RL-1 ( 2023-10)

RELEVÉ 1 Année Code du relevé No du dernier relevé transmis 513 268 792
Revenus d’emploi et revenus divers 2023
2023 R 385 762 856

A- Revenus d’emploi B- Cotisation au RRQ C- Cotisation à l’assurance emploi D- Cotisation à un RPA E- Impôt du Québec retenu F- Cotisation syndicale
9 202 69 425 27 116 89 2 56
G- Salaire admissible au RRQ H- Cotisation au RQAP I- Salaire admissible au RQAP J- Régime privé d’ass. maladie K- Voyages (région éloignée) L- Autres avantages
9 202 53 45 45 9 200 40
M- Commissions N- Dons de bienfaisance O- Autres revenus P- Régime d’ass. interentreprises Q- Salaires différés R- Revenu « situé » dans une réserve

S- Pourboires reçus T- Pourboires attribués U- Retraite progressive V- Nourriture et logement W- Véhicule à moteur Code (case O)

Renseignements
complémentaires

Instructions et explications relatives aux cases du relevé 1

S’il y a lieu, reportez les montants inscrits aux cases de ce relevé aux
lignes correspondantes de votre déclaration de revenus.
A Revenus d’emploi avant les retenues à la source (ligne 101)
B Cotisation au Régime de rentes du Québec (RRQ) [ligne 98]
C Cotisation à l’assurance emploi
D Cotisation à un régime de pension agréé (RPA). Reportez ce montant
à la ligne 205, après soustraction du montant inscrit à la case D-1.
E Impôt du Québec retenu à la source (ligne 451)
F Cotisation syndicale (ligne 397.1)
G Salaire admissible au RRQ (ligne 98.1)
H Cotisation au Régime québécois d’assurance parentale (RQAP)
[ligne 97]
I Salaire admissible au RQAP (ligne 14 ou 34 de l’annexe R)
M Commissions incluses dans le montant de la case A ou R (ligne 100)
N Dons de bienfaisance. Consultez le guide de la déclaration à la ligne 395.
O Autres revenus non inclus dans le montant de la case A. Voyez
la signification des codes de la case O.
Q Salaires différés (non imposables et non inclus dans le montant de
la case A ou R)
R Revenu « situé » dans une réserve ou un « local » (ligne 293)
S Pourboires autres que ceux figurant à la case T. Ce montant est déjà
inclus dans celui de la case A ou R.
T Pourboires attribués par l’employeur. Ce montant est déjà inclus dans
celui de la case A ou R.
U Salaire présumé sur lequel est calculée une cotisation supplémentaire
au RRQ, en vertu d’une entente de retraite progressive (non imposable
et non inclus dans le montant de la case A ou R)
Avantages imposables inclus dans le montant
de la case A ou R, selon le cas
J Cotisation versée par l’employeur en vertu d’un régime privé d’assurance
maladie. Consultez le guide de la déclaration à la ligne 381.
K Voyages effectués par un particulier habitant une région éloignée
reconnue. Consultez le guide de la déclaration à la ligne 236.
L Autres avantages
P Cotisation versée à un régime d’assurance interentreprises (grille de
calcul 105)
V Nourriture et logement
W Utilisation d’un véhicule à moteur à des fins personnelles
Signification des codes de la case O
CA Prestations du Programme de protection des salariés (ligne 154)
CB Compte d’épargne libre d’impôt (CELI) [ligne 130]
CC Sommes versées au bénéficiaire d’un REEI (ligne 278)
CD Prestations versées aux parents d’une victime d’un acte criminel
(ligne 154)
RA Prestations supplémentaires de chômage (ligne 154)
RB Bourses d’études ou récompenses (ligne 154)
RC Subventions de recherche (ligne 154)
RD Honoraires (lignes 22 à 26 de l’annexe L)
RG Prestations d’adaptation pour les travailleurs (ligne 154)
RH Allocations de complément de ressources pour les travailleurs âgés
(ligne 154)
RI Prestations versées dans le cadre d’un programme établi en vertu
de la Loi sur le ministère des Pêches et des Océans (loi du Canada)
[ligne 154]
RJ Allocations de retraite (y compris une somme versée pour compenser
la perte d’un emploi) [ligne 154]
