, les vannes d’entrée d’acétone 120-YV3
et 120-YV4 ouvrent et les pompes correspondantes amorcent le remplissage du
réservoir de mélange 120-RES. La vanne 120-YV8 (vapeur pour le chauffage) est
mise en mode « cascade ».

RAPPORT
4. TEMP ATT LOT, (Attente et température) : les vannes 120-YV5, 120-YV3 et

120-YV4 se ferment et arrêtent les pompes d’acétone lorsque le niveau de pré-
remplissage est atteint. Lorsque la température désirée dans le réservoir est atteinte,
le témoin lumineux allume: le système attend alors que l’aide-technique démarre le
broyeur en appuyant sur le bouton.
5. START BATCH, (Démarrage du lot) : en appuyant sur le bouton, le broyeur se met
en marche et la vanne 120-YV6, menant au réseau de récupération des vapeurs muni
d’un évent de surpression, ferme. L’aide-technique procède alors à l’introduction
des blocs de krill congelé.
6. WAIT 110-PMP, (Attente du rinçage) : lorsque l’aide-technique a fini d’introduire
les blocs de krill, il appuie de nouveau sur le bouton. La vanne 120-YV6 est
rouverte et les vannes 120-YV3 et 120-YV4 sont fermées. Le programme vérifie
que la vanne 120-YV4 n’est pas ouverte.
7. CLEAN 145, (Nettoyage 145) : si le niveau dans le réservoir est plus bas que ce qui
est requis, le programme ouvre à nouveau les vannes 120-YV3 et 120-YV4.
Lorsque le niveau est atteint, le broyeur s’arrête et les vannes 120-YV3 et 120-YV4
ferment.
8. WAIT TRANS RCT, (Vidange vers le réacteur) : le contenu est transféré vers l’un
des réservoirs d’extraction, lequel est déterminé par la logique de contrôle (130-
RCT, 133-RCT ou 135-RCT).
9. RCT TRANS, (Rinçage et transfert) : le programme ouvre la vanne 120-YV3 pour
rincer le broyeur et effectue la vidange du réservoir 120-RES vers le réservoir
d’extraction jusqu’à ce que la sonde de niveau ne détecte plus de liquide.
10. EMPTY TANK, (Vidange du réservoir) : le programme attend 20 secondes avant de
fermer la vanne 120-YV3 et d’arrêter la pompe. La séquence retourne ensuite à
l’étape initiale (Initialisation).
4.2.5.4 Expertises
Des équipements de production, provenant du secteur 100, sont prélevés par la CSST à la
suite de l’explosion. Une expertise est commandée et effectuée sur ceux-ci. Ils consistent
principalement en vannes pneumatiques et sondes. Les résultats de cette expertise ne nous
permettent pas d’identifier de défaillance d’un équipement qui aurait pu conduire de façon
certaine aux évènements du 8 novembre 2012.
Une expertise a également été effectuée (Annexe D) sur une version du programme de
contrôle qui a pu être récupérée. Cette copie de sauvegarde date du 15 août 2012. Il s’agit
de la dernière version disponible, toutes les autres copies de sauvegarde ayant été détruites
dans l’incendie suivant la déflagration. La portion du programme correspondant à
l’opération des broyeurs, au secteur 100, a été étudiée plus spécifiquement. Une liste des
modifications effectuées au programme indique que ce sont surtout les secteurs 300 et 400
qui ont été touchés par des changements et nous permet de conclure que, dans l’ensemble,
la version analysée est représentative des activités au secteur 100 telles qu’elles se
déroulaient juste avant l’accident.
RAPPORT
Les conclusions de cette expertise nous permettent de retenir les points suivants, au sujet de
certaines composantes reliées au réservoir de mélange 120-RES, et qui peuvent mener ou
contribuer à un déversement accidentel d’acétone :
 Vanne 120-YV3 (entrée d’acétone au broyeur, provenant de la pompe 110-PMP) :

o Il n’y a aucun capteur de position sur cette vanne. Conséquemment, le DCS
affiche l’état de la pompe en fonction de la dernière commande envoyée
plutôt que de la lecture de l’état réel de la vanne. Ainsi, une défaillance de la
vanne ne peut être détectée par le DCS.
o L’envoi d’un signal d’ouverture à la vanne 120-YV3 envoie également un
signal de démarrage à la pompe 110-PMP. La position physique réelle de la
vanne n’a aucune influence sur le fonctionnement de la pompe 110-PMP.
o La vanne ferme et un signal d’arrêt est envoyé à la pompe 110-PMP si la
sonde de niveau 120-LT détecte un niveau supérieur à 2550 litres dans le
réservoir 120-RES. Toutefois, si la vanne demeure « collée » en position
ouverte en raison d’une défaillance et que la 110-PMP est sollicitée ailleurs
dans le procédé, rien n’empêche le sur-remplissage du réservoir 120-RES.
o La sonde de niveau 120-LT est la seule dans le réservoir 120-RES. En cas
de défaillance de celle-ci, il y a absence de contrôle du niveau d’acétone
dans le réservoir.
 Vanne 120-YV4 (remplissage d’acétone par la pompe 145-PMP) :

o La description dans la configuration de la vanne indique confirmation de
fermeture vanne 120-YV sic alors qu’il s’agit en fait d’une confirmation
d’ouverture. Toutefois, la programmation de cette séquence confirme bien
les opérations d’ouverture.
o Un seul capteur de position est présent sur cette vanne. Il s’agit du capteur
de position ouverte. L’état sécuritaire de la vanne est la position fermée.
Donc, en cas de défaillance du capteur lui-même ou du signal (dont le
câblage) vers le DCS, la vanne pourrait demeurer « collée » en position
ouverte et le DCS recevrait le signal à l’effet qu’elle est fermée. Un
remplissage du réservoir pourrait alors se produire lorsqu’une demande de
démarrage de la pompe 145-PMP est faite par un autre élément du procédé.
o En cas de défaillance de la sonde de niveau 120-LT où celle-ci lirait un
niveau plus bas que la réalité, un remplissage plus important que requis est
possible.
o La sonde de niveau 120-LT est la seule disponible dans le réservoir
120-RES. En cas de défaillance, il y a absence de contrôle du niveau
d’acétone dans le réservoir.
o Cette vanne ferme si la sonde de niveau 120-LT détecte un niveau supérieur
à 2550 litres dans le réservoir 120-RES. Toutefois, cette commande n’est
pas transmise dans le cas où le capteur de position est défectueux et que la
vanne demeure inopportunément ouverte (« collée » en position ouverte).
o Comme cette vanne est la seule sur cette canalisation d’entrée d’acétone,
elle pourrait faire défaut en position ouverte alors que le capteur de position

RAPPORT
ne la détecte pas. L’ajout d’une deuxième vanne en série permettrait

d’ajouter un niveau de sécurité.
 Vanne 120-YV6 (conduisant à l’évent du réseau de récupération des vapeurs) :

o Cette vanne ne dispose d’aucun capteur de position pour en connaître l’état
réel.
o Cette vanne est reliée au réseau de récupération des vapeurs. Ce réseau est la
seule issue de mise à l’air libre en cas de surpression dans le réservoir
120-RES.
o Lors de l’étape de remplissage initial du réservoir 120-RES, cette vanne
ferme. Il n’y a à ce moment aucun point de sortie pour une éventuelle
surpression dans le réservoir. La seule issue est l’ouverture du broyeur
lorsque le couvercle est ouvert.
o Si la sonde de niveau détecte un volume de plus de 2550 litres (haut niveau)
dans le réservoir 120-RES, la programmation ferme cette vanne. Dans le cas
où aucun autre point de sortie n’est ouvert, la fermeture de cette vanne a
pour effet de faire augmenter la pression dans le réservoir de façon
incontrôlée alors que ce réservoir est conçu pour travailler à pression
atmosphérique seulement.
 Vanne 120-YV8 (ouverture/fermeture de vapeur pour le chauffage) :

o Il est nécessaire d’ouvrir cette vanne pour calibrer le module qui contrôle le
signal d’ouverture de la vanne de régulation TIC-120 en fonction de la
température.
o L’état de la séquence d’extraction n’est pas pris en compte lors du
démarrage d’un lot. La position de la vanne n’est modifiée qu’en fonction
des étapes de la séquence décrite plus haut. Elle peut donc demeurer ouverte
si elle est laissée en mode manuel, tel que cela peut être le cas lors d’un
réétalonnage.
o En conditions d’opération normales, l’ouverture de cette vanne ne peut
s’effectuer si la température à l’intérieur du réservoir 120-RES excède 25C
ou si la présence d’acétone est détectée dans l’usine.
o Les données de température, de pression et de niveau de liquide à l’intérieur
du réservoir ne sont pas utilisées pour forcer la fermeture de cette vanne en
cas de dépassement.
 Vanne TIC-120 (régulation de vapeur pour le chauffage) :

o Cette vanne sert à doser la quantité de vapeur à envoyer dans les chemises
de chauffage du réservoir en fonction de la cible de température
o Cette vanne ne suit la logique de contrôle que si elle est en mode Auto.
o Il n’y a pas de vérification de la position de cette vanne lors du démarrage
d’un lot. Ainsi, si elle est placée en mode manuel, elle y demeure tant que le
mode n’est pas modifié par le programme ou l’opérateur.

RAPPORT
o Si la vanne 120-YV8 est ouverte en mode Auto ou manuel et que la vanne

TIC-120 est en mode manuel, la vapeur peut chauffer le réservoir 120-RES
sans régulation de température.
 Vanne 120-YV9 (entrée d’acétone usée) :

o Cette vanne n’est pas présente dans le programme analysé car elle a été
ajoutée par la suite
o Cette vanne demeure généralement ouverte et achemine l’acétone ayant
servi au nettoyage (par trempage) de réservoirs de décantation situés plus
loin dans le procédé en passant par une pompe à diaphragme. Sa fermeture
ne s’effectue que lorsque la séquence est désactivée ou que le broyeur est en
fonction.
o Une note interne transmise aux équipes de production indique que l’acétone
est dirigée vers le broyeur alors qu’elle est en réalité dirigée directement
dans le réservoir 120-RES.
o Selon la même note, cette vanne ferme lorsque la séquence est arrêtée, que
le broyage est en cours, que le niveau d’acétone est atteint ou que le
réservoir est en vidange.
 Pompe 110-PMP (acétone entrant dans le broyeur) :

o Cette pompe amène l’acétone distillée provenant du réservoir 7400-RES
situé à l’extérieur en passant par la vanne 120-YV3.
o Le signal d’état de la pompe, affiché à l’écran de contrôle, est basé sur la
dernière commande envoyée; il n’y a pas de détection du fonctionnement de
celle-ci. En cas de défaut de la commande de sortie qui contrôle la pompe,
par exemple une perte du signal d’arrêt, celle-ci peut donc fonctionner sans
que l’opérateur à la salle de contrôle ne le sache.
o Un seul signal est utilisé par le DCS pour détecter si cette pompe est en
mode « local », c’est-à-dire contrôlée directement de la salle électrique, ou
« remote », c’est-à-dire que le DCS en a le contrôle. La position « remote »
est celle qui est détectée par ce capteur. En mode « local », la pompe
fonctionne en continu et son icône apparaît noir à l’écran pour indiquer que
le DCS n’en a pas le contrôle.
o La pompe fonctionne principalement à partir de commandes qui lui sont
envoyées provenant de différentes étapes du procédé. Pour le réservoir
120-RES, elle fonctionne en esclave de la vanne 120-YV3, c’est-à-dire
qu’elle démarre si cette vanne reçoit un signal d’ouverture et ferme lorsque
cette même vanne reçoit un signal de fermeture. La vanne 120-YV3 ne
possédant pas de capteur de position, la pompe réagit en fonction du dernier
signal envoyé par le programme à celle-ci et non pas de sa position réelle.
o Si la vanne 120-YV3 bloque en position ouverte et que la pompe 110-PMP
est sollicitée ailleurs dans le procédé, il y a remplissage du réservoir
120-RES. Dans un tel cas, la mesure de niveau dans le réservoir n’a aucun
impact sur le fonctionnement de la pompe et cette dernière continuera de
fonctionner même en cas de débordement.

RAPPORT
o Cette pompe peut aussi fonctionner en mode manuel, outrepassant ainsi les
conditions (interlocks) de fonctionnement du procédé.
 Pompe 145-PMP (acétone de remplissage du réservoir) :

o Cette pompe amène l’acétone distillée provenant du réservoir 7400-RES
situé à l’extérieur en passant par la vanne 120-YV4.
o Le signal d’état de la pompe affiché à l’écran de contrôle est basé sur la
dernière commande envoyée; il n’y a pas de détection du fonctionnement de
la pompe. En cas de défaut de la commande de sortie qui contrôle la pompe,
celle-ci peut donc fonctionner sans que l’opérateur à la salle de contrôle ne
le sache.
o La pompe fonctionne principalement en esclave de la vanne 120-YV4 et
d’autres vannes dans le procédé. Ses signaux de démarrage et d’arrêt ne lui
sont donc pas adressés directement; la pompe réagit en fonction des
commandes envoyées par le programme aux vannes du même circuit.
o Un seul signal est utilisé pour détecter si cette pompe est en mode « local »,
c’est-à-dire contrôlée directement de la salle électrique, ou « remote », c’est-
à-dire que le DCS en a le contrôle. La position « remote » est celle qui est
détectée par ce capteur. En mode « local », la pompe fonctionne en continu
et son icône apparaît noir à l’écran pour indiquer que le DCS n’en a pas le
contrôle.
o Cette pompe peut aussi fonctionner en mode manuel. À ce moment, tout
comme la pompe précédente, les conditions programmées (interlocks) ne
sont pas prises en compte.
 Arrêts d’urgence :
o L’expertise a permis d’identifier la présence de trois dispositifs d’arrêt
d’urgence : un pour le broyeur 120-BRO, un autre pour la pompe 145-PMP
et un dernier à la salle d’opération.
o Chacun de ces boutons d’arrêt d’urgence fait appel uniquement à une
séquence programmée pour la mise en arrêt des équipements, c’est-à-dire
que l’activation du bouton enclenche une séquence programmée.
o Deux de ces boutons sont branchés à l’aide d’un contact ouvert. Dans un tel
cas, en cas de bris du câblage, par exemple, le problème demeure ignoré par
le système et le bouton devient non-fonctionnel. Ce dispositif n’est pas
considéré comme étant à l’épreuve des défaillances (fail-safe).
o Les trois boutons sont tous branchés par l’intermédiaire d’un seul contact,
donc sans redondance.
 Constatations générales et bonnes pratiques :

o Les conditions de fonctionnement (interlocks) devraient être surveillées en
tout temps afin de contrôler les situations à risques et ce même hors des
séquences programmées. Plusieurs composantes peuvent être activées en
mode manuel, soit à la salle de contrôle ou à la station d’ingénierie. De
façon générale, dans le procédé de Neptune, le mode manuel permet de
contourner les conditions de fonctionnement (interlocks) du système.

RAPPORT
o Les sondes de niveau sur un procédé critique devraient être équipées de

redondance. Les sondes des réservoirs de mélange de Neptune sont
simples, sans redondance.
o Des capteurs de position pour les vannes d’acétone devraient être installés,
minimalement pour la position sécuritaire de ces vannes, afin de confirmer
sans risque d’erreur que celles-ci sont fermées. Dans le procédé de
Neptune, certaines vannes sont équipées d’un capteur pour la position
non-sécuritaire seulement. D’autres fonctionnent complètement à
l’aveugle, c’est-à-dire sans capteur.
o Les vannes d’entrée d’acétone devraient être installées en redondance afin
de réduire les risques en cas de mauvais fonctionnement de l’une d’elles.
Dans le procédé de Neptune, toutes les vannes d’entrée d’acétone
installées sont simples; en cas de blocage de la vanne en position
ouverte, un remplissage intempestif est possible.
o Les arrêts d’urgence devraient être branchés en redondance, c’est-à-dire
avec deux contacts normalement fermés. De plus, ils doivent être intégrés à
un système de surveillance indépendant et conçu pour une application de
sécurité (de type SIS). Les arrêts d’urgence du procédé de Neptune sont
tous branchés sur un seul contact par l’intermédiaire du DCS, qui n’est
pas conçu pour une application de sécurité. En plus, certains utilisent
un contact normalement ouvert, qui ne peut être détecté en cas de
défaillance.
o Un capteur de pression devrait être installé sur les réservoirs susceptibles
d’être pressurisés par la nature du procédé, afin de pouvoir les protéger
contre une surpression éventuelle. Les réservoirs de mélange de Neptune
ne disposent d’aucun capteur de pression.
o Un évent de sécurité doit être installé sur des réservoirs conçus pour
travailler à pression atmosphérique, pour éviter une surpression pouvant
mener à une rupture du réservoir. Les réservoirs de mélange du procédé
de Neptune sont conçus pour travailler à pression atmosphérique et ne
sont munis d’aucun évent de sécurité.
o Les détecteurs présents et installés doivent être utilisés pour la
programmation. Certains capteurs installés sur les réservoirs de mélange
sont disponibles mais ne sont pas intégrés à la programmation pour le
contrôle du procédé. C’est le cas notamment des données de la sonde de
température et de la sonde de niveau de liquide dans le réservoir
120-RES, qui ne sont pas utilisées pour le contrôle de la séquence du
point de vue sécuritaire.
4.2.6 Incidents antérieurs
Des anomalies dans le fonctionnement prévu du procédé ont pu être retracées. Plus
particulièrement, des problèmes reliés au fonctionnement des composantes du procédé, aux
séquences programmées ainsi qu’aux déversements d’acétone ont été répertoriés.

RAPPORT
4.2.6.1. Vannes « collées »
Pendant l’été 2012, de nombreux blocages de vannes ont eu lieu. En août 2012, la vanne 120-YV3
bloque en position ouverte à la suite d’une contamination d’eau ou d’huile dans son module de
commande pneumatique. Le 21 octobre 2012, la vanne 200-YV3 bloque aussi en position ouverte
pour les mêmes raisons. C’est la cinquième fois que ce problème survient sur cette vanne depuis
l’été. La dernière occurrence remonte à neuf jours auparavant. Un électrotechnicien mentionne
dans un courriel qu’une défectuosité de cette vanne peut entraîner un déversement d’acétone, que
cette situation est déjà survenue et qu’un travailleur a été aspergé d’acétone à cette occasion.
4.2.6.2. Perte de contrôle des séquences du procédé
Quelques séquences du contrôle de procédé ont aussi connu des ratés dans le passé.
Principalement, ces problèmes sont rencontrés lors des changements au procédé.
En juin 2012, le fonctionnement des séquences d’extraction du DCS a bloqué. Ce blocage est
survenu après que les séquences eurent été mises en pause et que le moteur du broyeur eût été
cadenassé. Comme les membres de l’équipe de production ignoraient quoi faire pour débloquer le
programme, il a fallu l’intervention d’un électrotechnicien pour redémarrer les séquences.
Lors d’un arrêt planifié en septembre 2012, le redémarrage de la production est fait avant que les
modifications aux séquences et adressage des composantes soient complétées dans le DCS. Il s’en
suit de nombreux problèmes de séquences nécessitant une intervention de l’équipe de production
pour garder le contrôle du procédé.
Au début septembre 2012, lors de la mise en place du nouveau décanteur, les séquences de
contrôle ne sont plus à jour et causent différents problèmes. Entre autres, lors du remplissage
d’acétone d’un réservoir, la vidange d’un autre réservoir démarre de façon imprévue alors que
cette fonction n’a pas été sélectionnée. Par la même occasion, à cette date, un chef d’équipe
demande si la programmation du fonctionnement des boutons d’arrêt d’urgence a été modifiée
pour tenir compte des changements dans l’usine. Un électrotechnicien lui répond par courriel, avec
copie à la direction, que ce sera fait plus tard. Selon les informations recueillies, rien ne nous
indique que cette programmation ait été modifiée en date du 8 novembre 2012.
Notons ici que le réservoir qui s’est vidangé de façon imprévue, dont il est question dans le
paragraphe précédent, fait partie de la séquence de décantation. Il s’agit de la même séquence que
le chef d’équipe en service lors de l’accident s’est étonné de voir réinitialisée lors du
décadenassage de la pompe d’acétone. En date de l’accident, la vidange de ce réservoir de
décantation, à la suite d’un nettoyage (par trempage), se fait notamment vers le réservoir 120-RES
en passant par la vanne 120-YV9 (acétone usée).

RAPPORT
4.2.6.3. Déversements d’acétone antérieurs
Des déversements importants d’acétone sont déjà survenus au cours des dernières années dans la
zone de production, notamment dans le secteur 100. Certains ont pu être répertoriés.
En 2009, le réservoir de stockage 150-RES déborde en raison d’une sonde de niveau qui se salit.
Le débordement se fait par l’ouverture du couvercle, au niveau du joint d’étanchéité. Une
deuxième sonde de niveau est ensuite ajoutée sur ce réservoir afin d’éviter qu’il ne déborde à
nouveau.
En 2011, le réservoir 185-RES, qui recevait alors l’acétone usée de nettoyage (trempage) des
autres réservoirs du procédé, déborde parce qu’une consigne de ne pas le vider avait été donnée
et que celui-ci avait été placé en mode Auto plutôt qu’en mode « cascade ». L’équipe de soir
n’ayant pas été avisée de ce changement, le remplissage s’est poursuivi pendant son quart de
travail jusqu’à ce que le réservoir déborde.
En juillet de la même année, un important déversement d’acétone se produit, à la suite d’un

entretien, en raison d’un joint d’étanchéité, situé entre le broyeur et le réservoir 120-RES, qui se
déplace. Un mécanicien d’usine est alors coincé sur la passerelle du broyeur et ne peut
redescendre à cause du déversement trop important. À cette occasion, le détecteur d’atmosphère
explosive dans l’usine émet un signal et l’opérateur à la salle de contrôle arrête manuellement la
pompe d’acétone.
Au printemps 2012, un aide-technique, se retrouve aussi coincé sur la mezzanine du broyeur lors
d’un débordement d’acétone par l’ouverture de celui-ci. À cette occasion, le débordement est
causé par la mauvaise communication entre le chef d’équipe et le technicien en instrumentation;
le technicien en instrumentation travaille sur le programme de contrôle, à la station d’ingénierie,
au même moment où la séquence de remplissage est en cours. La perturbation de la séquence de
contrôle entraîne le débordement. Ce déversement est arrêté par le chef d’équipe à la salle de
contrôle lorsque l’aide-technique l’avise du débordement.
Outre les déversements majeurs, plusieurs travailleurs nous signalent qu’il est fréquent que de
l’acétone se répande, de façon moins importante, dans la salle de production. Les documents
reçus de l’employeur nous permettent de relever entre autres, dans l’année précédant la
déflagration, les déversements suivants :
 Le 29 octobre 2011, une petite fuite d’acétone se produit à la sortie de la vanne 120-YV3
alors que cet équipement n’est pas en fonction. On mentionne aussi que le repère sur cette
vanne est absent et qu’il est impossible de voir si elle est assemblée correctement.
 Événement 2012-002, 07 janvier 2012 : Vannes ouvertes sur une ligne provisoire d'acétone.
Vanne automatique 135-YV3 était défectueuse en position ouverte ce qui fait qu'à chaque
départ de la 145-PMP, de l'acétone était envoyé au 135-RES (désactivé actuellement).
Croyant à une défectuosité, il y a eu débordement. La vanne 135-YV3 a été remplacée (25-
janv-12)
 Événement 2012-009: Acétone dans le visage

RAPPORT
 Événement 2012-026, 23 mars 2012 : Déversement d'acétone en rinçant les barils. Glisser
sur l'acétone et cogné la jambe en tombant (ecchymose)
 Événement 2012-044 : Lors de la vidange du 310, une série d'évènements a mené à un
déversement de 100 litres d’acétone.
 28 juin 2012 : Perte de 10 l de mélange huile-acétone car il y avait encore de la pression
lorsque l'employé a voulu récupérer le produit sur le filtre.
 Événement 2012-084 : Acétone dans les yeux lors d'un travail à la 145-PMP
 Événement 2012-088 : Vanne mal fermée occasionnant une fuite d'acétone (1L)
 Événement 2012-097 : Vanne qui s'est ouverte pendant le changement de cartouches et
l’employé a été aspergé d'acétone.
 Événement 2012-104B, 09-sept-12 : L'employé avait une manipulation à effectuer sur un
réservoir. Il croyait que le réservoir était vide mais ce n'était pas le cas, il y a eu une
mauvaise communication entre collègues. L'employé a essayé de fermer la vanne mais il n'a
pas réussi. Il a perdu pied et a reçu de l'acétone dans les yeux.
 Arrêt planifié du 17 septembre 2012 : acétone encore présente dans la tuyauterie à démonter
à la suite de l’arrêt (canalisations qui devaient être purgées) et déversement d’acétone au
démarrage de la production où quelqu’un aurait pu être aspergé .
 Événement 2012-111, 28-sept-12 : En purgeant l'air du filtre 210, l'employé a reçu de
l'acétone dans les yeux malgré le port de lunettes de sécurité.
De ces incidents, selon les documents retracés, seul l’événement du 7 janvier 2012 (2012-002) a
fait l’objet d’une mesure corrective.
4.2.6.4 Arrêts d’urgence
Quatre boutons d’arrêt d’urgence sont présents dans l’usine : deux de ces boutons sont situés au
niveau de la mezzanine des broyeurs, un est situé près de la porte de sortie arrière dans la salle de
production et le dernier est placé près de la porte de sortie de la salle de contrôle. Le 20 janvier
2012, un chef d’équipe mentionne à la direction de l’usine qu’ils ont dû procéder à un arrêt
d’urgence au broyeur 121-BRO un peu plus tôt dans la journée mais que le bouton d’arrêt
d’urgence n’a pas fonctionné : l’arrêt a donc dû être fait à partir de la salle de contrôle.
Après des échanges pour clarifier la situation, M. II répond qu’il ne s’agit probablement que d’un
problème avec le bouton. Il avise le chef d’équipe de demander aux aides-techniques de maintenir
le bouton enfoncé pendant quelques secondes avant de le relâcher. Il demande aussi à être informé
si le problème se produit de nouveau. Aucun autre suivi n’est retrouvé à ce sujet.
Trois jours plus tard, à la suite de cette communication, un technicien de la compagnie 4 avise M.
II et l’électrotechnicien de Neptune que les dispositifs d’arrêt d’urgence doivent être câblés
directement au panneau électrique.
Les différentes normes qui énoncent des principes sur la conception des arrêts d’urgence
(notamment les CSA Z432, NFPA 79 et ISO 13850) font toutes référence au principe d’ouverture
directe du contact électrique pour arrêter les équipements de façon sécuritaire.

RAPPORT
En date de l’accident, tous les arrêts d’urgence du procédé sont branchés uniquement sur le
DCS et font appel à une programmation pour leur activation.
La norme NFPA 30-1996 émet aussi une consigne concernant le fonctionnement des arrêts
d’urgence :
5-10.7.8 Arrêt du système en cas d’urgence. Les dispositifs d’arrêt d’urgence doivent être
conçus pour se déclencher à une position sûre en cas d’interruption de l’alimentation
(pneumatique ou électrique) normale ou de défaillance de l’équipement.
L’expertise effectuée sur le programme de contrôle (Annexe D) explique le fonctionnement de ces

arrêts d’urgence de Neptune. On y constate notamment que les arrêts d’urgence ne répondent
pas à ces exigences (section 4.2.5.4 du présent rapport).
La norme NFPA 30-1996, dicte ce qui suit :

5-12.6.3 Des marches à suivre doivent être établies pour l’interruption sécuritaire de
l’exploitation en cas d’urgence. Des dispositions doivent être prises pour assurer
périodiquement la formation ainsi que l’inspection et l’essai des alarmes, des dispositifs
d’interverrouillage et des commandes connexes.
Dans les instants précédant la déflagration, au moment où le déversement d’acétone est hors de
contrôle, le coordonnateur de production actionne le bouton d’arrêt d’urgence situé près de la
porte de la salle de contrôle. Au moment d’appuyer sur ce bouton, il en ignore le fonctionnement
mais l’actionne tout de même en se disant que cela ne pourra pas aggraver la situation. Le
déversement de liquide se poursuit même après l’activation de ce bouton. La programmation
reliée à ce bouton d’arrêt d’urgence est celle qui n’aurait pas été mise à jour à la suite des
modifications impliquant la séquence de décantation.
4.2.7. Organisation de la santé et la sécurité du travail
4.2.7.1 Mesures d’urgence
La norme NFPA 30-1996 énonce ce qui suit (nos surlignages):
5-11.4 Un plan d’intervention d’urgence écrit, compatible avec le personnel et

l’équipement disponibles, doit être établi en prévision des cas d’urgence - incendie
ou autres. Ce plan doit comprendre les points suivants.
a) Marche à suivre en cas d’incendie : notamment donner l’alarme, avertir le
service d’incendie, évacuer le personnel, maîtriser et éteindre l’incendie.
b) Procédures et calendriers de tenue d’exercices d’incendie.
c) Nomination et formation de personnes chargées d’accomplir certaines tâches
spécifiques. Leurs fonctions doivent être passées en revue au moment de leur
nomination (étant donné que les responsabilités ou les types d’intervention peuvent
changer) et chaque fois que des modifications de ces fonctions sont prévues.
d) Entretien du matériel de protection contre l’incendie.

RAPPORT
e) Procédures d’arrêt ou isolation de l’équipement visant à limiter les déversements

de liquide. Cette procédure doit comprendre la nomination de responsables chargés
du maintien des fonctions critiques des installations ou de la mise hors service des
procédés.
f) Autres mesures destinées à assurer la sécurité des occupants.
L’employeur est en possession d’un plan d’intervention en cas d’urgence. Une copie en est
disponible à la salle de pause des employés. Ce document a été élaboré en 2002 afin de couvrir
certains risques associés à l’établissement. Il a été révisé et mis à jour en avril 2007. Il dresse la
liste des premiers intervenants de Neptune et des autres ressources internes et externes
nécessaires à sa mise en application. Il comporte neuf chapitres portant sur différents aspects du
plan.
Parmi les onze intervenants de Neptune qui y sont identifiés, six personnes ne sont plus à
l’emploi en date de l’accident et une autre personne y travaille à temps partiel. Seulement
deux des personnes encore à l’emploi de Neptune occupent le même poste que ce qui est
indiqué au plan d’intervention d’urgence.
Au chapitre 6, on retrouve spécifiquement six descriptions d’intervention d’urgence :

1. Menace à la vie, à la santé ou à la sécurité d’une personne
2. Panne d’électricité générale
3. Feu et/ou explosion
4. Déversement et/ou fuite de matière dangereuse
5. Menaces graves
6. Catastrophe majeure
La situation #4, Déversement et/ou fuite de matière dangereuse, est définie de la manière
suivante :
Un déversement ou une fuite liquide ou gazeuse est signalée à la salle de contrôle par
une personne présente sur les lieux.
Il s’agit de la situation qui a été vécue lors de l’accident, lorsque l’aide-technique puis l’aide-
opérateur mentionnent par radio portative qu’il y a un débordement d’acétone à la mezzanine des
broyeurs.
Au niveau des procédures à suivre pour cette situation, les étapes suivantes sont énumérées :
1. La salle de contrôle s’assure que le ventilateur d’urgence est déclenché si le

déversement a lieu dans le secteur des réacteurs.
2. La salle de contrôle s’assure que le procédé est mis en arrêt d’urgence.
3. En dehors des heures normales d’affaires, la salle de contrôle contacte
immédiatement le COU (NDLR : Centre d’Opération d’Urgence).

RAPPORT
4. À partir de ses propres observations ou sur la base des informations fournies par
téléphone, le COU et/ou la salle de contrôle. :
 Évalue la gravité de la situation et si elle demande une évacuation du
personnel …
Lors des événements ayant mené à la déflagration, le procédé n’est pas mis en arrêt
d’urgence par l’équipe de production à la salle de contrôle et l’évacuation du
personnel est demandée par M. F, qui constate que le déversement d’acétone est hors
de contrôle, jusque dans le corridor de la zone de production.
4.2.7.2 Prévention incendie
La norme NFPA 30-1996 traite de la sécurité incendie notamment de la manière suivante (nos
surlignages):
5-11.2 Les opérations utilisant des liquides inflammables ou combustibles doivent

être passées en revue afin de veiller à ce que les risques d’incendie et d’explosion
découlant d’une défaillance des dispositifs de confinement fassent l’objet de plans
de prévention et d’intervention.
5-11.3 Le degré de prévention et de protection contre le feu doit être établi par une
étude technique des opérations ainsi que l’application de solides principes de lutte
contre l’incendie et d’ingénierie de procédés. L’étude doit comprendre notamment
les points suivants.
a) Analyse des dangers d’incendie et d’explosion des opérations.
b) Analyse des matières dangereuses, des produits chimiques dangereux ou des
réactions dangereuses durant les opérations, et mesures de sécurité à prendre à leur
égard.
c) Analyse des exigences de conception des installations spécifiées aux sections 5-3
à 5-7.
d) Analyse des exigences relatives à la manipulation, au transvasement et à
l’utilisation des liquides spécifiés aux sections 5-3 à 5-7…
Le RSST stipule aussi, à l’article 35, que :

des exercices de sauvetage et d’évacuation doivent être tenus au moins une fois l’an.
Ces exercices sont adaptés aux risques que présente l’établissement ainsi qu’à la
nature des activités qui y sont exercées.
Aucun exercice d’évacuation n’a eu lieu au moins au cours des deux dernières années. Sur
60 travailleurs de Neptune présents sur place lors de l’accident, 36 sont à l’emploi depuis deux
ans ou moins. On n’a réussi à dénombrer que deux exercices d’évacuation au cours des sept
dernières années. Les travailleurs de la construction et autres sous-traitants présents sur les
lieux n’ont reçu aucune information en ce qui a trait aux mesures de prévention liées aux
activités de l’entreprise.

RAPPORT
Le rapport préliminaire émis par la firme compagnie 2 et dont Neptune a copie mentionne que
l’établissement doit mettre en œuvre un plan de sécurité incendie qui est compatible avec la
nature des risques présents dans ce bâtiment.
Depuis l’installation de l’usine en 2002, le Service de prévention contre les incendies de la

Ville de Sherbrooke a eu à intervenir 22 fois chez Neptune. La majeure partie de ces
interventions est simplement due à un dysfonctionnement du panneau d’alarme incendie.
Cependant, le 10 décembre 2011, un incendie se déclenche dans le local du filtre-presse. À
cette occasion, comme c’est un jour de fin de semaine et que les bureaux sont fermés, la
centrale de surveillance incendie rejoint M. OO chez lui pour l’aviser de la situation. Ce
dernier leur souligne alors, sans avoir préalablement parlé à quiconque à l’usine, qu’il
s’agit probablement d’une fausse alarme et qu’il pas nécessaire que les pompiers se
déplacent. Ceux-ci se rendent tout de même sur place, où le feu a été maîtrisé par un
travailleur à l’aide d’un extincteur.
4.2.7.3 Formation
Des formations sont données aux travailleurs de Neptune en ce qui concerne l’utilisation des
chariots élévateurs, du SIMDUT et de l’ergonomie dans le cadre de leur travail. Des
travailleurs ignorent la gravité des dangers reliés à l’utilisation de l’acétone. Les travailleurs
sont informés des changements au procédé par courriel.
Les travailleurs de la construction et les autres visiteurs présents sur place ne reçoivent
aucune formation quant aux dangers présents et aux mesures à prendre en cas d’urgence.
4.2.7.4 Identification et élimination des risques
En septembre 2011, une chargée de projets adresse un courriel à M. OO et au directeur des

opérations, dans lequel elle demande si l’entreprise peut se procurer une copie de la norme
NFPA 30-1996. Elle reçoit une réponse de la part de M. OO à l’effet que, selon lui, cette
norme ne s’applique pas à eux et qu’il ne voit pas l’utilité de la commander.
Outre les articles 5-11.2 et 5-11.3 cités plus haut, la norme NFPA 30-1996 traite de
l’identification et l’élimination des risques de la manière suivante (nos surlignages) :
5-11.5 La revue de la gestion des risques d’incendie menée conformément au

paragraphe 5-11.2 doit être répétée chaque fois qu’il se produit un changement
significatif des risques d’incendie ou d’explosion. Les conditions susceptibles de
nécessiter un nouvel examen des risques comprennent notamment les suivantes.
a) Changement d’un constituant d’un procédé.
b) Changement d’une pièce d’équipement d’un procédé.
c) Changement d’un contrôle de procédé.
d) Changement de mode d’exploitation ou d’affectation.
Chez Neptune, les changements de toute nature, que ce soit aux composantes du procédé,
à sa programmation ou au bâtiment, sont réalisés sans évaluation du risque. L’employeur

RAPPORT
ne dispose d’aucune étude de risques relativement à son procédé ou son bâtiment, ni aux
modifications apportées à ceux-ci.
L’annexe I du RSST identifie les valeurs d’exposition maximale admissibles pour les
travailleurs. Celle de l’acétone est de 500 ppm dans l’air. En date de l’accident, seuls les
détecteurs d’atmosphère explosive sont présents dans l’usine. Ces détecteurs sont conçus pour
donner un premier signal d’avertissement lorsqu’une concentration correspondant à 20% de la
limite inférieure d’explosivité est atteinte, soit 5 400 ppm d’acétone. Il n’existe aucun détecteur
en fonction pour mesurer le niveau d’exposition potentielle des travailleurs. L’employeur a
déjà eu ce type de dispositif : il a été retiré neuf mois avant l’accident à la suite d’un bris.
L’employeur a jugé que son coût de réparation était trop élevé. Par conséquent, il n’a pas
été remplacé.
Le 17 septembre 2012, à la suite de l’arrêt planifié, un document est envoyé à la direction par
un électrotechnicien. Ce document relate les difficultés rencontrées lors de cet arrêt. On peut y
lire notamment les points suivants :
 La nouvelle localisation des vannes dans le procédé n’était pas connue avant l’arrêt
car aucun plan ou schéma n’a été communiqué aux travailleurs.
 Des vannes ont été changées d’endroit à la dernière minute.
 La mise en place d’un nouveau réservoir d’acétone distillée était mal documentée.
Il a donc fallu modifier toute la programmation relative à cet équipement pendant
que la production était redémarrée.
 Les vérifications d’usage n’ont pas pu être faites car la production a été
redémarrée avant que la mise à jour du logiciel ne soit complétée.
La Loi sur les ingénieurs définit les travaux qui font partie du champ de pratique des
ingénieurs :
2. Les travaux de la nature de ceux ci-après décrits constituent le champ de la

pratique de l'ingénieur:
 …
c) les travaux électriques, mécaniques, hydrauliques, aéronautiques, électroniques,

thermiques, nucléaires, métallurgiques, géologiques ou miniers ainsi que ceux
destinés à l'utilisation des procédés de chimie ou de physique appliquée;
 …
i) les ouvrages ou équipements industriels impliquant la sécurité du public ou des

employés.
 …
24. 1. Tous les plans et devis de travaux visés par l'article 2 doivent être signés et
scellés par un ingénieur membre de l'Ordre ou par le titulaire d'un permis
temporaire …

RAPPORT
Les travaux de modifications du bâtiment en 2002 et d’agrandissement en 2007, notamment,

ont fait l’objet de plans signés et scellés par un ingénieur. Un ingénieur a également été
impliqué dans l’installation initiale du procédé. Toutefois, aucun plan ou autre document
provenant d’un ingénieur n’est retrouvé pour les modifications apportées au procédé. Ces
modifications sont conçues à l’interne et approuvées par le directeur des opérations, le
directeur d’usine et par le vice-président développement de projets à la maison mère de Laval.
Les dessins, lorsque présents, sont effectués par le dessinateur industriel. Aucune de ces
personnes n’est membre de l’Ordre des ingénieurs du Québec.

