FICHE D’ENCADREMENT DU RAPPORT DE STAGE

1- THEME ARRETE DE COMMUN ACCORD AVEC L’ENCADREUR ACADEMIQUE

2- IDENTIFICATION DE L’ETUDIANT
2.1- Noms et prénoms

2.2- Cycle

2.3- Spécialité/Option

2.4- Niveau

2.5- Numéro de téléphone

2.6- E-mail

3- IDENTIFICATION DE L’ENCADREUR ACADEMIQUE

3.1- Noms et prénoms

3.2- Numéro de téléphone

3.3- E-mail

4- IDENTIFICATION DE L’ENCADREUR PROFESSIONNEL

4.1- Noms et prénoms

4.2- Dénomination sociale de l’entreprise

4.3- Poste occupé

4.4- Numéro de téléphone

4.5- E-mail

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 5- SEANCES DE TRAVAIL AVEC L’ENCADREUR ACADEMIQUE
Signature de
N° Dates Objet des échanges à chaque rencontre Durée
l’encadreur

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

NB : L’étudiant devra comptabiliser à la fin des encadrements, au moins 10 séances de travail avec son
encadreur académique.
Date et Signature de l’étudiant Date et signature de l’encadreur académique

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