RK Prestation au décès (ligne 154)
RL Ristournes (ligne 154)
RM Commissions versées à un travailleur autonome (lignes 22 à 26 ou
30 de l’annexe L)
RN Prestations d’un régime d’assurance salaire (ligne 107)
RO Avantage reçu par un actionnaire (ligne 130)
RP Avantage reçu par un associé (lignes 22 à 26 de l’annexe L)
RQ Convention de retraite (ligne 154)
RR Services rendus au Québec par une personne ne résidant pas au
Canada (lignes 22 à 26 de l’annexe L)
RS Soutien financier (ligne 154)
RT Autres indemnités versées par l’employeur à la suite d’un accident
du travail (ligne 148)
RU Paiements d’aide aux études d’un régime enregistré d’épargne-études
(REEE) [ligne 154]
RV Paiements de revenus accumulés d’un REEE (ligne 154)
RX Subvention aux apprentis (ligne 154)
RZ Revenus de nature différente
Renseignements complémentaires
A-1 Régime de prestations aux employés
A-2 Fiducie pour employés
A-3 Remboursement de salaire (ligne 207)
A-4 Frais de scie mécanique
A-5 Frais de débroussailleuse
A-6 Rémunération reçue par un marin québécois (ligne 297)
A-7 Déduction pour le personnel des Forces canadiennes et des forces
policières (ligne 297)
A-9 Déduction pour spécialiste étranger (ligne 297)
A-10 Déduction pour chercheur étranger (ligne 297)
A-11 Déduction pour chercheur étranger en stage postdoctoral (ligne 297)
A-12 Déduction pour expert étranger (ligne 297)
A-13 Déduction pour professeur étranger (ligne 297)
A-14 Taux d’exemption
Numéro d’assurance sociale du particulier Numéro de référence (facultatif)
314
B-1 Cotisation au RPC (ligne 96)
D-1 Convention de retraite (ligne 207)
D-2 Cotisation pour services rendus avant 1990 – Employé cotisant
D-3 Cotisation pour services rendus avant 1990 – Employé non cotisant
G-1 Avantage imposable en nature (ligne 102)
G-2 Salaire admissible au RPC (ligne 96.1)
K-1 Voyages pour soins médicaux
L-2 Volontaire – Compensation non incluse aux cases A et L (ligne 102)
L-3 Allocation non imposable pour dépenses engagées dans le cadre
des fonctions
L-4 Avantage découlant d’une dette contractée pour acquérir des
placements (ligne 231)
L-7 Avantage pour option d’achat au décès
L-8 Choix lié aux options d’achat de titres
L-9 Déduction pour option d’achat de titres selon l’article 725.2 de la
Loi sur les impôts (ligne 297)
L-10 Déduction pour option d’achat de titres selon l’article 725.3 de la
Loi sur les impôts (ligne 297)
O-2 Déduction pour ristournes (ligne 297)
O-3 Rachat d’une part privilégiée
O-4 Remboursement de prestations d’assurance salaire (ligne 207)
O-5 Prestations du Programme incitatif pour la rétention des travailleurs
essentiels (PIRTE)
O-6 Prestations canadiennes d’urgence (PCU ou PCUE) [ligne 169]
O-7 Prestations canadiennes relatives à la relance économique (PCRE,
PCMRE ou PCREPA) [ligne 169]
O-8 Remboursement de prestations du PIRTE. Consultez le guide de la
déclaration à la ligne 246.
O-9 Remboursement d’autres prestations (PCU, PCUE, PCRE, PCMRE,
PCREPA ou PCTCC). Consultez le guide de la déclaration à la
ligne 246.
O-10 Prestation canadienne pour les travailleurs en cas de confinement
(PCTCC) [ligne 169]
RZ-XX Montant correspondant à l’un des revenus inclus à la case O
R-1 Revenu d’emploi (ligne 101)
V-1 Avantage non imposable pour logement et pension
200 Nom de la devise utilisée
201 Allocation pour frais de garde (ligne 40 de l’annexe C)
211 Avantage relatif à un ancien emploi
235 Prime versée à un régime privé d’assurance maladie. Consultez le
guide de la déclaration à la ligne 381.
124 397 PJC/258 - 517

Nom et adresse de l’employeur ou du payeur

Nom de famille, prénom et adresse du particulier Magasin Quoc Huy Hoang inc
GARRAWAY, ANDREA ALICIA 6624 RUE SOMERLED
MONTREAL, QUEBEC
5240 AV RANDALL APP.3 H4V 1T2, Canada
MONTREAL, QC
H4V 2V3 , Canada