RAPPORT
4.3. Énoncés et analyse des causes
4.3.1. Les manquements dans la conception et le contrôle du procédé entraînent un

déversement d’acétone incontrôlable lors du redémarrage des opérations.
L’automatisation des procédés de production permet à ses utilisateurs d’augmenter la

productivité. Cette augmentation est possible par la programmation des séquences de travail
définies relatives à des actions faites de manière plus ou moins récurrentes. La programmation
appropriée permet aussi d’éliminer les erreurs humaines ou leurs conséquences en s’assurant
que ces opérations sont exécutées de façon uniforme et répétitive. Toutefois, ces systèmes
d’automatisation ont pour désavantage de ne réagir qu’en fonction de leur programmation et
des données qui leur sont transmises. Ils peuvent ainsi créer de nouveaux types d'erreurs. D'un
point de vue sécurité, la fiabilité de ces systèmes est donc critique. Ceci est d'autant plus vrai
lorsque la nature des produits utilisés comporte des dangers inhérents. L'acétone, qui est utilisée
comme solvant d'extraction dans le procédé de Neptune, présente un danger important de par sa
toxicité, son inflammabilité et son explosivité.
Ainsi, la conception du procédé doit tenir compte des possibilités d’erreurs pouvant mener à un
risque pour la santé et la sécurité des travailleurs. Dans le cas où le procédé perd le contrôle de
la situation, ce qui en soi devrait être un événement exceptionnel, un dispositif doit permettre
d’arrêter automatiquement les opérations en toute sécurité. L’analyse des composantes et du
programme de contrôle du procédé nous a permis de constater que de nombreuses lacunes sont
présentes au niveau de ses composantes et de sa programmation.
Nous avons constaté que de nombreux problèmes reliés au contrôle du procédé surviennent
dans les mois précédant l’événement du 8 novembre 2012. Ces problèmes ont en commun le
fait que le DCS ne reçoit pas toutes les données nécessaires pour avoir le portrait réel de ce qui
se passe au niveau des équipements, soit en raison de la défaillance d’une composante ou d’un
branchement, ou bien d’une mauvaise action du programme de contrôle. Cette dernière
situation arrive lorsque la programmation n’est pas appropriée ou que le mode de
fonctionnement est en mode manuel, donc hors du contrôle par le DCS.
Lors des événements ayant mené à la déflagration, les personnes présentes n’ont constaté
aucune activité anormale au niveau du secteur de l’extraction sur les écrans de contrôle.
Pourtant, selon les informations recueillies, une surchauffe de l’acétone dans le réservoir de
mélange 120-RES a lieu. Cette surchauffe entraîne l’évaporation de l’acétone qui doit remplir
le réservoir et, par conséquent, une augmentation de la pression à l’intérieur de celui-ci. La
présence d’un brouillard visible dans la salle de production, alors même que les détecteurs
d’acétone situés au niveau du sol n’ont pas encore sonné l’alarme, tend à confirmer cette
situation. Effectivement, les vapeurs d’acétone sont généralement plus lourdes que l’air, mais
elles peuvent prendre un certain temps à redescendre lorsqu’elles sont émises à la suite d’un
bouillage. Par conséquent, ce n’est que lors de leur condensation qu’elles peuvent être
détectées. L’analyse de la séquence de contrôle du secteur 100 nous révèle que certaines vannes
ne sont pas réinitialisées en début de séquence. En effet, si elles sont manipulées directement
par une personne, en mode manuel, les vannes demeurent dans le mode entré tant que la
séquence programmée n’en prend pas le contrôle. Dans le cas spécifique des vannes de vapeur

RAPPORT
pour le chauffage, leur mode d’opération n’est réinitialisé qu’après le début de la séquence de
contrôle. Le réservoir peut donc être chauffé par la vapeur avant l’introduction de l’acétone.
Celle-ci a une capacité thermique faible et un point d’ébullition relativement bas. Elle peut
donc entrer en ébullition rapidement. Tout porte donc à croire que les vannes de vapeur pour le
chauffage du réservoir 120-RES sont demeurées ouvertes. Ainsi, le réservoir peut être chauffé
sans aucune régulation de température. Une programmation adéquate de la séquence de
contrôle aurait réinitialisé le mode de fonctionnement afin d’en prendre le contrôle dès
l’activation de la séquence. Elle aurait aussi utilisé la lecture de la sonde de température
présente pour empêcher une surchauffe.
Tant que le réservoir 120-RES est à l’étape du remplissage, la surpression due à l’évaporation
de l’acétone peut s’échapper par le réseau de récupération des vapeurs qui est muni d’un évent
de surpression. Toutefois, dès que l’aide-technique appuie sur le bouton de démarrage du
broyeur, la vanne menant à cet évent ferme. L’excès de pression, qui est en fait de l’acétone
gazeuse, n’a pas d’autre issue pour s’échapper. Conséquemment, lorsque l’aide-technique
défait l’attache du couvercle, une pression inhabituelle se fait sentir sur celui-ci, à un point tel
que les travailleurs ne parviennent pas à le refermer. L’utilisation adéquate de la sonde de
température déjà présente pour connaître la température interne du réservoir aurait pu alerter
l’opérateur et ultimement arrêter automatiquement le procédé dès détection de la surchauffe.
De plus, la présence d’un capteur de pression dans le réservoir aurait donné la possibilité au
système de déceler et d’agir sur cette anomalie. La présence d’un véritable évent de mise à l’air
libre indépendant, tel que requis par la norme NFPA 30-1996, aurait aussi permis à l’acétone de
s’échapper par cette ouverture, diminuant ainsi d’autant la quantité relâchée par l’ouverture du
broyeur.
Par ailleurs, les dispositifs de contrôle de la pression sont obligatoires lorsque le réservoir est
conçu strictement pour opérer à pression atmosphérique, comme c’est le cas pour le réservoir
120-RES. Ce dispositif aurait aussi permis aux travailleurs de refermer le couvercle du broyeur
pour éviter que les vapeurs s’échappent dans la salle de production. Le fait de sceller le
réservoir en fermant la vanne 120-YV6, donc en éliminant le seul évent accessible, après le
remplissage initial constitue un vice de conception. Cela permet en effet de pressuriser un
réservoir non conçu à cette fin, ce qui est en soi une autre source de danger.
Selon la version des témoins entendus, de l’acétone liquide et froide s’échappe également par
l’ouverture du broyeur. Cette acétone a notamment aspergé les travailleurs qui se trouvaient
près de l’ouverture. À l’écran de contrôle cependant, les pompes d’acétone distillée utilisées
pour le remplissage paraissent arrêtées. Par contre, il existe une autre source potentielle de
remplissage : l’acétone usée ayant servi au trempage des réservoirs de décantation est elle aussi
acheminée vers le réservoir de mélange. Cette opération fait appel à une pompe différente pour
le transfert vers les réservoirs de mélange. Un problème au niveau de la séquence de
décantation est survenu quelques semaines auparavant. À ce moment, à la suite d’un trempage,
un réservoir de ce secteur a commencé à se vider de son acétone de façon intempestive. Lors du
remplacement du contrôleur pendant l’arrêt de production, la séquence de décantation en cours
a été réinitialisée. D’ailleurs, le chef d’équipe, n’ayant pas été mis au courant de ce
remplacement, s’étonne que cette séquence soit perturbée. Il est possible que la réinitialisation
de cette séquence ait initié une fois de plus une vidange imprévue vers le réservoir 120-RES.
Le remplissage a alors lieu même si les pompes d’acétone distillée sont inactives. Selon les
RAPPORT
informations recueillies, cette séquence n’est toujours pas incluse dans la programmation des
arrêts d’urgence en date de l’accident. Par ailleurs, l’activation de l’arrêt d’urgence par le
coordonnateur de production, lors des événements menant à la déflagration, ne permet pas
d’arrêter le déversement de liquide. Malheureusement, la seule version de cette portion du
programme de contrôle a été détruite lors de l’incendie. Il n’est donc pas possible de procéder à
son analyse pour confirmer cette hypothèse.
D’autre part, les expertises effectuées démontrent que les moteurs des pompes d’acétone
distillée ne disposent d’aucun capteur pour confirmer leur état de fonctionnement ou d’arrêt;
l’état affiché à l’écran représente ce qui est attendu en fonction de la dernière commande
envoyée par le DCS. Le statut réel des pompes peut donc différer. Dans un tel cas, la fermeture
de la vanne entre la pompe et le réservoir demeure le seul moyen d’éviter un remplissage
excessif. Cependant, nous avons constaté précédemment que l’usine a connu plusieurs cas, au
cours des mois et semaines précédentes, de vannes qui demeurent bloquées en position ouverte
à la suite d’une contamination de l’air compressé. Dans cette situation, un capteur de position
sur les vannes permet de confirmer leur position réelle. Autrement, le programme de contrôle
assume que la vanne est dans la position désirée et une demande de démarrage en acétone
provenant d’un autre secteur de production peut donc entraîner un remplissage intempestif du
réservoir 120-RES. La plupart des vannes branchées sur le réservoir 120-RES ne sont munies
d’aucun capteur de position. De plus, le capteur unique branché sur la vanne d’acétone de
remplissage (120-YV4) ne permet pas de détecter l’état sécuritaire de cette dernière; en cas de
défaillance du capteur, le signal qui paraît à l’écran de contrôle est qu’elle est fermée, peu
importe sa position réelle. L’installation de vannes en redondance, soit plus d’une vanne pour
remplir la même fonction, permet de diminuer le risque en cas de blocage de l’une d’elles.
Outre celles décrites plus haut, plusieurs situations pouvant conduire à des débordements
potentiellement dangereux ne sont pas considérées dans l’exploitation du procédé. On peut
notamment énumérer les points suivants :
 Il n’y a qu’une seule sonde de niveau pour le réservoir 120-RES. En cas de défaillance de
celle-ci, seule une action manuelle de l’opérateur peut arrêter le remplissage du réservoir
même en cas de débordement. Le réservoir 120-RES ne dispose non plus d’aucun dispositif
anti-débordement prescrit par les règlements en vigueur. Ce dernier dispositif aurait permis
d’éviter le débordement d’acétone hors du réservoir.
 Dans le cas où un niveau de plus de 2550 litres (haut niveau) est détecté dans le réservoir
120-RES, la programmation prévoit que la seule vanne d’évent disponible ferme. Ainsi, la
seule issue potentielle pour l’acétone est l’ouverture du broyeur; si le couvercle est fermé et
étanche, la pression augmente sans contrôle dans le réservoir, sinon il y a un débordement.
 Le mode manuel des composantes, dont les pompes, contourne les conditions de
fonctionnement (interverrouillages) reliées aux composantes qui permettraient de détecter
une situation anormale, telle qu’un niveau de liquide trop élevé. Par exemple, si une
commande d’ouverture de vanne et de pompe est laissée en mode manuel, aucun système
ne peut l’arrêter automatiquement, même en cas de débordement.
 Les dispositifs d’arrêt d’urgence sont branchés de telle sorte qu’une défaillance peut
demeurer non détectée et entraîner un non-fonctionnement de leur part lorsqu’ils seront
sollicités. En cas de défaillance, un dispositif d’arrêt d’urgence doit arrêter le procédé. Tous

RAPPORT
les arrêts d’urgence de Neptune passent par l’ordinateur qui contrôle le procédé. Dans le cas
d’erreur ou d’oubli dans la programmation, ou si des signaux sont erronés, il est possible
que ces arrêts ne remplissent pas leur fonction. Il a même été démontré qu’un arrêt
d’urgence au niveau des broyeurs n’a pas fonctionné lorsqu’il a été sollicité dans le passé.
Les bonnes pratiques dans la conception de procédé dictent que les fonctions de sécurité soient
assurées par un système de contrôle indépendant conçu à cette fin. Entre autres, la fiabilité de
ses composantes doit être connue et testée et, en cas de mauvais fonctionnement, un arrêt forcé
du procédé doit être effectué automatiquement. Chez Neptune, il n’y a aucun système de
contrôle indépendant pour les fonctions de sécurité.
De plus, la programmation comporte différentes lacunes, certaines relatives à des commentaires

qui se trouvent associés aux fonctions du programme, où l’on indique par exemple que la
section du programme parle de confirmation de fermeture alors qu’il s’agit en fait d’une
confirmation d’ouverture, d’autres relatives à une programmation inefficace qui rend le
programme inutilement trop volumineux. Malgré le fait que certaines fonctions critiques ne
soient pas programmées, par exemple la condition de température comme facteur de sécurité, la
capacité (mémoire disponible) du contrôleur MD a été dépassée à quelques reprises, ce qui a
occasionné des arrêts imprévus. Des modifications dans le but d’alléger le programme ont pu
être faites pour régler la situation temporairement. Les ajouts suivants au procédé ramènent
toutefois la même problématique. Ultimement, l’employeur a dû procéder d’urgence à une mise
à niveau du contrôleur, en passant du type MD au type MX, pour remédier au problème de
façon permanente.
En raison de la destruction de l’usine et des indices qui auraient pu nous indiquer clairement ce
qui s'est passé, de même que la mort des témoins principaux, il est impossible de déterminer
avec une certitude absolue le ou les éléments déclencheurs des événements ayant mené au
déversement d'acétone. Cependant, il est clair qu'un procédé conçu et équipé adéquatement, en
plus de disposer d’une programmation qui utilise les éléments nécessaires, aurait permis
d'éviter ce phénomène imprévu. Les nombreux manquements dans la conception et le contrôle
du procédé ont un lien direct avec la surchauffe et le déversement ayant mené à la déflagration.
Cette cause est retenue.

RAPPORT
4.3.2. La classification et les aménagements du bâtiment sont en contradiction avec son usage
principal.
Le Code national du bâtiment s'applique à la construction ainsi qu'aux agrandissements et aux

transformations importantes des bâtiments. Il vise également la mise en conformité des
bâtiments dont l'usage est modifié, en vue d'éliminer les risques inacceptables pour les
occupants et le public. Les exigences concernant les mesures de sécurité en cas d’incendie
varient selon l’usage des bâtiments.
De par la présence et la quantité de matière dangereuse dans le bâtiment de Neptune pendant

les opérations de production, la classification du groupe F, division 1 s'applique. Cette
classification correspond à un usage principal appelé « Établissements industriels à risques
très élevés » en vertu du CNB-1985. De plus, la norme NFPA 30-1996, Code des liquides
inflammables et combustibles, énonce aussi des principes à respecter quant à l’aménagement
du bâtiment.
À partir du moment où l’acétone déborde et s’échappe d’une constituante du procédé, les

aménagements du bâtiment jouent un rôle critique dans la prévention des risques. Lors des
événements ayant mené à la déflagration, l’acétone liquide coule sur le plancher de la
mezzanine des broyeurs et sort de la salle de production vers le corridor, en passant par
l’ouverture sous les portes. Elle s’écoule au niveau inférieur par une ouverture en bordure du
plancher de la mezzanine du corridor. C’est à ce niveau que l’explosion a lieu, un peu plus au
nord dans le corridor du rez-de-chaussée.
Tout d’abord, le système de drainage doit permettre d’évacuer dans un endroit sécuritaire les
fuites de liquide, tel que prescrit par la norme NFPA 30-1996. Ainsi, si le drain de la
mezzanine remplit son rôle, l’acétone ne peut pas s’accumuler sur le plancher de la mezzanine
des broyeurs. Ensuite, si les portes sont hermétiques, comme cela est requis notamment par le
Code canadien de l’électricité, aucune ouverture n’est présente sous celles-ci; l’acétone ne
peut donc pas se retrouver à l’extérieur de la salle de production. Finalement, une mezzanine
conforme au CNB-1985 dans le corridor aurait une résistance au feu; il n’y aurait donc pas
d’ouverture vers le bas en bordure de celle-ci, du côté opposé à la salle de production. C’est
par cette ouverture que l’acétone descend au rez-de-chaussée. Dans ce cas, il faut évidemment
aussi que la mezzanine au-dessus de l’atelier mécanique offre une résistance au feu, donc
qu’elle soit isolée de l’étage. Autrement, l’acétone y coule et les sources d’allumage présentes
y sont potentiellement nombreuses. Le plancher de la mezzanine au-dessus de l’atelier
mécanique, aussi appelée mezzanine d’entreposage, est en fait constitué d’un caillebottis. Il
est donc aussi ouvert vers le rez-de-chaussée.
Par ailleurs, comme le corridor n’est pas considéré comme un emplacement dangereux par
l’employeur, l’appareillage électrique présent peut y générer une étincelle et devient une
source d’allumage pour les vapeurs d’acétone à la suite du déversement. Deux salles
classifiées classe 1, division 1, soient la salle du filtre-presse et la salle de résidus du filtre-
presse, communiquent directement avec le corridor de production. Comme un emplacement
non dangereux ne peut pas être immédiatement adjacent à un emplacement de classe 1,
division 1, la classification du corridor doit être minimalement de classe 1, division 2, autant à
RAPPORT
la mezzanine qu’au rez-de-chaussée. Ce corridor communique également avec la salle de

production (classe 1, division 2) par trois portes non hermétiques. De plus, compte tenu que
les déversements d’acétone sont fréquents dans la salle de production, ceux-ci doivent être
considérés comme normaux au sens de la norme NFPA-497, et impliquer une classification de
cette salle classe 1, division 1. Chacun de ces faits confirme la nécessité de la classification
en tant qu’emplacement dangereux du corridor de production, minimalement classe 1,
division 2.
Si le corridor avait été classifié comme il se doit, les sources d’allumage n’auraient pas été
permises dans cette section du bâtiment; la présence d’acétone aurait ainsi été acceptable de
façon occasionnelle et accidentelle. Par conséquent, la déflagration n’aurait pas eu lieu.
L’employeur aurait pu prendre les mesures pour régler le problème.
En ce qui concerne les distances de parcours, les secteurs non-conformes correspondent aux
endroits où plusieurs travailleurs ont subi des blessures. La distance de parcours plus grande
que celle prévue par le CNB-1985 a contribué à augmenter la possibilité ou la gravité des
blessures subies par les occupants. Les zones problématiques pour les issues de secours se
trouvent principalement à l’étage, notamment la mezzanine des broyeurs qui aurait dû
disposer de deux sorties. L’une d’elles aurait dû être une cage d’escalier d’issue, compte tenu
que les distances de parcours de celle-ci excédait les 25 mètres requis en vertu de ce même
Code. De plus, la norme NFPA-30 stipule entre autres que ces issues doivent être aménagées
de façon à éviter que les occupants ne demeurent emprisonnés en cas d’incendie. L’aide-
opérateur qui était dans le secteur de la mezzanine des broyeurs lors de la déflagration, a été
épargné par le souffle initial. Toutefois, en l’absence d’escalier d’issue, la seule voie qui
s’offrait à lui pour quitter le bâtiment l’obligeait à traverser les flammes. Cette situation lui a
été fatale.
En raison de l’ébullition de l’acétone, l’atmosphère de la salle de production en est saturée.

Ces vapeurs permettent d’atteindre la zone d’explosivité rapidement et les vapeurs peuvent se
déplacer facilement, au gré de la ventilation. L’absence de sas pour contenir les vapeurs a
pour effet de faire augmenter la concentration de vapeur d’acétone encore plus rapidement
dans le corridor. La concentration critique pouvant mener à une déflagration est atteinte plus
rapidement, diminuant d’autant le temps disponible pour évacuer le bâtiment. Il en va de
même pour les portes de la salle de production; celles-ci demeurent parfois entrouvertes. C’est
le cas au moment de l’accident. Les vapeurs peuvent donc passer de la salle de production au
corridor de façon beaucoup plus rapide. Des portes hermétiques et bien fermées auraient pu
éviter cette situation.
Il est reconnu que la présence de gicleurs dans un bâtiment joue un rôle majeur dans la
diminution de l’intensité d’un incendie. Puisque la déflagration a précédé l’incendie, il est
évident que leur présence n’aurait pu prévenir celle-ci. Cependant, nous pouvons en conclure
que l’importance des blessures subies par l’aide-opérateur aurait pu en être été diminuée.
La classification et l’aménagement appropriés du bâtiment selon son usage auraient permis

d’éviter cet accident de diverses manières. D’abord, une capacité de drainage suffisante ainsi
que la présence de seuils de porte, combinés à des portes hermétiques, auraient permis de
contenir l'acétone liquide dans la salle de production. La présence de sas et le maintien des
RAPPORT
portes de la salle de production fermées, en autant qu’elles soient hermétiques, auraient

empêché les vapeurs et le liquide de s’échapper dans le corridor adjacent. De plus, advenant
que l'acétone puisse tout de même se retrouver dans le corridor, aucune source d'allumage
n’aurait pu y être présente s’il avait été classifié emplacement dangereux selon la réalité de
l'établissement.
De plus, la présence d'issues de secours conformes aurait permis à l’aide-opérateur de fuir

l'incendie sans avoir à traverser les flammes. Ces flammes auraient pu elles-mêmes être
diminuées en intensité si des gicleurs avaient été présents.

RAPPORT
4.3.3. Les déficiences dans la gestion de la santé et de la sécurité génèrent des situations
L'article 51 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail définit les obligations de l’employeur.
Celui-ci doit prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et
l'intégrité physique du travailleur. Cet article comporte aussi notamment des alinéas
spécifiques aux aménagements des établissements, aux méthodes de travail, à l’identification et
à l’élimination des risques, aux mesures de sécurité contre l’incendie, au matériel fourni aux
travailleurs, à l’utilisation de matière dangereuse de même qu’à la formation des travailleurs.
De nombreuses lacunes à ces obligations sont observées chez Neptune.
C’est le cas, par exemple, en ce qui concerne les aménagements du bâtiment. L’absence de
gicleurs, le nombre insuffisant de sorties des locaux, les distances de parcours trop longues vers
les issues et l’absence de résistance au feu génèrent tous des situations dangereuses pour les
travailleurs. L’absence de ces aménagements est directement en cause dans les blessures
mortelles qu’a subies l’aide-opérateur qui a dû traverser les flammes pour fuir l’incendie.
Il en va de même pour la classification électrique incorrecte des emplacements dangereux et

l’absence de portes hermétiques. L’employeur est au courant que la porte de sortie de la salle
de production menant au corridor du rez-de-chaussée demeure parfois ouverte. Par ailleurs, les
déversements d’acétone sont fréquents dans la salle de production. Plus spécifiquement, au
moins deux de ces déversements majeurs ont eu lieu par l’ouverture du broyeur au cours des 14
mois précédents. L’employeur sait aussi que l’eau utilisée pour laver la mezzanine des
broyeurs passe sous la paire de portes et se rend jusque dans le corridor. L’eau de lavage passe
aussi sous le registre coupe-feu menant à la chambre froide et s’y écoule. Il est donc clair qu’en
cas de débordement par l’ouverture du broyeur, l’acétone se retrouve dans le corridor non
classifié comme emplacement dangereux. Une simple analyse de ces événements aurait mis en
lumière le sérieux de la problématique et l’impératif de corriger la situation. La combinaison de
ces deux phénomènes est exactement ce qui et a mené à la déflagration du 8 novembre 2012,
avec les conséquences que l’on connaît. Si l’employeur avait agi comme c’est son obligation de
le faire et avait corrigé cette situation, la déflagration n’aurait pas eu lieu.
Les modifications faites au bâtiment au fil des années ont aussi été réalisées sans tenir compte
de leur impact. Par exemple, l’agrandissement de 2007 a eu pour effet d’augmenter les
distances de parcours vers une issue de secours, tout comme l’agrandissement en cours au
moment des événements. Malgré les exigences réglementaires de la norme NFPA 30, qui
spécifient que la revue de la gestion des risques d’incendie doit être répétée chaque fois qu’il
se produit un changement significatif des risques d’incendie ou d’explosion, aucune évaluation
du risque n’est faite et aucun aménagement intérieur n’est mis en place pour respecter les
dispositions du CNB. La revue des risques en fonction des modifications au bâtiment aurait mis
en lumière les déficiences existantes.
La préparation du projet d'agrandissement en cours a débuté en 2011. L’employeur est en

possession de trois avis d’experts ingénieurs externes concernant la construction du bâtiment
devant abriter le procédé; une par le consultant engagé par Neptune, une par le conseiller en
RAPPORT
gestion de risques de l’assureur et une autre par un sous-traitant de l’architecte. Chacune de ces
études mentionne, entre autres, que le nouveau bâtiment devra être de construction F1 et muni
de gicleurs. Or l’agrandissement, considéré comme un nouveau bâtiment, doit abriter une copie
du procédé existant. Malgré le fait que l’employeur sache que le bâtiment existant n'est pas
aménagé de cette manière, aucun correctif n’est apporté à celui-ci. S’il avait pris
immédiatement action pour corriger la situation, l’accident aurait pu être évité.
Relativement au procédé, de nombreux changements sont apportés et ce, de façon continuelle.

Ces changements pouvaient être majeurs, comme c’est le cas lors d’ajouts ou de remplacements
d’équipements de production en vue d’augmenter la capacité de production, ou mineurs, tels
que la modification des séquences de contrôle. En ce qui concerne les modifications à la
programmation du contrôle de procédé, les demandes peuvent provenir de plusieurs personnes
et sont faites directement aux électrotechniciens. Le plus souvent, la modification au
programme est acceptée directement par l’électrotechnicien et est apportée très rapidement, soit
au cours de la journée suivante. Aucun contrôle n’est exercé sur leur nécessité réelle ou les
conséquences possibles sur le reste du procédé.
Évidemment, chaque changement a potentiellement un effet sur le fonctionnement global du

procédé. Il est primordial de connaître la nature de ces effets afin de pouvoir en éliminer ou en
contrôler les conséquences. C’est le but des analyses de risques : identifier les risques et les
mesures à prendre pour les éliminer. Dans un contexte de procédé utilisant un produit
dangereux, les bonnes pratiques de conception prescrivent qu’une telle étude doit être
effectuée. La norme NFPA 30-1996 stipule d’ailleurs que ces opérations doivent être passées
en revue afin de veiller à ce que les risques (…) fassent l’objet de plans de prévention et
d’intervention. La même norme stipule aussi que cette revue de gestion des risques doit être
répétée à chaque fois qu’un constituant, une pièce d’équipement, un contrôle ou un mode
d’exploitation est changé. La façon de procéder de l’employeur démontre de manière générale
l'empressement à vouloir compléter les tâches tout en omettant les erreurs ou problèmes
potentiels.
Ce phénomène est d’ailleurs observé lors de l’arrêt de septembre 2012. À cette occasion, à la
suite de modifications au procédé et d’une mise à jour logicielle du contrôleur, le redémarrage
de l’usine est fait même si les séquences de contrôle du procédé n’ont pas encore été mises à
jour. Des problèmes de contrôle des séquences en résultent. Heureusement, grâce à la vigilance
de l’équipe de production, les problèmes sont détectés et peuvent être corrigés en cours de
production. Malgré cela, l’employeur procède exactement de la même manière lors du
redémarrage de l’usine le 8 novembre 2012. Le contrôleur du DCS est remplacé sans aviser le
chef d’équipe et aucune vérification de l’état des séquences de contrôle n’est effectuée à la
suite de ce remplacement. Il en résulte la situation que nous avons vue. Cette fois-ci, par contre,
les problèmes sont plus complexes et les personnes présentes ne réussissent pas à reprendre le
contrôle de la situation. Les conséquences des problèmes générés mènent à la catastrophe.
L’absence de toute forme d’analyse de risques chez l’employeur permet de conclure sans
équivoque que cette pratique n’est pas mise en application. Les risques sont tout simplement
ignorés. Si l’identification des risques avait été faite et que les mesures correctives avaient été
prises, les nombreuses lacunes au procédé et au bâtiment auraient été éliminées.

RAPPORT
Au moment de l’accident, le programme de mesures d’urgence (PMU) présent dans l’entreprise

est périmé depuis quelques années. Malgré le fait que plusieurs modifications aient été
apportées au procédé, au bâtiment et au personnel depuis sa dernière mise à jour, aucune
révision n’en est faite. Bien que ce programme ne soit plus à jour, le déversement de matière
dangereuse y est prévu; on y indique dans ce cas que le procédé doit être mis en arrêt d'urgence
et que l'évacuation du personnel doit être demandée en cas de besoin. L'application des mesures
prévues au PMU existant n’aurait pu empêcher les problèmes du procédé ni en permettre
l’arrêt, et ce, en raison des nombreux manquements qui y sont présents. Toutefois, bien que
périmé, la mise en application du PMU aurait permis d'aviser plus rapidement les travailleurs
de la nécessité d'évacuer. Ainsi les blessures et décès auraient pu être évités.
Évidemment, pour que le PMU soit mis en application par les travailleurs, ceux-ci doivent en
être informés. Lors des événements du 8 novembre 2012, personne n’a suivi les consignes
prescrites au PMU. Selon les informations reçues, les travailleurs présents en ignoraient
l’existence ou le contenu.
Les exercices d’évacuation doivent être tenus au moins une fois par année. Le but de ces
exercices est de déterminer les difficultés qui peuvent survenir en cas d’urgence, par exemple
les gens qui n’entendent pas l’avis d’évacuation ou qui attendent avant de sortir, notamment
pour tenter de régler un problème. L’identification des difficultés particulières permet de
trouver les solutions pour les éliminer. Ainsi, si de telles démarches avaient été faites, il serait
apparu évident que le moyen d’aviser les personnes présentes est inadéquat. En effet,
l’intercom ne peut rejoindre que les gens qui sont près d’un téléphone et seulement lorsque
celui-ci n’est pas utilisé. De plus, si l’environnement est trop bruyant, le message est inaudible.
Des travailleurs à l’étage avaient déjà avisé l’employeur de cette situation, dans un contexte
autre que celui d’urgence. La situation est encore présente le jour de l’accident. Il est clair que
l’élimination de ces situations aurait diminué, voire éliminé les lésions subies par les
travailleurs. L’omission de l’employeur à s’assurer que les exercices d’évacuation obligatoires
soient faits joue un rôle crucial dans les conséquences de cet accident.
L’employeur offre aux travailleurs de la formation sur la manière d’opérer le procédé. Un

accent particulier est aussi mis sur les pratiques sanitaires de façon à maintenir la salubrité des
installations. Pour ce qui touche aux aspects de sécurité, les travailleurs sont formés sur le
programme de prévention propre à l’établissement. Or, celui-ci traite notamment de
cadenassage, de chariots élévateurs et d’ergonomie. Il n’y aucune disposition concernant les
risques reliés à l’acétone ou les analyses de risques. Il en va de même pour les arrêts d’urgence:
les travailleurs connaissent la présence des boutons d’arrêt mais ignorent leur fonctionnement
exact et les équipements qu’ils sont censés arrêter. Au niveau des dangers liés à l’acétone,
plusieurs travailleurs savent qu’il s’agit d’un produit inflammable, mais peu en connaissent la
dangerosité. C’est particulièrement vrai dans le cas des travailleurs de sous-traitants présents
pour la construction de la nouvelle partie; ils ignorent même la présence d’acétone en tant que
solvant utilisé dans le procédé. Ils sont donc encore plus vulnérables en cas d’urgence.
De façon plus générale, plusieurs faits recueillis nous démontrent que l’importance accordée
par l’employeur à la santé et à la sécurité est faible. On peut en donner quelques exemples :

RAPPORT
 Les défaillances d'équipements de production, telles que les vannes bloquées en position
ouverte, étaient réglées en remplaçant la composante, sans obligatoirement se soucier de
corriger l’origine du problème ou d’évaluer les conséquences que cela aurait pu entraîner.
 La banalisation des alarmes générées par le système de protection incendie; en 2011, M.
OO demande d’annuler la visite des pompiers sans connaître la situation réelle, alors qu’il
n’est pas sur place et qu’il y a réellement un incendie.
 Aucune action corrective n’est apportée pour corriger le fonctionnement et le branchement
des boutons d’arrêt d’urgence après que le directeur des opérations ait été avisé que ceux-ci
n’ont pas fonctionné lorsqu’on en a eu besoin et qu’un technicien d’un consultant lui ait
mentionné ce qui devait être fait.
 L’application de la norme NFPA 30-1996 est obligatoire pour les établissements utilisant
des matières inflammables. M. OO remet tout de même en question la demande de la part
d’une travailleuse de se procurer une copie de cette norme. Pourtant, un document reçu de
la firme d’ingénieurs retenue pour l’étude du projet d’agrandissement, datée de deux jours
plus tard, mentionne clairement que les exigences de cette norme s’appliquent aux
opérations de Neptune. Les rapports préliminaires du conseiller en gestion de risques de
l’assureur et du sous-traitant de l’architecte pour l’agrandissement, reçus dans les semaines
suivantes, y font aussi directement référence.
 L’employeur tolère que la production reprenne et se poursuive sans que les séquences
d’arrêt d’urgence, bien qu’imparfaites, soient mises à jour.
 Il en va de même pour le redémarrage de la production à la suite d’un arrêt planifié : la
production est reprise sans s’assurer au préalable que les séquences du procédé sont
fonctionnelles.
 L’employeur, pour des raisons économiques, décide de ne pas remplacer l’appareil
permettant de mesurer l’exposition des travailleurs aux vapeurs d’acétone. Aucun autre
moyen n’est mis en place pour connaître l’exposition des travailleurs et s’assurer que les
valeurs d’exposition admissibles ne sont pas dépassées.
Une gestion convenable des questions relatives à la santé et à la sécurité des travailleurs doit
prendre toutes ces questions en considération. Les points mentionnés ci-haut démontrent bien
que plusieurs aspects sont négligés, voire ignorés, dans la gestion de la santé et de la sécurité
des travailleurs. Cette situation inadéquate a joué un rôle important dans la survenue de cet
événement ainsi que dans la gravité des conséquences sur les travailleurs.
Une saine gestion de la santé et de la sécurité aurait permis de s’assurer que les nombreux
changements effectués auraient été sous la supervision d’une personne compétente.
Notamment, les nombreux changements au procédé, qui sont du champ de pratique réservée de
l’ingénieur, sont faits par des non-ingénieurs. L’absence d’analyse de risques, l’inaction à la
suite des problèmes connus du procédé, l’absence de mise en application de mesures d’urgence
et la formation inadéquate des travailleurs sont tous des facteurs contributifs à ce qui se passe
ce jour-là. La seule application de la norme NFPA 30 aurait permis d’éviter cet accident.
L’urgence de produire prime sur la santé et la sécurité. La série d’omissions dans la gestion de
la santé et de la sécurité de l’entreprise a mené à la déflagration ayant causé la mort des trois
travailleurs et des blessures à de nombreux autres.

RAPPORT
SECTION 5
CONCLUSION
Causes de l'accident
Les causes suivantes sont retenues pour expliquer cet accident :
 Les manquements dans la conception et le contrôle du procédé entraînent un déversement

d’acétone incontrôlable lors du redémarrage des opérations.
 La classification et les aménagements du bâtiment sont en contradiction avec son usage
principal.
 Les déficiences dans la gestion de la santé et de la sécurité génèrent des situations
Autres documents émis lors de l’enquête
À la suite de cet accident, une décision interdisant l’accès aux bâtiments subsistants est émise
(RAP9074391, 10 novembre 2012). L’accès partiel à certaines parties du bâtiment est autorisé
(RAP0723255, 15 novembre 2012) après qu’une expertise ainsi qu’une attestation de solidité ait
été produite par un ingénieur en structures. L’accès complet aux bâtiments est autorisé après que
l’employeur nous ait fourni la documentation attestant que la structure restante avait été réparée
et était sécuritaire pour les occupants.
Une interdiction de démarrage du procédé d’extraction d’huile de krill a aussi été émise
(RAP0726306, 30 novembre 2012). En vertu de cette décision, l’employeur ne peut redémarrer
ses activités de production que sous certaines conditions.
L’autorisation de redémarrage du procédé d’extraction d’huile de krill sera accordée et la

décision d’interdiction sera levée lorsque l’employeur se sera conformé à toutes ces exigences.

