DECLARATION SPECIALE A LA T.V.A.

Période : trimestre

Nom/Dénomination et adresse : CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION

ADP , 42

DATE DE DEPOT 50

Numéro d'identification à la T.V.A. : III. Taxes dues et régularisations de la

taxe
B E 0 . .
A. Montant des taxes dues sur les opérations
déclarées en grilles 71, 72, 73, 75 et 76
I. Commande de formulaires
80
Demande de formules de paiement ,
Demande de déclarations spéciales B. Régularisation de la taxe en faveur de l'Etat

81
II. Opérations à déclarer ,
(Montant hors T.V.A.)
C. Régularisation de la taxe en faveur du déclarant
A. Montant des acquisitions intracommunautaires (v. grilles 77 et 78)
de biens et opérations assimilées
82
1. Acquisitions intracommunautaires de biens ,
autres que des moyens de transport neufs et
produits soumis à accises IV. Résultat du trimestre

, 71 Montant des taxes dues à l'Etat : grilles (80 + 81) - 82

2. Acquisitions intracommunautaires de moyens de

, 83
transport neufs
72
ou
,
3. Acquisitions intracommunautaires de produits , 84
soumis à accises Montant des sommes dues par l'Etat : grilles 82 -
73 (80 + 81) (v. cadre V)
,
B. Montant des services intracommunautaires
avec report de perception V. Demande de restitution
75 Je demande la restitution des sommes dues par l'Etat à
, mon numéro de compte :
C. Montant des autres opérations pour lesquelles IBAN :
le déclarant est tenu au paiement de la taxe

, 76

D. Montant des notes de crédit reçues et des BIC :

corrections négatives :
VI. Date et signature(s)
relatif aux opérations inscrites en grilles 71, 72, 73
et 75 Déclaration sincère et complète.
Date :
, 77
Téléphone n° :
relatif aux opérations inscrites en grille 76 Signature(s) :

, 78

Nom et qualité du ou des signataire(s) :

N° 629 - 2013 R.