FS 2301172
2 – Copie du particulier
(Vous devez inclure ces données dans votre Relevé officiel – Revenu Québec
déclaration de revenus et conserver cette copie.) 15XW ZZ 49538887 Formulaire prescrit
 Employer's name – Nom de l'employeur T4
Magasin Quoc Huy Hoang inc Year Statement of Remuneration Paid
Année 2023 État de la rémunération payée
6624 RUE SOMERLED
Employer-offered Employment income Income tax deducted
MONTREAL, QUEBEC dental benefits Revenus d'emploi Impôt sur le revenu retenu
H4V 1T2, Canada Prestations dentaires
14 22
offertes par l'employeur
9 202 69 14 42
45 1 Employee's CPP contributions – see over Employee's QPP contributions – see over
Protected B when completed / Protégé B une fois rempli

Employer's account number / Numéro de compte de l'employeur Cotisations de l'employé au RPC – voir au verso Cotisations de l'employé au RRQ – voir au verso
54 Province of employment
724911078RP0002 16 17
Province d'emploi 425 27
10
Social insurance number Exempt – Exemption QC Employee's second CPP contributions – see over
Deuxièmes cotisations de l'employé au
Employee's second QPP contributions – see over
Deuxièmes cotisations de l'employé au RRQ –
Numéro d'assurance sociale CPP/QPP EI PPIP RPC – voir au verso voir au verso
Employment code 16A 17A
12 314 124 397 28 Code d'emploi

RPC/RRQ AE RPAP 29 EI insurable earnings CPP/QPP pensionable earnings

Gains assurables d'AE Gains ouvrant droit à pension – RPC/RRQ
24 9 203 94 26
Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé 9 202 53
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées) First name – Prénom Initial – Initiale Employee's EI premiums Union dues
Cotisations de l'employé à l'AE Cotisations syndicales
Ż GARRAWAY, ANDREA ALICIA 18 44
116 89
RPP contributions Charitable donations
Cotisations à un RPA Dons de bienfaisance
5240 AV RANDALL APP.3
20 46
MONTREAL, QC
H4V 2V3 , Canada Pension adjustment RPP or DPSP registration number
Facteur d'équivalence N° d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
52 50

Employee's PPIP premiums – see over PPIP insurable earnings

Cotisations de l'employé au RPAP – voir au verso Gains assurables du RPAP
55 45 45 56 9 200 40

Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
Other information
(see over)
Autres Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
T4 (23)

renseignements
(voir au verso)

Employer's name – Nom de l'employeur T4

Magasin Quoc Huy Hoang inc Year Statement of Remuneration Paid
Année 2023 État de la rémunération payée
6624 RUE SOMERLED
MONTREAL, QUEBEC Employer-offered Employment income Income tax deducted
dental benefits
H4V 1T2, Canada Prestations dentaires
Revenus d'emploi Impôt sur le revenu retenu
offertes par l'employeur 14 22
9 202 69 14 42
45
1 Employee's CPP contributions – see over Employee's QPP contributions – see over
Protected B when completed / Protégé B une fois rempli

Employer's account number / Numéro de compte de l'employeur Cotisations de l'employé au RPC – voir au verso Cotisations de l'employé au RRQ – voir au verso
54 Province of employment
724911078RP0002 16 17
Province d'emploi 425 27
10 QC Employee's second CPP contributions – see over Employee's second QPP contributions – see over
Social insurance number Exempt – Exemption Deuxièmes cotisations de l'employé au Deuxièmes cotisations de l'employé au RRQ –
Numéro d'assurance sociale CPP/QPP EI PPIP RPC – voir au verso voir au verso
Employment code
12 28 16A 17A
314 124 397 Code d'emploi

RPC/RRQ AE RPAP
29 EI insurable earnings CPP/QPP pensionable earnings
Gains assurables d'AE Gains ouvrant droit à pension – RPC/RRQ
24 26
Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé 9 203 94 9 202 53
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées) First name – Prénom Initial – Initiale Employee's EI premiums Union dues
Cotisations de l'employé à l'AE Cotisations syndicales
GARRAWAY, ANDREA ALICIA
Ż
18 44
116 89
RPP contributions Charitable donations
5240 AV RANDALL APP.3 Cotisations à un RPA Dons de bienfaisance
MONTREAL, QC 20 46
H4V 2V3 , Canada Pension adjustment RPP or DPSP registration number
Facteur d'équivalence N° d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
52 50