Accidenté Nom, Prénom Sexe Âge Employeur Fonction Expérience Syndicat
1 (décès) M. AL M 30 Neptune opérateur 6 sem. aucun
2 (décès) M. AM M 44 Neptune Chef d’équipe 55 mois aucun
3 (décès) M. AO M 43 Neptune opérateur 6 mois aucun
4 M. (A) M 53 Neptune production 14 mois aucun
5 M. (B) M 26 Neptune opérateur 18 mois aucun
6 M. (D) F 30 Neptune contrôle qualité 49 mois aucun
7 M. (E) F 34 Neptune 19 mois aucun
8 M. (F) M 29 Neptune dessinateur 17 mois aucun
9 M. (G) M 38 Neptune opérateur 8 mois aucun
Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012

10 M. (H) M 27 Neptune expédition 6 mois aucun
RAPPORT
D'ENQUÊTE
11 M. (I) M 49 Neptune électrotechnicien 6 mois aucun

ANNEXE A
Liste des accidentés
12 M.(J) M 44 Neptune électrotechnicien 6 mois aucun
13 M. (K) M 32 Neptune chef d’équipe 90 mois aucun
14 M. (L) F 39 Neptune ressources . humaines. 27 mois aucun

DPI4175641
Dossier d’intervention
15 M. (M) F 46 Neptune certification 17 mois aucun
16 M. (N) M 30 Neptune électricien 29 mois aucun

RAP0966931
Numéro du rapport
page 64
17 M. (O) M 37 Neptune entretien 119 mois aucun
18 M. (P) M 45 Neptune aide-technique 19 mois aucun
19 M. (Q) M 36 Neptune entretien 4 mois aucun
20 M..(S) F 32 Neptune contrôle qualité 47 mois aucun
21 M. (T) F 58 Neptune assurance qualité 55 mois aucun
22 M. (U) F 27 Neptune assurance qualité 17 mois aucun
23 M. (V) F 54 Neptune aide-technique 4 mois aucun
24 M. (W) F 47 Neptune aide-technique 3 mois aucun
25 M. (X) M 57 Neptune recherche 109 mois aucun

26 M. (Y) F 29 Neptune recherche 45 mois aucun
RAPPORT
D'ENQUÊTE
27 M. (Z) M 35 soudeur 26 mois aucun
télécommu-
28 M .AB M 28 6 ans aucun
nications
29 M .AC M 42 peintre 41 mois CSN
30 M. AD M 44 plombier 6 nas SQC

DPI4175641
31 M. AE M 26 plombier 4 ans SQC
32 M. AF M 32 plombier 8 ans CSD

RAP0966931
Numéro du rapport
page 65
33 M. AG M 47 plombier 9 ans CSD
FTQ
34 M. AH M 53 électricien 8 ans
(FIPOE)
35 M. AI M 45 contremaître 9 mois CPQMC
36 M. AJ M 48 contremaître 18 ans CSD

37 M. AK M 47 soudeur 6 ans CPQMC
RAPPORT
D'ENQUÊTE
DPI4175641
RAP0966931
Numéro du rapport
page 66
RAPPORT
ANNEXE B
Fiche technique de l’acétone

Fiche complète pour Acétone - CSST Page 1 of 29
La Commission de la santé et de la sécurité du travail | Parce que le Québec a besoin

de tous ses travailleurs
Répertoire toxicologique
Accueil Prévention Répertoire toxicologique Fiche complète
Acétone
Numéro CAS : 67-64-1
Identification
Description
Numéro UN : UN1090
Formule moléculaire brute : C3H6O
Principaux synonymes
Noms français :
Acétone
Diméthylcétone
Diméthylformaldéhyde
Propanone-2
Noms anglais :
2-Propanone
Acetone
Dimethylformaldehyde
Methyl ketone
http://www.csst.qc.ca/prevention/reptox/Pages/fiche-complete.aspx?no_produit=430&no... 2014-04-23
Pyroacetic ether
Autres noms :
beta-Ketopropane
Dimethyl ketone
Dimethylketal
Ketone propane
Pyroacetic acid
Utilisation et sources d'émission 1 2 3 4 5 6 7
L'acétone est l'un des solvants organiques les plus utilisés puisqu'il dissout les
gommes, les résines, les dérivés de cellulose, les graisses, les huiles et le caoutchouc.
On l'utilise aussi dans diverses formulations dont celles :
de peintures, vernis et laques, notamment les laques à base de nitrocellulose et

les acryliques
de décapants et diluants à peintures, vernis et laques.
de colles de contact et autres adhésifs
d'encres, teintures et leurs diluants
du gaz acétylène en bouteille de gaz comprimé où l'acétone permet son
entreposage sécuritaire.
L'acétone est un intermédiaire de synthèse pour certains explosifs (poudres colloïdales

dites "explosifs sans fumées") et pour de nombreux matériaux et polymères tels que
les polyméthacrylates, les polycarbonates, les résines époxy et les copolymères
d'acrylonitrile, butadiène, styrène (ABS).
Elle constitue également la matière première pour la synthèse de nombreux autres
solvants et produits chimiques comme la méthyl isobutyl cétone, l'alcool
méthylamylique, l'oxyde de mésityle, l'isophorone, les halométhanes et l'acide
acétique.
En industrie, on utilise l'acétone dans de nombreux procédés tels que :
la fabrication de produits pharmaceutiques et cosmétiques (ex : vitamine C,

métamphétamine)
l'extraction des gras, des huiles et des cires
la purification des sucres et des amidons (agent de précipitation)
la purification de la paraffine
le nettoyage et le séchage de la verrerie en laboratoire
le nettoyage et le séchage des pièces électroniques
la fabrication et le filage des fibres d'acétate de cellulose (ex : colle à papier,
bases de films photographiques, fibres synthétiques pour montures de lunettes,
rayonne, soie artificielle et viscose)
la fabrication d'objets en résine renforcée de fibres de verre
le dégraissage de la laine
le dégommage de la soie
D'autre part, différents éléments de l'activité humaine peuvent être des sources
d'émissions d'acétone dans l'atmosphère, dont entre autres, les gaz d'échappement
des véhicules, la combustion du bois, la production pétrolière, la combustion de
déchets, l'industrie du papier, la dégradation des déchets dans les sites
d'enfouissement et la fumée de cigarette. L'acétone peut se dégager des panneaux de
particules, des doublures de tapis et de certains revêtements.
De plus, l'acétone présente dans l'environnement peut aussi provenir de sources

naturelles. Plusieurs espèces d'arbres en dégagent et de nombreux végétaux en
contiennent. Les feux de forêt et les éruptions volcaniques émettent aussi de l'acétone
dans l'atmosphère.
Malgré la diversité des différentes sources d'émissions, la concentration

3
atmosphérique en acétone demeure généralement faible, variant de 0,72 à 127 µg/m
(0,3 à 53 ppb). Pour la population en général, on estime que l'exposition quotidienne
d'un adulte à l'acétone varie de 14,5 µg/jour à 2,5 mg/jour.
Hygiène et sécurité
Apparence 1 6
Mise à jour : 2011-06-23
L'acétone est un liquide volatil, très fluide, clair et incolore à odeur caractéristique, à la
fois âcre et aromatique.
Caractéristiques de l'exposition 8
Mise à jour : 2011-06-23
L'exposition à l'acétone en milieu de travail est causée principalement par ses vapeurs
puisque sa volatilité est élevée (environ 10 fois celle de l'eau) et que son point
d'ébullition est bas (inférieur à celui de l'eau).
Exposition aux vapeurs
L'odeur de l'acétone peut être détectée à des concentrations très variables, soit de 4 à
700 ppm. Les travailleurs exposés quotidiennement à l'acétone semblent développer
une tolérance à cette odeur. Celle-ci ne serait alors détectée qu'à des concentrations
voisines de la VEMP (500 ppm). Ainsi, l'odeur ne peut être un signe d'avertissement
adéquat pour prévenir une exposition dangereuse telle que l'atteinte de la VEMP (500
ppm), de la VECD (1 000 ppm), ou de la valeur de DIVS (2 500 ppm). Cependant,
l'odeur peut être un signe d'avertissement adéquat pour prévenir l'atteinte de la LIE
(2,5 % ou 25 000 ppm).
L'acétone ayant une volatilité élevée (tension de vapeur de 185 mm de Hg à 20 °C) et

une concentration à saturation élevée (245 000 ppm), ce qui représente près de 500
fois la VEMP, près de 250 fois la VECD, près de 100 fois la valeur de DIVS et près de
10 fois la LIE. En cas de fuite ou de déversement, une grande quantité peut s'évaporer
et la concentration en acétone dans l'air risque facilement de dépasser la VEMP, la
VECD, la valeur de DIVS ou la LIE.
Exposition au liquide
Suite à un contact accidentel du liquide avec la peau, l'acétone étant soluble dans
l'eau, on peut la rincer facilement.
Note : La DIVS de l'acétone n'est pas une valeur établie en fonction d'un danger pour
la santé mais indique uniquement le danger d'explosibilité. Cette valeur a été fixée à
10 % de la LIE.
Danger immédiat pour la vie et la santé 9

DIVS : 2 500 ppm
Propriétés physiques 1 3 6 10 11 12 13
Mise à jour : 2011-06-23
État physique : Liquide

Masse moléculaire : 58,08
Densité : 0,788 g/ml à 20 °C
Autre valeur : 0,8138 g/ml à 0 °C; 0,7971 g/ml à 15 °C;
0,7844 g/ml à 25 °C; 0,7803 à 30 °C
Solubilité dans l'eau : Miscible
Densité de vapeur 2,00
(air=1) :
Point de fusion : -94,7 °C
Point d'ébullition : 56,29 °C
Tension de vapeur : 185 mm de Hg (24,7 kPa) à 20 °C
Autre valeur : 69,8 mm de Hg (9,3 kPa) à 0 °C; 280 mm
de Hg (37,3 kPa) à 30°C; 410 mm de Hg (54,6 kPa) à
40 °C
Concentration à 245 000 ppm
saturation :
Coefficient de partage 1,74
(eau/huile) :
Limite de détection 50 ppm
olfactive :
Facteur de conversion 2,375
(ppm->mg/m³) :
Taux d'évaporation 1,9
(éther=1) :
Inflammabilité et explosibilité 4 14 15
Mise à jour : 2011-06-23
Inflammabilité
L'acétone est un liquide extrêmement inflammable. Il s'enflamme facilement en
présence de chaleur, d'une source d'inflammation, telle une flamme nue ou une
étincelle (incluant une décharge électrostatique). Les solutions aqueuses d'acétone
peuvent aussi s'enflammer. Les vapeurs d'acétone sont plus lourdes que l'air et
peuvent parcourir une grande distance vers une source d'inflammation et provoquer un
retour de flamme.
L'acétone peut aussi s'enflammer au contact d'agents oxydants forts. La réaction avec
certains composés peut être violente, causant un risque d'incendie.
Explosibilité
Les vapeurs peuvent former un mélange explosif avec l'air.
L'acétone peut réagir de façon explosive avec les oxydants forts et certains produits ou
mélanges.
Données sur les risques d'incendie 1 14

Mise à jour : 2011-06-23
Point d'éclair : -20 °C Coupelle fermée (méthode non rapportée)

Autre valeur : -9,4 °C, coupelle ouverte, méthode Tag
T° d'auto-ignition : 465 °C
Limite inférieure 2,5% à 25 °C
d'explosibilité : Autre valeur : 2,15 % à 25 °C
Limite supérieure 12,8% à 25 °C
d'explosibilité : Autre valeur : 13,0 % à 25 °C
Sensibilité aux chocs : Aucune donnée ne nous permet de croire que l'acétone
est sensible aux chocs.
Sensibilité aux Une décharge électrostatique peut provoquer l'incendie
décharges et l'explosion d'un mélange d'air et de vapeurs d'acétone
électrostatiques : lorsque la concentration dans l'air se situe dans les
valeurs de limites d'explosibilité.
Techniques et moyens d'extinction 4 11 15 16

Mise à jour : 2011-06-23
Moyens d'extinction
Le dioxyde de carbone (CO2) et les poudres chimiques sèches peuvent être utilisés
pour éteindre les petits incendies. Pour les incendies plus importants, de la mousse
antialcool doit être utilisée.
L'eau pulvérisée permet de diminuer l'intensité des flammes. Cependant, les jets d'eau
peuvent favoriser la propagation de l'incendie.
Techniques spéciales
Porter un appareil de protection respiratoire autonome et des vêtements protecteurs
couvrant tout le corps. Éloigner les contenants de la zone d'incendie, si cette opération
peut être effectuée sans risque. Refroidir les contenants exposés à l'aide d'eau
pulvérisée. Rester en amont du vent par rapport au lieu d'incendie.
Produits de combustion
Mise à jour : 2011-06-23
Monoxyde de carbone, dioxyde de carbone.
Échantillonnage et surveillance biologique 1 17 18 19

Mise à jour : 2011-06-23
Échantillonnage des contaminants de l'air
Se référer à la méthode d'analyse 22-2 de l'IRSST.
Pour obtenir la description de cette méthode, consulter le Guide d'échantillonnage des

contaminants de l'air en milieu de travail ou le site Web de l'IRSST à l'adresse
suivante :
http://www.irsst.qc.ca/-RSST67-64-1.html
Des tubes colorimétriques spécifiques pour l'acétone peuvent être utilisés pour une
évaluation rapide du niveau d'exposition.
Surveillance biologique
Paramètre biologique, indice biologique d'exposition et moment du prélèvement :
l'acétone urinaire : 1,7 mmol/l mesurée à la fin du quart de travail.

Cet indice biologique d'exposition correspond au niveau attendu d'acétone
urinaire pour une exposition de 8 heures à 750 ppm.
En 1999, l'ACGIH a fixé son indice biologique d'exposition pour l'acétone urinaire à
0,85 mmol/l mesuré à la fin du quart de travail, suite à une modification des valeurs
limites d'exposition (500 ppm).
Autres sources d'acétone urinaire :
métabolisme endogène des lipides (source négligeable)

l'acétone est un métabolite de l'alcool isopropylique, lequel est un ingrédient de
certains produits d'entretien domestique.
Facteurs documentés à considérer lors de l'interprétation :
l'acétone urinaire induit par le diabète ou le jeûne peut affecter de façon

significative les données de surveillance biologique
l'absorption par la voie cutanée est habituellement négligeable par rapport à la
voie pulmonaire.
Autres indicateurs d'exposition :
acétone dans le sang : Lauwerys propose un indice biologique d'exposition de

850 µmol/l pour l'acétone sanguin (population non exposée : < 34 µmol/l)
acétone dans l'air expiré : Lauwerys propose une valeur de 120 ppm
acide formique urinaire : test non spécifique et peu sensible
Pour obtenir plus de détails, consulter : le Guide de surveillance biologique de l'IRSST

- prélèvement et interprétation des résultats ainsi que le « Documentation of the
Threshold Limit Values and Biological Exposure Indices de l'ACGIH ».
Commentaires 12 20
Mise à jour : 2011-06-23
La littérature scientifique rapporte des variations importantes quant au seuil de

détection olfactive, soit de 3,6 et 699 ppm.
Les résultats obtenus auprès de travailleurs exposés quotidiennement à l'acétone

présentent un seuil de détection olfactive de 414 ppm (moyenne géométrique)
comparativement à 50 ppm (moyenne géométrique) pour des individus non exposés.
Prévention
Mesures de protection 21 22
Mise à jour : 2011-06-23
La Loi sur la santé et la sécurité du travail vise l'élimination des dangers à la source.
Lorsque des mesures d'ingénierie et les modifications de méthode de travail ne
suffisent pas à réduire l'exposition à cette substance, le port d'équipement de
protection individuelle peut s'avérer nécessaire. Ces équipements de protection
doivent être conformes à la réglementation.
Voies respiratoires
Porter un appareil de protection respiratoire si la concentration dans le milieu de travail
est supérieure à la VEMP (500 ppm ou 1 190 mg/m³) ou à la VECD (1 000 ppm ou 2
380 mg/m³).
Peau
Porter un équipement de protection de la peau. La sélection de cet équipement
dépend de la nature du travail à effectuer.
Yeux
Porter un équipement de protection des yeux s'il y a risque d'éclaboussures. La
sélection de cet équipement dépend de la nature du travail à effectuer et, s'il y a lieu,
du type d'appareil de protection respiratoire utilisé.
Équipements de protection 21 23 24 25 26 27
Mise à jour : 2011-06-23
Équipements de protection des voies respiratoires

Les équipements de protection respiratoire doivent être choisis, ajustés, entretenus et
inspectés conformément à la réglementation. Des informations quant à la sélection
des appareils de protection respiratoire exigés à l'article 45 du RSST sont disponibles
dans la norme CSA Z94.4-93 ainsi que dans le Guide des appareils de protection
respiratoire utilisés au Québec publié par l'IRSST.
Les appareils de protection respiratoires suivants ont été définis en appliquant les
recommandations de NIOSH aux valeurs de VEMP inscrites à l'annexe I du RSST.
Il est à noter que l'utilisation d'appareils de protection respiratoire à épuration d'air est
limitée par la valeur de DIVS établie à 2500 ppm pour l'acétone
Entrée (planifiée ou d'urgence) dans une zone où la concentration est

inconnue ou en situation de DIVS.
Tout appareil de protection respiratoire autonome muni d'un masque complet
fonctionnant à la demande ou tout autre fonctionnant à surpression (pression
positive).
Tout appareil de protection respiratoire à approvisionnement d'air muni d'un
masque complet fonctionnant à la demande ou tout autre fonctionnant à
surpression (pression positive) accompagné d'un appareil de protection
respiratoire autonome auxiliaire fonctionnant à la demande ou de tout autre
appareil fonctionnant à surpression (pression positive).
Évacuation d'urgence
Tout appareil de protection respiratoire à épuration d'air, muni d'un masque
complet (masque à gaz), à boîtier filtrant les vapeurs organiques, fixé au
niveau du menton, ou porté à la ceinture ou à un harnais, devant ou derrière
l'utilisateur.
Tout appareil de protection respiratoire autonome approprié pour l'évacuation.
Jusqu'à 2 500 ppm

Tout appareil de protection respiratoire à cartouche chimique muni d'une (ou
plusieurs) cartouche(s) à vapeurs organiques.
Substance ayant été signalée comme pouvant causer de l'irritation ou des
dommages aux yeux; une protection des yeux est suggérée.
Tout appareil de protection respiratoire à épuration d'air motorisé muni d'une
(ou plusieurs) cartouche(s) à vapeurs organiques.

Tout appareil de protection respiratoire à épuration d'air, muni d'un masque
complet (masque à gaz), à boîtier filtrant les vapeurs organiques, fixé au
niveau du menton, ou porté à la ceinture ou à un harnais, devant ou derrière
l'utilisateur.
Tout appareil de protection respiratoire à approvisionnement d'air.
Tout appareil de protection respiratoire autonome muni d'un masque complet.
Équipements de protection des yeux et de la peau

Peau
Les équipements de protection de la peau doivent être conformes à la réglementation.
Les gants suivants sont recommandés :
Multicouche caoutchouc de butyle/caoutchouc d'épichlorohydrine

Multicouche caoutchouc de butyle/néoprène
Multicouche polyéthylène/alcool de vinyle et d'éthylène/polyéthylène
(PE/EVAL/PE)
Certains gants de caoutchouc de butyle peuvent aussi convenir, cependant ceux dont
l'épaisseur est inférieure à 0,50 mm pourraient ne pas être étanches à l'acétone.
Yeux
Les équipements de protection des yeux et de la figure doivent être conformes à la
norme CSA Z94.3.
Les protecteurs oculaires suivants sont recommandés :
Des lunettes étanches à coques ou des lunettes étanches à monture monobloc

sont recommandées lorsqu'il y a risque d'éclaboussures.
Dans certains cas (par exemple, en cas de port de lunettes correctrices), une
visière (écran facial) peut également être recommandée lorsqu'il y a possibilité
d'éclaboussures.
Réactivité 4 11 14 28
Mise à jour : 2011-06-23
Stabilité
L'acétone est un produit stable dans les conditions normales d'utilisation. Lors d'un
entreposage prolongé (plusieurs mois, voire années), l'exposition à la lumière directe
du soleil peut amener la formation de monoxyde de carbone.
Incompatibilité
L'acétone peut s'enflammer ou réagir violemment avec les agents oxydants forts, tels
que l'acide chromique, le trioxyde de chrome, le chlorure de chromyle, l'acide nitrique
chaud, le permanganate de potassium (en milieu alcalin) ou les peroxydes. Il réagit
violemment avec l'eau de Javel (en particulier, celle dont la concentration est de 12 %)
pour former du chloroforme, un composé toxique, avec un important dégagement de
chaleur.
L'acétone peut réagir violemment avec le charbon activé.
L'acétone réagit violemment avec les hydrocarbures chlorés tels que le chloroforme en
présence d'une base forte.
La contamination de l'acétone avec des agents chlorants tels que l'eau de Javel peut
amener la formation de chlorocétones toxiques.
L'acétone n'est pas corrosif pour les métaux mais dégrade plusieurs matières
plastiques dont le caoutchouc de nitrile, le chlorure de polyvinyle, l'alcool de polyvinyle,
le Viton ®, et des résines acryliques et dérivés de cellulose pour lesquels l'acétone est
un bon solvant.
Produits de décomposition
Décomposition thermique : monoxyde de carbone, dioxyde de carbone. La pyrolyse de
l'acétone conduit à la formation de la cétène, un composé très réactif et instable.
Autres données sur la réactivité 4 14 29

Mise à jour : 2011-06-23
Les mélanges suivants peuvent provoquer une explosion violente :
la préparation de bromoforme à partir d'acétone et d'hypobromite de sodium ;

le mélange d'acétone et de chlorure de nitrosyle en présence de platine comme
catalyseur ;
le mélange d'acétone, d'acide nitrique concentré et d'acide acétique ;
le chauffage d'un mélange d'acétone et de peroxyde d'hydrogène ;
le mélange d'acétone et de peroxyde d'hydrogène en présence d'acide nitrique.
Une petite quantité de tert-butoxyde de potassium (1,5 g) s'enflamme en environ 2

minutes au contact d'une goutte d'acétone et en quatre minutes au contact des
vapeurs d'acétone.
L'addition d'acétone à l'hexachloromélamine ou au trichloromélamine produit une

réaction vive, avec flamme et fumée. Un tel mélange peut conduire à une explosion.
Manipulation 21 30 31
Mise à jour : 2012-05-23
L'acétone est un liquide très inflammable. Il doit être manipulé conformément au

RSST, au Code des liquides inflammables et combustibles NFPA 30 et au CNPI.
Manipuler à l'écart de toute source de chaleur, d'inflammation, de flammes nues et
d'étincelles. Utiliser des outils anti-étincelles. Lors des opérations de transvasements,
l'appareillage doit être mis à la masse et mis à la terre.

En cas de ventilation insuffisante, utiliser un appareil de protection respiratoire
approprié. Porter un équipement de protection des yeux. Éviter le contact prolongé ou
répété avec la peau.
Le contrôle de l’électricité statique doit être effectué conformément à l’article 52 du

RSST.
Le système d’aspiration doit être conforme aux exigences de l’article 53 du RSST.
Entreposage 21 30 31
Mise à jour : 2012-05-23
Ce liquide très inflammable doit être entreposé selon les dispositions prévues par le
RSST (notamment la section X), le Code des liquides inflammables et combustibles
NFPA 30 et le CNPI.
Entreposer à l'écart de toute source de chaleur et d'inflammation, dans un récipient

hermétique placé dans un endroit frais, sec et bien ventilé, à l'abri des matières
oxydantes, des autres matières incompatibles et de la lumière directe du soleil. Lors
de l'entreposage de ce liquide très inflammable, les contenants doivent être mis à la
masse et mis à la terre.
L'acétone attaque certains types de plastiques ou de revêtements. Ainsi, certains

contenants fabriqués de polymères peuvent se dégrader et se fragiliser à la longue.
Les contenants de verre ou de métal sont davantage appropriés à l'entreposage de
l'acétone. Le choix d'un type de contenant doit de plus être conforme au NFPA 30-96
(tableau 4-2.3), la capacité maximale admissible des contenants et citernes portables
pour les liquides inflammables ou combustibles étant différente selon le type de
contenant.
Fuites
Mise à jour : 2011-06-23
Éliminer toutes les sources d'inflammation. Tout équipement utilisé pour manipuler ce
produit doit être mis à la terre et mis à la masse.
En cas de fuite ou de déversement, contenir la fuite si on peut le faire sans risque.
Empêcher l'infiltration dans les cours d’eau, les égouts et les endroits clos. Réduire la
concentration des vapeurs avec de l'eau pulvérisée.
Absorber ou couvrir avec de la terre sèche, du sable ou tout autre produit absorbant
non combustible et non toxique et mettre dans des contenants hermétiques bien
identifiés. Utiliser des outils anti-étincelles propres pour récupérer les absorbants
contaminés.
Déchets
Mise à jour : 2011-06-23
Ne pas déverser les résidus dans les égouts et ne pas jeter les absorbants contaminés
aux ordures.
Si nécessaire, consulter le bureau régional de l'autorité environnementale ayant
juridiction.
Propriétés toxicologiques
Absorption
Mise à jour : 2011-06-23
En milieu de travail, l'acétone est absorbée principalement par les voies respiratoires.
Elle peut également être absorbée par la peau et les voies digestives.
Toxicocinétique 1 3 5 18
Mise à jour : 2011-06-23
Absorption
En raison de son coefficient de partage sang/air élevé, l'acétone est absorbée

rapidement par les voies respiratoires. On en retrouve dans le sang de
volontaires, 15 minutes après la fin d'une exposition à 100 ou 500 ppm d'une
durée de 2 ou 4 heures.
La dose absorbée par inhalation varie d'environ 30 % jusqu'à 80 % (exposition à
des concentrations de 23 à 4 607 ppm, jusqu'à 4 heures). Cette différence peut
s'expliquer par le phénomène de « wash-in / wash-out ». L'acétone qui est très
soluble dans l'eau, sera dissoute dans les cellules épithéliales lors de l'inspiration
et évaporée lors de l'expiration.
Des études effectuées pendant une activité physique ont montré que le taux
d'absorption de l'acétone est directement relié à la ventilation pulmonaire.
L'absorption cutanée du liquide a été démontrée chez l'humain. Des
concentrations d'acétone ont été mesurées dans le sang, l'air alvéolaire et l'urine
2
suite à l'application d'un coton imbibé d'acétone sur une surface de 12,5 cm , 2
heures par jour, pendant 4 jours. Cette absorption a été qualifiée d'assez rapide
car les concentrations maximales étaient atteintes à la fin de la période
d'application quotidienne.
Le pourcentage absorbé par la voie cutanée est difficile à quantifier à cause de la
volatilité élevée de l'acétone.
L'acétone est absorbée rapidement par les voies digestives. Chez des volontaires
ayant ingéré une dose de 40 à 80 mg/kg, 65 à 93 % de la dose administrée a été
métabolisée, le reste étant éliminé dans l'urine et l'air expiré en 2 heures.
Distribution
Il n'y a pas de donnée in vivo chez l'humain concernant la distribution de l'acétone

dans l'organisme suite à l'inhalation de ses vapeurs. Toutefois, puisqu'elle est
bien absorbée par les voies respiratoires et qu'elle est hydrosoluble, il est
raisonnable d'estimer qu'elle est distribuée dans tout l'organisme et plus

spécifiquement dans les tissus ayant une forte teneur en eau.
L'acétone traverse la barrière placentaire.
L'acétone ne s'accumule pas en quantité importante dans l'organisme.
Métabolisme
L'acétone est une substance qui se retrouve normalement dans l'organisme

humain et animal (acétone endogène). Elle fait partie des trois corps cétoniques
avec l'acide acétoacétique et l'acide bêta-hydroxybutyrique qui sont impliqués
dans le métabolisme des acides gras. Dans des conditions normales, la
production des corps cétoniques se fait principalement au niveau du foie et à un
degré moindre au niveau du poumon et du rein. Ils sont transportés dans les
tissus et les organes et sont utilisés comme source d'énergie.
Le métabolisme de l'acétone endogène ou exogène est indépendant de la voie
d'exposition et est similaire chez l'humain et l'animal.
La transformation de l'acétone s'effectue par trois voies métaboliques qui
impliquent chacune l'incorporation au métabolisme du glucose.
La voie principale comprend l'oxydation de l'acétone en acétol, qui à son tour
est transformé en méthylglyoxal dans le foie. Le méthylglyoxal est par la suite
converti en d-glucose.
Dans les deux autres voies, l'acétol est transformé en propanediol-1,2 à
l'extérieur du foie.
• La voie métabolique utilisée semble être fonction de la concentration d'acétone
(exogène ou endogène). Une étude chez l'animal montre que si la concentration est
faible, la voie du méthylglyoxal prédominera tandis que si la concentration est élevée
cette voie devient saturée et la voie du propanediol-1,2 est alors utilisée.
• Une partie de l'acétone de source exogène n'est pas métabolisée et est excrétée
principalement dans l'air expiré et en quantité moindre, dans l'urine.
Excrétion
L'acétone est éliminée principalement dans l'air expiré sous forme inchangée et
sous forme de dioxyde de carbone, suite au métabolisme. Lorsque la
concentration plasmatique d'acétone est faible, environ 20 % est excrété sous
forme inchangée et environ 75 % sous forme métabolisée, dans l'air expiré. Au
contraire, lorsque la concentration plasmatique d'acétone est élevée, environ 80
% est excrété sous forme inchangée et environ 20 % sous forme métabolisée,
dans l'air expiré.
Une faible quantité d'acétone (environ 1 à 3 %) est excrétée dans l'urine sous
forme inchangée.
Dans des conditions normales, le métabolisme est la principale voie d'élimination
de l'acétone.
La voie d'exposition n'influence pas l'élimination.
L'élimination par les poumons est complète 20 heures après une exposition à 237
ppm pendant 4 heures.
L'élimination dans le sang et l'urine est complète après 24 heures pour une
exposition à 250 ppm pendant 6 heures, après 32 heures pour une exposition à
500 ppm, après 48 heures pour une exposition à 1 000 ppm. Ceci suggère une
légère accumulation suite à l'inhalation de fortes concentrations.
L'acétone a été trouvée dans le lait maternel.
Demi-vie
La demi-vie d'élimination dans l'air expiré est environ de 4,3 heures.

La demi-vie d'élimination dans le sang est de 3 à 3,9 heures suite à l'exposition à
des concentrations de 100 à 500 ppm pendant 2 à 4 heures.
La demi-vie d'élimination dans l'urine est d'environ 4 heures.
Commentaires
La quantité d'acétone endogène présente dans l'organisme peut être influencée par
plusieurs facteurs ou conditions, dont entre autres :
l'activité physique
l'âge : les enfants ont une concentration sanguine en corps cétoniques supérieure
à cause de leurs plus grands besoins énergétiques
les femmes enceintes et les femmes qui allaitent peuvent avoir un niveau
d'acétone dans le sang de 2 à 20 fois plus élevé à cause de leurs plus grands
besoins énergétiques
l'état nutritionnel : le jeûne augmente l'excrétion dans l'urine
l'état de santé : chez les sujets avec du diabète juvénile, la concentration
d'acétone dans l'air expiré peut être jusqu'à 100 fois plus élevée que chez les
sujets normaux; des sujets diabétiques contrôlés peuvent avoir une concentration
sanguine de 5,8 mg/l d'acétone tandis que des sujets diabétiques peuvent avoir
une concentration sanguine allant de 23,2 à 424 mg/l. Les personnes obèses ont
aussi une concentration sanguine plus élevée que les personnes non obèses.
variation quotidienne : la concentration sanguine en corps cétoniques varie au
cours d'une période de 24 heures.
Valeurs biologiques pour une population non exposée professionnellement
La production normale d'acétone endogène conduit à des concentrations de 1,7

3
mg/m dans l'air alvéolaire, 1,3 mg/l (0,022 mmole/l) dans le sang et 0 à 1,4 mg/l
(0,02 mmole/l) dans l'urine.
Irritation et Corrosion 1 5 8 32 33 34 35 36 37 38
Mise à jour : 2011-06-23
L'acétone est un irritant grave des yeux pouvant causer des dommages réversibles à
la cornée. Elle est légèrement irritante pour la peau.
L'exposition aux vapeurs d'acétone cause l'irritation des yeux et des voies respiratoires
supérieures. Le seuil de concentration à laquelle cet effet est observé est très variable.
Il peut s'échelonner d'environ 250 ppm jusqu'à plus de 1 000 ppm, selon les études.
Ceci peut s'expliquer, en partie, par le fait que l'exposition répétée ou prolongée peut
engendrer une certaine tolérance, c'est-à-dire que l'odeur et les effets irritants seront
perçus à des concentrations plus élevées.
Suite au contact répété ou prolongé, ce produit exerce une action dégraissante sur la
peau. Il peut causer des rougeurs, de la desquamation et des fissurations.
Effets aigus 1 3 37 39 40 41
Mise à jour : 2012-04-25
L'inhalation de fortes concentrations de vapeurs d'acétone (supérieures à 12 000 ppm)

peut causer une dépression du système nerveux central se traduisant par des maux
de tête, des vertiges, une sensation d'ébriété, des nausées et des vomissements.
Dans de rares cas, la perte de conscience et le coma peuvent survenir. Aucun
symptôme n'a été rapporté par des travailleurs exposés à des concentrations variant
de 100 à 500 ppm pendant 2 à 4 heures.
Vingt-deux volontaires ont été exposés à 250 ppm d'acétone pendant 4 heures. Une
batterie de six tests neurocomportementaux a été administrée (vigilance visuelle,
temps de réaction, mémoire, etc.). Seule une légère augmentation du temps de
réaction auditif a été observée après 3 heures d'exposition. Les résultats sont difficiles
à interpréter car aucune différence n'a été observée 1 heure plus tard ou 1 heure
après la fin de l'exposition. Une légère augmentation a ensuite été observée 2 heures
après l'arrêt de l'exposition. Les auteurs mentionnent que ces résultats doivent être
interprétés avec prudence et que des études plus approfondies sont requises. Une
autre étude chez 4 volontaires exposés à 900 ppm pendant 4 heures n'a pu confirmer
ces effets. Par contre, une étude effectuée chez 6 volontaires par groupe exposés à
250 ou 500 ppm, 6 heures par jour pendant 6 jours, a mis en évidence une
augmentation significative du temps de réaction. Cet effet était réversible après 48 à
72 heures. Quelques autres études présentant des limitations rapportent des résultats
contradictoires ou équivoques.
Un seul cas d'intoxication en milieu de travail décrivant de légers dommages

hépatiques et rénaux a été rapporté suite à l'inhalation d'acétone.
L'ingestion d'acétone (200 ml, soit 2,24 g/kg) peut causer une soif excessive. De la
polyurie, de l'hyperglycémie et de la glycosurie peuvent apparaître quelques semaines
après l'exposition.
Effets chroniques 1 3 5 34 35 36 40 42 43 44
Mise à jour : 2012-04-25
Une étude a été effectuée chez 9 travailleurs affectés au nettoyage de filtres contenant
de l'acétate de cellulose. Ils étaient exposés à des concentrations de 155 à 6 596 ppm
d'acétone durant 3 heures par jour et à 25 à 904 ppm durant le reste de la journée.
L'irritation des yeux a été observée chez 7 des 9 travailleurs. Des maux de tête et une
sensation ébrieuse ont été rapportés par 3 travailleurs. Ces symptômes étaient
passagers et se produisaient lorsque la concentration d'acétone dans l'air excédait
1 000 ppm. Des tests neurologiques effectués chez les travailleurs n'ont montré aucun
effet. Une étude similaire chez 4 travailleurs corrobore ces résultats.
Une étude chez 5 travailleurs exposés à 200 ppm d'acétone a montré une
augmentation significative du temps de réaction de 17 %. Certains effets
neurotoxiques ont été rapportés chez 71 travailleurs faisant le nettoyage de médailles

pour les trophées avec de l'acétone. Ils étaient exposés quotidiennement à 417 à 892
ppm, pendant une durée moyenne de 14 ans. Certains travailleurs se sont plaints
d'irritabilité, de pertes de mémoire, de troubles du sommeil, d'engourdissements dans
les mains et les pieds et de douleurs articulaires et musculaires. Ces observations ne
sont pas appuyées par des données statistiques. Une augmentation significative du
temps de réaction et de l'attention a été rapportée.
Une étude a été effectuée chez 110 travailleurs d'une usine de fabrication de fibres
d'acétate. Les travailleurs étaient divisés en 3 groupes d'exposition : élevée (plus de
500 ppm), modérée (250 à 500 ppm) et faible (moins de 250 ppm) et ils ont été
exposés pendant une durée moyenne de 15 ans. L'étude n'a mis en évidence aucun
effet significatif dans les tests neurocomportementaux (cinq tests au total), sauf une
légère augmentation significative du temps de réaction et de la mémoire chez les
travailleurs du groupe d'âge de 30 à 44 ans, mais pas chez les plus jeunes ni les plus
âgés. Selon les auteurs, la relation dose-réponse n'est pas claire.
Une étude effectuée auprès de travailleurs affectés à la production d'acétone a montré

de l'inflammation des voies respiratoires, de l'estomac et du duodénum, ainsi que des
étourdissements occasionnels et une diminution de la force. Les travailleurs avaient
été exposés à 700 ppm d'acétone, 3 heures par jour pendant 7 à 15 ans. L'étude ne
fait pas mention d'une exposition simultanée à d'autres solvants.
Les études chez l'animal n'ont montré que de légers effets neurotoxiques à des
concentrations très élevées (plus de 6 000 ppm).
Une étude effectuée chez des volontaires exposés à des vapeurs d'acétone (500 ppm,
6 heures par jour pendant 6 jours) a montré des atteintes hématologiques
(augmentation du nombre de globules blancs et diminution de l'activité phagocytaire
des neutrophiles). Par contre, d'autres études effectuées à des concentrations allant
jusqu'à 1 250 ppm n'ont pas montré d'effet sur les paramètres hématologiques.
Sensibilisation
Mise à jour : 2011-06-23
Malgré une utilisation largement répandue, aucun cas de sensibilisation cutanée n'a
été trouvé dans la littérature.
Aucune donnée concernant la sensibilisation respiratoire n'a été trouvée dans les
sources documentaires consultées.
Justification des effets 45 46 47 48 49

Mise à jour : 2011-06-23
Plusieurs études comportant des tests épicutanés effectués chez l'humain, avec ou
sans exposition professionnelle, ont donné une réponse négative.
Effets sur le développement

Mise à jour : 2011-06-23
Il traverse le placenta chez l'humain.

Les données ne permettent pas de faire une évaluation adéquate de l'effet
prénatal.
Aucune donnée concernant le développement postnatal n'a été trouvée dans les
sources documentaires consultées.
Justification des effets 3 5 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

63 64
Placenta
L'acétone a été identifié dans le sang de la mère et dans le cordon ombilical à la

naissance ce qui indique un passage placentaire.
Développement prénatal
Études chez l'humain
Kucera (1968) a effectué une étude chez neuf enfants nés avec une agénésie
du sacrum en Tchécoslovaquie de 1959 à 1966. Les mères de six d'entre eux
ont été exposées à des produits chimiques, deux concernaient une exposition
mixte impliquant l'acétone (acétone et trichloroéthylène, acétone et essence).
L'exposition simultanée à d'autres solvants et le faible nombre de mères ne
permettent pas de tirer une conclusion.
Une étude du type cas-témoin a été effectuée par Holmberg (1977) en Finlande
(registre finlandais des malformations congénitales) concernant des mères
d'enfants nés avec une anomalie du système nerveux central. Deux des mères
étaient employées dans l'industrie du plastique renforcé et ont été exposées à
un mélange de substances incluant du styrène, des résines de polyester, des
peroxydes organiques et de l'acétone. L'étude n'est pas concluante puisqu'elle
implique une exposition combinée à plusieurs substances, de plus une des
mères a reçu un traitement pharmacologique.
Straub et Nelson (1978; citée dans Sullivan et al., 1993) ont effectué une étude
des travailleurs (hommes et femmes), dans une usine de haut-parleurs, qui
étaient exposés à des vapeurs organiques de solvants incluant de l'acétone
(jusqu'à 120 ppm). Des troubles menstruels et des avortements spontanés
(4/10) ont été rapportés sur une période de 6 mois. Sullivan et al. considèrent
que l'étude n'est pas concluante (imprécision concernant la population étudiée
et exposition combinée à plusieurs substances).
Une étude a été faite par Tharr et al. (1982; citée dans Sullivan et al., 1993)
dans une industrie de chaussures où il y avait une surexposition à plusieurs
solvants incluant l'heptane, l'acétone (16 à 353 ppm), le toluène, l'acétate
d'éthyle, la méthyl éthyl cétone et un naphta. Les auteurs n'ont pas mis en
évidence d'augmentation des avortements spontanés (1/22). Sullivan et al.
considèrent que l'étude n'est pas concluante (imprécision concernant la
population étudiée, exposition combinée à plusieurs substances).
Nizyayeva (1982; cité dans Sullivan et al., 1993 et ATSDR, 1994) a rapporté
des problèmes durant la grossesse chez des travailleuses d'une manufacture
russe de fibres d'acétate qui étaient exposées à environ 85 ppm d'acétone. Il a
observé une diminution du poids et de la taille à la naissance qui pourraient être
secondaires à des complications de la grossesse (toxicose, hémoglobinémie,
hypotension). L'étude n'est pas concluante à cause d'imprécisions
méthodologiques (nombre de femmes, âge, habitude tabagique et
consommation d'alcool, poste de travail, méthode statistique).
Une étude des issues de grossesse a été effectuée par Axelsson et al. (1984)
auprès de femmes travaillant en laboratoire entre 1968 et 1979. Une
augmentation non significative des fausses couches, l'absence de mortalité
périnatale et l'absence de malformations ont été observées chez les femmes
exposées à des solvants organiques (plus d'une douzaine de solvants incluant
entre autres le chloroforme, l'éther diéthylique, le chlorure de méthylène,
l'acétone, etc.). Le niveau d'exposition n'a pas été rapporté et il y avait une
exposition mixte.
Une étude rétrospective du type cas-témoin effectuée par Taskinen et al. (1994)
concernant les issues de grossesse d'épouses d'hommes exposés à l'acétone
ainsi qu'à divers solvants (le styrène, le toluène, le xylène, le
tétrachloroéthylène, le trichloroéthylène et le trichloro-1,1,1 éthane, etc.) n'a pas
permis de montrer d'effet concernant la fréquence des avortements spontanés
ou des malformations congénitales.
Une étude, dont seul le résumé est disponible, n'a pas montré d'augmentation
significative de l'incidence de mortalité à la naissance ni de malformation chez
les bébés de 17 mères exposées à l'acétone au premier trimestre de la
grossesse principalement (McElhatton et al., 2006).
Études chez l'animal
Une étude par ingestion chez la souris (gavage; 3 500 mg/kg; jours 6 à 15 de la
gestation) rapporte un diminution du nombre de portées viables, du
pourcentage de survie et du poids corporel. C'était une étude exploratoire qui
n'a pas été conçue pour évaluer l'aspect tératogène (EHRT, 1987).
Une étude par inhalation chez le rat (440, 2 200 et 11 000 ppm; 6 heures par
jour, 7 jours par semaine; jours 6 à 19 de la gestation ) et la souris (440, 2 200
et 6 600 ppm; 6 heures par jour, 7 jours par semaine; jours 6 à 17 de la
gestation ) a été effectuée par le NTP (1988). Des effets chez le rat ont été
observés à 11 000 ppm chez la mère (diminution significative du poids corporel
et du poids de l'utérus) et les ratons (diminution significative du poids corporel).
En ce qui concerne la souris, des effets statistiquement significatifs ont été
rapportés à 6 600 ppm chez la mère (diminution du poids du foie) et les
souriceaux (augmentation des résorptions tardives, diminution du poids
corporel ). Il n'y a pas eu d'augmentation des malformations congénitales dans
cette étude.
Effets sur la reproduction

Mise à jour : 2011-06-23
Les données ne permettent pas de faire une évaluation adéquate des effets sur la
reproduction.
Justification des effets 3 5 55 56 65 66 67 68
Effet sur le système reproducteur
Chez la femelle
Dix femmes ont été exposées à l'acétone dans un environnement contrôlé (1

