Campus Terres & Paysages

SITE DE MELLE
B.P. 13 - Route de La Roche
79500 MELLE

Tél. : 05 49 27 02 92
messagerie : legta.melle@educagri.fr
site internet : www.terres-et-paysages.fr

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
(PRÉALABLE À LA RÉDACTION D'UNE CONVENTION DE STAGE)
ANNÉE SCOLAIRE 2023-2024

A remettre au professeur coordonnateur

1. Le stagiaire :
NOM : Prénom :
Date de Naissance : Classe :

2. Structure d’accueil :
NOM :
Activité principale :
Numéro SIRET :
Assurances :
(préciser la compagnie, la commune et si possible le numéro de la police d’assurance)
(la structure d'accueil doit être couverte pour les stagiaires, mais c'est l'assurance de l'établissement qui couvre tous les dégâts causés par le stagiaire).

Adresse :
Code Postal : Ville :
Téléphone fixe : Mail :

Nom de la personne habilitée à signer les conventions :

Fonction : Directeur Maire Président Autre :

Nom du tuteur de stage :

Fonction du tuteur de stage :
Téléphone mobile : Mail :

Merci d'indiquer les dates des différentes périodes (possibilité de modifier les dates si besoin)
Dates Thème / activités du stage

3.Conditions financières :
Hébergement : - Restauration : - Transport :

Dérogation machines dangereuses : OUI NON

4.Date, cachet et Signature de la structure d’accueil :

STAGE VALIDÉ PAR LE PROFESSEUR COORDONNATEUR