Employee's PPIP premiums – see over PPIP insurable earnings

Cotisations de l'employé au RPAP – voir au verso Gains assurables du RPAP
55 45 45 56
9 200 40
Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
Other information
(see over)
Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
T4 (23)

Autres
renseignements
(voir au verso)
Report these amounts on your tax return.
14 – Employment income – Enter on line 10100. 67 – Non-eligible retiring allowances – Go to canada.ca/line-13000.
16 – Employee's CPP contributions – includes base CPP contributions and 74 – Past service contributions for 1989 or earlier years while a contributor
first additional CPP contributions. Go to canada.ca/line-30800.
16A – Employee's second CPP contributions – Employee's second additional 75 – Past service contributions for 1989 or earlier years while not a contributor –
CPP contributions (CPP2). Go to canada.ca/line-20700.
17 – Employee's QPP contributions – includes base QPP contributions and 77 – Workers' compensation benefits repaid to the employer – Enter on line 22900.
first additional QPP contributions. Go to canada.ca/line-30800.
17A – Employee's second QPP contributions – Employee's second 78 – Fishers – Gross income
additional QPP contributions (QPP2). See Form T2121.
79 – Fishers – Net partnership amount Do not enter on line 10100.
18 – Employee's EI premiums – Go to canada.ca/line-31200.
80 – Fishers – Shareperson amount
20 – RPP contributions – Includes past service contributions.
Go to canada.ca/line-20700.
22 – Income tax deducted – Enter on line 43700. 81 – Placement or employment agency workers
Gross income
39 – Security options deduction 110(1)(d) – Enter on line 24900. 82 – Taxi drivers and drivers of other See Form T2125.
41 – Security options deduction 110(1)(d.1) – Enter on line 24900. passenger-carrying vehicles Do not enter on line 10100.
42 – Employment commissions – Enter on line 10120. 83 – Barbers or hairdressers
This amount is already included in box 14.
43 – Canadian Armed Forces personnel and police deduction – 85 – Employee-paid premiums for private health services plans – Go to
Enter on line 24400. This amount is already included in box 14. canada.ca/line-33099.
44 – Union dues – Enter on line 21200.
45 – Employer-offered dental benefits – Go to canada.ca/t4-information- 87 – Emergency services volunteer exempt amount – Go to canada.ca/line-10100.
employers.
46 – Charitable donations. The CRA uses the term "Indian" as it has legal meaning under the Indian Act.
52 – Pension adjustment – Enter on line 20600. 69 – Indian (exempt income) See Form T90. Do not
55 – Provincial parental insurance plan (PPIP) – Residents of Quebec, go to – Non-eligible retiring allowances enter these amounts on
canada.ca/line-31205. Residents of provinces or territories other than 71 – Indian (exempt income) – Employment line 10100, line 13000 or
Quebec, go to canada.ca/line-31200. lines 13499 to 14300.
88 – Indian (exempt income) – Self-employed
66 – Eligible retiring allowances – Go to canada.ca/line-13000.
Do not report these amounts on your tax return. For Canada Revenue Agency use only.
(Amounts in boxes 30, 32, 34, 36, 38, 40, 57, 58, 59, 60, and 86 are already included in box 14.)
30 – Board and lodging 40 – Other taxable allowances and benefits
31 – Special work site 57 – Employment Income – March 15 to May 9, 2020
32 – Travel in a prescribed zone 58 – Employment Income – May 10 to July 4, 2020
33 – Medical travel assistance 59 – Employment Income – July 5 to August 29, 2020
34 – Personal use of employer's automobile or motor vehicle 60 – Employment Income – August 30 to September 26, 2020
36 – Interest-free and low-interest loans 86 – Security options election
38 – Security options benefits
T4 (23) Privacy Act, personal information bank numbers CRA PPU 005 and CRA PPU 047

