Votre Agent Général d'assurance

Assurance et Banque
exclusif AXA France
M CHAPERON JEAN-MARC
14 AV DU DOCTEUR HOUILLON
67600 SELESTAT

( 0388921373
appel non surtaxé
MAR AU VEN 9H-12H/14H-18H LUN
14H-18h SAM 9H-12H

N
O
M GAETAN GONGORA

ER
6 0388829927

A
02 RUE DES CHAMPS

R
AP
: agence.chaperon@axa.fr

O
H 67310 BALBRONN

G
C

N
O
C

N°ORIAS 07 013 070

 G
AR

AN
-M

Site ORIAS www.orias.fr

20 ET
20 N
20 EA

20 A
7/ G
7/ J
/0 ar

/0 ar
16 é p

16 é p
Le ign

Le ign
S

S
Conditions particulières de votre contrat
Votre contrat

Moto Club 14
Moto Club 14
Remplacement

Formule

Tiers Mini

Date d'émission

16/07/2020 à 09h27

Date d'échéance principale

01/01
Ce contrat est conclu entre AXA France IARD, représentée par votre Agent

Vos références
Général M CHAPERON JEAN-MARC et M GAETAN GONGORA.

Contrat
Il prend effet le 16/07/2020 à 00h00.
10616448804
Il est souscrit jusqu'à la date de la première échéance principale et est
Référence client

3660127004
renouvelable par tacite reconduction.

Votre Espace Client

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Le conducteur principal
découvrir vos services en ligne :

Gestion de vos comptes et contrats

GONGORA GAETAN, né le 29 août 2000
AXA, suivi de vos placements,
Permis A2 obtenu en janvier 2020
demande d'attestations,

consultation de vos
Situation matrimoniale : Concubin
remboursements, paiement de vos

cotisations, prise de contact avec

votre conseiller
Le véhicule

Vos numéros utiles

CAGIVA W12

Si besoin d’Assistance :
Immatriculé : EK-036-TB
01 55 92 26 92
Cylindrée : 350 cm3
N'engagez aucune dépense avant
1ère mise en circulation en octobre 1990
de les avoir contactés
Carte grise établie en mars 2019, au nom de GONGORA DANIEL, ascendant
AXA vous répond
du conducteur principal
Mode d'achat : comptant
Lieu de garage habituel : 67310 BALBRONN, dans un garage individuel clos
Usage : privé et trajets domicile/travail

Réf. 960472 08 2017 1D026520200716

SGI

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Vos références
Contrat
10616448804
Date d'effet
Assurance et Banque
16/07/2020 à 00h00
Date d'émission
16/07/2020 à 09h27

Vos garanties dans le détail

Vos garanties Plafonds de vos garanties
Franchises (1)
Vos Garanties de base
Dommages corporels : illimité
Responsabilité civile
Dommages matériels : 100
millions d'¤
Défense Pénale et Recours Suite à Accident Pour tout litige jusqu'à 10 000
¤ Seuil d'intervention : 250 ¤
Votre sécurité

Franchise de 10 %
Sécurité du conducteur 50 000 ¤

Cf. Chapitre Votre Sécurité

5 retours au domicile en taxi
gratuits par
Joker (incapacité de conduire)
Cf. Chapitre Votre Sécurité
an, dans la limite de 50 km par
trajet
(1) Somme qui reste à votre charge lors du règlement d'un sinistre. En cas de
conduite par un conducteur différent du conducteur principal, des
franchises supplémentaires pourront être appliquées. (cf Chapitre Plus de détails
sur vos garanties et vos franchises)

Plus de détails sur vos garanties et vos franchises

Ÿ Franchise en cas de prêt occasionnel
En cas de prêt occasionnel du véhicule, il sera fait application en cas de sinistre
responsable d'une
franchise de 1 500 ¤.
Toutefois, cette franchise ne sera pas appliquée si le conducteur au moment du
sinistre est :
le (la) conjoint(e) / concubin(e) du conducteur principal déclaré au contrat,
ou assuré au titre d'un contrat moto et titulaire d'un permis moto de plus de 3
ans.

Votre sécurité
Ÿ Sécurité du conducteur
Les prestations indemnisables au titre de la garantie Sécurité du Conducteur sont
versées dès lors que
le taux d'Atteinte permanente à l'Intégrité Physique et Psychique est supérieur à
10 %.
Ÿ Garantie Joker
Vous avez moins de 30 ans, vous bénéficiez de la garantie Joker, qui vous permet,
si vous n'êtes pas
en état de conduire, de rentrer à votre domicile en toute sécurité :
soit en confiant le véhicule à un proche ; la franchise prêt de guidon n'est alors
pas appliquée.
soit en taxi ; sur un simple coup de fil au 01 55 92 26 92, l'assisteur organise
le retour à votre
domicile.
Nous prenons en charge les frais de taxi si vous vous trouvez à moins de 50
kilomètres de votre
domicile, et ce dans la limite de 5 interventions par an.

Votre cotisation
Votre cotisation mensuelle s'élève à 26,80 ¤ TTC dont 1,46 ¤ de défense pénale et
recours suite à
accident.
Le montant total des impôts et taxes s'élève à 5,16 ¤.
Votre cotisation annuelle s'élève à 321,60 ¤ TTC 17,52 ¤ de défense pénale et
recours suite à
accident,
Le montant total des impôts et taxes s’élève à 61,92 ¤.
Votre cotisation tient compte :
- du bonus groupe de 50% réservé aux adhérents de l'association Club 14.