000 ppm; 1, 3 et 7,5 heures pendant 4 jours). Parmi ce groupe, 3 des 4 femmes
exposées pendant 7,5 heures ont eu des troubles menstruels. Cette étude est
insuffisante à cause du nombre limité de cas (Stewart et al., 1975 cité dans
ATSDR, 1994).
Chez l'animal, une étude sur le rat (eau de consommation; 2 500, 5 000, 10
000, 20 000 et 50 000 ppm; pendant 13 semaines) n'a pas permis d'observer de
changement dans la cytologie vaginale malgré des signes apparents de toxicité
systémique (Dietz et al., 1991).
Chez le mâle
Des anomalies spermatiques ont été observées chez des travailleurs de

l'industrie du plastique renforcé. Toutefois, il y a des problèmes d'interprétation
à cause de l'exposition simultanée au styrène et du choix du groupe de
référence (Jelnes, 1988).
Une étude chez le rat (0,50 % d'acétone dans l'eau de consommation pendant
8 semaines) n'a pas permis d'observer d'atteinte morphologique testiculaire, ni
d'effet sur la fertilité (Larsen et al., 1991).
Une seconde étude sur le rat (eau de consommation; 2 500, 5 000, 10 000, 20
000 et 50 000 ppm; pendant 13 semaines) a permis de mettre en évidence une
atteinte du système reproducteur mâle (diminution de la motilité des
spermatozoïdes, pourcentage de spermatozoïdes anormaux, diminution du
poids absolu de l'épididyme) à 50 000 ppm en présence de signes de toxicité
(Dietz et al., 1991).
Effet sur la fertilité
Une étude par ingestion chez la souris (gavage; 3 500 mg/kg; jours 6 à 15 de la
gestation) rapporte une diminution significative de l'indice de reproduction (nombre de
femelles produisant des portées viables/nombre de femelles vivantes ayant eu une
gestation). Il s'agit cependant d'une étude exploratoire qui n'a pas été conçue pour
évaluer les effets sur la reproduction (EHRT, 1987).
Une étude chez le rat mâle (eau de consommation; 0,50 % pendant 6 semaines) n'a
pas permis d'observer d'effet sur la fertilité, cependant une seule dose a été étudiée
(Larsen et al., 1991).
Une étude chez des travailleuses de l'industrie de la chaussure a montré une

diminution de la fertilité. Il est cependant impossible de tirer de conclusions car les
travailleuses étaient exposées simultanément à plusieurs solvants dont le toluène, la
méthyl éthyl cétone et le dichlorométhane (Sallmén et al., 2008).
Données sur le lait maternel

Mise à jour : 2011-06-23
Il est trouvé dans le lait maternel chez l'humain.
Justification des effets 69
L'acétone a été identifié dans le lait chez l'humain. Toutefois, il n'y a aucune précision
concernant la source endogène ou exogène d'acétone.
Effets cancérogènes 72
Mise à jour : 2011-06-23
Évaluation de l'A.C.G.I.H. : Substance non classifiable comme cancérogène pour

l'homme (groupe A4).
Justification des effets 3 5 70 71
Effets cancérogènes
L'ACGIH considère que l'acétone ne peut être classé comme cancérogène chez
l'humain (A4).
Études chez l'humain

Lors d'une étude rétrospective de mortalité concernant des employés (697
hommes et 251 femmes) d'une industrie de fibre de cellulose qui utilisait
l'acétone comme unique solvant (380, 770 et 1 070 ppm; exposition de 3 mois à
23 ans), aucun excès de mortalité, incluant les néoplasmes malins, n'a été
observé.
Études chez l'animal

Il n'y a aucune étude concernant la cancérogénicité de l'acétone par voie orale
ou par inhalation chez l'animal. Cependant, l'acétone a été utilisée comme «
véhicule et contrôle négatif » dans plusieurs études d'exposition par application
cutanée chez la souris. Parmi celles-ci, une étude concernant l'analyse
histopathologique de la peau (lors d'une exposition de 100 semaines) n'a pas
permis d'observer de lésions néoplasiques associées à l'acétone.
Évaluation des autres aspects reliés à la cancérogénicité
L'effet de l'acétone s'est avéré négatif lors de tests d'initiation ou de promotion de

tumeurs. Un test de transformation cellulaire sur des cellules embryoniques de
hamster syrien a donné des résultats négatifs.
Effets mutagènes
Mise à jour : 2011-06-23
Plusieurs études chez plusieurs espèces animales suggèrent l'absence d'effet

mutagène.
Justification des effets 3 5
À cause de ses propriétés comme solvant et de son absence d'effet génotoxique,

l'acétone est souvent utilisée comme solvant pour tester diverses substances et
comme contrôle dans ces mêmes tests.
Études in vivo
Il n'y a aucune donnée chez l'humain. Le test du micronoyau s'est avéré négatif par
voie orale dans les érythrocytes de souris (eau de consommation; 5 à 20 g/L pendant
13 semaines). D'autres tests réalisés par une voie non usuelle en milieu de travail
(injection intrapéritonéale) ont donné des résultats négatifs.
Études in vitro
Plusieurs tests (aberrations chromosomiques, échange de chromatides soeurs,

mutation, transformation cellulaire) effectués sur des cellules humaines ou animales
(hamster chinois et syrien, rat, souris) se sont révélés négatifs.
Interaction 3 5 73
Mise à jour : 2011-06-23
Humain
Une exposition à 520 ppm d'acétone et 70 ppm de styrène n'a pas causé d'effet sur la
concentration sanguine de styrène. Lors d'une étude en milieu de travail avec ces
mêmes solvants (concentrations non précisées) une diminution de l'excrétion urinaire
des acides mandélique et phénylglyoxylique a été constatée.
L'exposition à 125 ppm d'acétone et 100 ppm de méthyl éthyl cétone n'a pas d'effet sur
les concentrations sanguines et dans l'air expiré des deux solvants.
Animal
Augmentation de :
l'hépatotoxicité et la néphrotoxicité du chloroforme, du dibromochlorométhane, du

bromodichlorométhane et du tétrachlorure de carbone
l'hépatotoxicité du trichloro-1,1,2 éthane, du dichloro-1,2 éthylène, du
trichloroéthylène, de l'o-dichlorobenzène, de la N-nitrosodiméthylamine, de la N-
nitrosodiéthylamine et du benzène
la toxicité du chlorure de méthylène (carboxyhémoglobine)
la mortalité causée par l'acétonitrile
la neurotoxicité de l'éthanol
la neurotoxicité et la toxicité sur le système reproducteur de l'hexanedione-2,5
(métabolite de l'hexane normal et de la méthyl n-butylcétone).
Diminution de :
l'hépatotoxicité de l'acétaminophène.
Dose létale 50 et concentration létale 50 3 5 32 74 75

Mise à jour : 2011-06-23
DL50
Rat (mâle) (Orale) : 6 700 mg/kg

Rat (femelle) (Orale) : 5 800 mg/kg
Souris (mâle) (Orale) : 5 245 mg/kg
Lapin (Cutanée) : > 15 800 mg/kg
Cobaye (mâle) (Orale) : 3 687 mg/kg
Lapin (Orale) : 5 340 mg/kg
Cochon d'Inde (Cutanée) : > 9,41 ml/kg
Souris (Orale) : 3 000 mg/kg
CL50
Rat (mâle) : 30 000 ppm pour 4 heures

Rat (femelle) : 32 000 ppm pour 4 heures
Souris (mâle) : 18 600 ppm pour 4 heures
Commentaires
Mise à jour : 2011-06-23
Maladies à déclaration obligatoire (MADO)
L'intoxication à l'acétone fait partie de la liste des maladies, infections et intoxications à

déclaration obligatoire selon la Loi sur la santé publique (L.R.Q., c. S-2.2) et ses
règlements d'application. Elle est indiquée sous cétones.
Vous pouvez consulter le site suivant pour obtenir de l'information à ce sujet :

http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/mado.php
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/preventioncontrole/03-268
-05.pdf
Premiers secours
Premiers secours
Mise à jour : 2011-06-23
Inhalation
En cas d'inhalation des vapeurs, amener la personne dans un endroit aéré. Si elle ne
respire pas, lui donner la respiration artificielle. Appeler un médecin.
Yeux
Rincer abondamment les yeux avec de l'eau pendant au moins 20 minutes. Consulter
un médecin.
Peau
Rincer la peau avec de l'eau.
Ingestion
En cas d'ingestion, rincer la bouche et faire boire un verre d'eau. Ne pas faire vomir
car il y a danger d'aspiration pulmonaire. Ne jamais administrer quoi que ce soit par la
bouche à une personne inconsciente ou qui a des convulsions. Consulter un médecin.
Réglementation
Règlement sur la santé et la sécurité du travail

(RSST) 21
Mise à jour : 2007-01-03
Valeurs d'exposition admissibles des contaminants de l'air
Valeur d'exposition moyenne pondérée (VEMP)
500 ppm 1 190 mg/m3
Valeur d'exposition de courte durée (VECD)
1 000 ppm 2 380 mg/m3
Horaire non conventionnel

Aucun (I-c)
Commentaires : Modifications suite à la dernière révision du règlement : les valeurs

VEMP sont abaissées.
Système d'information sur les matières dangereuses

utilisées au travail (SIMDUT)
Classification selon le SIMDUT (Règlement sur les produits

contrôlés)
Mise à jour : 2011-06-23
B2 D2B
B2 Liquide inflammable 14
point d'éclair = -20 °C coupelle fermée (méthode non rapportée)
D2B Matière toxique ayant d'autres effets toxiques 32 33
irritation des yeux chez l'animal
Divulgation à 1,0% selon la liste de divulgation des ingrédients
Règlement sur le transport des marchandises

dangereuses (TMD) 76
Mise à jour : 2004-11-30
Classification
Numéro UN : UN1090
Classe 3 Liquides inflammables ( Groupe d'emballage II )
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La cote entre [ ] provient de la banque ISST du Centre de documentation de la CSST.
© 2014 CSST
RAPPORT
ANNEXE C
Rapport d’expertise sur l’acétone et autres matières dangereuses présentes sur les lieux

RAPPORT D’EXPERTISE
Évaluation de l’acétone et des autres

matières dangereuses utilisées par
Neptune Technologies & Bioressources
Rapport présenté à
Claude Loubier, directeur santé-sécurité

Robert Beaudette, inspecteur
Johanne Marquis, inspectrice
Direction régionale de l’Estrie
Préparé par
Michel Gagné, chimiste

Conseiller expert en hygiène industrielle/ DGPIP
Le 27 février 2014
2
Table des matières
1. Mise en contexte ……………………………………………………………………………………………………4

2. Description du mandat……………………………………………………………………………………………4
3. Informations pertinentes recueillies lors de l’enquête……………………………………………5
4. Analyse……………………………………………………………………………………………………………………5
5. Conclusion………………………………………………………………………………………………..…………..15
6. Recommandations…………………………………………………………………………………….………….16
Annexe 1 : Procédé schématisé d’extraction d’huile de krill, secteurs 100 à 300

Annexe 2 : Listes des produits chimiques / Contrôle de la qualité (extrait de la liste) –
Acide perchlorique
Produits corrosifs
liquides inflammables et classifications
Annexe 5 : Extrait de la norme NFPA-45 Standard on Fire Protection for Laboratories
Using Chemicals, 2011 Edition, section 8.2 et section 8.11.
3
1. Mise en contexte
Un incendie a eu lieu à l’usine Neptune Technologies & Bioressources le 8 novembre 2012 où 3

travailleurs sont décédés et plusieurs autres blessés. Les inspecteurs de la CSST ont démarré une
enquête dans le but de déterminer les causes du sinistre.
2. Description du mandat
1-Évaluer l’inflammabilité du mélange acétone-eau dans diverses proportions. L’acétone, un

solvant inflammable est utilisé de manière prépondérante dans le procédé. Il est utilisé pur et par
la suite, on le retrouve à plusieurs endroits dans l’usine, mélangé à de l’eau. Les inspecteurs
veulent connaître l’inflammabilité du mélange d’acétone avec de l’eau dans diverses proportions.
La connaissance de l’inflammabilité servira à déterminer la classe de liquide inflammable de ces
mélanges nécessaire à la détermination des mesures de prévention en conséquence. Le mandat
exclut la description de ces mesures de prévention.
2-Évaluer l’inflammabilité des différents mélanges acétone-eau constatés dans les réservoirs et
dans le procédé.
3-Évaluer le potentiel d’inflammabilité, que représentent les matières dangereuses présentes

dans le laboratoire du contrôle de la qualité, selon la liste d’inventaire de l’entreprise.
4
3. Informations pertinentes recueillies lors de l’enquête
• Différents plans d’architectures de l’établissement.

• La chambre froide, 100-CHF, où les blocs de krill congelés sont déballés doit se maintenir à une
température variant entre -5 et 10 °C, avec une alarme si la température est supérieure à 13 °C
pour plus de 30 minutes.
• La zone des broyeurs sur la mezzanine dans la salle de production 052 n'est pas située dans un
environnement où la température est contrôlée. La température ambiante de la pièce est autour
de 20 °C.
• Le local de récupération des résidus solides n'est pas non plus situé dans un environnement où
la température est contrôlée. La température se situe sensiblement autour de 20 °C.
• Les résultats d’analyse du contenu en acétone des réservoirs.

• Les photos des lieux avant et après l’accident.
• Un fichier Excel a été fourni, contenant l’inventaire détaillé du contenu des locaux au moment
de l’accident, y compris les produits chimiques.
4. Analyse
4.1 Évaluation de l’inflammabilité du mélange acétone-eau dans diverses proportions.
L’acétone étant un liquide miscible à l’eau (formant un mélange homogène en toutes

proportions). Une recherche intensive dans la littérature a permis de localiser un document
indiquant, par des valeurs expérimentales, le point d’éclair (vase clos) de différents mélanges
acétone-eau1. Il faut noter que les proportions d’acétone dans les mélanges acétone-eau ne sont
pas indiquées de façon habituelle, mais en fraction molaire d’acétone. Le tableau 1 est une
adaptation du tableau A1 du document1
Tableau 1
Point d’éclair de mélanges acétone-eau
Fraction molaire d’acétone Point d’éclair du mélange (°C)*
0,005 46
0,0127 27
0,0264 15,5
0,0413 9
0,0576 3
0,095 -2
0,14 -7
* Méthode : vase clos
1
Flash Points of mixtures of flammable and non-flammable liquids. Fire and research notes no: 1022, P.F.
Thorne, 1975. Table A1, page 21. Disponible sur le web à : http://www.iafss.org/publications/frn/1022/-
1/view
5
4.1.1 Conversion des valeurs des fractions molaires en valeurs % poids/poids
Dans le but de convertir les valeurs de concentration en fractions molaires en valeurs de

concentration plus habituelles, c’est à dire % poids/poids, l’équation suivante a été utilisée :
% poids/poids = (Fraction molaire de A)X(PM de A) *100

(Fraction molaire de A)X(PM de A)+ (1- fraction molaire de A)X(PM de B)
Où
Fraction molaire de A = Fraction molaire de l’acétone
PM de A = poids molaire de l’acétone : 58,08
PM de B = poids molaire de l’eau : 18,02
(1- Fraction molaire de A) = Fraction molaire de B = Fraction molaire de l’eau
Tableau 2
Résumé de la conversion des fractions molaires d’acétone
en proportion d'acétone dans le mélange (% poids/poids)
Fraction Poids d'acétone Fraction Poids en eau Poids Proportion d'acétone

molaire de la fraction molaire de la fraction total des 2 dans le mélange
d'acétone molaire d'eau molaire fractions (% poids/poids)
0,005 0,3 0,995 17,9 18,2 2
0,0127 0,738 0,987 17,8 18,5 3,98
0,0264 1,53 0,974 17,5 19,1 8,04
0,0413 2,40 0,959 17,3 19,7 12,2
0,0576 3,35 0,942 17,0 20,3 16,5
0,095 5,5 0,91 16 22 25
0,14 8,1 0,86 15 24 34
6
4.1.2 Point d’éclair des mélanges acétone-eau en fonction de la proportion d’acétone
Outre les valeurs de Point d’éclair des mélanges identifiées dans le document1, le Point d’éclair de
l’acétone pur doit être en plus considéré. La valeur de -20 °C (point d’éclair, coupelle fermée ou
vase clos) est celle indiquée dans la fiche de renseignements du Répertoire toxicologique2 dont la
source documentaire est celle du NFPA (National Fire Protection Association). Le tableau 3
compile les valeurs du point d’éclair en fonction de la proportion d’acétone dans les mélanges
acétone-eau.
Tableau 3
Point d’éclair de mélanges acétone-eau (% poids/poids)
Proportion d’acétone Point d’éclair du
(% poids/poids) mélange (°C)*
2 46
3,98 27
8,04 15,5
12,2 9
16,5 3
25 -2
34 -7
100 -20
* Méthode : vase clos
2
Répertoire toxicologique, fiche de renseignements de l’acétone, CSST.
http://www.reptox.csst.qc.ca/produit.asp?no_produit=430&nom_produit=Acetone
7
4.1.3 Classification des liquides inflammables et combustibles
Les liquides inflammables et combustibles identifiés dans l’article 82 du RSST3 sont classés selon
le Code des liquides inflammables et combustibles selon NFPA-30 19964 de la façon suivante :
Tableau 4
Classification des liquides inflammables et combustibles selon NFPA-30 19964
NFPA-30 19964 (section 1.7)
Classe Point d'éclair en Vase clos Point d'ébullition
IA < 22,8°C < 37,8°C
Liquide
IB < 22,8°C ≥ 37,8°C
inflammable
IC ≥ 22,8°C et < 37,8°C
II ≥ 37,8°C et < 60°C
Liquide
IIIA ≥ 60°C et < 93,3°C
combustible
IIIB ≥ 93,3°C
4.1.4 Graphique du Point d’éclair du mélange acétone-eau en fonction de la proportion

d'acétone (% poids/poids) dans le mélange
Le graphique 1 représente les données du tableau 3. En plus, les plages de concentrations

représentant la classification des liquides inflammables et combustibles selon NFPA-30 19964.
Notons que selon la fiche de renseignements de l’acétone du répertoire toxicologique de la
CSST2, l’acétone pure ayant un point d’ébullition de 56.29 °C et un point d’éclair de -20 °C (point
d’éclair, coupelle fermée ou vase clos) est classée IB. De plus, le graphique 1 permet de déduire
que :
• les mélanges ayant environ 5% et plus d’acétone sont classés IB (zone rouge)
• les mélanges ayant environ de 2.5 à 5% et plus d’acétone sont classés IC (zone bleue)
• les mélanges ayant environ de 2 à 2.5% d’acétone sont classés II (zone jaune)
3
Règlement sur la santé et la sécurité du travail [S-2.1, r. 13]. Québec : Éditeur officiel du Québec.
http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=3&file=/S_2_1/S2_1
R13.HTM
4
National Fire Protection Association et Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec,
NFPA-30 : Code des liquides inflammables et combustibles. 1996. Sainte-Foy : Publications du Québec;
CSST. (1996). : http://www.nfpa.org
http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=17&file=978-2-551-
19787-3.pdf&type2=35
8
9
4.1.5 Présence de mélanges acétone-eau dans le procédé
L’annexe 1 présente le procédé schématisé d’extraction d’huile de krill (voir annexe 1) des secteurs 100
à 300. Dans ce schéma la présence d’un mélange acétone-eau de classe IB selon NFPA-30 19964 est
indiquée par la coloration rouge de la représentation de l’équipement. Le procédé requiert 2 réservoirs
d’acétone de 30 000 litres chacun, situé à l’extérieur du bâtiment (7400-RES et 140-RES).
Secteur 100 Extraction primaire
Désemballage en chambre froide des blocs de krills congelés (montée par gerbeur au niveau 13
130), broyage (broyeurs 120-BRO et 121-BRO sur la mezzanine au niveau 13 130, voir photo 1), mise
en solution par ajout d’acétone dans les broyeurs, (via réservoirs 120-RES et 121-RES) agitation en
réacteur, extraction en réacteur (réacteurs 130-RCT, 133-RCT et 135-RCT), réservoir tampon
(réservoir 150-RES), filtration par filtre presse (niveau 12 671), obtention de deux constituants : une
solution composée d’eau, d’huile et de solvant (réservoirs 145-RES, 160-RES et 200-RES, niveau 10
000) et aussi une masse de résidus solides, imprégnés d’eau et d’acétone, recueillie dans un sac.
Photo 1 Photo 2
Broyeurs 120-BRO et 121-BRO Résidus solides recueillis dans un sac
10
Secteur 200 Distillation et récupération de solvant
Distillation dans une colonne sous vide 220-DIS, condensation des vapeurs (niveau 10 000 et plate-
forme 151, niveau 14 875), entreposage du solvant pour usage ultérieur (réservoir extérieur 7400-
RES).
Secteur 300 Séparation par décantation
Décantation primaire (décanteurs primaires 301-DEC au niveau 14 000 et 300-DEC au niveau 14

875), obtention et entreposage d’une phase huileuse primaire (réservoir 310-RES) et d’une phase
aqueuse primaire (réservoirs 305-RES et 306-RES, dans local 150, niveau 14 270), décantation
secondaire de la phase aqueuse primaire (réservoirs 305-RES et 306-RES), obtention d’une phase
huileuse secondaire (réservoir 310-RES) et d’une phase aqueuse secondaire évacuée de façon finale
au drain. Assemblage des phases huileuses primaire et secondaire (réservoir 310-RES), transfert
dans les réacteurs de purification (réacteurs 320-RCT, 325-RCT, 330-RCT, 331-RCT).
4.1.6 Présence de vapeurs d’acétone dans le local du broyage et dans le local où le résidu solide est
recueilli
Lorsque de l’acétone est versée sur le krill broyé, une importante quantité de vapeurs peut se dégager.
En effet, malgré le fait qu’un tuyau de ventilation locale mobile puisse être en fonction, les vapeurs
peuvent atteindre un niveau important puisque cette opération est effectuée dans un broyeur dont le
couvercle est ouvert et peut laisser dégager les vapeurs d’acétone. Le local est maintenu à une
température qui se situe sensiblement autour de 20 °C.
Lorsque le résidu solide est recueilli, en fin de parcours, il tombe dans un sac (lui-même dans un
contenant métallique supportant celui-ci) dont les rebords sont fixés sur une chute au moyen de pinces
sans qu’il n’existe une quelque forme d’étanchéité. Les vapeurs d’acétone dans ce local qui est
maintenu à une température qui se situe sensiblement autour de 20 °C, peuvent atteindre un niveau
important, car le résidu contient 25% d’acétone.
À la température de 20 °C, l’acétone possède une pression de vapeur de 24,7 kPa (ou 185 mm de Hg)2
ce qui est équivalent à une concentration à saturation de 245 000 ppm2 ou 24,5%, ce qui représente
près de 10 fois la limite inférieure d'explosibilité de 2,5% (ou 25 000 ppm)2.
11
4.1.7 Présence de mélanges acétone-eau dans les réservoirs et le résidu solide
Selon les renseignements obtenus lors de l’enquête, le tableau 5 résume les quantités et capacités des
réservoirs et la présence d’acétone dans le mélange acétone-eau dans les réservoirs et dans le résidu
solide. Notons que la proportion d’acétone dans les mélanges acétone-eau des réservoirs est dans la
plage de concentration de 60 à 98% (volume/volume). Ce qui les situe tous, et nettement, dans la plage
de concentration d’un liquide inflammable de classe IB de NFPA-30 19964 (zone rouge) selon le
graphique. Nous n’avons pas fait la conversion des concentrations volume/volume en poids/poids,
puisque ces valeurs sont nettement dans cette zone. Le résidu solide quant à lui, contient 25%
d’acétone, ce qui lui confère un degré d’inflammabilité du même ordre que l’acétone (classe IB de
NFPA-30 19964).
Tableau 5
Présence d’acétone dans le mélange acétone-eau dans les réservoirs après l’accident
Identification Quantité (Litres) Capacité (Litres) Acétone dans le mélange (%) (V/V)
7400-RES 14 400 30 000 98
140-RES 17 600 30 000 100
120-RES 412 2 500 60
121-RES 366 2 500 60
150-RES 4 182 5 000 60
250-RES 278 250 96
145-RES 4 488 6 000 85-90
160-RES n.d. 6 000 85-90
200-RES 4 709 6 000 85-90
130-RCT 0 3 125 60
133-RCT 0 3 125 60
135-RCT 0 3 125 60
Résidus solides n.d. n.d. 25
n.d. : non disponible
4.2 Produits chimiques présents dans le laboratoire du contrôle de la qualité.
Dans le but d’évaluer la quantité et le danger que représentent les 586 produits chimiques (au point de
vue de l’inflammabilité) que comporte la liste des produits chimiques présents dans le laboratoire du
contrôle de la qualité (dont une bonne proportion est considérée matières dangereuses), une
compilation par classe de matières dangereuses a été effectuée.
12
4.2.1 Analyse de la liste d’inventaire.
Les informations proviennent d’un fichier Excel, fourni par l’employeur aux inspecteurs, dans lequel
une feuille avec le titre « Listes des produits chimiques / Contrôle Qualité ». Cette feuille identifie les
586 produits chimiques.
Afin de connaître l’ampleur du danger que représentent ces produits pour l’inflammabilité, pour
chaque produit, la classe SIMDUT et/ou la classe selon la norme NFPA-30 19964 et parfois la
justification de sa classification a été trouvée et ajoutée au fichier. Ainsi, une compilation
supplémentaire des matières dangereuses a été faite. Afin de compiler chacune des différentes classes
de matières dangereuses, j’ai tenu compte de ceux qui étaient présents à plus 500 grammes ou 500
millilitres, et utilisé l’information, dont la classification SIMDUT, des fiches de renseignements du
répertoire toxicologique de la CSST5, et au besoin, la fiche signalétique du fabricant. Un tableau
spécifique (présente dans les annexes 1 à 3) pour chacune des catégories suivantes a été créé : corrosif,
liquide inflammable, acide perchlorique. Ainsi, j’ai constaté la présence, dans la liste, d’une certaine
quantité de matières dangereuses. (Voir le tableau 6).
Tableau 6
Quantité des matières dangereuses présentes dans le laboratoire du contrôle de qualité
A Au moins 24 kilogrammes d’acide perchlorique 70%. (Annexe 1)

B Au moins 3 litres d’acide perchlorique concentré. (Annexe 1)
C Au moins 12,5 kilogrammes et 49 litres de produits corrosifs. (Annexe 2)
D Au moins 431 litres de liquides inflammables B2. (Annexe 3)
4
• dont 60 litres de " liquides inflammables de classe IA" selon la norme NFPA-30 1996
4
• dont 371 litres de " liquides inflammables de classe IB" selon la norme NFPA-30 1996
4.2.1.A et B : Acide perchlorique.
L’acide perchlorique est présent dans le laboratoire selon la liste d’inventaire (voir annexe 1), et il doit
faire l’objet d’une attention particulière, en raison de sa très grande instabilité (il peut exploser au
choc) et de sa forte propension à former des perchlorates explosibles au choc. Il peut ainsi provoquer
un incendie. L’utilisation de l’acide perchlorique nécessite une hotte spécifique, ayant des
caractéristiques spéciales propres à l’utilisation d’acide perchlorique concentré ou à 70%. La norme
NFPA-456 indique les mesures supplémentaires strictes à prendre pour l’acide perchlorique, des
extraits sont donnés en annexe (voir annexe 4).
5
Répertoire toxicologique, CSST, http://www.reptox.csst.qc.ca/Default.htm
6
NFPA-45, Standard on Fire Protection for Laboratories Using Chemicals, National Fire Protection Association,
Inc., http://www.nfpa.org/
13
4.2.1.C : Matières corrosives.
Selon le tableau de l’annexe 2, les matières corrosives sont présentes soit sous forme de base ou
d’acide, et soit à l’état solide ou liquide. Le tableau 7 suivant résume les quantités présentes selon ces
caractéristiques.
Tableau 7
Quantités et caractéristiques des matières corrosives
Corrosif Solide Liquide

Corrosif acide 1 kilogramme 39,5 litres
Corrosif basique 11,5 kilogrammes 9,5 litres
Ainsi, selon l’article 96 du RSST3, les matières corrosives doivent être entreposées
1° à l'écart des lieux où les risques d'incendie sont élevés;
2° à l'écart des matières comburantes et des oxydants forts;
3° à l'abri des rayons directs du soleil;
4° dans des endroits frais et bien ventilés.
De plus, les matières corrosives acides doivent être entreposées à l'écart des matières corrosives
basiques.
4.2.1.D : Liquides inflammables.
Selon le tableau de l’annexe 3 : au moins 431 litres de liquides inflammables de classe SIMDUT B2.
4
• dont 60 litres de " liquides inflammables de classe IA" selon la norme NFPA-30 1996
4
• dont 371 litres de " liquides inflammables de classe IB" selon la norme NFPA-30 1996
Selon l’article 82 du RSST3

…l'entreposage, la manutention et l'usage des matières inflammables et combustibles, à
l'état liquide, doivent s'effectuer conformément à la norme : Code des liquides inflammables
et combustibles, NFPA-30 19964. Dans le cas des bâtiments existant le 2 août 2001,
l'employeur peut toutefois prendre des mesures qui assurent une sécurité équivalente à
celle prévue dans cette norme.
14
5. Conclusion
5.1 Selon les données de la littérature et des calculs effectués, les mélanges ayant environ 5% et
plus d’acétone sont classés " liquides inflammables de classe IB" selon la norme NFPA-30 19964, les
mélanges ayant environ de 2.5 à 5% et plus d’acétone sont classés " liquides inflammables de classe
IC" et les mélanges ayant environ de 2 à 2.5% d’acétone sont classés " liquides inflammables de classe
II" selon la même norme.
5.2 Considérant que les différents mélanges acétone-eau constatés dans les réservoirs et dans le
procédé, sont considérés " liquides inflammables de classe IB" selon la norme NFPA-30 19964, les
installations doivent être conformes à la norme NFPA-30 19964.
5.3 Considérant que l’acétone est ajoutée directement dans les broyeurs et que cette opération
est faite en aire ouverte je considère le lieu de cette opération comme étant un emplacement
dangereux de classe I division 1, selon l’article 18-004 du chapitre V, Électricité, du Code de
construction du Québec7.
5.4 Considérant que de l’acétone est présente à 25% dans les résidus solides recueillis en fin de
parcours et que l’opération est effectuée sans étanchéité, je considère le lieu cette opération comme
étant un emplacement dangereux de classe I division 1, selon l’article 18-004 du chapitre V,
Électricité, du Code de construction du Québec7.
5.5 Considérant la présence d’acide perchlorique, je conclus que les hottes du laboratoire du
contrôle de la qualité doivent être spécialement conçues pour l’acide perchlorique, tel qu’exigé par la
norme NFPA-456.
7
Code de construction du Québec. Chapitre V, électricité : Code canadien de l'électricité, première partie et
modifications du Québec, 21e éd., Régie du bâtiment du Québec ; Mississauga, Ont. : CSA, 2010, CSA: C22.10-10
15
6. Recommandations
6.1. Les mélanges acétone-eau constatés dans les réservoirs et dans le procédé sont considérés "liquides
inflammables de classe IB" selon la norme NFPA-30 19964, les installations doivent être conformes à
cette norme.
6.2. Considérant que l’acétone est ajoutée directement dans les broyeurs et que cette opération est faite
en aire ouverte, il faut considéré le lieu cette opération comme étant un emplacement dangereux de
classe I division 1, selon l’article 18-004 du chapitre V, Électricité, du Code de construction du
Québec7.
6.3. Considérant que de l’acétone est présente à 25% dans les résidus solides recueillis en fin de parcours
et que l’opération est effectuée sans étanchéité, il faut considéré le lieu cette opération comme
étant un emplacement dangereux de classe I division 1, selon l’article 18-004 du chapitre V,
Électricité, du Code de construction du Québec7.
6.4. Considérant la présence d’acide perchlorique, les hottes du laboratoire du contrôle de la qualité
doivent être spécialement conçues pour l’acide perchlorique, tel qu’exigé par la norme NFPA-456.
6.5. Considérant la présence de matières corrosives et de liquides inflammables, l’entreposage de ces
substances dans le laboratoire du contrôle de la qualité doit être conforme au RSST3.
16
Annexe 1
17
Annexe 2
Listes des produits chimiques / Contrôle Qualité (Extrait de la liste) – Acide perchlorique
No. Lot Quantité Quantité
No.Lot fournisseur No. Catalogue Description SIMDUT Description SIMDUT Fournisseur liquide L solide lb
18
Annexe 3
Listes des produits chimiques / Contrôle Qualité (Extrait de la liste) – Matières corrosives
No. Lot Quantité Quantité
No.Lot fournisseur No. Catalogue Description SIMDUT Description Fournisseur solide kg liquide L Quantité
19
Annexe 4
Listes des produits chimiques / Contrôle Qualité – (Extrait de la liste) liquides inflammables et classifications
No. Lot Classe Classe Quantité
No. Lot fournisseur No. Catalogue Description No TMD SIMDUT P.É. NFPA Point d'éclair Fournisseur Litre
20
21
Total classe IA de NFPA = 60 Litres P.É. = Point d’ébullition
Total classe IB de NFPA = 371 Litres * Selon la fiche du fournisseur
Total classe IC de NFPA = 0,005 Litres
Total classe B2 du SIMDUT = 431.005 Litres
22
Annexe 5
Extraits de la norme NFPA 45, Standard on Fire Protection for Laboratories Using Chemicals, 2011 Edition
8.2 Basic Requirements.

8.2.1* Laboratory ventilation systems shall be designed to ensure that fire hazards and risks are minimized.
8.2.2* Laboratory units and laboratory hoods in which chemicals are present shall be continuously ventilated under
normal operating conditions.
8.2.3* Chemical fume hoods shall not be relied upon to provide explosion (blast) protection unless specifically
designed to do so. (See also C.5.4 and C.5.5 for further information on explosion-resistant hoods and shields.)
8.2.4 Chemical fume hoods using perchloric acid shall be in accordance with Section 8.11.
8.11 Perchloric Acid Hoods.

8.11.1* Perchloric acid heated above ambient temperatures shall only be used in a chemical fume hood specifically
designed for its use and identified as follows:
FOR PERCHLORIC ACID OPERATIONS

Exception: Hoods not specifically designed for use with perchloric acid shall be permitted to be used where the vapors
are trapped and scrubbed before they are released into the hood. (See also 12.1.2.5.)
8.11.2 Perchloric acid hoods and exhaust ductwork shall be constructed of materials that are acid resistant,
nonreactive, and impervious to perchloric acid.
8.11.3 The exhaust fan shall be acid resistant and spark resistant.
8.11.4 The exhaust fan motor shall not be located within the ductwork.
8.11.5 Drive belts shall be conductive and shall not be located within the ductwork.
8.11.6 Ductwork for perchloric acid hoods and exhaust systems shall take the shortest and straightest path to the
outside of the building and shall not be manifolded with other exhaust systems.
8.11.6.1 Horizontal runs shall be as short as possible, with no sharp turns or bends.
8.11.6.2 The ductwork shall provide a positive drainage slope back into the hood.
8.11.6.3 Ductwork shall consist of sealed sections.
8.11.6.4 Flexible connectors shall not be used.
8.11.7 Sealants, gaskets, and lubricants used with perchloric acid hoods, ductwork, and exhaust systems shall be acid
resistant and nonreactive with perchloric acid.
8.11.8* A water spray system shall be provided for washing down the hood interior behind the baffle and the entire
exhaust system.
8.11.8.1 The hood work surface shall be watertight with a minimum depression of 13 mm ( 1/2 in.) at the front and
sides.
8.11.8.2 An integral trough shall be provided at the rear of the hood to collect washdown water.
8.11.9 The hood baffle shall be removable for inspection and cleaning.
8.11.10* If a chemical fume hood or exhaust system was used for perchloric acid heated above ambient temperature,
tests shall be conducted for explosive perchlorates before any inspection, cleaning, maintenance, or any other work is
done on any part of the exhaust system or hood interior.
8.11.11 Prior to using a perchloric acid hood for any purpose, the hood shall be water-washed and shall be tested
according to 8.11.9 to ensure residual perchlorates are not present.
23
RAPPORT
ANNEXE D
Rapport d’expertise sur le bâtiment sis au 795, Pépin, Sherbrooke
Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012) page 121

RAPPORT D’EXPERTISE
Classification des locaux – Accident Neptune
Rapport présenté à
Monsieur Claude Loubier

Directeur santé et sécurité, direction régionale de l’Estrie
Madame Johanne Marquis

Inspectrice, direction régionale de l’Estrie
Monsieur Robert Beaudette

Inspecteur, direction régionale de l’Estrie
Préparé par
Jean Lapointe
Architecte et conseiller expert en prévention‐inspection
DGPIP, secteur de la construction et de l’hygiène du travail
Le 11 mars 2014
Table des matières
SOMMAIRE
1. Mise en contexte ........................................................................................ 4

2. Description du mandat ............................................................................... 4
3. Méthodologie ............................................................................................. 5
4. Informations recueillies .............................................................................. 5
5. Accident ..................................................................................................... 6
6. Lexique ....................................................................................................... 7
7. Analyse..................................................................................................... 10
7.1 Usage du bâtiment ................................................................................................ 10
7.1.1 Usage principal ............................................................................................ 10
7.1.2 Analyse des données recueillies sur l’usage principal .................................. 11
7.1.3 Usages auxiliaires ........................................................................................ 11
7.2 Bâtiment ............................................................................................................... 11
7.2.1 Aire de bâtiment ......................................................................................... 12
7.2.2 Hauteur de bâtiment ................................................................................... 12
7.2.3 Accessibilité du bâtiment ............................................................................ 12
7.2.4 Bloc A .......................................................................................................... 13
7.3 Normes de construction ........................................................................................ 14
7.3.1 Application des normes de construction...................................................... 14
7.3.2 Dimensions et construction du bâtiment en fonction de son usage ............. 15
7.3.3 Protection par un réseau d’extincteurs automatiques ................................. 16
2 2222222
2
7.3.4 Norme de construction municipale et normes de la CSST………………….......... 16
7.4 Zone de production ............................................................................................... 17
7.5 Protection par gicleurs /Zone de production ......................................................... 17
7.6 Réseau détecteur et avertisseur d’incendie ........................................................... 18
7.7 Plates‐formes et mezzanines ................................................................................. 18
7.8 Plancher de mezzanine comme séparation coupe‐feu de 1 heure ......................... 21
7.9 Nombre de sorties ................................................................................................. 22
7.10 Distances de parcours vers les portes de sortie des locaux les plus proches ........ 22
7.10.1 Distances de parcours maximales des aires de plancher vers les issues ..... 23
7.10.2 Distances maximales de parcours des mezzanines .................................... 23
7.11 Impasse ............................................................................................................... 23
7.12 Issues .................................................................................................................. 24
7.13 Ventilation .......................................................................................................... 24
7.14 Bassins de rétention ............................................................................................ 24
7.15 Emplacements dangereux ................................................................................... 26
7.16 Mesures de protection antidéflagrantes .............................................................. 26

