Fiche de Renseignements

Ce document doit être complété et apporté à Quevilly Rouen Métropole lors de la

première convocation.
Adresse suivante : Complexe Amable-Lozai, 02 Rue Porte de Diane, 76140 Le Petit-
Quevilly.

Nom de la joueuse :

Prénom de la joueuse :

Date de naissance de la joueuse :

Code postal : Ville :

Téléphone de la mère :

Téléphone du père :

Téléphone tuteur légal :

Adresses mails (Obligatoire) :

- Mère :
- Père :
- Tuteur légal :

Club actuel :
Nom et Prénom de l’éducateur référent :
Poste de Prédilection :
Téléphone de l’éducateur :

US Quevilly Rouen Métropole Association

Siège social : Stade A. et M. LOZAI • 2 rue Porte de Diane - B.P. 10115 • 76143 LE PETIT QUEVILLY CEDEX
Tél : 02 35 62 17 27 - Email : contact@qrm-asso.fr - Web : www.qrm.fr
Association loi 1901 – F.F.F. N° 531562 – SIRET 78109164000024 – A.P.E./N.A.F. : 9312Z – JEUNESSE ET SPORT N°4773 – N° ACTIVITÉ O.F. : 28760580576