Veuillez déclarer ces montants dans votre déclaration de revenus. 67 – Allocations de retraite non admissibles – Allez à canada.ca/ligne-13000.
14 – Revenus d'emploi – Inscrivez à la ligne 10100.
74 – Services passés pour 1989 et les années précédentes pendant que l'employé cotisait
16 – Cotisations de l'employé au RPC – comprend les cotisations de base
au RPC et les premières cotisations supplémentaires au RPC. Allez à 75 – Services passés pour 1989 et les années précédentes pendant que l'employé
canada.ca/ligne-30800. ne cotisait pas – Allez à canada.ca/ligne-20700.
16A – Deuxièmes cotisations de l'employé au RPC – Deuxièmes cotisations 77 – Indemnités pour accidents du travail remboursées à l'employeur – Inscrivez à
supplémentaires de l'employé au RPC (RPC2). la ligne 22900.
17 – Cotisations de l'employé au RRQ – comprend les cotisations de base au 78 – Pêcheurs – Revenus bruts
RRQ et les premières cotisations supplémentaires au RRQ. Allez à canada.ca/ Consultez le formulaire T2121.
ligne-30800. 79 – Pêcheurs – Montant net d'un associé N'inscrivez pas ce montant à
de la société de personnes la ligne 10100.
17A – Deuxièmes cotisations de l'employé au RRQ – Deuxièmes cotisations
supplémentaires de l'employé au RRQ (RRQ2). 80 – Pêcheurs – Montant du pêcheur à part
18 – Cotisations de l'employé à l'AE – Allez à canada.ca/ligne-31200.
20 – Cotisations à un RPA – Comprend les cotisations pour services passés. 81 – Travailleurs d'agences ou de
bureaux de placement Revenus bruts
Allez à canada.ca/ligne-20700. Consultez le formulaire T2125.
22 – Impôt sur le revenu retenu – Inscrivez à la ligne 43700. 82 – Chauffeurs de taxi ou d'un autre N'inscrivez pas ce montant à
véhicule de transport de passagers la ligne 10100.
39 – Déduction pour options d'achat de titres 110(1)d) – Inscrivez à la ligne 24900.
41 – Déduction pour options d'achat de titres 110(1)d.1) – Inscrivez à la ligne 24900. 83 – Barbiers et coiffeurs
42 – Commissions d'emploi – Inscrivez à la ligne 10120. Ce montant est déjà 85 – Primes versées par l'employé à un régime privé d'assurance-maladie – Allez à
compris dans la case 14. canada.ca/ligne-33099.
43 – Déduction pour le personnel des Forces armées canadiennes et des
forces policières – Inscrivez à la ligne 24400. Ce montant est déjà compris 87 – Montant exempt d'impôt versé à un volontaire des services d'urgence – Allez à
dans la case 14. canada.ca/ligne-10100.
44 – Cotisations syndicales – Inscrivez à la ligne 21200.
45 – Prestations dentaires offertes par l'employeur – Allez à canada.ca/t4- L"ARC utilise le terme "Indien" car il a une signification juridique en vertu de la Loi sur les
information-employeurs. Indiens.
46 – Dons de bienfaisance. 69 – Indien ayant un revenu exonéré Consultez le formulaire
52 – Facteur d'équivalence – Inscrivez à la ligne 20600. – Allocations de retraite non admissibles T90. N'inscrivez pas ces
55 – Régime provincial d'assurance parentale (RPAP) – Résidents du Québec, montants à la ligne 10100,
allez à canada.ca/ligne-31205. Résidents des autres provinces ou territoires, 71 – Indien ayant un revenu exonéré – emploi
la ligne 13000 ou aux
allez à canada.ca/ligne-31200.
88 – Indien ayant un revenu exonéré – travail indépendant lignes 13499 à 14300.
66 – Allocations de retraite admissibles – Allez à canada.ca/ligne-13000.

Ne déclarez pas ces montants à votre déclaration d'impôt. À l'usage de l'Agence du revenu du Canada seulement.
(Les montants des cases 30, 32, 34, 36, 38, 40, 57, 58, 59, 60 et 86 sont déjà inclus à la case 14.)
30 – Pension et logement 40 – Autres allocations et avantages imposables
31 – Chantier particulier 57 – Revenus d'emploi – Du 15 mars au 9 mai 2020
32 – Voyages dans une zone visée par règlement 58 – Revenus d'emploi – Du 10 mai au 4 juillet 2020
33 – Aide accordée pour les voyages pour soins médicaux 59 – Revenus d'emploi – Du 5 juillet au 29 août 2020
34 – Usage personnel de l'automobile ou du véhicule à moteur de l'employeur 60 – Revenus d'emploi – Du 30 août au 26 septembre 2020
36 – Prêts sans intérêt ou à faible intérêt 86 – Choix liés aux options d'achat de titres
38 – Avantages liés aux options d'achat de titres

T4 (23) Loi sur la protection des renseignements personnels, fichiers de renseignements personnels ARC PPU 005 et ARC PPU 047