8. Conclusion ................................................................................................ 27
9. Références ............................................................................................... 29
10. Annexes ................................................................................................... 30
Annexe 1 Rapport d’expertise de Michel Blouin, ingénieur, inspecteur CSST ................. 30
Annexe 2 Photographie 1 Mezzanine d’entreposage et ses poteaux porteurs ............... 38
Annexe 3 Procédé de production ..................................................................................... 39
Annexe 4 Usage F2 ............................................................................................................ 40
Annexe 5 Bloc A, bloc B, bloc C ......................................................................................... 41
Annexe 6 Référence au CNB 2005 .................................................................................... 42
Annexe 7 Mezzanines, niveau 14 000 ............................................................................... 43
Annexe 8 Seuils surélevés, niveau 10 000 ......................................................................... 44
3 2222222
2
1. Mise en contexte
Le 8 novembre 2012, à 13 heures 24 minutes 42 secondes (HNE), se produit une
explosion dans l’usine Neptune, sise au 795 de la rue Pépin, dans le Technoparc de
Sherbrooke.
Sur le coup ou dans les jours qui suivent, trois travailleurs décèdent et 23 travailleurs
sont blessés. La Commission de la santé et de la sécurité du travail enquête.
2. Description du mandat
Ce mandat s’inscrit dans le cadre de l’enquête sur l’accident survenu chez Neptune
Technologies et Bioressources. En effet, lors de l’accident, l’acétone s’est déversée et
répandue hors de la zone de production classée « explosion‐proof », jusque dans des
zones non‐classées. Cet écoulement a joué un rôle primordial comme cause de
l’accident car si l’acétone avait été confinée à la zone de production, aucune
déflagration ou explosion n’aurait eu lieu.
Les inspecteurs assignés à l’enquête Johanne Marquis, inspectrice contenu, et Robert
Beaudette, inspecteur processus, sont d’avis qu’il y a eu des lacunes dans la
conception et/ou l’usage du bâtiment quant à l’évaluation du risque d’explosion.
Le mandat consiste à fournir une opinion en ce qui a trait à la classification des locaux
adjacents à la zone de production et les caractéristiques que le bâtiment devait avoir
(vs le bâtiment tel que construit) pour être conforme aux normes en vigueur.
4 2222222
2
3. Méthodologie
Ce rapport d’expertise se fonde sur les analyses suivantes :
Analyse des documents et des propos recueillis par les inspecteurs;
Analyse réglementaire;
Analyse des informations colligées;
Il n’y a eu aucune visite des lieux.
4. Informations recueillies
Les informations portent sur :
Les circonstances de l’accident, l’état des lieux après l’accident, les relevés effectués;
Les propriétés inflammables et toxiques de l’acétone;
Les plans du bâtiment reçus
Époque 1992
Époque 2002
Époque 2008 à 2010
Époque 2012
La réglementation applicable;
Les informations des collègues inspecteurs à l’enquête, les témoignages recueillis;
Les informations, les rapports et les analyses des collègues suivants :
 Michel Gagné, chimiste et conseiller expert en contaminants chimiques
(sécurité) et en hygiène industrielle à la DGPIP;
 Michel Blouin, ingénieur, inspecteur expert du réseau d’expertise –
mécanique du bâtiment, de la direction régionale de l’Outaouais, et dont le
rapport est en annexe1.
Les informations recueillies auprès de Monsieur Michel Beauchesne, urbaniste et
chef de la section des permis et inspections, Division de l’urbanisme, des permis et
de l’inspection, portant sur les diverses éditions et périodes d’application de la
norme de construction de la Ville de Sherbrooke.
1
Rapport d’expertise de Michel Blouin, en annexe 1
5 2222222
2
5. Accident
Selon les informations des inspecteurs, l’explosion se serait produite dans les
circonstances suivantes : lors d’une remise en marche du cycle de production à la
suite d’un arrêt pour entretien planifié, à partir de l’un ou l’autre broyeur situé sur la
mezzanine des broyeurs du niveau 13 130, dans la zone de production,
 l’acétone s’est déversée;
 a coulé au sol, faute de dispositifs anti‐débordement du réservoir ou de la
cuve2;
 puis, par débordement du système de drainage de secours3 du local, a coulé
sous la porte, hors du local;
 s’est écoulée sur le sol de la partie couloir de la plate‐forme d’entreposage;
 faute de séparation coupe‐feu du plancher du couloir4, s’est écoulée du niveau
13 130 jusqu’au niveau 10 000 sur le sol du corridor 059, dans une zone sans
classification d'emplacement dangereux5 selon le code d'électricité, formant
une flaque de liquide au sol;
 causant une explosion dans le bâtiment, puis une conflagration.
2
Règlement sur la santé et la sécurité du travail c. S‐2.1, r.13, article 93. « Dispositifs anti‐
débordement : Les réservoirs et les cuves contenant des matières toxiques à l’état liquide doivent
être munis de dispositifs anti‐débordement. »
3
Code des liquides inflammables et combustibles, NFPA 30 ‐ 1996, article 5‐3.5.1. « Des systèmes de
drainage de secours doivent être prévus pour évacuer dans un endroit sécuritaire les fuites de
liquides ainsi que l’eau de lutte contre l’incendie. Ce drainage peut comporter des murets, des
dalots ou des systèmes de drainage de secours spéciaux pour empêcher la propagation du feu. »
4
Séparation coupe‐feu, voir lexique
5 Emplacement dangereux : Code de construction du Québec, Chapitre V – Électricité, Code canadien de
l’électricité, Première partie et modification s du Québec c. C22.10‐10 : lieux, bâtiments ou parties
de bâtiments dans lesquels une atmosphère dangereuse peut être présente dans l’air.
L’emplacement dangereux peut être de classe I (atmosphère explosive gazeuse), de classe II
(atmosphère avec poussières combustibles en suspension), de classe III (atmosphère avec fibres ou
substances facilement inflammables).
6 2222222
2
6. Lexique
Aire de bâtiment : la plus grande surface horizontale du bâtiment au‐dessus du niveau
moyen du sol, calculée entre les faces externes des murs extérieurs ou à partir de la face
externe des murs extérieurs jusqu’à l’axe des murs coupe‐feu, cf. CNB, sous‐section 1.3.2.
Aire de plancher protégée : partie d’une aire de plancher isolée des aires
communicantes par une séparation coupe‐feu d’un degré de résistance au feu au moins égal
à celui qui est exigé pour le plancher de l’étage où elle est située et où les ouvertures
pratiquées dans la séparation coupe‐feu verticale sont protégées par des sas, cf. CNB,
paragraphe 3.2.8.4.1).
Code des liquides inflammables et combustibles, NFPA 30 – 1996 : NFPA 30
Code national du bâtiment 1985 ou CNB : norme de construction adoptée en

vertu de la LSST, art. 223 (8), référée à l’article 2 du Règlement sur l’application d’un Code du
bâtiment – 1985 c. S‐2.1, r.0.1, édition mise en application après le 24 janvier 1987 et
toujours en vigueur à la CSST. Le CNB 1985 est complété par le Supplément du Code national
du bâtiment du Canada 1985.
Code national du bâtiment – Canada 1990 ou CNB 1990 : norme de

construction municipale appliquée par la Ville de Sherbrooke de juillet 1991 au 4 novembre
2002
Code de construction du Québec – Chapitre I, Bâtiment, et Code national

du bâtiment ‐ Canada 1995 (modifié) ou CCQ 1995 : norme de construction
municipale appliquée par la Ville de Sherbrooke du 5 novembre 2002 au 11 octobre 2011
Code de construction du Québec – Chapitre I, Bâtiment, et Code national

du bâtiment ‐ Canada 2005 (modifié) ou CCQ 2005 : norme de construction
municipale appliquée par la Ville de Sherbrooke du 12 octobre 2011 à ce jour
Degré de résistance au feu : temps en heures ou fraction d’heure, pendant lequel un

matériau ou un ensemble de matériaux empêche le passage des flammes et la transmission
de la chaleur dans des conditions déterminées d’essai et de comportement, ou tel que
déterminé par interprétation ou extrapolation des résultats d’essai comme l’exige le présent
Code, cf. CNB, sous‐section 1.3.2.
Distance de parcours : « (…) la distance de parcours désigne la distance qu’il faut

parcourir d’un point quelconque de l’aire de plancher pour atteindre une issue. », cf. CNB
paragraphe 3.4.2.3.1)
7 2222222
2
Établissement industriel : bâtiment ou partie de bâtiment utilisé pour l’assemblage, la
fabrication, la confection, le traitement, la réparation ou le stockage de produits, de matières
ou de matériaux, cf. CNB, sous‐section 1.3.2.
Établissement industriel à risques faibles (groupe F, division 3) :

établissement industriel dont le contenu combustible ne dépasse pas 50 kg/m2 ou 1200
MJ/m2 d’aire de plancher, cf. CNB, sous‐section 1.3.2.
Établissement industriel à risques moyens (groupe F, division 2) :

établissement industriel non classé comme établissement industriel à risques très élevés mais
dont le contenu combustible est supérieur à 50 kg/m2 ou 1200 MJ/m2 d’aire de plancher, cf.
CNB, sous‐section 1.3.2.
Établissement industriel à risques élevés d’incendie ou d’explosion

(groupe F, division 1) : établissement industriel contenant une quantité suffisante de
matières très combustibles, inflammables ou explosives pour constituer un danger particulier
d’incendie, cf. CNB, sous‐section 1.3.2.
Impasse : sans issue, cf. Le Petit Robert : Dictionnaire de la langue française
Loi sur la santé et la sécurité du travail L.R.Q., chapitre S‐2.1 : LSST
Matière toxique : une matière qui est un produit contrôlé au sens du Règlement sur
l'information concernant les produits contrôlés c. S‐2.1, r. 8
Mezzanine : niveau entre le plancher et le plafond d’une pièce ou d’un étage quelconque,
ou balcon intérieur, cf. CNB, sous‐section 1.3.2.
Mur coupe‐feu : type de séparation coupe‐feu de construction incombustible [en

maçonnerie ou en béton] qui divise un bâtiment ou sépare des bâtiments contigus afin
d’empêcher la propagation du feu et qui offre le degré de résistance au feu exigé dans le
présent code [quatre heures dans un bâtiment du groupe F, division 1 ou 2, ou deux heures
dans les autres usages], cf. CNB, sous‐section 1.3.2.
Neptune Technologies et Bioressources inc. : Neptune
Règlement sur la santé et la sécurité du travail c. S‐2.1, r.13 : RSST
Séparation coupe‐feu : ensemble de construction destiné à empêcher la propagation

du feu, cf. CNB, sous‐section 1.3.2. Selon l’annexe A du CNB, un degré de résistance au feu
n’est pas nécessairement exigé pour une séparation coupe‐feu
8 2222222
2
Usage : utilisation réelle ou prévue d’un bâtiment ou d’une partie de bâtiment pour abriter
ou recevoir des personnes, des animaux ou des choses.
Usage principal : usage dominant, réel ou prévu, d’un bâtiment ou d’une partie de
bâtiment. Un usage principal est réputé comprendre tout usage auxiliaire qui en fait
intégralement partie.
9 2222222
2
7. Analyse
7.1 Usage du bâtiment
7.1.1 Usage principal

L'usage industriel de l’usine Neptune est implanté en 2002 dans un bâtiment
industriel existant. Neptune utilise l'acétone, un liquide miscible dans l’eau, dans son
procédé de production d'huile de krill. Ce procédé, en circuit fermé, utilise et
entrepose 20 000 L d’acétone6.
L'acétone (CAS 67‐64‐1) utilisée dans le procédé est ainsi classée:
 selon le SIMDUT, par son point d’éclair à ‐20o C., un liquide inflammable B2;
 selon le SIMDUT, une matière toxique ayant d'autres effets D2B.
 selon NFPA 30, un liquide inflammable de classe IB.
L'acétone est un liquide inflammable extrêmement volatile:
 limite inférieure d’explosivité (LIE) à 2.5% (Vol/vol) ou 25 000 ppm à 25o C.;
 limite supérieure d’explosivité (LSE) à 12,8% (Vol/vol) ou 128 000 ppm à 25o C.;
 concentration à saturation (à 20o C.) : 245 000 ppm ou 24,5% (Vol/vol) : facilement
atteinte.
Dans son cas particulier, par ses propriétés d’inflammabilité et de volatilité, l’acétone
est explosive. L’acétone est facilement explosive lorsque sa concentration se situe
entre sa LIE et sa LSE, en présence d’une source d’allumage. Hors de ces limites,
l’acétone devient inoffensive, parce que sa concentration dans l’air est soit trop faible
soit trop forte. Cependant, en fonction de sa grande volatilité, l’acétone se dilue
facilement dans l’air ambiant par zones de concentrations décroissantes à partir de
son point d’émission, engendrant de nombreuses zones de concentration entre la LIE
et la LSE. Or, l’une ou l’autre de ces zones à l’intérieur de ces limites devient
dangereuse en présence d’une source d’allumage.
Toutes ces propriétés de l’acétone en font un produit dangereux. Or le CNB définit le
classement d’un établissement selon sa charge combustible ou explosive. En
conséquence, l’usine Neptune est un établissement industriel ainsi défini, soit du :
 groupe F, division 1, établissement industriel à risques très élevés, c’est‐à‐dire
contenant une quantité suffisante de matières très combustibles, inflammables ou
explosives pour constituer un danger particulier d’incendie.
6
La capacité totale d’entreposage et d’usage d’acétone dans le bâtiment est de 100 000 L. Voir le
rapport d’expertise de Michel Gagné, tableau 5.
10 2222222
2
7.1.2 Analyse des données recueillies sur l’usage principal
Le plan d’agrandissement de l’usine de la firme Architech Design, de décembre 2008,
mentionne que l’usage principal est du groupe F, division 2, identifié F2 sur la feuille
de sommaire du projet7.
Lors d’une autre phase d’agrandissement de l’usine, le dessin d’implantation A010 du
15 août 2011 de la firme Architech Design énonce que l’usage principal de l’usine
Neptune est F2.
Toutefois un autre rapport intitulé Rapport préliminaire d’analyse du concept
architectural et sécurité incendie, du 29 novembre 2011 produit par Technorm pour
l’agrandissement de l’usine en 2011 – 2012 énonce, au point 3.1, que l’usage principal
est du groupe F1.
 Selon notre analyse, l’usage principal du bâtiment est du groupe F, division 1.
L'usage du groupe F, division 1 est le seul usage principal du bâtiment. Il
s’applique à l’ensemble du bâtiment.
7.1.3 Usages auxiliaires

En plus des locaux de production, le bâtiment inclut : des bureaux, une réception, un
vestiaire, une cafétéria, des salles de toilette, une salle de rétentions et entrepôt
d’archives, une salle informatique, plusieurs salles électriques, un atelier mécanique,
un laboratoire de recherche, un laboratoire de microbiologie, des laboratoires de
chimie, un local de concierge, un monte‐charge, une salle de serveurs, une salle de
conférence; une chambre de congélation, une salle de quarantaine, un quai
d’expédition, une salle d’échantillonnage, trois bureaux, deux salles de toilette pour
hommes et femmes.
Tous ces usages sont auxiliaires à l’usage principal : bureaux, usage D; salle de repos,
usage A2; salle de réunion, usage A2; locaux techniques, usage F3. Quant au
laboratoire de chimie, il est utilisé pour le contrôle de qualité (local no 115). L’une des
substances qui y est utilisée est l’acide perchlorique. Bien que la dangerosité et la
charge combustible de l’acide perchlorique ne soient pas prises en compte dans cette
analyse, on peut affirmer que l’usage et l’entreposage de cette matière dangereuse
dans un laboratoire de Neptune augmente le risque d’incendie dans l’établissement.
Pour une analyse du danger d’inflammabilité des matières dangereuses de ce
laboratoire, se référer au rapport d’expertise de Michel Gagné.
7.2 Bâtiment
Pour étudier le bâtiment, il faut connaître son aire de bâtiment, sa hauteur, son
accessibilité aux services d’incendie et ses transformations.
Au moment de l’accident en 2012, le bâtiment industriel de Neptune a les
caractéristiques suivantes :
7
Voir annexe 4
11 2222222
2
7.2.1 Aire de bâtiment
Au CNB, l’aire d’un bâtiment est le résultat de la plus grande surface horizontale (au‐
dessus du niveau moyen du sol) à partir des faces externes des murs extérieurs. L’aire
d’un bâtiment est aussi le résultat de la plus grande surface horizontale mesurée à
partir des faces externes des murs extérieurs jusqu’à l’axe d’un mur coupe‐feu. Un
mur coupe‐feu permet donc de limiter l’aire d’un bâtiment. Ainsi, selon le CNB, un
mur coupe‐feu permet de séparer un bâtiment en deux bâtiments distincts. Nous
retenons cette définition d’aire de bâtiment pour Neptune.
Le bâtiment de Neptune est constitué du bâtiment originel et de ses agrandissements
successifs8 :
 Bloc A bâtiment de 1995, réaménagé en 2002 pour procédé industriel de Neptune
et bureaux : aire de bâtiment 905 m2
 Bloc B agrandissement de 2008, pour réception et expédition: aire de bâtiment
321 m2
 Bloc C agrandissement de 2011, pour augmentation du procédé : aire de bâtiment
2 284 m2
Les blocs A et C sont séparés par un mur coupe‐feu de 4 heures de résistance au feu.
Compte tenu du mur coupe‐feu, selon le CNB, l’établissement Neptune est constitué
de deux bâtiments : le bâtiment A + B et le bâtiment C. Aux fins de notre expertise,
nous étudions le bâtiment A + B, dont l'aire de bâtiment est de 1 226 m2. Le bâtiment
C ne sera pas étudié dans ce rapport pour les raisons suivantes :
 D’un point de vue réglementaire, le bloc C constitue un bâtiment distinct;
 Le bloc C était en construction au moment de l’accident;
 Le bloc C n’était pas en opérations au moment de l’accident;
 Le bloc C est étranger à l’accident survenu.
De plus, dans cette expertise, nous ne faisons aucune analyse de la conformité, de la
conception ni de la construction du mur coupe‐feu de 4 heures. Ce mur coupe‐feu est
présumé conçu et construit selon les règles.
 Aire de bâtiment de 1 226 m2
7.2.2 Hauteur de bâtiment

L’usine Neptune a une hauteur de bâtiment de 2 étages.
 Hauteur de bâtiment de 2 étages.
7.2.3 Accessibilité du bâtiment

La sous‐section 3.2.5. du CNB traite des mesures de lutte contre l’incendie,
notamment celle des voies d’accès obligatoires pour certains bâtiments, entre autres
ceux avec une aire de bâtiment supérieure à 600 m2.
8
Voir annexe 5
12 2222222
2
L’article 3.2.2.4. du CNB énonce des dispositions d’interprétation du nombre de voies
d’accès en fonction du pourcentage de périmètre du bâtiment accessible, c’est‐à‐dire
à au plus 15 mètres d’une rue.
L’usine Neptune est accessible par 2 voies selon l’information de l'inspectrice.

 Accessibilité par 2 voies.
7.2.4 Bloc A
Avant l’accident en 2012, le bloc A a été transformé :
1. Agrandissement d’un atelier (local 064 au niveau 10 000) et ajout d’une mezzanine
et passerelle (niveau 13 130) en caillebotis d’acier galvanisé avec escalier d’acier
au‐dessus de l’atelier, à l’étage (niveaux 10 000 à 13 130), en 2009 : mezzanine
d’entreposage
2. Ajout d’un garde‐corps en acier au‐dessus de l’entrepôt de produits dangereux
(local 063), à l’étage (niveau 13 130), en 2009 : mezzanine d’entreposage
3. Ajout d’un nouvel escalier (niveaux 14 270 à 14 875) et d’une nouvelle passerelle
en acier strié (niveau 14 875) dans le local 052, en 2009 : mezzanine 151
4. Ajout d’une mezzanine en pontage d’acier (niveau 15 821/12 671)9, avec
ouverture horizontale pour procédé dans le local du filtre presse à l’étage, dans le
local no 060 NKA au rez‐de‐chaussée (niveau 13 150/10 000) et dans le corridor
059 (niveau 15 212/12 062), en 2009 : mezzanine du filtre‐presse
5. Ajout d’une passerelle en acier et plaque d’acier striée pour quatre (4)
évaporateurs (niveau 4 870/14 870), dans le local 052, en 2010 : mezzanine 151
6. Remplacement d’une passerelle de 2009 au‐dessus de l’atelier par une section de
mezzanine (niveau 13 130), en 2010 : mezzanine d’entreposage
7. Ajout d’une mezzanine en aluminium pour broyage (local 052 au niveau 13 130) et
d’une passerelle en acier galvanisé (niveau 13 130), pour compléter les
mezzanines décrites aux points 1 et 6, corridor 050 et 059, en 2011 : mezzanine
des broyeurs
8. Ajout d’une mezzanine en acier galvanisé et béton pour formulation et d’une
passerelle en contreplaqué et revêtement de sol en aluminium diamanté, au‐
dessus des locaux 054, 055, 056, 057, niveau 14 875, avec escalier d’issue
extérieur (niveaux 14 875 à 10 000), en 2012 : mezzanine de formulation.
Selon les informations des inspecteurs, la mezzanine d’entreposage est constituée
d’un assemblage de différentes plates‐formes et passerelles avec joints ouverts
(éléments 1, 2, 6, 7).
9
Les plans indiquent des niveaux sans référence aux niveaux 10 000 et 14 000. De là, l’ajout de
l’indication « /niveau » qui correspond au niveau ajusté.
13 2222222
2
7.3 Normes de construction
Au Québec, il y a plusieurs niveaux d’instances réglementaires, notamment la CSST
pour la santé et la sécurité du travail et les municipalités pour l’implantation des
bâtiments et pour leur construction. Chaque instance réglementaire adopte ses
normes réglementaires, lesquelles visent entre autre la sécurité incendie des
bâtiments. Conséquence de ces instances multiples, il y a cohabitation réglementaire
CSST – municipalité, sous l’angle des normes de construction. Ainsi l’usine Neptune est
assujettie à l’application des normes de construction suivantes :
 en fonction de sa nature comme lieu de travail, Neptune est un établissement
selon la définition de la LSST. Neptune doit se conformer de façon minimale aux
normes de sécurité incendie de la CSST, dont notamment :
 le CNB 1985 c. S‐2.1, r.0.1, applicable depuis le 25 janvier 1987;
 le RSST c. S‐2.1, r.13, applicable depuis le 2 août 2001;
 le Code des liquides inflammables et combustibles NFPA 30‐96 applicable à
tout établissement où on entrepose, manutentionne et fait usage de
matières inflammables et combustibles, à l’état liquide.
 en fonction de sa localisation géographique, à la norme de construction municipale
de la Ville de Sherbrooke, le CCQ 1995. applicable depuis le 5 novembre 2002.
Cependant, selon le tableau des principales modifications au bâtiment préparé par
l'inspectrice, le réaménagement du bâtiment a commencé le 26 mars 2002 et la
production, le 1er mai 2002. Il est plus que probable que les plans et devis ont été
préparés avant 2002, selon les exigences du CNB 1990, soit l’édition précédente de la
norme de construction municipale.
 Normes de construction de la CSST applicables à l’établissement Neptune à
son ouverture : CNB 1985, RSST, Code des liquides inflammables et
combustibles.
7.3.1 Application des normes de construction

En situation de cohabitation réglementaire, un propriétaire de bâtiment a la
responsabilité d’aménager son bâtiment selon les exigences les plus sévères de l’une
ou l’autre des normes de construction.
Le législateur a prévu qu’un propriétaire puisse présenter une demande de mesure

compensatoire à la CSST pour assurer la sécurité incendie dans son bâtiment; voir les
dispositions réglementaires de l’article 3 du S‐2.1, r.0.110. Or, à notre connaissance,
aucune mesure compensatoire n’a été présentée à la CSST avant l’accident. Donc les
normes de construction sont applicables telles quelles et représentent un minimum
applicable.
10
« Dans le cas de transformation au sens du code ou addition à un bâtiment déjà construit, le
propriétaire peut, si certaines dispositions du code sont difficilement applicables compte tenu de
leur impact, proposer à une personne désignée par le ministre du Travail des mesures
compensatoires, qui pourraient être acceptées par celle‐ci, pour assurer la sécurité dans son
bâtiment. » cf. c. S‐2,1, r.0.1, art. 3.
14 2222222
2
On peut lire sur un plan de 2002 de la firme Procd Groupe conseil feuille Q01180 PAC
601 02 Vue en plan, coupes, détails et devis d'air comprimé, la note 1.2 sur les normes
de référence:
 Code de sécurité pour les travaux de construction de la province de Québec [non
applicable pour les concepteurs – applicable à tout travail sur un chantier de
construction];
 Loi sur les établissements industriels et commerciaux [loi abrogée en 1979].
Aucune référence au CNB ni au RSST.
Sur ses plans de juillet 2010, la firme Teknika HBA (devenue EXP en 2011) réfère, entre
autres, au CNB 2005, ses révisions et ses documents connexes, alors que la norme
municipale est le CCQ 1995 applicable jusqu’au 11 octobre 201111.
7.3.2 Dimensions et construction du bâtiment en fonction de son usage

La section 3.2 du CNB énonce les exigences de sécurité incendie suivant l’usage et les
dimensions des bâtiments.
Usage principal F1
Aire de bâtiment 1 226 m2
Hauteur de bâtiment 2 étages
Accès au bâtiment 2 voies
En fonction des caractéristiques du bâtiment, l’article applicable à Neptune est le

3.2.2.40. Groupe F, division 1, 4 étages au plus.
Norme de construction Norme de construction
municipale – CNB 1990 CSST - CNB 1985 modifié
Dimensions et Article 3.2.2.51. Article 3.2.2.40.
construction en fonction
4 étages au plus 4 étages au plus
de l'usage
Aire maximale non
protégée par extincteurs 1 500 m2 1 500 m2
automatiques à eau
Type de bâtiment Construction incombustible Construction
incombustible
Planchers, séparations 2h 2h
coupe-feu
Mezzanines 1h 1h
Toit 1h 1h
Murs, poteaux et arcs Résistance au feu de Résistance au feu de
porteurs l'ensemble supporté l'ensemble supporté
11
Voir annexe 6
15 2222222
2
Les exigences de la norme municipale et de la norme CSST sont semblables. La
construction doit être incombustible, les planchers doivent former des séparations
coupe‐feu de 2 heures de résistance au feu, toute mezzanine doit former une
séparation coupe‐feu avec un degré de 1 heure de résistance au feu, le toit doit
former une séparation coupe‐feu de 1 heure de résistance au feu et les murs,
poteaux, arcs porteurs doivent avoir la résistance au feu des ensembles supportés.
7.3.3 Protection par un réseau d’extincteurs automatiques

La section 3.3 du CNB traite des exigences de sécurité dans les aires de plancher.
L'article 3.3.7.2.12 énonce l’obligation d’installer un système de gicleurs dans un usage
principal du groupe F, division 1: « Dans un usage principal du groupe F, division 1,
toutes les aires de plancher doivent être munies d'un réseau d'extincteurs
automatiques appropriés à la nature du risque et conforme aux règlements
provinciaux ou municipaux, ou, en l'absence d'une telle réglementation,
conformément au Code national de prévention des incendies du Canada 1985. »
Cette obligation de protection par un réseau d’extincteurs automatiques permet, par
ailleurs, d’alléger les exigences de construction du bâtiment et de choisir dans la sous‐
section 3.2.2. un article moins sévère, en l’occurrence l’article 3.2.2.39. pour le groupe
F, division 1, 3 étages au plus, protégé par des extincteurs automatiques à eau.
7.3.4 Dimensions et construction du bâtiment en fonction de son usage selon la

norme de construction municipale et selon les normes de la CSST, article 3.2.2.39.
Norme de construction Norme de construction
municipale – CNB 1990 CSST - CNB 1985 modifié
Usage principal F1 F1
Aire de bâtiment 1 226 m2 1 226 m2
Hauteur de bâtiment 2 étages 2 étages
Accès au bâtiment 2 voies 2 voies
Dimensions et Article 3.2.2.50. Article 3.2.2.39.
construction en fonction
3 étages au plus protégés 3 étages au plus
de l'usage
par extincteurs protégés par extincteurs
automatiques à eau automatiques à eau
Aire maximale protégée
par extincteurs 1 500 m2 1 500 m2
automatiques à eau
Type de bâtiment Gros bois d’œuvre ou Gros bois d’œuvre ou
construction incombustible construction incombustible
ou combinaison des deux ou combinaison des deux
Planchers, séparations 3/4 h 3/4 h
coupe-feu
Murs, poteaux et arcs Résistance au feu de Résistance au feu de
12
Le CNB 1990 énonce la même exigence à l’article 3.3.5.2.
16 2222222
2
porteurs l'ensemble supporté l'ensemble supporté
L’article 3.2.2.39. permet de réduire les résistances au feu des planchers à ¾ h,

d’éviter toute résistance au feu aux mezzanines et au toit, en autant que le bâtiment
soit protégé par un réseau d’extincteurs automatiques.
Selon les informations des inspecteurs et selon notre examen des plans et documents
reçus :
 Le bâtiment n’est pas protégé par un système d’extincteurs automatiques
approprié à la nature du risque et conforme aux règlements provinciaux ou
municipaux comme spécifié à l'article 3.3.7.2. du CNB, ce qui contrevient à la
réglementation.
 Le bâtiment n’a pas les résistances au feu exigées à l’article 3.2.2.40. :
 Mezzanines doivent former des séparations coupe‐feu d’un degré de
résistance au feu minimal de 1 heure : non respecté13;
 Toit doit avoir un degré de résistance au feu de 1 heure, impossible à
vérifier;
 Éléments porteurs avec degré de résistance au feu des ensembles
supportés : les poteaux porteurs de certaines mezzanines sont sans degré
de résistance au feu14.
7.4 Zone de production

Le mandat d'expertise parle d’une zone de production. Elle désigne la salle de
production no 052 qui contenait en 2002 l'ensemble du procédé de production15. Au
fil du temps, l'étape de récupération des carapaces des krills a été aménagée hors de
la zone de production au niveau 15 821/12 67116, dans le local du filtre‐presse et au
niveau 10 000, dans le local 060 NKA, deux locaux l’un au‐dessus de l’autre avec
ouverture horizontale entre les deux.
7.5 Protection par gicleurs /Zone de production

L’usage F1 impose une protection incendie par extincteurs automatiques approprié à
la nature du risque dans tout le bâtiment. La protection par extincteurs automatiques
aurait pu être limitée à la seule partie du bâtiment abritant la zone de production, en
construisant un mur coupe‐feu de 4 heures de résistance au feu entre la zone de
production et le reste du bâtiment (cf. paragraphe 3.1.8.1.3)).
À l'examen des plans, on ne trouve aucun mur coupe‐feu de 4 heures de résistance au
feu entre la zone de production et le reste du bâtiment. Les plans indiquent une
séparation coupe‐feu de 2 heures entre la salle de production et le reste du bâtiment
13
Voir annexe 2, photographie 1, mezzanine d’entreposage.
14
Voir annexe 2, photographie 1, poteaux porteurs de la mezzanine d’entreposage.
15
Voir annexe 3, procédé de production.
16
Voir note no 9
17 2222222
2
avec un mur de maçonnerie au niveau 10 000, complété par un mur de gypse et
colombages d'acier aux niveaux supérieurs 11 750 et 13 130. Selon la réglementation,
une séparation coupe‐feu de 2 heures n'équivaut pas à un mur coupe‐feu de 4
heures : un mur coupe‐feu de 4 heures doit être en maçonnerie continue et armée sur
2 étages, dépasser le toit d'au moins 150 mm, être muni de dispositifs de fermeture
(portes et volets coupe‐feu) avec degré pare‐flammes de 3 heures17. Une séparation
coupe‐feu de 2 heures peut être construite en colombages d’acier avec double gypse
ignifuge de 15,9 mm sur chaque face, avec remplissage ou non des vides entre
poteaux avec laine de roche selon le détail type retenu. Selon notre analyse, trois (3)
volets coupe‐feu de 3 heures ferment trois (3) ouvertures de la salle de production
052 avec la chambre froide 051, la salle de contrôle 053 et le sas 054. La présence de
ces trois volets coupe‐feu ne transforme pas en mur coupe‐feu la séparation coupe‐
feu présente. En l’occurrence, les volets coupe‐feu requéraient au minimum un degré
pare‐flammes de 1 h 30. Les volets coupe‐feu installés ont un degré pare‐flammes
supérieur au minimum requis.
 Le bâtiment de Neptune (bloc A et bloc B), un établissement industriel à
risques élevés du groupe F, division 1, doit être protégé dans son ensemble
par un système d’extincteurs automatiques approprié à la nature du risque.
7.6 Réseau détecteur et avertisseur d’incendie

Selon le tableau 3.2.4.A du paragraphe 3.2.4.1.1) du CNB, un établissement du groupe
F, division 1, doit être muni d’un réseau avertisseur d’incendie lorsque le nombre de
personnes est supérieur à 75. Chez Neptune, le nombre approximatif de travailleurs,
selon les inspecteurs, est de 80.
Dans un usage du groupe F, division 1, le réseau avertisseur d’incendie exigé doit être
à signal simple, cf. CNB, par. 3.2.4.3.1).
Un réseau avertisseur d’incendie à signal simple doit faire retentir un signal d’alarme
au moyen de tous les appareils à signal sonore du réseau sur déclenchement d’un
avertisseur manuel d’incendie ou d’un détecteur d’incendie, cf. CNB, par. 3.2.4.4.1).
Un avertisseur manuel d’incendie doit être installé sur chaque aire de plancher à
proximité de chaque issue exigée; cf. CNB, art. 3.2.4.12.
 Selon l’information reçue et analysée, l’établissement Neptune incluait un
réseau avertisseur d’incendie à signal simple relié à la municipalité, avec
avertisseurs manuels d’incendie aux portes d’issue.
7.7 Plates‐formes et mezzanines

Le bâtiment de Neptune compte :
 dans sa partie avant,
o un rez‐de‐chaussée, au niveau 10 000,
o un étage, au niveau 14 000;
17
Voir CNB, sous‐section 3.1.8.
18 2222222
2
 dans sa partie arrière,
o un rez‐de‐chaussée, au niveau 10 000,
o un étage avec des plates‐formes, passerelles et aires de plancher
formant mezzanine, aux niveaux suivants :
 12 671, mezzanine du filtre‐presse
 13 130, mezzanine d’entreposage
 13 130, mezzanine des broyeurs
 14 000, mezzanine de formulation
 14 270, mezzanine 150
 14 875, mezzanine 151
Le CNB définit une mezzanine comme un niveau entre le plancher et le plafond d’une
pièce. Ainsi la partie arrière du bâtiment compte plusieurs aires de plancher, plates‐
formes et passerelles qui répondent à cette définition. Ces aires de plancher doivent
être additionnées, non pas pour déterminer si elles comptent comme étage ou non ‐
la hauteur de bâtiment de deux étages étant déjà acquise à deux étages ‐ mais afin d’y
déterminer les mesures de sécurité applicables. Ces aires de plancher s’ajoutent à
celle de l’avant, afin de déterminer l’aire de plancher de la mezzanine. Ce résultat est
le suivant :
 aire de plancher totale de l’étage : 744 mètres carrés
 aire de plancher du rez‐de‐chaussée : 1 232 mètres carrés;
 rapport de ces deux surfaces : 60%.
Ainsi la mezzanine du bâtiment de Neptune représente 60% de l’étage où elle se
trouve. La mezzanine constitue un étage.
Le CNB traite des mezzanines à la sous‐section 3.2.8. intitulée Mezzanines et
ouvertures pratiquées dans les plancher.
Le CNB expose qu’une mezzanine doit soit aboutir à une séparation coupe‐feu soit
respecter les exigences des articles 3.2.8.2. à 3.2.8.9. à moins de respecter les
exigences de la permission proposée au paragraphe 3.2.8.1.4) qui sont les suivantes :
3.2.8.1.4) c) desservir un usage principal du (…) groupe F et
3.2.8.1.4) c) i) avoir une surface d’au plus 500 mètres carrés,
3.2.8.1.4) c) ii) avoir une surface totale d’au plus 40 p. 100 de celle de l’étage sur
lequel elle se trouve,
3.2.8.1.4) c) iii) ne pas être divisée par des cloisons ou des murs lorsque la mezzanine
a une surface de plus de 10 p. 100 de celle de l’étage sur lequel elle se trouve, et
3.2.8.1.4) c) iv) ne pas comporter d’obstacle à la vue située à plus de 1 070 mm du
plancher de la mezzanine ni du plancher immédiatement au‐dessous à l’exception de
rayons de bibliothèque (…) ».
19 2222222
2
La situation de l’ensemble des mezzanines ne respecte que la première exigence, soit
un usage principal du groupe F et ne se qualifie pas pour la permission réglementaire
du paragraphe 3.2.8.1.4). En conséquence, les mezzanines doivent soit se terminer à
des séparations coupe‐feu verticales, soit respecter les exigences des articles 3.2.8.2.
à 3.2.8.9.
Examinons la situation. Nous indiquons comme fermée une mezzanine qui aboutit à
une séparation coupe‐feu et comme ouverte une mezzanine qui n’aboutit pas à une
séparation coupe‐feu. Rappelons que, selon les exigences retenues de la sous‐section
3.2.2., les mezzanines doivent avoir un degré de résistance au feu18 de 1 heure, ce qui
implique que les mezzanines doivent constituer des séparations coupe‐feu19.
 Niveau 12 671, mezzanine du filtre‐presse : fermée
 Niveau 13 130, mezzanine d’entreposage : ouverte
 Niveau 13 130, mezzanine des broyeurs : ouverte
 Niveau 14 000, mezzanine de formulation : fermée
 Niveau 14 270, mezzanine 150 : fermée
 Niveau 14 875, mezzanine 151 : ouverte
Les trois mezzanines suivantes qui n’aboutissent pas à une séparation coupe‐feu
verticale doivent respecter les exigences des articles 3.2.8.2. à 3.2.8.9. :
 Niveau 13 130, mezzanine d’entreposage
 Niveau 13 130, mezzanine des broyeurs
 Niveau 14 875, mezzanine 151
Article 3.2.8.2. Construction incombustible : préalable requis au respect des exigences
des articles 3.2.8.3. à 3.2.8.9. : exigence respectée;
Article 3.2.8.3. Issues avec sas d'au moins 1.8 m x 1.8 m :
 isolés de l’aire de plancher par une séparation coupe‐feu avec même degré de
résistance au feu que celui de l’issue, soit 1 h;
 conçus pour limiter le passage de la fumée permettant un taux de
contamination non supérieur aux limites de la mesure E du chapitre 3 du
Supplément du CNB : soit 1 p. 100 en volume de l’atmosphère enfumée
provenant du foyer d’incendie20;
 aucun sas en place.
Article 3.2.8.4. Surface de plancher protégée21: aucune des trois mezzanines
(entreposage, broyeurs, 151) n’est desservie par une surface de plancher protégée.
18
Degré de résistance au feu, voir lexique
19
Séparation coupe‐feu, voir lexique
20
Annexe B du chapitre 3 du Supplément du CNB, p. 132.
21
Aire de plancher protégée, voir lexique
20 2222222
2
Article 3.2.8.5. Protection par extincteurs automatiques à eau requise: aucune
protection par extincteurs automatiques à eau.
Article 3.2.8.6. Réseau avertisseur d'incendie avec annonciateur: un réseau à signal
simple est exigé dans un usage du groupe F, division 1; signal au service d'incendie:
exigence respectée.
Article 3.2.8.7. Poste d'incendie requis pour chaque sas requis: pas de poste
d’incendie.
Article 3.2.8.8. Installation de ventilation mécanique capable de renouveler l'air au
moins 4 fois par heure : information non disponible; interrupteur de mise en marche à
l'entrée sur rue près de l'annonciateur du réseau avertisseur d'incendie: information
non disponible.
Article 3.2.8.9. Contenu combustible limité à 16 grammes par mètre cube de volume
total d'aire communicante si la hauteur plancher plafond est d'au minimum 8 mètres:
non considéré.
 Les trois mezzanines suivantes qui n’aboutissent pas à une séparation coupe‐
feu verticale ne sont pas munies des dispositifs prévus par la réglementation,
soient des sas avec résistance au feu, pressurisés et avec postes d’incendie,
dans une aire de plancher protégée, avec protection par extincteurs
automatiques à eau :
 Niveau 13 130, mezzanine d’entreposage
 Niveau 13 130, mezzanine des broyeurs
 Niveau 14 875, mezzanine 151
7.8 Plancher de mezzanine comme séparation coupe‐feu de 1 heure
Les plans et photos du bâtiment montrent que certains planchers ne forment pas de
séparations coupe‐feu de 1 heure, c’est‐à‐dire sont impropres à empêcher ou retarder
la propagation du feu, le passage des flammes ou de la chaleur : les platelages d'acier
des mezzanines et leurs poteaux porteurs en acier sont non recouverts ou sans
traitements de protection incendie, donc demeurent sans degré de résistance au feu.
Telle la mezzanine d’entreposage du niveau 13 130 couvrant les locaux 062 entrepôt
des produits propres, 063 entrepôt des produits dangereux et 064 atelier de
mécanique du niveau 10 000 : le plancher de la mezzanine n'est pas jointif avec les
murs. Selon les informations des inspecteurs, cette aire de plancher est constituée
d’une juxtaposition de plates‐formes non jointives. Toujours selon les informations
des inspecteurs, cette mezzanine en caillebotis d’acier était recouverte d’une couche
de contreplaqué de bois afin d’y faciliter l’aménagement d’un poste de travail et
l’activité d’entreposage. Lors de l’accident, l’acétone répandue y a coulé d’un étage à
l’autre par le fait que le plancher d’étage n’était pas une séparation coupe‐feu.
 Le plancher de la mezzanine d’entreposage ne constitue pas une séparation
coupe‐feu de 1 heure de résistance au feu.
21 2222222
2
7.9 Nombre de sorties
Le CNB demande une analyse du nombre de sortie des locaux, analyse distincte du
nombre d’issues du bâtiment.
Dans un usage du groupe F, division 1, tous les locaux doivent avoir au moins deux (2)
portes de sortie, cf. sous‐paragraphe 3.3.1.4.1) a) du CNB « Chaque pièce et chaque
suite doit avoir deux (2) portes de sortie placées de telle manière que si l’une d’elles
devient inaccessible à leurs occupants à cause d’un incendie qui peut s’y déclarer,
l’autre permette d’en sortir, comme l’exige l’article 3.3.1.3., lorsqu’il s’agit d’un usage
du groupe F, division 1. »
 Certains locaux de production ne sont pas conformes:
o au niveau 10 000, dans la partie arrière du bâtiment, les locaux nos
027 salle électrique, 051 chambre froide, 058, 060 NKA, 061
assainissement, 063 produits dangereux, la plupart des locaux de la
partie avant du bâtiment;
o au niveau 12 671, le local du filtre‐presse;
o au niveau 13 130, la mezzanine des broyeurs;
o au niveau 14 270, la plate‐forme pour quatre (4) évaporateurs ajoutée
en 2010, dans le local no 052.
De plus,
 À notre avis, la salle électrique 027 ne peut pas servir de deuxième sortie à
l’atelier de mécanique 064, car il s’agit d’une impasse.
7.10 Distances de parcours vers les portes de sortie des locaux les plus proches
Dans un usage du groupe F, division 1, les distances de parcours des locaux d'un point
quelconque des locaux vers les portes de sortie les plus proches sont de 25 mètres, cf.
paragraphe 3.4.2.4.1) référé par le paragraphe 3.3.1.4.2) du CNB.
Paragraphe 3.3.1.4.2) « Lorsque plus d’une porte de sortie est exigée pour une pièce
ou une suite conformément au paragraphe 1), la distance de parcours entre un point
quelconque de la pièce ou de la suite et la porte de sortie la plus proche ne doit pas
être supérieure aux distances de parcours maximales données à l’article 3.4.2.4. pour
les issues.
Paragraphe 3.4.2.4.1) « Sous réserve du paragraphe 3.3.2.4.6) [non applicable],
lorsqu’une aire de plancher doit avoir plusieurs issues, ces issues doivent être placées
de manière que la distance de parcours pour gagner au moins l’une d’elles
conformément à l’article 3.4.2.3. ne soit pas supérieure à a) 25 m pour tous les usages
du groupe F, division 1 (…). »
Donc la distance de parcours maximale vers les portes de sortie d’un local dans un
usage du groupe F, division 1, est de 25 mètres.
22 2222222
2
 Aucun local non conforme.
7.10.1 Distances de parcours maximales des aires de plancher vers les issues
Dans un usage du groupe F, division 1, la distance de parcours maximale vers l'issue
est de 25 mètres, mesurée de deux façons: soit à partir d'un point quelconque d'un
local jusqu'à l'issue si le local est sans résistance au feu; soit à partir de la porte de
sortie du local si celui‐ci est isolé par une séparation coupe‐feu d'au moins ¾ heure de
résistance au feu jusqu'à l'issue, cf. paragraphe 3.4.2.3.2).
Selon les informations analysées, les cloisons sont en maçonnerie ou en colombages
métalliques avec gypse lesquels, selon le Supplément du CNB, donnent des
résistances au feu minimales de ¾ heure. Présumons que la résistance au feu
minimale des locaux est de ¾ heure. Les distances de parcours sont mesurées à partir
des portes de sortie des locaux.
 Aucun local non conforme.
7.10.2 Distances maximales de parcours des mezzanines