SGI

Réf. 960472 08 2017

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Contrat
10616448804
Date d'effet
Assurance et Banque
16/07/2020 à 00h00
Date d'émission
16/07/2020 à 09h27

Votre tarif de référence mensuel, sans effet du coefficient de

réduction/majoration, est de 43,28 ¤ HT.
Selon l'article 3 de la clause légale bonus/malus du Code des assurances, certaines
garanties ne sont pas soumises à ce coefficient.

Votre cotisation pour la période du 16/07/2020 au 01/09/2020 s'élève à 12,19 ¤ TTC.

Cette cotisation inclut :
La garantie Défense Pénale et Recours Suite à Accident 0,06 ¤ TTC.
Le montant total des impôts et taxes s'élève à 3,34 ¤.

Le paiement des cotisations

Ÿ Paiement des cotisations par prélèvement automatique
Votre première cotisation sera prélevée à compter du 30 juillet 2020. Les suivantes
seront prélevées le
05 de leur mois d'échéance.

Ÿ Fractionnement mensuel – paiement par prélèvement

Le fractionnement mensuel suppose le paiement par prélèvement automatique de vos
cotisations.

Les documents qui vous sont demandés

Ÿ Ces présentes Conditions particulières signées.
Ÿ La Fiche d’information préalable signée.

Conclusion et signature de votre contrat

Ÿ Je reconnais que les présentes Conditions particulières ont été établies
conformément aux
réponses que j'ai données aux questions posées par l'assureur préalablement à la
prise d'effet du
contrat.
Ÿ Les réponses aux questions posées par l’assureur sont reprises dans le
questionnaire de
déclaration du risque.

Ÿ Je reconnais :
- avoir été informé(e) par l'assureur en sa qualité de responsable de
traitement que les réponses
aux questions qui me sont posées sont obligatoires pour l'établissement des
Conditions
particulières, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une
omission ou d'une
fausse déclaration, prévues aux Articles L.113-8 (nullité du contrat) et
L.113-9 (réduction des
indemnités) du Code des assurances.
- avoir été informé(e) et avoir pris connaissance le 16/07/2020 du tarif, des
conditions de
garantie et des exclusions via la remise des Conditions générales du
présent contrat.
Ÿ En cas de souscription par voie de démarchage je reconnais :
- avoir été informé(e) des conditions dans lesquelles je peux exercer mon
droit de renonciation en
cas de démarchage (article L.112-9 du Code des assurances).
- avoir noté que conformément à l'article L.112-9 du Code des assurances, un
modèle de lettre de
renonciation est inséré dans les Conditions générales qui m'ont été remises
- avoir été informé(e) que le contrat d'assurance ne peut recevoir, sans mon
accord un
commencement d'exécution avant l'arrivée du terme du délai de renonciation
de quatorze (14)
jours. A cet égard, je reconnais, pour le cas où la date d'effet des
garanties mentionnée en tête
des Conditions particulières serait antérieure à la date d'expiration dudit
délai de renonciation,
l'avoir expressément demandé.

SGI

Réf. 960472 08 2017

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Contrat
10616448804
Date d'effet
Assurance et Banque
16/07/2020 à 00h00
Date d'émission
16/07/2020 à 09h27

Ÿ En cas de souscription auprès de mon Agent Général, j’ai bien pris connaissance
avant la
souscription des conditions de garantie et des exclusions via la remise des
Conditions générales du
présent contrat.
Ÿ Ces Conditions générales m’ont été remises conformément à mon choix soit au
format papier, soit
sur un support électronique par envoi à mon adresse e-mail.
Ces Conditions particulières, jointes :
Ÿ aux Conditions générales 2 roues modèle 180304
Ÿ aux Conditions générales Assistance aux personnes modèle 190200
Ÿ au questionnaire de déclaration du risque préalable à la soucription
constituent mon contrat d’assurance.

Fait à SELESTAT, le 16/07/2020 à 09:27

Le souscripteur
Pour l'assureur, par délégation

Votre Agent Général AXA France

AXA France IARD - SA au capital de 214 799 030 ¤ - 722 057 460 RCS Nanterre. TVA
intracommunautaire n° FR 14 722 057 460. AXA France Vie - SA au capital de 487
725 073,50 ¤ - 310 499 959 RCS Nanterre. AXA Assurances IARD Mutuelle - Société
d'Assurance Mutuelle contre l'incendie, les accidents et risques divers – Siren 775

SGI

699 309. TVA intracommunautaire n° FR 39 775 699 309. AXA Assurances Vie Mutuelle -
Société d'Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation - Siren 353 457 245
- Sièges sociaux : 313, Terrasses de l'Arche 92727 Nanterre Cedex. Juridica - SA au
capital de 14 627 854,68 ¤ - 572 079 150 RCS Versailles - Siège social : 1, place

Réf. 960472 08 2017

Victorien Sardou 78160 Marly-le-Roi.

AXA Assistance France Assurances - SA au capital de 51 275 660 ¤ - 451 392 724 RCS
Nanterre - Siège social : 6, rue André Gide 92320 Châtillon TVA
intracommunautaire n° FR 81 451 392 724. Entreprises régies par le Code des
assurances.
AXA Banque et AXA Banque Financement : AXA Banque, S.A. à Directoire et Conseil de
Surveillance au capital de 69 467 904 ¤ - 542 016 993 RCS Créteil. AXA Banque
Financement, S.A. au capital de 33 855 000 ¤ - 348 211 244 RCS Créteil. Sièges
Sociaux : 203 /205 rue Carnot 94138 Fontenay-sous-Bois Cedex. Intermédiaires en
assurance pour le compte d'AXA France Vie et AXA France IARD – N° ORIAS 07 025 377
et 07 025 368.

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