Dans un usage du groupe F, division 1, les mezzanines doivent être desservies par
deux (2) issues minimum, cf. paragraphe 3.4.2.1.5) « Sous réserve du paragraphe 6)
[non applicable], les mezzanines doivent comporter des issues conformément aux
exigences de la présente section [3.4. EXIGENCES RELATIVES AUX ISSUES] relatives aux
aires de plancher. », soit au moins 2 issues, cf. paragraphe 3.4.2.1.1) « sous réserve
des paragraphes 2) à 4) [non applicables], les aires de plancher visées par les
dispositions du paragraphe 3.4.1.1.1) doivent être desservies par au moins 2 issues. »
Paragraphe 3.4.1.1.1) « Toute aire de plancher destinée à un usage quelconque doit
être desservie par des issues conformément à la présente section (…) ».
La distance de parcours pour gagner au moins l’une d’elle ne doit pas être supérieure
à 25 mètres pour tous les usages du groupe F, division 1; cf. sous‐paragraphe
3.4.2.4.1) a).
Mezzanine des broyeurs : distance de parcours à l’issue la plus proche de 36,6 mètres;
Mezzanine d’entreposage : distance de parcours à l’issue la plus proche de 40,5
mètres;
 La mezzanine d’entreposage et la mezzanine des broyeurs doivent être
desservies par une cage d’escalier d’issue mais ne le sont pas.
7.11 Impasse
Dans un usage du groupe F, un corridor en impasse22 est autorisé à condition qu’il y
ait un second moyen d’évacuation. Dans ce cas, la distance de parcours du point le
plus éloigné à l’issue ne doit pas être supérieure à neuf (9) mètres, cf. article 3.3.7.9.
22
Impasse, voir lexique
23 2222222
2
 Au niveau 10 000, le quai de livraison avant (no 109) contient une partie en
impasse avec une distance de parcours de 14 mètres jusqu’à l’issue arrière,
excédant les neuf (9) mètres réglementaires.
 Au niveau 14 000, le local du filtre‐presse contient une impasse avec une
distance de parcours de 28 mètres jusqu’à l’issue la plus proche, excédant les
neuf (9) mètres réglementaires.
 Au niveau 14 000, la plate‐forme pour quatre (4) évaporateurs contient une
impasse avec distance de parcours de 14,5 mètres jusqu’à l’issue la plus
proche soit celle desservant la mezzanine de formulation, excédant les neuf
(9) mètres réglementaires.
7.12 Issues
« (…) Toutes les issues doivent être isolées de chaque aire de plancher contiguë par
une séparation coupe‐feu dont le degré de résistance au feu est au moins égal à celui
exigé pour le plancher situé au‐dessus de l’aire de plancher (…) », cf. CNB, paragraphe
3.4.4.1.1).
En l’occurrence, chez Neptune, les cages d'escalier d'issue doivent avoir un degré de
résistance au feu minimum de 2 h et les portes, un degré pare‐flammes de 1 h 30.
Quant aux portes d'issue extérieures, aucun degré pare‐flammes n’est requis.
 Dans la zone de production, aucun escalier d’issue, sauf un escalier extérieur
d’issue pour la mezzanine de formulation.
7.13 Ventilation
Il faut prévoir un réseau de ventilation d'extraction, conçu conformément aux
exigences de la partie 6 du CNB dans tout bâtiment ou partie de bâtiment où, en
raison de l'usage, se dégagent ou peuvent se dégager des vapeurs présentant des
risques d'incendie ou d'explosion, cf. paragraphe 3.3.1.14.1) du CNB.
Lorsque des matières ou des conditions présentent un risque d'explosion dans une
partie d'un bâtiment à cause de l'utilisation principale qui en est faite, cette partie doit
comporter des dispositifs de dégagement en cas d'explosion, ou d'autres mesures de
protection conformes au paragraphe 6.2.2.3.3) doivent être prises, cf. paragraphe
3.3.1.14.2) du CNB.
Se référer au rapport d’expertise de Michel Blouin23.
7.14 Bassins de rétention

Le RSST, à l’article 82 sur l’entreposage, la manutention et l’usage de liquides
inflammables et combustibles, exige une conformité à NFPA 30.
L’article 5‐3.5.1 de NFPA 30, sur les opérations avec liquides, exige de prévoir des
systèmes de drainage de secours comportant des murets, des dalots, etc. pour
23
Voir annexe 1
24 2222222
2
empêcher notamment la propagation du feu. En note d’annexe A‐5‐3.5.1, cet article
réfère à l’annexe A de NFPA 15.
À l’annexe A de NFPA 15, la note A‐4.2.2 invite entre autre à réaliser dans les aires de
plancher des pentes pour le drainage de l’eau de lutte contre l’incendie et pour les
liquides enflammés : « Curbing, along with appropriate grading, can be of significant
benefit in preventing water or burning liquid from spreading horizontally into adjacent
areas. » [Traduction libre : Il est souhaitable d’aménager des bordures surélevées avec
pentes de sol appropriées pour contenir un déversement d’eau de lutte contre
l’incendie ou de liquides enflammés hors des aires de plancher adjacentes.]
L'examen des plans permet de voir qu’à l’occasion de l’agrandissement d’une fosse de
captage comme drainage de secours, au niveau 10 000, un ensemble de notes
manuscrites sur un plan24 indique :
 un seuil de porte surélevé identifié coup de pieds [sic] à enlever à la porte sud
de la salle de production (no 052) donnant sur le couloir, cf. note manuscrite
sur plan de 2009 scellé par l’ingénieur du projet, feuille NEP‐04‐LAY1; selon les
inspecteurs, ce seuil de porte surélevé est demeuré un seuil arrondi en dos‐
d’âne;
 un seuil de porte surélevé identifié coup de pieds [sic] à remplacer à la porte
nord de la salle de production (no 052) donnant sur le couloir, cf. note
manuscrite sur plan de 2009 scellé par l’ingénieur du projet, feuille NEP‐04‐
LAY1; selon les inspecteurs, ce seuil de porte surélevé est demeuré un seuil de
25 mm de haut en produit synthétique non défini;
 un autre seuil de porte surélevé identifié coup de pieds [sic] à remplacer entre
la salle de production (no 052) et le sas (no 054) de la salle de contrôle, cf.
note manuscrite sur plan de 2009 scellé par l’ingénieur du projet, feuille NEP‐
04‐LAY1; aucune information sur ce seuil surélevé;
 une nouvelle bordure surélevée indiquée coup de pied [sic] au coin sud de la
salle de production par un pointillé à construire, cf. note manuscrite sur plan
de 2009 scellé par l’ingénieur du projet, feuille NEP‐04‐LAY1, afin de créer un
bassin de rétention; aucune information des inspecteurs sur la présence de
cette bordure surélevée lors de l’explosion;
 Aucune information sur la présence d’un seuil surélevé à la porte extérieure du
niveau 10 000.
 Aucune information sur un plan sur la présence d’un seuil surélevé à la porte
d’accès à la mezzanine des broyeurs, par le couloir.
 Selon les informations des inspecteurs, les deux portes de la salle de
production (052) donnant sur le couloir au niveau 10 000 étaient munies
de seuils surélevés constitués de rampes montante et descendante;
 Selon les informations des inspecteurs, la porte d'accès à la mezzanine de
broyage, au niveau 13 130, n'était munie d'aucun seuil surélevé.
24
Voir annexe 8
25 2222222
2
7.15 Emplacements dangereux
Pour l’analyse des emplacements dangereux dans l’usine, se référer au rapport

d’expertise de Michel Gagné.
7.16 Mesures de protection antidéflagrantes
Se référer au rapport d’expertise de Michel Blouin25.
25
Voir annexe 1, section C
26 2222222
2
8. Conclusion
Selon l'information reçue et analysée, la conception du bâtiment se base sur un usage
principal du groupe F, division 2, plutôt que du groupe F, division 1. Un usage F1 doit
être protégé par un système d’extincteurs automatiques approprié au risque, ici
totalement absent du bâtiment (bloc A et bloc B), malgré l'information contenue dans
le rapport préliminaire de Technorm de novembre 2011 où on mentionne que le
bâtiment existant est partiellement muni de gicleurs.
La présence d’un système d’extincteurs automatiques aurait permis d’aménager le
bâtiment selon les exigences plus permissives de l’article 3.2.2.39. pour un usage du
groupe F, division 1 que celles de l’article 3.2.2.40. En effet, l’article 3.2.2.39. n’exige
qu'une structure incombustible et un cloisonnement résistant au feu de ¾ h pour
planchers, mezzanines et systèmes porteurs. La structure incombustible des
mezzanines, sans degré de résistance au feu, aurait alors respecté la réglementation.
Le système d’extincteurs automatiques aurait pu être limité à la salle de production
052, si cette salle avait été séparée du reste du bâtiment par un mur coupe‐feu de 4
heures. Selon l’analyse des documents, on a séparé la salle de production no 052 du
reste du bâtiment par une séparation coupe‐feu d'un degré de résistance au feu de 2
heures. Aucune information sur le degré pare‐flammes des portes, sauf pour les trois
(3) volets coupe‐feu installés un (1) vers la chambre froide 051 et deux (2) vers la salle
de contrôle 055 : ces volets coupe‐feu ont un degré pare‐flammes de 3 heures. La
volonté était‐elle de faire deux bâtiments distincts? Le seul moyen de séparer la salle
de production 052 du reste du bâtiment pour en deux (2) bâtiments distincts, est un
mur coupe‐feu en maçonnerie de 4 heures de résistance au feu, ici absent.
Nous concluons avec les faits saillants de notre analyse :
 Neptune est un usage industriel du groupe F, division 1. L’établissement a
erronément été classé du groupe F, division 2;
 En l’absence d’un système d’extincteurs automatiques, le bâtiment industriel du
groupe F, division 1, de 1 226 m2, de 2 étages, accessible par 2 voies, doit être
construit selon les exigences de l’article 3.2.2.40. du CNB. Or, le bâtiment de
Neptune ne l’est pas;
 Un bâtiment d’usage industriel du groupe F, division 1, doit être protégé par un
système d’extincteurs automatiques approprié au risque; le bâtiment de Neptune
ne l’est pas;
 Cette protection par un système d’extincteurs automatiques s’applique à
l’ensemble du bâtiment;
 Les trois mezzanines suivantes ne respectent pas les exigences des articles 3.2.8.3
à 3.2.8.9. ni ne sont munies des dispositifs requis : mezzanine d’entreposage,
mezzanine des broyeurs, mezzanine 151;
27 2222222
2
 Le plancher de la mezzanine d’entreposage ne forme pas une séparation coupe‐
feu;
 Certains locaux de production ne sont pas munis d’au moins deux portes de sortie,
notamment la mezzanine des broyeurs;
 La salle électrique no 027 ne peut pas servir de deuxième sortie à l’atelier de
mécanique 064;
 La mezzanine d’entreposage et la mezzanine des broyeurs doivent être desservies
par une cage d’escalier d’issue avec sas;
 Le quai de livraison avant (no 109) contient une impasse avec une distance de
parcours de 14 mètres jusqu’à l’issue arrière la plus proche, excédant les 9 mètres
réglementaires;
 Le local du filtre‐presse contient une impasse avec distance de parcours de 28
mètres jusqu’à l’issue la plus proche, excédant les 9 mètres réglementaires;
 La mezzanine des 4 évaporateurs contient une impasse avec distance de parcours
de 14,5 mètres jusqu’à l’issue la plus proche, excédant les 9 mètres
réglementaires.
28 2222222
2
9. Références
CONSEIL NATIONAL DE RECHERCHES DU CANADA. Code national du bâtiment du
Canada 1985, Ottawa, Comité associé du Code national du bâtiment, c 1985, xx, 487
p. (CNRC no 23174F).
CONSEIL NATIONAL DE RECHERCHES DU CANADA. Supplément du Code national du
bâtiment du Canada 1985, Ottawa, Comité associé du Code national du bâtiment, c
1985, xi, 290 p. (CNRC no 23178F).
CONSEIL NATIONAL DE RECHERCHES DU CANADA. Code national du bâtiment du
Canada 1990, Ottawa, Comité associé du Code national du bâtiment du Canada 1990,
c 1990, xv, 446 p. (CNRC no 30620).
GAGNÉ, Michel. « Évaluation de l’acétone et des autres matières dangereuses utilisées
par Neptune Technologies & Bioressources », rapport d’expertise, 27 février 2014, 23
p.
SOCIÉTÉ DICTIONNAIRES LE ROBERT. Le Nouveau Petit Robert : Dictionnaire
alphabétique et analogique de la langue française, Paris, Dictionnaires Le Robert, c
1967, c 1993, mise à jour 2000, xxxv, 2842 p.
NATIONAL FIRE PROTECTION ASSOCIATION. Standard for Water Spray Fixed Systems
for Fire Protection: NFPA 15, Quincy, NFPA, 1996, 58 p. (NFPA 15‐1996).
NATIONAL FIRE PROTECTION ASSOCIATION. Code des liquides inflammables et
combustibles, NFPA 30 – 1996, Sainte‐Foy, Les Publications du Québec, c 1996, 95 p.
QUÉBEC. Règlement sur l’application d’un Code du bâtiment – 1985, RLRQ, c. S‐2.1,
r.0.1, à jour au 1er novembre 2012, Québec, Éditeur officiel du Québec, [En ligne].
[http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type
=3&file=/S_2_1/S2_1R0_1.htm] (Consulté les 20, 21, 24 janvier 2014)
QUÉBEC. Règlement sur la santé et la sécurité du travail, RLRQ, c. S‐2.1, r.13, à jour au
15 juin 2010, Québec, Éditeur officiel du Québec, c 2010, vii, 116 p.
29 2222222
2
31 2222222
2
32 2222222
2
33 2222222
2
34 2222222
2
35 2222222
2
36 2222222
2
37 2222222
2
Annexe 2
Photographie 1 Poteaux et mezzanine d’entreposage sans degré de résistance au feu
38 2222222
2
Annexe 3 Procédé de production
39 2222222
2
Annexe 4 Usage F2
40 2222222
2
Annexe 5 Bloc A, bloc B, bloc C
41 2222222
2
Annexe 6 Référence au CNB 2005
42 2222222
2
Annexe 7 Mezzanines, niveau 14 000
43 2222222
2
Annexe 8 Seuils surélevés, niveau 10 000
44 2222222
2
RAPPORT
ANNEXE E
Rapport d'expertise sur la programmation du système de contrôle
Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012) page 166

RAPPORT D’ANALYSE DES FONCTIONS ET DES
DÉFAILLANCES POSSIBLES DU SYSTÈME DE RÉGULATION
Merle
Projet # 10517-02
Présenté à
Monsieur Robert Beaudette
Madame Johanne Marquis
Direction régionale de l’Estrie

Place Jacques Cartier, Bureau 204
1650, rue King Ouest
Sherbrooke (Québec) J1J 2C3
Par :
M. A, ing jr.
Approuvé par :
M. B, ing.
M. C, ing.
18 décembre 2013
Rapport d’analyse du programme Merle
pour la CSST-Direction régionale de l’Estrie
Projet # 10517-02
TABLE DES MATIÈRES
1.1 Équipe d’analyse ............................................................................................................................................ 6

1.2 Méthodologie d’analyse ................................................................................................................................. 7
2.1 Définitions ....................................................................................................................................................... 8
3.1 Valve d’évent 120-YV6.................................................................................................................................. 10
3.1.1 Général........................................................................................................................................................... 10
3.1.2 Surveillance d’état de la valve ........................................................................................................................ 10
3.1.3 Contrôle séquentiel de la valve ...................................................................................................................... 10
3.1.4 Module de contrôle FBD ................................................................................................................................. 10
3.1.5 Hypothèses de défaillance locale ................................................................................................................... 12
3.1.5.1 Détection d’un niveau supérieur à 2550 litres. ............................................................................................... 12
3.1.5.2 Valve défectueuse, sortie contrôleur défectueuse ou problème de câblage .................................................. 12
3.2 Valve d’acétone distillée 120-YV4 ............................................................................................................... 13
3.2.1 Général........................................................................................................................................................... 13
3.2.2 Surveillance d’état de la valve ........................................................................................................................ 13
3.2.2.1 Détection d’ouverture ..................................................................................................................................... 13
3.2.2.2 Détection de fermeture ................................................................................................................................... 13
3.2.5.1 Défaillance du détecteur de niveau 120-LT .................................................................................................... 17
3.2.5.2 Défaillance du capteur de position 120-YV-ZSL ............................................................................................. 17
3.2.5.3 Absence de redondance de la vanne 120-YV4 .............................................................................................. 19
3.2.5.4 Bloc DO1 en mode manuel ............................................................................................................................ 19
3.3 Valve d’acétone distillée 120-YV3 ............................................................................................................... 19
3.3.1 Général........................................................................................................................................................... 19
3.3.2 Surveillance de l’état de la valve .................................................................................................................... 19
3.3.5.1 Absence de surveillance de l’état de la valve ................................................................................................. 22
3.3.5.2 Absence de redondance de la valve .............................................................................................................. 23
3.4 Valve d’acétone usée 120-YV9 .................................................................................................................... 23
3.4.1 Général........................................................................................................................................................... 23
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3.5 Valve de vapeur 120-YV8 ............................................................................................................................. 25

3.5.1 Général........................................................................................................................................................... 25
3.5.2.1 Détection d’ouverture ..................................................................................................................................... 25
3.5.2.2 Détection de fermeture ................................................................................................................................... 25
3.5.5.1 État du SFC .................................................................................................................................................... 29
3.5.5.2 Interlock manquant ......................................................................................................................................... 29
3.6 Valve de contrôle de température TIC-120 ................................................................................................. 29
3.6.1 Général........................................................................................................................................................... 29
3.7 Pompe d’acétone distillée 145-PMP ........................................................................................................... 31
3.7.1 Général........................................................................................................................................................... 31
3.7.2 Surveillance d’état de la pompe ..................................................................................................................... 31
3.7.2.1 Détection d’une faute à la pompe ................................................................................................................... 31
3.7.2.2 Détection du mode de la pompe au CCM ...................................................................................................... 31
3.7.3 Contrôle séquentiel de la pompe .................................................................................................................... 32
3.8 Pompe d’acétone distillée 110-PMP ........................................................................................................... 35
3.8.1 Général........................................................................................................................................................... 35
3.8.2 Surveillance d’état de la pompe ..................................................................................................................... 36
3.8.2.1 Détection d’une faute à la pompe ................................................................................................................... 36
3.8.2.2 Détection du mode de la pompe au CCM ...................................................................................................... 36
3.8.3 Contrôle séquentiel de la pompe .................................................................................................................... 36
4.1 Arrêt d’urgence du broyeur 120-BRO ......................................................................................................... 39
4.1.1 Général........................................................................................................................................................... 39
4.2 Arrêt d’urgence de la pompe 145-PMP ....................................................................................................... 41
4.2.1 Général........................................................................................................................................................... 41
4.2.2 Utilisation dans le SFC-000 ............................................................................................................................ 41
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4.3 Arrêt d’urgence de la salle des opérateurs ................................................................................................ 43

4.3.1 Général........................................................................................................................................................... 43
4.3.2 Utilisation dans le SFC-000 ............................................................................................................................ 43
5.1 Redondance sur le capteur de niveau ........................................................................................................ 44
5.2 Capteurs de position sur les valves de contrôle ....................................................................................... 44
5.3 Redondance sur les vannes ........................................................................................................................ 45
5.4 Surveillance de la pression interne du réservoir....................................................................................... 45
5.5 Arrêt d’urgence ............................................................................................................................................. 45
6.1 Défaillance des organes de contrôle de l’alimentation en acétone distillée du broyeur 120-BRO ....... 46
6.1.1 Dysfonctionnements possibles ....................................................................................................................... 46
6.2 Défaillance des organes de contrôle de l’alimentation en acétone usée du réservoir 120-RES et
redémarrage de la pompe 145-PMP ............................................................................................................ 47
6.3 Chauffage du réservoir par TIC-120............................................................................................................ 48
6.3.1.1 Valve 120-YV8 en mode MAN ou valve proportionnelle TIC-120 en mode MAN ........................................... 48
6.4 Effet de l’arrêt d’urgence de la salle des opérateurs ................................................................................ 49
6.5 EXTRAIT : « Downloading Data » .................................................................................................................. 49
6.5.1 Extrait #1 ........................................................................................................................................................ 49
6.5.1.1 Dysfonctionnements potentiels tirés de l’extrait # 1........................................................................................ 50
6.5.2 Extrait #2 ........................................................................................................................................................ 50
6.5.2.1 Dysfonctionnements potentiels tirés de l’extrait # 2....................................................................................... 50
7.1 Bonne pratique de conception .................................................................................................................... 51
7.2 Bonne pratique de programmation............................................................................................................. 52
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1 CADRE GÉNÉRAL DE L’ANALYSE

Dans le cadre d’une enquête d’accident, la Commission de la Santé et de la Sécurité du Travail
(CSST) cherche à identifier l’ensemble des causes et des circonstances à l’origine du grave
accident survenu dans les installations de Neptune à Sherbrooke, le 8 novembre 2012.
Dans cet objectif et afin d’être en mesure d’infirmer ou de confirmer certaines hypothèses
quant aux causes de l’événement, la CSST nous a mandatés pour procéder à l’analyse des
fonctions et des possibles défaillances du système de régulation Merle utilisé dans le
processus de fabrication de l’entreprise.
Pour ce faire, la CSST nous a transmis un disque dur externe contenant la programmation et les
données du système de régulation Merle et nous a précisé les éléments devant faire l’objet de
cette analyse. Une copie de ce disque dur a été faite afin d’éviter la perte, l’endommagement
ou tout autre incident qui aurait pu survenir en cours d’analyse.
Les éléments suivants ont été utilisés lors de l’analyse faisant l’objet du présent rapport :
 Programme analysé se trouvant dans le dossier « Backup ancien usine Laurentides (Disque
Luc B) » :
 Merle_System_NEW_Migrated_v1131.fhx (principalement)
 Merle_System_NEW.fhx (en partie pour vérifier avec la version
Merle_System_NEW_Migrated_v1131.fhx)
 Chronologie partielle des événements de Neptune jusqu'à l'explosion.pdf
 Modif programme contrôle.pdf
 Schema circulation mise à jour 02-mai-12.vsd
 Memo vannes 120_121-yv9.pdf
 Copies ecran totales DV 10 oct 2012.pdf
 Configuration Extraction Merle.pdf
 Les PDF se retrouvant dans le dossier Merle- DCS – Proplus\CONFIG_120-121\PDF_120
 Les PDF se retrouvant dans le dossier Merle- DCS – Proplus\CONFIG_120-
121\PDF_COMMON
À ces documents sont venus se greffer les réponses reçues de la CSST à la suite de questions,
acheminées par courriel, visant à éclaircir ou à compléter certaines informations présentes
dans les divers documents et programmes utilisés.
1.1 Équipe d’analyse

Monsieur C, ing., directeur de projet chez agit
comme chargé de projet.
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L’ensemble de l’analyse du système de régulation Merle a été réalisé par M. A, ing.

jr. en programmation et contrôle sous la supervision de M. B, ing. Superviseur
programmation et Contrôle
Madame D, CRHA, M.Sc., spécialiste en santé et
sécurité et experte en analyse de risques, s’est jointe à l’équipe pour les séances de validation
des hypothèses.
1.2 Méthodologie d’analyse

L’analyse a principalement ciblé le réservoir 120-RES soit, celui impliqué dans l’accident du 8
novembre 2012, ainsi que tout ce qui vient s’y connecter incluant les pompes 110-PMP et 145-
PMP.
Les principales étapes de réalisation de cette analyse ont été les suivantes :
 Analyse des fichiers fournis en format fhx dans leur format txt.
 Élaboration d’une liste des I/O (input/output).
 Analyse de modules de contrôle « function blocks » de chacune des composantes figurant
à la section 2 du présent rapport.
 Vérification des séquences SFC-120 et localisation dans le programme des demandes
d’ouverture/fermeture des divers organes.
 Utilisation des PDF des modules de contrôle et des SFC permettant de visualiser les
informations déjà identifiées dans le programme.
 Établissement de parallèles entre les événements décrits dans « « Historique et
Chronologie Neptune.xls » et les éléments pouvant avoir présenté des défaillances.
 Séances de remue-méninges pour la validation des défaillances possibles.
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2 GÉNÉRALITÉS
Programme analysé : Merle_System_NEW_Migrated_v1131.fhx
Date de sauvegarde du programme: 16 août 2012, 11h25 AM
Date de l’accident : 8 novembre 2012
2.1 Définitions
Les définitions des types de « mode » sont les définitions usuelles en programmation pour les
blocs de fonction. Celles des différents modes d’opération sont celles qui apparaissent dans les
programmes analysés.
Explication des types de « mode » :

 « Normal Mode » Mode dans lequel le bloc devrait fonctionner
durant l’exécution normale.
 « Target Mode » Entrée manuellement ou à partir d’une fonction
dans le programme. Il s’agit du mode que le bloc
essaie d’atteindre.
 « Actual Mode » Mode d’opération actuel du bloc.
Explication des différents modes d’opération (plus utilisé dans le cas présent) :
 MAN Mode manuel d’un bloc permettant d’entrer
manuellement la valeur de sortie du bloc. Ce
mode ne tient aucunement compte de
l’algorithme de contrôle du bloc (ex. : permissive,
« interlock », …).
 AUTO Mode automatique qui tient compte de
l’algorithme de contrôle du bloc (permisse, «
interlock », etc.). Le « setpoint » peut être entré
manuellement par l’opérateur ou à partir d’une
fonction dans le programme.
 CAS Mode cascade semblable au mode automatique,
mais le « setpoint » provient d’un bloc en amont
connecté à l’entrée CAS_IN.
 Permissive Condition nécessaire à l’activation d’une sortie,
mais non essentielle au maintien de cette sortie
(sauf en mode MAN).
 « Interlock » Condition nécessaire en tout temps pour
l’activation et le maintien d’une sortie (sauf en
mode MAN).
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Définitions des principaux acronymes

 CND Bloc CONDITION accompagné d’un numéro unique
au module de contrôle FBD. Ce bloc évalue une
expression et donne un résultat VRAI ou FAUX
basé sur cette expression (exemple : CND101).
 DC Bloc DEVICE CONTROL accompagné d’un numéro
unique au module de contrôle FBD. Ce bloc gère
une logique basée sur les demandes d’activation,
les permissives, les « interlocks » et les
« feedbacks », s’il y a lieu (exemple : DC1).
 Device_Signal_Tag Alias qui fait référence à une entrée ou une sortie
spécifique d’un périphérique.
 DI Bloc DIGITAL INPUT accompagné d’un numéro
unique au module de contrôle FBD (exemple : DI1).
 DO Bloc DIGITAL OUTPUT accompagné d’un numéro
unique au module de contrôle FBD (exemple :
DO1).
 FBD Function Block Diagram
 « Interlock » Condition nécessaire à l’activation et au maintien
de la sortie d’un bloc DC (Device Control).
 Permissive Condition nécessaire à l’activation de la sortie d’un
bloc DC (Device Control).
 SFC Sequential Function Chart
 STEP Étape d’un programme SFC
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3 ANALYSE DES CAPTEURS/ACTIONNEURS DU RÉSERVOIR 120-RES
3.1 Valve d’évent 120-YV6
3.1.1 Général
 Sortie discrète : card slot=10, IO1, CTL-1, DO, 32ch_HD, Channel 7;
 Device_Signal_Tag de la sortie discrète : 120-YV6_CDM;
 Valve normalement fermée;
 Aucun capteur de position pour connaitre l’état réel de la valve.
3.1.2 Surveillance d’état de la valve

 Aucun capteur de position n’existe pour détecter l’état réel de la valve.
3.1.3 Contrôle séquentiel de la valve

 Demande d’ouverture et de fermeture de la valve à partir des actions du SFC;
 SFC : SFC-120;
 Variable locale : 120-YV6_CDM :
 Utilisation locale au SFC;
 Note : Il ne s’agit pas de la même variable que le Device_Signal_Tag de la sortie
discrète mentionnée en 3.1.1 qui définit l’alias de la sortie alors que la
variable décrite dans cet élément définit une variable locale au SFC-120.
 Demande d’ouverture de la valve « 120-YV6_CDM.CV :=1 » :
 Step « INITIALISATION », Action « A2 », type d’action « PULSE » (action sur premier
scan de l’action seulement);
 Step « WAIT_110-PMP », Action « A2 », type d’action « PULSE » (action sur premier
scan seulement).
 Demande de fermeture de la valve « 120-YV6_CDM.CV :=0 » :
 Step « START_BATCH », Action « A8 », action de type « PULSE » (action sur le premier
scan de l’action seulement).
3.1.4 Module de contrôle FBD

 Nom du module de contrôle : 120-YV6.
 Bloc condition « CND101 » :
 Signal de demande d’ouverture de la valve;
 Expression évaluée : //SFC-120/RUN_LOGIC /120-YV6_CDM.CV;
 OUT_D est le résultat direct de l’expression évaluée.
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 Signal de demande de fermeture de la valve;
 Expression évaluée : NOT ‘//SFC-120/RUN_LOGIC /120-YV6_CDM.CV ‘;
 OUT_D est le résultat direct de l’expression évaluée;
 Expression inverse du bloc de condition CND101.
 Permissive :
 Condition nécessaire à l’activation de la sortie du bloc DC1.
 Condition provenant du bloc CND1 : NOT ‘ //LI-120/AI1/HI_ACT.CV’ :
 La permissive est valide tant qu’il n’y a pas de haut niveau de détecté sur le
réservoir RES-120;
 Haut niveau >= 2550 litres.
 « Interlock » :
 Condition nécessaire à l’activation et au maintien de la sortie du bloc DC1;
 Condition provenant du bloc CND1 : NOT ‘ //LI-120/AI1/HI_ACT.CV’ :
 L’« interlock » est valide tant qu’il n’y a pas de haut niveau de détecté sur le
réservoir RES-120 par la sonde 120-LT;
 Haut niveau >= 2550 litres.
 Bloc DC1 :
 Algorithme de contrôle
 Modes de fonctionnement autorisés :
 AUTO;
 CASCADE.
 Normal Mode : AUTO
 Dans ce cas-ci, la valve 120-YV6 est une valve normalement fermée, donc lorsque la
sortie qui la contrôle est inactive (FALSE), la valve se ferme. Le bloc DC1 gère la
logique pour activer (TRUE) et désactiver (FALSE) et le bloc DO1 active (OUVRIR) ou
désactive (FERMER) la sortie sur laquelle la valve 120-YV6 est connectée en fonction
de l’information reçue du bloc DC1 si le bloc DO1 est en mode CAS.
 Lorsque l’entrée INTERLOCK_D est FALSE, la sortie F_OUT_D1 du bloc DC1 est mise à
l’état passif. L’état passif de ce bloc est FALSE.
 La sortie F_OUT_D1 du bloc DC1 est connectée à l’entrée CAS_IN du bloc DO1 qui
contrôle la sortie qui actionne la valve 120-YV6.
 DEVICE_OPTS activée :
 PERMISSIVE
 SP Track (copie de OUT_D du bloc DC1 lors de changement de mode)
 INTERLOCK
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 Bloc DO1 :
 Contrôle la sortie qui actionne la valve 120-YV6 : CTL-1/IO1/C10/CH07/OUT_D.
 Out Of Service (OOS)
 Manual
 Auto
 Cascade
 Remote Cascade
 IO_OPTS activée :
 SP-PV track in Man : Lorsque le bloc passe du mode auto/cascade au mode
manuel, le PV (process value) est copié vers le SP (setpoint). Cela sert à éviter le
changement d’état brusque entre le changement de mode. Par la suite, le SP peut
être modifié manuellement par l’opérateur.
3.1.5 Hypothèses de défaillance locale
3.1.5.1 Détection d’un niveau supérieur à 2 550 litres.

 Dans l’éventualité où la sonde de niveau 120-LT détecte un niveau supérieur à 2 550 litres,
l’« interlock » du bloc de contrôle DC1 de la valve 120-YV6 devient « FALSE » et la sortie
qui commande la valve tombe, ce qui a pour effet de forcer la fermeture de la valve 120-
YV6.
 Une fermeture forcée de la valve 120-YV6 durant la phase de remplissage du réservoir
peut avoir pour effet de faire augmenter la pression à l’intérieur du réservoir si aucun
autre point de sortie du produit n’est ouvert.
Tel que mentionné à la section 3.1.3, une demande d’ouverture est faite au STEP
« INITIALISATION » qui est le 1er STEP du SFC-120. Par la suite, une demande de
fermeture de la valve est faite à l’étape « START_BATCH » qui est le STEP où la batch
démarre.
3.1.5.2 Valve défectueuse, sortie contrôleur défectueuse ou problème de câblage

 L’absence de surveillance d’état sur la valve 120-YV6 (à l’aide de capteurs ou tout autre
système de détection) ne permet pas, dans l’éventualité où il y aurait un
dysfonctionnement au niveau de la valve (bloquée ouverte ou bloquée fermée) et/ou de la
sortie du contrôleur et/ou un problème de câblage (câble sectionné, mal branché, etc.), de
détecter la faute.
 Il serait de bonne pratique de surveiller l’état de la vanne à l’aide de capteurs de position
afin de détecter son état et d’enclencher des procédures adéquates advenant un
dysfonctionnement de cette vanne.
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3.2 Valve d’acétone distillée 120-YV4
3.2.1 Général
 Sortie discrète : card slot=11, IO1, CTL-1, DO, 32ch_HD, Channel 4.
 Device_Signal_Tag de la sortie discrète : 120-YV_CDM.
 Valve normalement fermée.
 Alimente directement en acétone distillée le réservoir 120-RES via la pompe 145-PMP.
3.2.2 Surveillance d’état de la valve

Il n’y a qu’une détection sur la valve 120-YV4 : détection d’ouverture. La détection d’ouverture
n’est pas une détection de l’état sécuritaire de la valve. L’état fermé est l’état sécuritaire de la
valve.
3.2.2.1 Détection d’ouverture

 Device_Signal_Tag : 120-YV_ZSL.
 Entrée discrète : card slot=4, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 18.
 Mauvaise description dans la configuration de l’entrée : on peut y lire « Confirmation de
fermeture vanne 120-YV », mais il s’agit d’une confirmation d’ouverture de la vanne 120-
YV. Cette erreur sur la description n’influence en rien la programmation puisqu’il ne s’agit
que d’un texte descriptif, mais elle peut induire en erreur le programmeur sur la fonction
du signal associé à cette entrée. Dans le cas étudié, rien n’indique qu’une erreur sur la
description de l’entrée ait causé une erreur dans la programmation.
3.2.2.2 Détection de fermeture

 Aucune détection de fermeture de la valve. L’état (position) fermé de la vanne est l’état
dit sécuritaire (fail safe) de la vanne.

 Demande d’ouverture et de fermeture de la valve à partir des actions du SFC.
 SFC : SFC-120.
 Variable locale : 120-YV4_CDM.
 Utilisation locale au SFC.
 Note : Il ne s’agit pas de la même variable que le Device_Signal_Tag de la sortie
discrète mentionnée en 3.2.1 qui définit l’alias de la sortie alors que la variable
décrite dans cet élément (3.2.3) définit une variable locale au SFC-120.
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 Step « CLEAN145 », Action « A2 », type d’action « PULSE » (action sur premier scan
seulement) :
 EXPRESSION="if '//LI-120/AI1/PV.CV' < 'CLEAN145_VOL.CV' then '120-
YV4_CDM.CV' := 1"
Le type d’action « PULSE » signifie que l’expression définie dans l’action activée par le STEP
en question n’est exécutée qu’une seule fois, et ce, lorsque le STEP devient actif.
L’expression est donc évaluée une seule fois lors du scan suivant l’activation du STEP et ne
sera évaluée de nouveau qu’à la prochaine activation du STEP. Particularité notée lors de
l’analyse, mais pas un vice de programmation.
 Step « PREFILL », Action « A3 », type d’Action « PULSE » (action sur premier scan
seulement) :
 EXPRESSION="'120-YV4_CDM.CV' := 1"
 Step « REMP_ACÉ », Action « A3 », type d’Action « PULSE » (action sur premier scan
seulement) :
 DELAY_EXPRESSION="NOT '//SFC-121/RUN_LOGIC/REMP_ACÉ/ACTIVE.CV'"
 Demande de fermeture de la valve « 120-YV4_CDM :=0 » :
 Step « S1 », Action « A1», type d’action « PULSE » (action sur premier scan de l’action
seulement) dans SFC-120/STOP_LOGIC.
 Step « Fermer_120-YV4 », Action « A2, type d’action « PULSE » (action sur premier
scan seulement) :
 Step « Fermer_Acétone », Action « A2 », type d’action « PULSE » (action sur premier
scan seulement) :
scan seulement) : EXPRESSION="'120-YV4_CDM.CV' := 0"
 Step « PRE_EXTRACT », Action « A5 », type d’action « PULSE » (action sur premier
scan seulement) : EXPRESSION="'120-YV4_CDM.CV' := 0"
 Step « Niv_Arrêt_Agt », Action « A5 », type d’Action « PULSE » (action sur premier
scan seulement) :
 Step « TEMP_ATT_LOT », Action « A3 », type d’Action « PULSE » (action sur premier
scan seulement) :
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 Step « WAIT_LEVEL », Action « A3 », type d’Action « PULSE » (action sur premier scan
seulement) :

 Nom du module de contrôle : 120-YV4
 Expression évaluée : '//SFC-120/RUN_LOGIC/120-YV4_CDM.CV' AND '//SFC-
120/BSTATUS.CV' = '$phase_state:Running';
 Aucun mode, ni alarme pour les blocs condition (idem à 3.1.4 : caractéristique propre
au bloc de fonction CND de ce logiciel);
 Expression évaluée : NOT '//SFC-120/RUN_LOGIC/120-YV4_CDM.CV' OR '//SFC-
120/BSTATUS.CV' != '$phase_state:Running';
 Aucun mode ni alarme pour les blocs condition;
 Permissive :
 Nécessaire à l’activation de la sortie du bloc DC1.
 Condition provenant du bloc CND1 : '//LI-120/AI1/HI_ACT.CV' :
réservoir RES-120;
 Haut niveau >= 2 550 litres.
 Condition provenant du bloc CND2 : '//240-YV1/DC1/PV_D.CV' = 'vlvnc-pv:OPEN' :
 La permissive est valide tant que le Process Variable du bloc DC1 de la valve
240-YV1 n’est pas OPEN;
 OPEN = 1;
 Process Variable (PV) est une copie du Feedback State (FV) de la composante;
 La valeur FV est déterminée à partir de l’entrée F_IN_D1 du bloc DC1 qui est
le signal inversé de 120-YV-ZSL.
 Nécessaire à l’activation et au maintien de la sortie du bloc DC1.
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 Condition provenant du bloc CND2 : '//240-YV1/DC1/PV_D.CV' = 'vlvnc-pv:OPEN' :
 L’« interlock » est valide tant que le Process Variable du bloc DC1 de la valve
240-YV1 n’est pas OPEN;
 OPEN = 1;
 Process Variable (PV) est une copie du Feedback State (FV) de la composante;
 La valeur FV est déterminée à partir de l’entrée F_IN_D1 du bloc DC1 qui est
le signal inversé de 120-YV-ZSL.
 Bloc DC1 :
 AUTO
 CASCADE
 Le bloc démarre en mode auto.
 DEVICE_OPTS activée :
 PERMISSIVE
 SP Track (copie de OUT_D) du bloc DC1 lors de changement de mode)
 INTERLOCK
 Bloc DO1 :
 Manual
 Auto
 Cascade
 Remote Cascade
 Normal mode : CASCADE
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manuel, le PV (process value) est copié vers le SP (setpoint). Cela évite le
changement d’état brusque entre le changement de mode. Par la suite, le SP
peut être modifié manuellement par l’opérateur.
3.2.5.1 Défaillance du détecteur de niveau 120-LT

 Dans l’éventualité où le niveau détecté par la sonde est inférieur au niveau réel, les
entrées INTERLOCK_D et PERMISSIVE_D seront valides même lorsque le niveau réel sera
supérieur à 2 550 litres.
 La détection d’un niveau inférieur au niveau réel peut entrainer un remplissage plus
important du réservoir 120-RES lorsque l’ouverture de la valve 120-YV4 est demandée.
 Un remplissage atteignant la capacité maximale du réservoir peut être possible dans ces
circonstances.
 L’absence de redondance pour la détection d’un niveau haut ou d’un niveau maximal du
réservoir 120-RES.
3.2.5.2 Défaillance du capteur de position 120-YV-ZSL

 Le capteur de position détecte l’état non sécuritaire de la valve 120-YV4.
 Dans le cas d’un mauvais branchement ou d’une défectuosité dans le câblage du capteur,
qui aurait pour effet de ne pas acheminer le signal ON/OFF du capteur vers l’entrée
discrète du contrôleur, l’état détecté de la valve sera FERMÉ.
 Dans ce cas, la valve 120-YV4 pourrait être bloquée en position OUVERTE sans qu’on ait
cette information.
 Dans un tel cas, la pompe 145-PMP pourrait fonctionner en autant qu’une des conditions
de démarrage soit valide et que les permissives ainsi que l’ « interlock » aient aussi été
valides. Si la vanne reçoit une commande de fermeture, l’« interlock » de la pompe 145-
PMP en rapport avec le haut niveau du réservoir 120-RES sera toujours valide. Donc, un
remplissage du réservoir 120-RES au-delà de sa capacité est possible si cet évènement
survient. Le capteur aurait dû détecter l’état sécuritaire de la valve, soit l’état FERMÉ.
 Le masque d’entrée configuré dans le bloc DC1 ne permet pas de détecter toutes les
erreurs de « feedback ». Le masque n’utilise que l’état sur l’entrée F_IN_D1 (Inputs 1 du
masque) pour déterminer si l’état de la vanne correspond à la commande envoyée. Le
signal envoyé sur l’entrée F_IN_D1 du bloc DC1 est le signal inversé du signal de la carte
d’entrée qui correspond au capteur de position de la vanne 120-YV4. Ce qui veut dire que
lorsqu’il y a une demande d’ouverture (Output 1 = TRUE), le signal de « feedback » de
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l’entrée F_IN_D1 doit être à FALSE (DI1 = TRUE donc Inputs 1=FALSE) et que lorsqu’il y a
une demande de fermeture (Outputs 1 = FALSE), le signal de « feedback » de l’entrée
F_IN_D1 doit être à TRUE (DI1 = FALSE donc Inputs 1 = TRUE). Dans le cas où le capteur de
position ne peut détecter la position ouverte de la vanne (c’est-à-dire DI1 = FALSE donc
Input 1 = TRUE même si la vanne est ouverte) due à un problème au niveau du câblage ou
au niveau du capteur lui-même et que la vanne reste bloquée en position ouverte ou
qu’elle ne peut fermer complètement malgré la demande de fermeture (Output 1 = False),
aucune erreur ne sera détectée.
Figure 3-1: STATE_MASK du bloc DC1 de la vanne 120-YV4
Figure 3-2: Diagramme FBD de la vanne 120-YV4 (voir ANNEXE)
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3.2.5.3 Absence de redondance de la vanne 120-YV4

 Une seule valve est utilisée pour alimenter le réservoir 120-RES par le circuit de la pompe
145-PMP.
 Il y a présence d’un risque potentiel si la valve tombe en défaut en position OUVERTE et
que le capteur ne le détecte pas. Un remplissage non désiré du réservoir 120-RES peut
survenir dans ce cas, si la pompe 145-PMP pompe de l’acétone distillée dans le circuit à ce
moment.
 L’ajout d’une deuxième vanne en série avec la première (redondance) permettrait de
réduire le risque d’un danger potentiel dû à un bris au niveau de la vanne.
3.2.5.4 Bloc DO1 en mode manuel

 Le bloc DO1 peut être mis en mode manuel, puisque ce mode est autorisé.
 Le mode manuel ne tient pas en compte l’algorithme de contrôle du bloc. Les permissives
et les « interlocks » n’ont aucun effet.
3.3 Valve d’acétone distillée 120-YV3
3.3.1 Général
 Sortie discrète: card slot=11, IO1, CTL-1, DO, 32ch_HD, Channel 9.
 Device_Signal_Tag de la sortie discrète : 120-YV3_CDM.
 Valve normalement fermée.
 Alimente directement en acétone distillée le broyeur 120-BRO via la pompe 110-PMP.
3.3.2 Surveillance de l’état de la valve

 Aucun capteur de position n’existe pour détecter l’état réel de la valve.

 Demande d’ouverture et de fermeture de la valve à partir des actions du SFC.
 SFC : SFC-120.
 Variable locale : 120-YV3_CDM.
 Utilisation locale au SFC.
 N’est pas la même variable que le Device_Signal_Tag de la sortie discrète.
 Step « CLEAN145 », Action « A3», type d’action « PULSE » (action sur premier scan
seulement) :
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 EXPRESSION="if '//LI-120/AI1/PV.CV' < 'CLEAN145_VOL.CV' then '120-

YV3_CDM.CV' := 1"
 Step « PREFILL », Action « A4 », type d’Action « PULSE » (action sur premier scan
seulement) :
 EXPRESSION="if 'REMPL_110PMP.CV' then '120-YV3_CDM.CV' := 1 endif"
 Demande de fermeture de la valve « 120-YV3_CDM :=0 » :
 Step « S1 », Action « A1», type d’action « PULSE » (action sur premier scan de l’action
seulement) dans SFC-120/STOP_LOGIC;
 Step « Fermer_120-YV4 », Action « A1, type d’action « PULSE » (action sur premier
scan seulement) :
scan seulement) :
 Step « PRE_EXTRACT », Action « A3 », type d’action « PULSE » (action sur premier
scan seulement) :
 Step « TEMP_ATT_LOT », Action « A7 », type d’Action « PULSE » (action sur premier
scan seulement) :
 Step « WAIT_LEVEL », Action « A5 », type d’Action « PULSE » (action sur premier scan
seulement) :

 Expression évaluée : '//SFC-120/RUN_LOGIC/120-YV3_CDM.CV' AND '//SFC-120
/BSTATUS.CV' = '$phase_state:Running';
 Aucun mode, ni alarme pour les blocs condition;
 Expression évaluée : NOT '//SFC-120/RUN_LOGIC/120-YV3_CDM.CV' OR '//SFC-
120/BSTATUS.CV' != '$phase_state:Running';
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 Aucun mode, ni alarme pour les blocs condition;

 Permissive :
 Nécessaire à l’activation de la sortie du bloc DC1;
réservoir RES-120.
 Nécessaire à l’activation et au maintien de la sortie du bloc DC1;
 Bloc DC1 :
 Algorithme de contrôle.
 AUTO
 CASCADE
 PERMISSIVE
 INTERLOCK
 Bloc DO1 :
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 Manual
 Auto
 Cascade
 Remote Cascade
 Normal mode : CASCADE.
 IO_OPTS activée :
changement d’état brusque entre le changement de mode. Par la suite, le SP peut
3.3.5.1 Absence de surveillance de l’état de la valve

 Aucun capteur n’est présent pour valider l’état de la valve.
 Une défaillance du fonctionnement de la valve ne peut être détectée.
 Si la valve est bloquée en position ouverte lorsqu’elle devrait être fermée et que la pompe
110-PMP pompe de l’acétone distillée dans son circuit, le réservoir 120-RES peut se
remplir via la valve 120-YV3.
 La valve 120-YV3 reste en position OUVERTE.
La valve 120-YV3 ne possède aucun capteur de position qui peut être utilisé. Donc, selon
la programmation, le départ de la pompe 110-PMP par la valve 120-YV3 est fonction de
l’état de la sortie du bloc DC1 de la valve 120-YV3 qui est contrôlé de façon séquentielle
par le SFC-120. L’état physique de la valve n’a pas d’influence sur l’arrêt ou le départ de la
pompe 110-PMP (voir sections 3.3.4 et 3.8.4).
 Dans ce cas-ci, l’« interlock » de la pompe 110-PMP n’est pas valide même sur une
détection de haut niveau puisque l’expression est : EXPRESSION="'//SFC-
120/RUN_LOGIC/120-YV3_CDM.CV' AND '//LI-120/AI1/HI_ACT.CV'".
Plus précisément, l’« interlock » de la pompe 110-PMP utilise la variable « ‘//SFC-
120/RUN_LOGIC/120-YV3_CDM.CV’ » combinée avec l’alarme de haut niveau « ‘//LI-
120/AI1/HI_ACT.CV’ » au lieu d’utiliser des capteurs de positions, qui sont inexistants, pour
la valve 120-YV3 combinée à l’alarme de haut niveau ‘//LI-120/AI1/HI_ACT.CV’. Donc,
lorsque la variable « ‘//SFC-120/RUN_LOGIC/120-YV3_CDM.CV’ = 0 » et que la valve 120-
YV3 reste bloquée ouverte (dysfonctionnement) l’expression de l’« interlock » de la pompe
110-PMP ne reflète pas la réalité.
 L’ajout d’un capteur pour détecter, au minimum, l’état sécuritaire de la valve pourrait
permettre d’éliminer ce problème si la programmation l’accompagnant est adéquate.
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3.3.5.2 Absence de redondance de la valve

 Une seule valve est utilisée pour alimenter le broyeur 120-BRO.
 Il y a présence d’un risque d’un danger potentiel si la valve tombe en défaut en position
OUVERTE. Un remplissage non désiré du réservoir 120-RES peut survenir dans ce cas, si la
pompe 110-PMP pompe de l’acétone distillée dans le circuit à ce moment.
 L’absence de surveillance de la valve empêche de détecter ce risque potentiel.
 L’ajout d’une deuxième valve en série avec la première (redondance) permettrait de
réduire le risque d’un danger potentiel dû à un bris au niveau de la valve, mais ne
permettrait pas de détecter ce bris.
 L’ajout d’un capteur pour détecter, au minimum, l’état sécuritaire de la valve pourrait
permettre d’éliminer ce problème si la programmation l’accompagnant est adéquate.
3.4 Valve d’acétone usée 120-YV9
3.4.1 Général
 Nouvelle valve mentionnée dans la note de service du 21 septembre 2012.
 Aucune trace de cette valve dans le programme analysé datant du mois d’août 2012.
 Contrairement à la note de service, le schéma de valves de l’interface opérateur montre
que la valve 120-YV9 est connectée sur le même circuit que la valve 120-YV4 qui alimente
directement le réservoir 120-RES sans passer par le broyeur 120-BRO. Dans les faits, la
vanne 120-YV9 alimente directement le réservoir 120-RES sans passer par le broyeur 120-
BRO.
 Si l’on se fie à la note de service et aux schémas des valves de l’interface opérateur,
l’acétone usée de la valve 120-YV9 provient de la pompe 335-PMP qui alimente également
le réservoir 305-RES.
 D’après les données de la note de service, tout porte à croire que la valve était de type
normalement fermé, mais une vérification physique pourrait le confirmer. Cette
information a été confirmée par Neptune.

Aucune information disponible.
Une expertise physique de cette valve pourrait fournir plus d’information, car la valve n’existait
pas dans la version du programme analysé et qu’aucune mention à propos de capteurs de
position de cette valve n’est faite dans la note de service du 21 septembre 2012.
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D’après la note de service du 21 septembre 2012 :
 Valve ouverte en tout temps sauf sous les conditions suivantes :
 Séquence arrêtée
 Quelle séquence ?
 Séquence désactivée (CIP)
 Broyage en cours (vapeurs d’acétone remontent)
 Niveau d’extraction atteint
On ne peut définir avec certitude sur quelle étape du SFC-120 le niveau
d’extraction est atteint puisque l’information est tirée de la note de service et
que cette valve est inexistante dans la version du programme analysé.
 Réservoir en vidange
On ne peut définir avec certitude de quel réservoir il s’agit puisque l’information
est tirée de la note de service et que cette valve est inexistante dans la version
du programme analysé.

 Auto Start :
 Séquence en marche
 Auto Stop :
 Séquence en arrêt
Il s’agit des conditions pour activer ou désactiver la valve 120-YV9 en mode CASCADE.
L’information de la note de service à ce propos est incomplète puisqu’on ne mentionne pas de
quelle séquence il s’agit.
 Permissive :
 Aucune permissive mentionnée.
 LI-120 > Niveau d’extraction :
 Est-ce le 800 litres du PREFILL ?
 120-RES en vidange
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 Séquence désactivée
 Broyage de bloc

Se référer à la section 6.2 : Défaillance des organes de contrôle de l’alimentation en acétone
usée du réservoir 120-RES et redémarrage de la pompe 145-PMP.
3.5 Valve de vapeur 120-YV8

Il est nécessaire d’ouvrir la vanne 120-YV8 pour calibrer le module FBD TIC-120 qui gère le
pourcentage d’ouverture de la vanne de contrôle de température 120-TV en fonction de la
température du réservoir. Le module FBD TIC-120 contient le « function block » PID1 qui utilise
le signal analogique de la sonde de température 120-TT du réservoir 120-RES pour moduler le
niveau du signal de sortie analogique qui contrôle l’ouverture de 120-TV. Par contre, pour ce
qui est de la calibration du pourcentage d’ouverture de la vanne 120-TV seulement, il n’est pas
nécessaire d’ouvrir la vanne 120-YV8.
3.5.1 Général
 Sortie discrète : card slot=16, IO1, CTL-1, ASI, port=2, type OUTPUT, index=2
 Fieldbus AS-i
 Device_Signal_Tag de la sortie discrète : 120-YV8_CDM
 Valve normalement fermée
 Installée physiquement en amont de la valve proportionnelle TIC-120
 Alimentation en vapeur
3.5.2.1 Détection d’ouverture

 Device_Signal_Tag : 120-YV8_FOP
 Entrée discrète : card slot=16, IO1, CTL-1, ASI, Port=2, Type = Input, Index=2
3.5.2.2 Détection de fermeture

 Device_Signal_Tag : 120-YV8_FCL
 Entrée discrète : card slot=16, IO1, CTL-1, ASI, Port=2, Type = Input, Index=1

 Demande d’ouverture et de fermeture de la valve à partir des actions du SFC
 SFC : SFC-120
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 Contrôler par la valeur de la variable //SFC-120/RUN_LOGIC/RL_NUMÉRO.CV qui

représente le numéro de séquence.
 Demande d’ouverture de la valve en fonction de la variable //SFC-
120/RUN_LOGIC/RL_NUMÉRO.CV (NUMERO.CV indique une variable du SFC-120 qui est
une représentation numérique de l’étape en cours).
 Demande d’ouverture : 2 < RL_NUMÉRO.CV <7
 Step « PREFILL », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 EXPRESSION="'RL_NUMÉRO.CV' := 3
 Step « TEMP_ATT_LOT », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 Step « START_BATCH », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 Step « WAIT_110-PMP », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 Demande de fermeture de la valve en fonction de la variable //SFC-
120/RUN_LOGIC/RL_NUMÉRO.CV
 Demande de fermeture : 0 =< RL_NUMÉRO.CV <3 OU RL_NUMÉRO >6
 Step « INITIALISATION », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 Step « VÉRIFICATION », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 Step « WAIT_LEVEL », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 Step « CLEAN145 », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 Step « WAIT_TRANS_RCT », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 Step « 130-RCT_TRANS », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
 EXPRESSION="'RL_NUMÉRO.CV' := 9;
 Step « EMPTY_TANK_VOL », Action « A1 », Type d’action « PULSE »
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 Signal de demande d’ouverture de la valve
 Expression évaluée : EXPRESSION="'//SFC-120/RUN_LOGIC/RL_NUMÉRO.CV' > 2 AND
'//SFC-120/RUN_LOGIC/RL_NUMÉRO.CV' < 7"
 Aucun mode ni alarme pour les blocs condition.
 Signal de demande de fermeture de la valve
 Expression évaluée : EXPRESSION="'//SFC-120/RUN_LOGIC/RL_NUMÉRO.CV' < 3 or
'//SFC-120/RUN_LOGIC/RL_NUMÉRO.CV' > 6"
 Permissive :
 Nécessaire à l’activation de la sortie du bloc DC1.
 Condition provenant du bloc CND201 : NOT"'//TIC-120/AI1/PV.CV' > 25"
 Permis si la température est inférieure ou égale à 25°C
 Condition provenant du bloc CND1 : NOT "'//012-AAI/DI3/DISC_ACT.CV'"
 Le bloc DI3 du module 012-AAI correspond au signal provenant de l’entrée « Card
slot=4, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 10 » ayant 011-013_ASHH comme
« DEVICE_SIGNAL_TAG ».
 Pour résumer, la permissive est non valide si : la température de TIC-120 est supérieur à
25°C OU si le signal provenant de l’entrée « Card slot=4, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel
10 » est égale à 0.
 Interlock :
 Condition provenant du bloc CND1 : NOT "'//012-AAI/DI3/DISC_ACT.CV'"
 Le bloc DI3 du module 012-AAI correspond au signal provenant de l’entrée « Card
slot=4, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 10 » ayant 011-013_ASHH comme
« DEVICE_SIGNAL_TAG ». Le paramètre DISC_LIM du bloc DI3 du module 012-AAI
est égal à 0. Ce qui signifie que lorsque le signal de l’entrée est à 0, la variable
« //012-AAI/DI3/DISC_ACT.CV » est égale à 1, mais est inversé par le bloc NOT.
 Pour résumer, l’« interlock » est non valide si : le signal provenant de l’entrée
« Card slot=4, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 10 » est égale à 0.
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 Bloc DI1 :
 État de l’entrée : CTL-1/IO1_C16/P02/120-YV8/I1/FIELD_VAL_D
 État détecté (PASSIF) : Valve 120-YV8 FERMÉE
 Branchement sur l’entrée F_IN_D1 du bloc DC1
 Bloc DI2 :
 État de l’entrée : CTL-1/IO1_C16/P02/120-YV8/I2/FIELD_VAL_D
 État détecté (ACTIF): Valve 120-YV8 OUVERTE
 Branchement sur l’entrée F_IN_D2 du bloc DC1
 Bloc DC1 :
 AUTO
 CASCADE
D’après la documentation et le programme analysé, dans la phase « RUN LOGIC » du
SFC-120, chaque module FBD associé au SFC-120 est activé. Lors de l’activation des
modules FBD, les blocs fonctions à l’intérieur de ceux-ci tentent d’atteindre leur
mode de fonctionnement normal (Normal Mode) en suivant la hiérarchie des modes
(moins évolués vers plus évolués). Dans ce cas-ci, le bloc démarre en mode OOS (Out
Of Service) et si aucune erreur n’est présente, il change au mode supérieur autorisé,
soit le mode AUTO.
 PERMISSIVE
 SP Track (copie de « OUT_D » du bloc DC1 lors de changement de mode)
 INTERLOCK
 Bloc DO1 :
 Contrôle la sortie qui actionne la valve 120-YV8 : CTL-1/IO1/C16/P02/120-YV8/O2
/OUT_D
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 Manual
 Auto
 Cascade
 Remote Cascade
 Normal mode : CASCADE
manuel, le PV (process value) est copié vers le SP (setpoint). C’est pour éviter
le changement d’état brusque entre le changement de mode. Ensuite, le SP
3.5.5.1 État du SFC

 L’état du SFC-120 n’est pas pris en compte dans les conditions de démarrage ou d’arrêt.
On ne tient compte que du RL_NUMÉRO pour ouvrir ou fermer la valve. Si le RL_NUMÉRO
se trouve dans la plage d’ouverture de la valve et que le SFC-120 n’est plus en état
« $Phase_State :RUNNING », la valve restera ouverte et se fermera seulement si
l’«interlock » tombe, que l’opérateur la ferme manuellement ou que le système soit
redémarré (retour à l’étape « INITIALISATION » du SFC-120).
3.5.5.2 « Interlock » manquant

 Température trop élevée : le capteur existe, mais n’est pas utilisé dans les « interlocks » .
 Pression trop élevée : aucun capteur pour détecter une pression trop élevée.
 Niveau du réservoir 120-RES trop élevé : le capteur existe, mais n’est pas utilisé.
Afin de pouvoir contrôler les cas à risques hors séquence, on utilise des « interlocks » surveillés
en tout temps. Dans le cas présent, si les « interlocks » s mentionnés ci-dessus étaient
présents; ceci aurait pour effet de forcer la fermeture de la valve 120-YV8 si une température
trop élevée et/ou une pression trop élevée et/ou un niveau du réservoir trop élevé, était
détecté.
3.6 Valve de contrôle de température TIC-120
3.6.1 Général
 Sortie analogique : card slot=31, IO1, CTL-1, AO, 8ch_HART, 4-20, Channel 6.
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 Readback : CTL-1/IO1/C31/CH06/HART_FV.
Il s’agit du signal de « feedback » du positionneur de la valve qui permet de connaitre
l’ouverture réelle de la valve.

 D’après les données du programme, le « set point » du PID1 est de 12°C.
 Le bloc PID1 est mis en mode MAN lorsque :
 SFC-120, Step « TEMP_ATT_LOT », Action « A3», type d’action « PULSE » (action sur
premier scan seulement)
 SFC-120, Step « ARR_CHAUFFE », Action « A3», type d’action « PULSE » (action sur
 SFC-000, Step « CHANGEMENT_MODE», Action « A1», type d’action « PULSE » (action
sur premier scan seulement)
 Le bloc « PID1 » est mis en mode AUTO lorsque :
 SFC-120, Step « PREFILL», Action « A5», type d’action « PULSE » (action sur premier
scan seulement)
 SFC-120, Step « START_BATCH», Action « A3», type d’action « PULSE » (action sur
 SFC-000, Step « REMISE_CAS», Action « A1», type d’action « PULSE » (action sur

 Nom du module de contrôle : TIC-120
 Bloc « AI1 » :
 Signal analogique provenant de la sonde TT-120 : Card slot : 19, IO1, CTL-1,
AI_8CH_HART_4-20, channel 3
 Scale : EU100=30°C, EU0=(-10)°C1
 Bloc « PID1 » :
 Le bloc fonctionne en mode AUTO ou MAN. Le changement de mode est, entre
autres, contrôlé séquentiellement par le SFC-120.
 Lors du passage en mode MAN, la sortie du PID1 est forcée à la valeur de TRACK_VAL
qui est égale à 0 selon les paramètres dans le programme analysé.
 En mode MAN, la valeur de sortie du PID1 peut être forcée à une autre valeur que 0.
1
Il s’agit de la mise à l’échelle entre le signal électrique à l’entrée analogique et sa valeur significative en °C
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 En mode AUTO, le PID1 est opérationnel et utilise le signal analogique d’entrée pour
générer le signal de sortie.
 Bloc « AO1 » :
 Signal analogique de sortie contrôlant l’ouverture/fermeture de la valve : CTL-
1/IO1/C31/CH06/OUT.

Se référer à la section 6.3 : Chauffage du réservoir par TIC-120
3.7 Pompe d’acétone distillée 145-PMP
3.7.1 Général
 Sortie discrète : card slot=9, IO1, CTL-1,DO_32ch_HD, Channel 10
 Device_Signal_Tag de la sortie discrète : 145-PMP_CDM
 Alimentation principale en acétone distillée du réservoir 120-RES
 Alimente les réservoirs :
 120-RES via 120-YV4
 121-RES via 121-YV4
 130-RES via 130-YV4
 133-RES via 133-YV4
 135-RES via 135-YV4
 240-RES via 240-YV1
 310-RES via 310-YV1
 305-RES via ??? (la vanne n’est pas identifiée sur le P&ID)
 Dans la version du programme analysé, la pompe 145-PMP pompe l’acétone provenant du
réservoir 145-RES.
 Lors de l’incident, la pompe 145-PMP pompe l’acétone provenant du réservoir 7400-RES.
3.7.2 Surveillance d’état de la pompe

Il n’y a aucun dispositif de détection du fonctionnement (marche/arrêt) de la pompe.
3.7.2.1 Détection d’une faute à la pompe

 Device_Signal_Tag : 145-PMP_EA
 Entrée discrète : card slot=1, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 22
3.7.2.2 Détection du mode de la pompe au CCM

 Device_Signal_Tag : 145-PMP_LOC.
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 Entrée discrète : card slot=1, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 23.

Un seul signal est utilisé pour détecter si la pompe est en mode local (0) ou « remote » (1)
au CCM (1 signal pour 2 états). Donc, dans ce cas-ci, l’état normal d’opération du moteur
est détecté (Mode remote).
3.7.3 Contrôle séquentiel de la pompe

 La pompe fonctionne principalement en esclave des valves en amont et non de manière
séquentielle.
Cependant, le mode « manual » est un mode autorisé pour le bloc DO1 qui active ou
désactive la sortie qui contrôle la pompe 145-PMP. Donc, il pourrait être possible d’activer
manuellement la sortie en mettant le bloc DO1 en manuel.

 Nom du module de contrôle : 145-PMP
Module fonctionne selon les blocs de contrôle et non pas en fonction des capteurs de
position. Par contre, dans le cas de la valve 120-YV4, le signal du capteur de position
ouverte est raccordé en surveillance sur l’entrée F_IN_D1 du bloc de contrôle DC1 de la
valve 120-YV4. Dans la logique du bloc, seul l’état passif de la valve est surveillé en fonction
de ce capteur, c’est-à-dire que lorsque le bloc demande une fermeture de la valve, celui-ci
vérifie que la valve est vraiment fermée. Si elle ne l’est pas, la sortie reste à l’état passif et
le bloc tombe en erreur. Par contre, si le capteur est défectueux ou que le câblage est
défectueux et que le bloc reçoit toujours l’information comme quoi la valve est fermée,
aucune erreur ne sera détectée.
 Signal de demande de marche si l’une des conditions suivantes est satisfaite :
 Sortie PV_D du bloc de contrôle DC1 de la valve 120-YV4 est égale à 1
 Valeur de la variable 310-RES.CV est égale à 1
 Commande provenant de SFC-305/RUN_LOGIC/145-PMP_CDM.CV est égale à 1
 Aucun mode, ni alarme pour les blocs condition.
 Signal de demande d’arrêt si toutes les conditions suivantes sont satisfaites :
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 Valeur de la variable 310-RES.CV est égale à 0
 Commande provenant de SFC-305/RUN_LOGIC/145-PMP_CDM.CV est égale à 0.
 IMPORTANT Malgré le fait que la valve 121-YV4 soit une des valves qui démarre la
pompe 145-PMP, elle ne fait pas partie des conditions de fermeture de
la pompe.
Cependant, selon la programmation, l’arrêt de la pompe s’effectue si les conditions
décrites dans CND101 sont toutes fausses et que toutes les conditions dans CND102
sont satisfaites ou que l’« interlock » du bloc DC1 n’est plus valide.
 Permissive : Correspond à l’« interlock »
 Condition provenant du bloc CND1 : NOT '^/DI2/OUT_D' OR NOT '//SFC-
000/ATTENTE/ACTIVE.CV'.
 L’« interlock » est invalidé si une faute au moteur est détectée ou que le SFC
d’arrêt d’urgence n’est plus à l’étape d’attente, c’est-à-dire que l’arrêt d’urgence
HS-145 ou HS-000 est été activé.
 Condition provenant du bloc CND2 : NOT '^/DI3/OUT_D'.
 L’« interlock » est invalidé si le moteur est en mode local au CCM.
 Condition provenant du bloc CND3 : '//012-AAI/DI3/OUT_D.CV'.
 L’« interlock » est invalidé s’il y a un déversement d’acétone. Dans le programme,
on n’utilise que le signal sur l’entrée DI3 du module FBD 012-AAI qui correspond
au « très haut niveau acétone secteur usine » 011_013_ASHH.
 Condition provenant du bloc CND4 : '//LI-145/AI1/LO_LO_ACT.CV'.
 L’« interlock » est invalidé s’il y a un très bas niveau au réservoir 145-RES.
 Condition provenant du bloc CND5 : '//LI-120/AI1/HI_ACT.CV' AND '//120-
YV4/DC1/PV_D.CV' = 1.
 L’« interlock » est invalidé si un haut niveau est détecté au réservoir 120-RES et
que la valve 120-YV4 reçoit sa commande d’ouverture.
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 Condition provenant du bloc CND9 : '//LIC-250/PID1/HI_ACT.CV'.
 L’« interlock » est invalidé si un haut niveau est détecté au réservoir 250-RES.
 IMPORTANT Malgré le fait que la valve 121-YV4 soit une des valves qui démarre la
pompe 145-PMP, aucun « interlock » provenant de cette valve et du
haut niveau du réservoir 121-RES n’existe comme c’est le cas pour les
autres réservoirs.
Le module qui contrôle la valve 121-YV4 possède un « interlocks » pour le haut niveau du
réservoir 121-RES, en conséquence même si la pompe 145-PMP déverse dans le
réservoir 121-RES, la valve se ferme si le haut niveau est atteint. De plus, de façon
séquentielle, le remplissage du 120-RES n’a pas lieu tant que la commande d’ouverture
de la valve 121-YV4 est active et vice et versa. Donc à moins d’un élément défectueux le
remplissage simultané des deux réservoirs ne peut avoir lieu.
 Bloc DC1 :
 AUTO
 CASCADE
contrôle la sortie qui actionne la pompe 145-PMP.
 Passive on Active Timeout
 PERMISSIVE
 SP Track (copie de OUT_D) du bloc DC1 lors de changement de mode)
 INTERLOCK
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 Bloc DO1 :
 Contrôle la sortie qui actionne la pompe 145-PMP : CTL-1/IO1/C09/CH10/OUT_D.
 Manual
 Auto
 Cascade
 Remote Cascade
 IO_OPTS activée (paramètres optionnels du bloc de fonction DO1) :
changement d’état brusque entre le changement de mode. Par la suite, le SP

 Absence d’« interlocks » en rapport avec la valve 121-YV4 et le haut niveau du réservoir
121-RES.
 En raison de l’absence de surveillance du fonctionnement de la pompe (en marche / en
arrêt), il est possible que celle-ci ait été en marche sans que le DCS ne le sache suite, par
exemple, à un défaut de la sortie qui contrôle le fonctionnement de la pompe.
3.8 Pompe d’acétone distillée 110-PMP
3.8.1 Général
 Sortie discrète : card slot=9, IO1, CTL-1,DO_32ch_HD, Channel 21
 Device_Signal_Tag de la sortie discrète : 145-PMP_CDM.
 Alimentation secondaire du réservoir 120-RES via le broyeur 120-BRO.
 Alimente les réservoirs :
 120-RES via 120-YV3 par le broyeur 120-BRO
 121-RES via 121-YV3 par le broyeur 121-BRO
 320-CND via valve ???
 331-RES via 331-YV12
 Dans la version du programme analysé, la pompe 110-PMP pompe l’acétone provenant du
réservoir 145-RES.
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Projet # 10517-02
 Lors de l’incident, la pompe 110-PMP pompe l’acétone provenant du réservoir 7400-RES.
3.8.2 Surveillance d’état de la pompe

Il n’y a aucun dispositif de détection de fonctionnement (marche/arrêt) de la pompe.
3.8.2.1 Détection d’une faute à la pompe

 Device_Signal_Tag : 110-PMP_EA
3.8.2.2 Détection du mode de la pompe au CCM

 Device_Signal_Tag : 110-PMP_LOC
Un seul signal est utilisé pour détecter si la pompe est en mode local (0) ou remote (1) au
CCM (1 seul signal, 2 états).
3.8.3 Contrôle séquentiel de la pompe

 La pompe fonctionne principalement de manière séquentielle, mais également en esclave
des valves 120-YV3 et 121-YV3.

 Nom du module de contrôle : 110-PMP
 Signal de demande de marche si l’une des conditions suivantes est satisfaite :
 Commande provenant de SFC-331/RUN_LOGIC/331-YV12_CDM.CV est égale à 1
D’après le programme analysé, il y a une variable REMPL_110PMP qui est utilisée pour
sélectionner si OUI ou NON on désire utiliser la pompe 110-PMP pour remplir les
réservoirs 120-RES et 121-RES. Si OUI, lors du STEP « PREFILL » de la séquence SFC-120,
la valve 120-YV3 recevra une commande d’ouverture. La même variable est utilisée au
STEP « PREFILL » de la séquence 121-RES pour ouvrir la valve 121-YV3. La sélection
semble être faite à partir de l’interface opérateur.
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Projet # 10517-02
 Signal de demande d’arrêt si toutes les conditions suivantes sont satisfaites :

 Commande provenant de SFC-331/RUN_LOGIC/331-YV12_CDM.CV est égale à 0
 Permissive : Correspond au « interlock ».
 Condition provenant du bloc CND1 : NOT '^/DI2/OUT_D'
 L’« interlock » est invalidé si une faute au moteur est détectée.
 Condition provenant du bloc CND2 : NOT '^/DI3/OUT_D'
 L’« interlock » est invalidé si le moteur est en mode local au CCM.
 Condition provenant du bloc CND3 : '//012-AAI/DI3/OUT_D.CV'
 L’« interlocks » est invalidé s’il y a un déversement d’acétone. Dans le
programme, on n’utilise que le signal sur l’entrée DI3 du module FBD 012-AAI qui
correspond au « très haut niveau acétone secteur usine » 011_013_ASHH dans les
« interlocks » pour détecter un niveau d’acétone trop élevé.
 Condition provenant du bloc CND4 : '//LI-145/AI1/LO_LO_ACT.CV'
 L’« interlock » est invalidé s’il y a un très bas niveau au réservoir 145-RES.
 Condition provenant du bloc CND5 : '//HS-145/DI1/PV_D.CV'
 L’« interlock » est invalidé si l’arrêt d’urgence de la pompe 145-PMP est activé.
 L’arrêt d’urgence HS-145 n’est pas branché « fail safe », ni en redondance.
 Condition provenant du bloc CND6 : NOT '//SFC-000/ATTENTE/ACTIVE.CV'
 L’« interlock » est invalidé si le SFC d’arrêt d’urgence n’est plus à l’étape d’attente,
c’est-à-dire que l’arrêt d’urgence HS-145 ou HS-000 a été activé.
 L’arrêt d’urgence HS-145 n’est pas branché « fail safe », ni en redondance.
 L’arrêt d’urgence HS-000 est branché « fail safe » mais aucune redondance.
 Condition provenant du bloc CND7 : '//SFC-120/RUN_LOGIC/120-YV3_CDM.CV' AND
'//LI-120/AI1/HI_ACT.CV'.
 Condition provenant du bloc CND8 : '//SFC-121/RUN_LOGIC/121-YV3_CDM.CV' AND
'//LI-121/AI1/HI_ACT.CV'.
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 Bloc DC1 :
 Algorithme de contrôle.
 AUTO
 CASCADE
contrôle la sortie qui actionne la pompe 110-PMP.
 Passive on Active Timeout
 PERMISSIVE
 INTERLOCK
 Bloc DO1 :
 Contrôle la sortie qui actionne la pompe 110-PMP : CTL-1/IO1/C09/CH21/OUT_D.
 Manual
 Auto
 Cascade
 Remote Cascade
changement d’état brusque lors du changement de mode. Par la suite, le SP peut

 En raison de l’absence de surveillance du fonctionnement de la pompe (en marche / en
arrêt), il est possible que celle-ci ait été en marche sans que le DCS ne le sache suite, par
exemple, à un défaut de la sortie qui contrôle le fonctionnement de la pompe.
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 Se référer à la section 5.1 : Défaillance des organes de contrôle de l’alimentation en

acétone distillée du broyeur 120-BRO.
4 ARRÊT D’URGENCE
Suite à l’analyse du programme, il a été constaté qu’il y a trois dispositifs d’arrêt d’urgence
auxquels il est fait référence dans le programme, soit :
 HS1-120 : Arrêt d’urgence du broyeur 120-BRO
 HSS-145 : Arrêt d’urgence de la pompe 145-PMP
 HSS-000 : Arrêt d’urgence de la salle des opérateurs
4.1 Arrêt d’urgence du broyeur 120-BRO
4.1.1 Généra
 Device_Signal_Tag de l’entrée discrète : 120-HS_URG
 Un seul contact est utilisé.
 Le contact est de type normalement ouvert.
 Signal d’entrée utilisé seulement dans le bloc DI1 du module de contrôle HS1-120.

 Nom du module de contrôle : HS1-120
 Bloc DI1 :
 Entrée discrète : card slot=6, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 8
 Auto
 Normal Mode :
 Auto
 Sortie OUT_D du bloc DI1 est connecté à l’entrée IN_1 du bloc CALC1.
 Bloc CALC1 :
 Exécute l’expression suivante si l’entrée IN_1 est égale à 1 :
 '//SFC-120/XCOMMAND.CV' := '$phase_command:Hold'
 '//SFC-120/RUN_LOGIC/RL_NOM.CV' := ""Arrêt d'urgence enfoncé
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 La défaillance que nous pouvons envisager ici est liée à l’absence de redondance (un seul
contact utilisé plutôt que deux contacts) et l’utilisation d’un contact normalement ouvert
plutôt qu’un contact normalement fermé, que l’on dit « fail safe ».
 L’utilisation d’un contact normalement ouvert n’est pas considérée « fail safe » pour un
arrêt d’urgence :
 Si un fil connecté sur une borne de l’arrêt d’urgence est abîmé, voir sectionné,
l’enclenchement de l’arrêt d’urgence n’aura aucun effet puisque l’action dans le
programme est déclenchée sur un niveau haut (1) de l’entrée sur laquelle l’arrêt
d’urgence est connecté. Par contre, l’utilisation d’un contact normalement fermé
permet de pallier au problème si l’action dans le programme est déclenchée sur un
niveau bas (0). À ce moment, l’enclenchement du circuit d’arrêt d’urgence où un
bris au niveau du câblage ouvre le circuit et permet d’exécuter l’expression dans le
bloc CALC1.
 Dans le cas d’un arrêt d’urgence, la redondance permet de diminuer le risque lié au
mauvais fonctionnement d’un élément en doublant les capteurs de celui-ci. De cette
façon, si un élément est en défaut, l’autre pourra prendre le relais et permettre l’action
prévue.
 Fonctionnement normal de l’arrêt d’urgence 120-HS_URG :
 Sur appui de l’arrêt d’urgence, le SFC-120 qui gère la « batch » du réservoir 120-RES est
mis en phase « HOLD ». Aucune logique programmée dans la phase « HOLD ».
 Par contre, les valves 120-YV4 et 120-YV3 requièrent, dans leur module de contrôle FBD
respectif, que le SFC-120 soit en phase « RUNNING ». Donc, la commande de fermeture
des valves est effective à cet instant.
 S’il n’y a aucun bris mécanique, les valves devraient se fermer.
L’arrêt d’urgence HS1-120 n’a pas pour effet direct d’arrêter les pompes. Lorsque l’arrêt
d’urgence HS1-120 est actif, les valves 120-YV3 et 120-YV4 reçoivent une commande de
fermeture. En opération normale, les pompes 145-PMP (voir section 3.7) et 110-PMP (voir
section 3.8) se fermeront si leurs conditions d’arrêt sont rencontrées ou que leur
«interlock » respectif est invalide ou que l’arrêt d’urgence HSS-145 (voir section 4.2) ou HSS-
000 (voir section 4.3) est actif.
L’arrêt d’urgence HS1-120 n’est pas utilisé pour démarrer la séquence SFC-000 comme le
sont les arrêts d’urgence HSS-000 et HSS-145. On peut dire que l’arrêt d’urgence HS1-120
est utilisé de façon locale seulement pour fermer les valves 120-YV4 et 120-YV3 et aussi
sortir la séquence SFC-120 de sa phase RUNNING pour la mettre en phase HOLD ce qui a
pour effet d’empêcher la transition de la séquence SFC-120 vers un STEP suivant.
L’arrêt d’urgence HS1-120 n’arrête pas directement le broyeur 120-BRO, mais en mettant la
séquence SFC-120 en phase HOLD, la demande d’arrêt du broyeur devient active.
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4.2 Arrêt d’urgence de la pompe 145-PMP
4.2.1 Général
 Device_Signal_Tag de l’entrée discrète : HSS-145
 Le contact est de type normalement ouvert.
 Signal d’entrée utilisé seulement dans le bloc DI1 du module de contrôle HS-145.
4.2.2 Utilisation dans le SFC-000

Le SFC-000 est une séquence d’arrêt contrôlée. L’appui sur l’arrêt d’urgence HS-145 démarre la
séquence d’arrêt contrôlé :
 Pause des séquences;
 Changement de mode de plusieurs modules de contrôle FBD;
 Arrêt des pompes;
 Fermeture des valves;
 Étape où l’usine est arrêtée et attend que les arrêts d’urgence soient réarmés;
 Remise en mode cascade de plusieurs modules de contrôle FBD;
 Redémarrage : Le redémarrage semble nécessiter une action à l’interface de la part de
l’opérateur. La transition « E-STOP_RETIRÉ1 » du SFC-000 nécessite les conditions
suivantes :NOT ‘//HS-145/DI1/OUT_D.CV’ and ‘ANNULATION.CV’ and ‘//HS-
000/DI1/PV_D.CV. La variable ‘ANNULATION.CV’ est mise à « FALSE » au « STEP » ATTENTE
du SFC-000, mais n’est jamais mise à TRUE dans le programme ce qui laisse supposer qu’il
s’agissait d’une entrée à l’interface opérateur qui nécessitait l’intervention de l’opérateur.
 Attente d’un arrêt d’urgence.
Il est important de se rappeler que les deux (2) arrêts d’urgence (HS-145 et HS-000) sont
utilisés comme conditions dans le SFC-000.

 Nom du module de contrôle : HS-145
 Bloc DI1 :
 Entrée discrète : card slot=3, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 29.
 Auto
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 Normal Mode :
 Auto
 Niveau de l’entrée est utilisé dans le bloc CALC1.
 Bloc CALC1 :
 Exécute l’expression suivante si l’entrée est égale à 1 :
 '//SFC-140/XCOMMAND.CV' := '$phase_command:Stop'

contact utilisé plutôt que deux contacts) et l’utilisation d’un contact normalement ouvert
plutôt qu’un contact normalement fermé, que l’on dit « fail safe ».
 L’utilisation d’un contact normalement ouvert n’est pas considérée « fail safe » sur un
arrêt d’urgence :
 Si un fil connecté sur une borne de l’arrêt d’urgence est abîmé, voir sectionné,
l’enclenchement de l’arrêt d’urgence n’aura aucun effet puisque l’action dans le
programme est déclenchée sur un niveau haut (1) de l’entrée sur laquelle l’arrêt
d’urgence est connecté. Par contre, l’utilisation d’un contact normalement fermé
permet de pallier au problème si l’action dans le programme est déclenchée sur un
niveau bas (0). À ce moment, l’enclenchement du circuit d’arrêt d’urgence où un
bris au niveau du câblage ouvre le circuit et permet d’exécuter l’expression dans le
bloc CALC1 et de démarrer la séquence d’arrêt contrôle du SFC-000.
 Dans le cas d’un arrêt d’urgence, la redondance permet de diminuer le risque lié au mauvais
fonctionnement d’un élément en doublant les capteurs de celui-ci. De cette façon, si un
élément est en défaut, l’autre pourra prendre le relais et permettre l’action prévue.
 Fonctionnement normal de l’arrêt d’urgence HS-145 :
 Sur appui de l’arrêt d’urgence, le bloc CDN5 du module de contrôle 110-PMP est activé
et invalide l’interlock du bloc de contrôle DC1 De la pompe 110-PMP. Si le bloc DC1 est
en mode AUTO ou CAS, la sortie du bloc DC1 tombe et la pompe 110-PMP devrait
arrêter.
 Sur appui de l’arrêt d’urgence, le SFC-140 est mis en phase « STOP ». Le SFC-140 n’a
pas été analysé.
 Sur appui de l’arrêt d’urgence, la séquence d’arrêt contrôlé SFC-000 démarre et exécute
les différentes actions liées aux étapes du SFC-000.
 Rien n’indique dans l’historique des évènements que l’arrêt d’urgence HS-145 n’ait été
utilisé lors des événements.
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4.3 Arrêt d’urgence de la salle des opérateurs
4.3.1 Général
 Device_Signal_Tag de l’entrée discrète : HSS-000
 Le contact est de type normalement fermé (« fail safe »).
 Signal d’entrée utilisé seulement dans le bloc DI1 du module de contrôle HS-000 (constat
seulement).
Par la suite c’est //HS-000/DI1/PV_D.CV qui est utilisé dans le SFC-000. //HS-
000/DI1/PV_D.CV est, en quelque sorte, une copie du signal d’entrée.
4.3.2 Utilisation dans le SFC-000

Le SFC-000 est une séquence d’arrêt contrôlé. L’appui sur l’arrêt d’urgence HSS-000 démarre la
séquence d’arrêt contrôlé :
 Pause des séquences;
 Changement de mode de plusieurs modules de contrôle FBD;
 Arrêt des pompes;
 Fermeture des valves;
 Étape où l’usine est arrêtée et attend que les arrêts d’urgence soient réarmés;
 Remise en mode cascade de plusieurs modules de contrôle FBD;
 Redémarrage;
 Attente d’un arrêt d’urgence.

 Nom du module de contrôle : HS-000.
 Bloc DI1 :
 Entrée discrète : card slot=6, IO1, CTL-1, DI_32ch_HD, Channel 25.
 Modes de fonctionnement autorisés :
 Auto
 Normal Mode
 Auto
 Niveau de l’entrée est utilisé dans le bloc CALC1.
 Bloc CALC1 :
 Exécute l’expression suivante si l’entrée est égale à 0 :
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 '//SFC-140/XCOMMAND.CV' := '$phase_command:Stop'.

contact utilisé plutôt que deux contacts).
 Dans le cas d’un arrêt d’urgence, la redondance permet de diminuer le risque lié au
mauvais fonctionnement d’un élément en doublant les capteurs de celui-ci. De cette
façon, si un élément est en défaut, l’autre pourra prendre le relais et permettre l’action
prévue.
 Fonctionnement normal de l’arrêt d’urgence HS-000 :
 Sur appui de l’arrêt d’urgence, le SFC-140 est mis en phase « STOP ». Le SFC-140 n’a
pas été analysé cependant, la description retrouvée dans le programme analysé est
« REMPLISSAGE 145-RES ». Il semble donc que ce soit la séquence qui gère le
remplissage du réservoir 145-RES.
 Sur appui de l’arrêt d’urgence, la séquence d’arrêt contrôlé SFC-000 démarre et
exécute les différentes actions liées aux étapes du SFC-000.
 Se référer à la section 6.4 Effet de l’arrêt d’urgence de la salle de contrôle.
5 REDONDANCE ET SÉCURITÉ
5.1 Redondance sur le capteur de niveau

Le réservoir 120 ne possède qu’un seul capteur : 120-LT. Cette sonde est de type radar à ondes
guidées. Il est de bonne pratique qu’un réservoir possède au moins deux sondes de niveau. La
seconde est normalement de type mécanique avec flotte ou un modèle avec tige conductrice.
Cette sonde est dite fixe, car elle ne détecte qu’un niveau physique prédéterminé selon sa
position. En cas de défaillance de la première sonde, la seconde permet d’aviser le système
que la limite extrême a été atteinte. Il n’est pas rare de rencontrer en industrie cette deuxième
sonde reliée à un système gérant la sécurité indépendamment du contrôleur et qui achemine
et enclenche une série d’alarmes variées, selon la criticité du procédé.
5.2 Capteurs de position sur les valves de contrôle

Nous constatons que la majorité des valves reliées au réservoir 120 ne comportent pas de
capteurs de position. Seule la valve de vapeur 120-YV8 possède deux capteurs de position. La
valve 120-YV4 en possède une pour la position ouverte. L’utilisation de capteur de position est
fort utile ou même essentielle dans les procédés critiques pour valider physiquement la
position et le mouvement d’une valve. Ces capteurs permettent de les inclure dans les
permissives et/ou les « interlocks ». Il est possible de fonctionner sans capteur, mais ce n’est
pas recommandé. Un système sans capteur est un système dit « aveugle » dont la fiabilité
repose essentiellement sur le bon fonctionnement de la composante. Les validations des
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positions reposent uniquement sur l’activation des blocs de fonction de sortie et sur le bon
fonctionnement des relais de contrôle de sortie qui transmettent le signal électrique à la valve.
Les valves d’alimentation en acétone sont dépourvues de capteurs. La valve 120-YV4 possède
un capteur. Cependant ce capteur ne permet pas de détecter la position dite « sécuritaire » de
la valve, soit la position fermée. Il est de bonne pratique de concevoir un système de
commande afin de prévenir les défaillances probables. Il serait de bonne pratique d’effectuer
une analyse de risques sur un procédé afin de connaître les risques potentiels des dangers
présents.
5.3 Redondance sur les vannes

Selon la criticité du procédé, il peut être nécessaire d’avoir une redondance au niveau des
vannes. L’installation de deux vannes en série permet de réduire les risques liés à la défaillance
d’une de ces vannes. Si l’une d’elles tombe en défaillance en position ouverte (état non
sécuritaire de la vanne dans le cas des vannes qui alimentent en acétone) suite à un bris
mécanique, la deuxième vanne pourra fermer le circuit. Il serait de bonne pratique d’effectuer
une analyse de risques sur un procédé afin de connaître les risques potentiels des dangers
présents.
5.4 Surveillance de la pression interne du réservoir

En fonction de l’analyse de risques, il pourrait être possible qu’une surveillance de la pression
interne du réservoir ait été nécessaire. Cependant, par manque d’information, nous ne
pouvons conclure sur la nécessité d’un tel capteur de pression.
5.5 Arrêt d’urgence

Les différents arrêts d’urgence semblent être branchés et reliés uniquement au contrôleur
Merle. Une analyse des plans électriques permettrait de valider cette hypothèse. Selon les
bonnes pratiques, un système d’arrêt d’urgence ne devrait pas uniquement reposer sur l’aspect
logiciel dit « software ». Il doit être constitué d’un système indépendant de surveillance des
défaillances tout en étant redondant, soit par des relais de sécurité reconnus, soit par un
contrôleur programmable de sécurité reconnu. Un contrôleur « standard » ne peut être utilisé
pour faire de la sécurité. Il ne permet pas la redondance et la surveillance des signaux.
Un arrêt d’urgence doit toujours utiliser des contacts normalement fermés. Ceci permet
d’éviter les défaillances de filage et câblage (fil coupé/débranché), conception de type « fail-
safe ». Seul l’arrêt d’urgence de la salle de contrôle utilise un contact fermé. De plus, il est
fortement recommandé de faire une conception en double contacts fermés afin d’assurer une
certaine redondance en cas de défaillance d’un contact.
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6 SOMMAIRE DES DÉFAILLANCES POSSIBLES

Les résultats de cette analyse ne concluent en aucun cas sur la ou les cause(s) réelle(s) de
l’accident, mais font plutôt état de défaillances possibles du système de contrôle et de failles
existantes qui auraient pu mener à un tel événement.
Rappelons que le programme analysé est la version du mois d’août 2012 et non celle en
vigueur en date du 8 novembre 2012 qui a été détruite lors de l’événement.
6.1 Défaillance des organes de contrôle de l’alimentation en acétone distillée du broyeur

120-BRO
6.1.1 Dysfonctionnements possibles

 Lors du remplissage du réservoir 120-RES, le broyeur 120-BRO peut se faire alimenter en
acétone distillée par la pompe 110-PMP via la valve 120-YV3 si l’opérateur l’a autorisé.
 La séquence normale de remplissage se termine lorsque le réservoir a atteint le niveau
requis, soit 800 litres selon les données retrouvées dans le programme, et passe ensuite
aux étapes d’attente de lot. Selon toute vraisemblance, la séquence du réservoir 120-RES,
contrôlée par le SFC-120, s’est déroulée normalement jusqu’à l’étape ATT_LOT1 et
ATT_LOT4. Les étapes ATT_LOT1 et ATT_LOT4 étant les étapes d’attentes qui désactivent
et activent respectivement (action de flash) la lumière du broyeur indiquant que celui-ci est
prêt pour recevoir un bloc de krill.
 Normalement, la valve 120-YV3 reçoit une commande de fermeture à l’étape
TEMP_ATT_LOT qui suit immédiatement l’étape de remplissage PREFILL (étape qui remplit
le réservoir jusqu’à 800 litres selon la programmation évaluée). Cependant, puisqu’aucun
capteur de position n’existe sur la valve 120-YV3 pour nous indiquer l’état réel de la valve,
un dysfonctionnement de la valve ne peut être détecté. Dans le cas où la valve 120-YV3
aurait été bloquée en position ouverte, le broyeur 120-BRO aurait pu continuer à être
alimenté en acétone distillée par la pompe 110-PMP, sans que le système le sache, si une
autre valve sollicitant la pompe 110-PMP étant en fonction à ce moment-là.
 L’ « interlock » de la pompe 110-PMP en rapport avec la valve 120-YV3 n’est invalidé que si
la commande d’ouverture de la valve provenant du SFC-120 est active et que l’alarme de
haut niveau du réservoir (2 550 litres selon les données du programme analysé) est aussi
active. Nous savons que cette valve ne possède aucun capteur de position. L’ « interlock »
de la pompe 110-PMP est surveillé en continu. Donc, si une alarme de haut niveau survient
lorsque la commande d’ouverture de la valve 120-YV3 est active, l’ « interlock » sera
invalidé ce qui aura pour effet d’arrêter la pompe 110-PMP, mais si la vanne 120-YV3 est
bloqué en position ouverte même si elle reçoit une commande de fermeture,
l’«interlock » ne sera jamais invalidé.
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6.2 Défaillance des organes de contrôle de l’alimentation en acétone usée du réservoir

120-RES et redémarrage de la pompe 145-PMP

 D’après la note de service du 21 septembre 2012, « l’acétone usée utilisée pour le
trempage des équipements est maintenant dirigée vers les broyeurs ». En vérité, cette
acétone usée est redirigée directement vers les réservoirs 120-RES et 121-RES via les
nouvelles valves 120-YV9 et 121-YV9 respectivement.
 La vanne 120-YV9 est un point d’entrée d’acétone usée pour le réservoir 120-RES.
 La vanne 121-YV9 est un point d’entrée d’acétone usée pour le réservoir 121-RES.
 Puisque la version du programme analysée date du mois d’août et que les modifications
mentionnées dans la note de service du 21 septembre 2012 n’ont eu lieu qu’en septembre,
il est impossible de tirer des conclusions à propos de ces deux vannes (120-YV9 et 121-
YV9).
 Avec l’ajout de la valve 120-YV9 au réservoir 120-RES, il y a trois points d’entrée au total
pour l’acétone en comptant les valves 120-YV4 et 120-YV3. Selon les captures d’écrans de
l’interface opérateur, l’acétone usée semble provenir de la pompe 335-PMP qui semble
également alimenter le réservoir 305-RES via une autre valve (305-YV4 selon le P&ID).
 Lors des évènements du 8 novembre 2012, on mentionne que le liquide s’écoulant du 2e au
1er plancher est de couleur orangée. Il est fait également mention que le chef d’équipe dit :
« ma séquence (de ?) est comme remise à zéro ». Dans la liste de Questions spécifiques
fournie en annexe du document Expertise logiciel, on mentionne qu’il s’agit probablement
de la séquence de décantation.
 La séquence de décantation fait référence au SFC-305 qui contrôle les séquences reliées au
réservoir 305-RES. Notez bien que le SFC-305 change le mode de la pompe 145-PMP pour
le mode CASCADE. La séance de décantation doit être mise en phase RUNNING par
l’opérateur pour démarrer.
 Notons également qu’une partie de la production a été redémarrée avant le
décadenassage de la pompe 145-PMP. Celle-ci a redémarré lors de son décadenassage et
l’opérateur a dû la mettre en mode AUTO pour pouvoir l’arrêter.
 La séquence de décantation SFC-305 met la pompe 145-PMP en mode CASCADE.
 La séquence SFC-305 sollicite également la pompe 145-PMP (demande de marche) aux
« STEP » : TREMP_LIGNE_305, TREMP_LIGNE_306.
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6.3 Chauffage du réservoir par TIC-120

6.3.1.1 Valve 120-YV8 en mode MAN ou valve proportionnelle TIC-120 en mode MAN
 La demande d’ouverture de la valve n’est effectuée, séquentiellement, qu’à partir de
l’étape de « PREFILL » du SFC-120.
 Aucune vérification du mode de la vanne 120-YV8 n’est faite à la transition CAS_MODE du
SFC-120, contrairement autres vannes et pompes. La transition vérifie si les vannes et les
pompes sont dans le bon mode avant de démarrer procéder à l’étape « WAIT_LEVEL ».
Donc, si la vanne a été mise en mode AUTO ou MAN, elle reste dans ce mode tant qu’il
n’est pas modifié par la programmation ou l’opérateur.
 La vanne 120-YV8 est mise en mode CAS à l’étape « PREFILL » du SFC-120. En mode CAS,
son fonctionnement est fonction des conditions d’ouverture, de fermeture, des
permissives et des « interlocks » du module de contrôle FBD de la vanne 120-YV8.
 Si la vanne est mise en mode AUTO par l’opérateur et qu’une demande d’ouverture est
faite par celui-ci, la vanne 120-YV8 s’ouvrira si les permissives et les « interlocks » sont
valides. Elle ne se refermera que si la demande est faite par l’opérateur ou que les
« interlocks » deviennent invalides ou que la vanne retourne en mode CAS et que les
conditions de fermeture sont rencontrées.
 Si la vanne est mise en mode MAN par l’opérateur et qu’une demande d’ouverture est
faite par celui-ci, la vanne 120-YV8 s’ouvrira. Elle ne se refermera que si la demande est
faite par l’opérateur ou que la vanne retourne en mode CAS et que les conditions de
fermeture sont rencontrées.
 La vanne modulante 120-TIC se trouve en aval de la vanne 120-YV8.
 Le module de contrôle TIC-120 du programme permet de faire la régulation du
pourcentage d’ouverture de la vanne modulante TIC-120 à l’aide d’un PID.
 La logique du bloc PID du module de contrôle TIC-120 n’est fonctionnelle qu’en mode
AUTO.
 La variable de procédé utilisée par le PID du module de contrôle TIC-120 est la température
du réservoir qui provient de la sonde de température 120-TT.
 La valeur cible « set point » à atteindre est configurée à 12°C selon le programme analysé.
 Aucune vérification du mode de la vanne modulante 120-TIC n’est faite à la transition
CAS_MODE du SFC-120, contrairement autres vannes et pompes. La transition vérifie si les
vannes et les pompes sont dans le bon mode avant de démarrer procéder à l’étape
« WAIT_LEVEL ». Donc, si la vanne a été mise en mode MAN, elle reste dans ce mode tant
qu’il n’est pas modifié par la programmation ou l’opérateur.
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Projet # 10517-02
 La vanne modulante 120-TIC est mise en mode AUTO à l’étape « PREFILL » du SFC-120 et à
l’étape « START_BATCH » du SFC-120. En mode AUTO, la boucle PID est fonctionnelle et
elle régule le pourcentage d’ouverture de celle-ci en fonction de la valeur cible « set
point » et de la valeur lue par la sonde de température 120-TT.
 La vanne modulante 120-TIC est mise en mode MAN aux étapes « ARR_CHAUFFE » du SFC-
120, « CHANGEMENT_MODE du SFC-000 et « REMISE_CAS » du SFC-000. Lorsque la vanne
modulante est mise en mode MAN, la sortie prend la valeur qui se trouve dans le
paramètre « TRACK_VAL » du bloc PID du module de contrôle TIC-120. La valeur de
« TRACK_VAL » dans le programme analysé est de 0 (zéro). Cette valeur peut ensuite être
changée manuellement. En mode MAN, la régulation du pourcentage d’ouverture de la
vanne modulante n’est pas fonctionnelle. Par exemple, si elle est en mode MAN et que
l’opérateur demande une ouverture de 50%, la vanne s’ouvrira à 50% aussi longtemps que
la commande ne change pas ou que le mode change pour AUTO de nouveau.
 Si la vanne 120-YV8 a été ouverte en mode AUTO ou MAN et que la vanne modulante 120-
TIC a été ouverte en mode MAN, la vapeur peut chauffer le réservoir sans aucune
régulation de la température.
6.4 Effet de l’arrêt d’urgence de la salle des opérateurs

En fonctionnement normal, l’activation de l’arrêt d’urgence HSS-000 a pour effet de démarrer
la séquence d’arrêt contrôlé SFC-000. S’il y a un dysfonctionnement de cet arrêt d’urgence
lorsque celui-ci est actionné, il est possible que la séquence d’arrêt contrôlé SFC-000 ne
démarre pas.
6.5 EXTRAIT : « Downloading Data »

Voici quelques extraits tirés de la section « Downloading Data » du manuel Merle Books
Online.
6.5.1 Extrait #1
«Full (Total) Download (Workstation or Controller)
To download the entire configuration of a workstation or controller, select the item you want to
download, right-click, and then click the Download option from the menu. This downloads the
entire configuration for the node selected (workstation or controller) and is called a full (total)
download.
Use a full download when the node has not yet been downloaded or has no configuration. Total
controller downloads should be avoided when the process is running. If there is already
configuration present in the controller, a total download will generally cause parameter values
in the controller to be replaced with those from the configuration database. There are some
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exceptions where matching behavior occurs, such as in controller function blocks directly
connected to output channels and for fieldbus shadow blocks. Depending on your configuration
you could experience an output disruption on a total controller download.
Refer to Preserving Configuration and Controller Date during Power Loss for more information
on Restore parameter values after restart feature».
6.5.1.1 Dysfonctionnements potentiels tirés de l’extrait # 1

L’extrait #1 pourrait expliquer le fait que les numéros de « batch » ne correspondaient pas suite
au remplacement du contrôleur et au « download » du programme. En effet, selon la
documentation, il peut arriver, sur un « download » complet, que les valeurs des paramètres se
trouvant dans le contrôleur soient remplacées par celles se trouvant dans la base de données.
Ceci pourrait expliquer pourquoi le numéro de lot ne correspondait pas.
Il est également mentionné qu’une « output disruption » pourrait survenir lors d’un
« download » complet du contrôleur. En d’autres termes, il pourrait être possible que les
sorties du contrôleur passent d’un état à l’autre (ON à OFF ou vice-versa) durant ce
« download ».
6.5.2 Extrait #2
«Caution for blocks assigned to non-bus I/O cards (excluding Provox and RS3 I/O), only the
channels that have been modified will be affected by a download. All other channels will hold
their values and status during the download to prevent disruption to the I/O. For blocks tied to
bus cards (AS-I, DeviceNet, H1 fieldbus, Profibus DP, Serial), a download can potentially bump
the I/O and cause the controller to hold values. To prevent bumped I/O or held values during a
download, place the block producing the output in Manual mode before downloading. Be sure
to determine if the process can withstand this temporary disruption. To ensure the safety of the
process, it might be necessary to delay the download of the configuration changes until the
process can be shut down».
6.5.2.1 Dysfonctionnements potentiels tirés de l’extrait # 2

L’extrait #2 suggère de placer les blocs en manuel avant le « download ». On dit également
qu’un « download » peut faire en sorte que le contrôleur maintient les valeurs des I/O.
Selon la documentation, on suggère que les blocs de contrôle de sortie (module FBD qui
contrôle les différentes sorties du système) soient placés en mode manuel. Il est aussi
mentionné que sur un « download », le contrôleur peut maintenir les valeurs des I/O ce qui
signifie que si une sortie était active avant le « download », celle-ci peut être maintenue active
durant le « download »; ceci pourrait éviter un arrêt d’équipement sur simple « download ».
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7 PRINCIPAUX CONSTATS
7.1 Bonne pratique de conception

Parmi l’ensemble des constats, certains nous apparaissent avoir une importance plus
significative et méritent qu’on s’y attarde.
 Absence de redondance pour la sonde de niveau du réservoir 120-RES. Une seule sonde, de
type radar à ondes guidées, était utilisée. Une deuxième sonde de type mécanique avec
flotte ou un modèle avec tige conductrice assurerait une plus grande sécurité en cas de
dysfonctionnement de la sonde principale.
 Absence de redondance sur les vannes d’alimentation en acétone. Une analyse de risques
permettrait de déterminer quelles vannes auraient dû être en redondance. La redondance
permet de réduire les risques liés au dysfonctionnement d’une composante.
 Manque de capteurs, sur les valves alimentant le réservoir 120-RES, pour vérifier l’état
(position) des valves.
 La valve 120-YV3, qui alimente le broyeur en acétone distillée, n’a aucun capteur de
position. Il n’y a donc pas moyen de connaître l’état dans lequel elle se trouve
(ouvert/fermé).
La valve 120-YV4, qui alimente le réservoir en acétone distillée à partir de la pompe 145-
PMP, a un seul capteur de position qui détecte uniquement la position ouverte ou
partiellement ouverte. Il n’y a pas de détection de l’état sécuritaire de la valve c.-à-d. en
position fermée. En cas de dysfonctionnement, on a comme information que la valve est
fermée, ce qui ne correspond pas nécessairement à la réalité.
 La valve 120-YV9, permettant l’entrée de l’acétone usée dans le réservoir, apparait
uniquement sur les images d’écran total et sur les schémas des valves de l’interface
opérateur. Il n’y a aucune trace de sa présence dans le programme analysé.
 Absence de capteur de pression dans le réservoir 120-RES. Ce capteur, combiné à la sonde
de niveau ou à la sonde de température, pourrait servir comme redondance pour détecter
une trop forte pression à l’intérieur du réservoir. S’il est bien utilisé, il pourrait être utilisé
comme « interlock » pour couper l’alimentation en acétone du réservoir (pompes et
vannes) et fermer le circuit de vapeur.
 Absence de redondance pour les arrêts d’urgence.
 Deux de ces arrêts utilisent un contact ouvert au lieu d’un contact fermé (fail safe).
 L’utilisation d’un contact ouvert correspond à la configuration d’un bouton d’arrêt normal,
pas d’un bouton d’urgence.
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 Le circuit d’urgence / sécurité devrait être de type câblé (hardware ) avec signaux d’entrée
de statut programmés afin de mettre en arrêt les séquences programmées (software). Le
circuit câblé doit utiliser des contacteurs, relais de sécurité et autres composantes
approuvés sécurité et qui permettent la coupure des alimentations des sorties des cartes de
contrôles et/ou de l’alimentation des moteurs selon le cas.
 Procéder à une analyse de risques sur chacune des composantes du procédé et apporter les
modifications, au besoin, afin de rendre sécuritaire cette partie du procédé.
 Définir une procédure de suivi pour les modifications futures au procédé et les tests à
effectuer avant de remettre l’équipement en production.
 Garder un évent de sécurité ouvert en tout temps pour les réservoirs ne devant pas opérer
sous pression.
 Utiliser les détecteurs qui sont à la disposition afin de contrôler le procédé.
7.2 Bonne pratique de programmation

Cette section ne fait pas état d’erreur de programmation, mais suggère plutôt de bonnes
pratiques à suivre lors de la programmation d’un système de contrôle.
 Commenter le programme de manière simple et efficace. Par exemple, la description des
entrées et des sorties est importante, car si elle est inexacte, elle peut induire en erreur le
programmeur.
 Segmenter de manière efficace la programmation des séquences et des équipements. La
segmentation permet, entre autres, d’améliorer la compression d’un programme, de
diminuer le risque d’erreur et facilite le déverminage « troubleshooting ». Elle permet
aussi, à un programmeur qui n’est pas familier avec le programme, de s’y retrouver plus
facilement. Dans Merle, les « PHASE LOGIC » auraient pu être utilisées plus efficacement.
Par exemple, plutôt que d’utiliser le SFC-000 pour faire la gestion de l’arrêt de tous les
groupes d’équipements, la phase « STOPPING » de chaque groupe d’équipements (SFC-120
par exemple) aurait pu contenir la logique d’arrêt du groupe d’équipement auquel elle fait
référence.
 Le programmeur doit avoir une bonne connaissance du procédé sur lequel il travaille ou
avoir une personne en référence qui peut l’orienter.
 Utiliser autant que possible des capteurs de positions pour confirmer l’état des actionneurs
plutôt que de programmer de façon dite « aveugle ». Une analyse de risques peut
permettre d’évaluer quels actionneurs nécessitent une confirmation de position.
 Il est de bonne pratique d’instaurer une procédure qui spécifie la marche à suivre lors de la
modification d’un programme :
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ANNEXE
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RAPPORT
ANNEXE F
Liste des témoins et des autres personnes rencontrées ou contactées
Neptune Technologies et Bioressources inc.:

M. C, production
M. D, production
M. E, production, réception et expédition
M. F, maintenance
M. G, opérateur
M. H, production
M. I, assurance qualité
M. J
M. K, technologies de l’information
M. L, chargé de projets
M. M, chargé de projets
M. N, expédition
M. O, instrumentation et contrôle
M. P, assurance qualité
M. Q, opérateur
M. R, opérations
M. S, expédition
M. T, électrotechnicien
M. U, électrotechnicien
M. V
M. W, ressources humaines
M. X, électrotechnicien
M. Y, assurance qualité
M. Y
M. Z, électricien
M. AA
M. BB, entretien
M. CC, recherche et développement
M. DD, ex-travailleur
M. EE, aide-technique
M. FF, industrialisation
M. GG, informatique
M. HH, production
M. II, opérateur
M. JJ, production
M. KK, entretien
M. LL, entretien
M. MM
M. NN
M. OO

RAPPORT
Service de police de Sherbrooke

M. Franco Zol, sergent-détective
Mme Christine Moreau, détective
M. Michel Couture, détective
Compagnie 5
M. OH, ing.
Service de prévention contre les incendies de Sherbrooke

M. Dany Robitaille, chef prévention
Mme Édith Vaillancourt, inspectrice
Compagnie 4
M. PP, planificateur/superviseur du groupe service
M. QQ, directeur de comptes stratégiques et administrateur
M. RR, directeur des finances, secrétaire et trésorier
Association de la construction du Québec

M. Benoit Bergeron, conseiller en santé et sécurité du travail
Compagnie 6
M. SS, directeur général
M. TT
Compagnie 7
M. UU, souscripteur
Compagnie 8
M. VV, président
Compagnie 9
M. WW
Ministère de l’environnement
M. Christian Blanchette, coordonnateur des mesures d’urgences
M. Jocelyn Déraps, technicien
M. Sylvain Perreault, technicien
M. Patrick Roy
Mme Lise Vaillancourt, directrice-adjointe, analyse

RAPPORT
Compagnie 10
M. XX, expert en sinistres
Ville de Sherbrooke
M. Constant Beaudoin, inspecteur sénior en bâtiments
Compagnie 11
M. YY, président
Compagnie 12
M. ZZ, représentant
Compagnie 3
M. A1
Compagnie 13
M. B1, technicien en communications
Compagnie
M. C1, vice-président
M. D1, conseiller
Compagnie 14
M. E1, président
Compagnie 15
M. F1, ing.
Compagnie 16
M. G1, chargé de projets
M. H1, président
Compagnie 17
M. I1 ing., associé directeur structure-industrie
M. J1, technicien en structures

RAPPORT
ANNEXE H
Références bibliographiques
ASSOCIATION CANADIENNE DE NORMALISATION. Protection des machines, 2e éd.,

Mississauga, CSA, 2005, xi, 144 p. (CAN/CSA: Z432-04).
ASSOCIATION CANADIENNE DE NORMALISATION, et RÉGIE DU BÂTIMENT DU

QUÉBEC. Code de construction du Québec. Chapitre V, électricité. Code canadien de l’électricité,
première partie et modifications du Québec, 19e éd., Montréal, Régie du bâtiment, 2004, xix, 597 p.
(CSA : C22.10-04).
COMMISSION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL. RÉPERTOIRE

TOXICOLOGIQUE. Acétone, [En ligne], 2011. [http://www.csst.qc.ca/prevention/reptox/Pages/fiche-
complete.aspx?no_produit=430&no_seq=1#ref_35006] (Consulté le 9 avril 2014).
CONSEIL NATIONAL DE RECHERCHES DU CANADA. Code national de prévention des

incendies du Canada 1985, Ottawa, CNRC, 1985, xx, 176 p.
CONSEIL NATIONAL DE RECHERCHES DU CANADA. Code national de prévention des

incendies : Canada 1995, 7e éd., Ottawa, CNRC, 1995, xviii, 179 p.
EMERSON INDUSTRIAL AUTOMATION. Books on-line, v. 11.3, St-Louis, Emerson Industrial

Automation.
NATIONAL FIRE PROTECTION ASSOCIATION, et COMMISSON DE LA SANTÉ ET DE LA

SÉCURITÉ DU TRAVAIL. Codes des liquides inflammables et combustibles, Sainte-Foy,
Publications du Québec, 1996, 91 p. (NFPA : 30-1996).
NATIONAL FIRE PROTECTION ASSOCIATION. National Electrical Code, 2011, Quincy, NFPA,
2011, 1 v. (NFPA : 70-2011).
NATIONAL FIRE PROTECTION ASSOCIATION. Recommended practice for the classification of

flammable liquids, gases, or vapors and of hazardous (classified) locations for electrical installations
in chemical process areas, 2012 ed., Quincy, NFPA, 2012, 64 p. (NFPA : 497-2012).
NATIONAL FIRE PROTECTION ASSOCIATION. Electrical standard for industrial machinery,

Quincy, NFPA, 2012, 93 p. (NFPA: 79-2012).
ORGANISATION INTERNATIONALE DE NORMALISATION. Sécurité des machines : arrêt

d'urgence : principes de conception, Genève, ISO, 2006, iv, 6 p. (ISO: 13850-2006).

RAPPORT
QUÉBEC. Loi sur la santé et la sécurité du travail, RLRQ, c. S-2.1, à jour au 1er avril 2014, [En
ligne], 2014.
[http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/S_2_1/S
2_1.html] (Consulté le 9 avril 2014).
QUÉBEC. Loi sur les ingénieurs, RLRQ, c. I-9, à jour au 1er avril 2014, [En ligne], 2014.
[http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/I_9/I9.ht
ml] (Consulté le 9 avril 2014).
QUÉBEC. Règlement sur la santé et sécurité du travail, RLRQ, S-2.1, r.13, à jour au 1er avril 2014,
[En ligne], 2014.
[http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=%2F%2F
S_2_1%2FS2_1R13.htm] (Consulté le 9 avril 2014).

Accident Neptune 8 Novembre 2012

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Accident Neptune 8 Novembre 2012

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Dossier d’intervention Numéro du rapport

Explosion survenue le 8 novembre 2012 à l'entreprise

Direction régionale de Sherbrooke

Date du rapport : 8 mai 2014

 M. A, Neptune Technologies et Bioressources inc.

LISTE DES FIGURES

Figure 2 Organigramme de Neptune Technologies et Bioressources inc. page 3

Figure 3 Localisation de l’usine Neptune dans le Technoparc de Sherbrooke page 5

Figure 4 Bâtiment d’origine tel qu’il apparaît en 2011 page 6

Figure 5 Croquis des installations fonctionnelles au 8 novembre 2012 page 6

Figure 6 Diagramme fonctionnel du secteur extraction page 8

Figure 7 Dommages au bâtiment suite à la déflagration page 11

Figure 8 Emplacement des corps des travailleurs retrouvés page 12

Figure 9 Emplacement de l’écoulement et de la déflagration d’origine page 16

Figure 10 Traces d’acétone sur le mur du corridor de production page 17

Figure 11 Dommages liés à la déflagration au rez-de-chaussée page 17

Figure 12 Aluminium fondu à la structure de la mezzanine de la chambre froide page 18

Figure 13 Salle de production, niveau rez-de-chaussée page 19

Figure 14 Salle de production, niveau mezzanine page 19

Figure 15 Portes menant à la mezzanine des broyeurs page 20

Figure 16 Registre coupe-feu entre la mezzanine des broyeurs et la chambre page 20

Figure 18 Tuyauterie des drains sous la mezzanine des broyeurs page 22

Figure 22 Emplacements des secteurs principaux du procédé page 32

Figure 23 Principaux éléments reliés au réservoir de mélange 120-RES page 34

TABLE DES MATIÈRES

2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DE L’ÉTABLISSEMENT 3

3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 5

4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 9

4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 9

Trois travailleurs décèdent et 34 travailleurs subissent des lésions physiques ou psychologiques

Figure 1 : Usine de Neptune à la suite de l’explosion et de l’incendie.

Abrégé des causes

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 1

L’autorisation de redémarrage du procédé d’extraction d’huile de krill sera accordée et la décision

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 2

2.1 Structure générale de l’établissement

Directeur des Directeur Directrice Contrôle

Coordonnateurs de Administrateur Coordonnateur Ingénieur procédé & Électrotechniciens Chimiste

Chefs d’équipe Techniciens Entretien

Figure 2: Organigramme de Neptune Technologies et Bioressources inc. à Sherbrooke.

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 3

2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail

2.2.1 Mécanismes de participation

2.2.2 Gestion de la santé et de la sécurité

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 4

3.1 Description du lieu de travail

Figure 3 : Localisation de l’usine Neptune dans le Technoparc de Sherbrooke

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 5

Figure 4 : Bâtiment d’origine tel qu’il apparaît en 2011

La portion arrière du bâtiment (33 m X 12 m) sert aux opérations reliées à la production

Réservoirs extérieurs d’acétone

Figure 5 : Croquis des installations fonctionnelles de Neptune au 8 novembre 2012.

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 6

3.2 Description du travail à effectuer

La production est en redémarrage suite à un arrêt de maintenance planifié. L’équipe de

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 7

Figure 6 : Diagramme fonctionnel du secteur extraction.

La séquence d’extraction étant entièrement automatisée, le chef d’équipe avise l’aide-

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 8

4.1 Chronologie de l'accident

Vers 9 h la pompe d’acétone est cadenassée, débranchée et apportée à l’atelier mécanique

Vers 10 h, deux électrotechniciens remplacent le contrôleur du DCS. Par la suite, ils

Vers 12 h 40, l’opérateur procède au décadenassage de la pompe d’acétone, dans la salle

Neptune Technologies & Bioressources inc., 8 novembre 2012 page 9